2013年临床实践技能考试呼吸系统习题答案与解析
呼吸系统习题答案与解析
1．【答案】C
【解析】目前细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，但随着抗生素的广泛应用，以及部分人群免疫防御功能的变化，引起肺炎的病原体有了较大变化，肺炎球菌的比例不断下降，革兰阴性杆菌感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病原体(如军团菌)肺炎的发生率亦逐
年增加，故本题选C。
2．【答案】D&
【解析】本题答案选D。小叶性肺炎的并发症远较大叶性肺炎多见，尤其是年老体弱者更易出现，且预后较差，严重者可危及生命。常见的并发症有心力衰竭、呼吸衰竭、肺脓肿、脓胸、脓气胸、脓毒败血症，支气管壁破坏较重且病程长者，可继发支气管扩张。
3．【答案】E
【解析】肺炎链球菌肺炎病变消散后肺组织结构多无损害，不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。
4．【答案】B
【解析】葡萄球菌肺炎起病多急骤，寒战，高热，体温多高达39℃～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。早期可无体征，其后可出现两肺散在性湿啰音。外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加。胸部x线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。本例患者有外感诱因、典型症状、体征及实验室检查，x线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿，故可诊为葡萄球菌肺炎。
5．【答案】B
【解析】克雷白杆菌肺炎在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗出物黏稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。
6．【答案】E
【解析】细菌性肺炎包括肺炎球菌，金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低，以及皮肤苍白，发绀，四肢厥冷，尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。支原体肺炎多有自限性，多数病例不经治疗可自愈。
7.【答案】D
【解析】肺孢子菌肺炎治疗首选复方新诺明，疗程21大，对于有明显低氧血症需要静脉用药，同时加用糖，皮质激素，对磺胺过敏可行脱敏治疗，或用克林霉素+伯氨奎，棘白菌素类抗真菌药如卡泊芬净也有一定疗效。
8．【答案】C
【解析】C考点：咳嗽、咳大量脓臭痰伴发热应考虑急性肺脓肿，吸入性肺脓肿的病因吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当患者有意识障碍时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫与气道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病；还可由于患鼻窦炎、牙周炎等脓性分泌物增多而被吸入致病。因此患者近期牙周炎发作为与此次发病关系最密切的病史。所以本题选C。
9．【答案】D
【解析】血源性肺脓肿是因皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等致的菌血症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿，其致病菌主要为金黄色葡萄球菌。
10．【答案】D
【解析】原发性肺脓肿，即吸入性肺脓肿，病原体多为厌氧菌。病原体经口、鼻、咽腔吸入致病发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部。血源性肺脓肿最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌
11．【答案】D
【解析】急性肺脓肿多为急性起病，畏寒、高热，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。如感染不能及时控制，可于发病的10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织及坏死组织，静置后可分为3层。此为急性肺脓肿典型特征。约1／3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然致死。
12．【答案】E
【解析】慢性肺脓肿可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。有时发热、感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。体检可见胸膜肥厚体征，杵状指(趾)较急性常见。&&&
13．【答案】D
【解析】患者有发热、咳嗽、咳脓痰，血常规检查白细胞总数高，胸片示大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞，考虑为急性肺脓肿，空洞型肺结核病一般有先期低热史，x线胸片在空洞周围有纤维、硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别，排除A；中央型肺癌X线显示病灶为厚壁偏心空洞，排除B，考虑患者为肺脓肿。
14．【答案】A
【解析】醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳黏液痰，量渐增多，并有脓性痰，有臭味，均为原发性肺脓肿的典型症状，考虑患者为原发性肺脓肿。血源性肺脓肿多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。
15．【答案】B
【解析】考点：血行播散型肺结核由原发型肺结核发展而来，也可由其他肺外结核干酪样灶破溃到血源引起。虽然血行播散型肺结核患者多为儿童，而不是如选项B所描述的仅来源于成人。
16．【答案】B
【解析】典型的结核肉芽肿中心常为干酪性坏死，周围为放射状排列的上皮样细胞，并可见朗汉斯巨细胞掺杂于其中，再向外为大量淋巴细胞浸润，结节周围还可见纤维结缔组织包绕。
17．【答案】B
18．【答案】A
【解析】有效的治疗能迅速杀死病灶中的大量的结核分枝杆菌，临床上表现为痰菌迅速转阴。
19．【答案】C
【解析】结核菌素试验选择PPD 0．1ml于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应。48～72小时观察皮肤局部反应结果。硬结直径≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，≥20mm或虽&20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
20．【答案】A
【解析】患者为成人空洞型肺结核患者。成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，且空洞周围常伴浸润性病变。
21．【答案】A
【解析】支气管扩张症多见于儿童和青年，主要病因是支气管一肺组织感染和支气管阻塞。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。肺癌死亡率进行性增加的首要原因是吸烟。慢性支气管炎是多种因素长期相互作用的结果。支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病。
22．【答案】D
【解析】根据反复咳脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的麻疹感染病史，该患者诊断为支气管扩张，引起支气管扩张感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，该患者痰涂片见革兰阳性菌和阴性菌，痰培养有需氧革兰阴性杆菌生长，咳脓性臭痰，有厌氧菌混合感染。选D。
23．【答案】D
【解析】支气管扩张症部分慢性患者伴有杵状指(趾)。
24．【答案】D
【解析】支气管扩张的症状：①慢性咳嗽、大量脓痰感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。②反复咯血，部分患者以反复咯血为唯一症状，I临床上称为“干性支气管扩张”。③反复肺部感染，其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。④慢性感染中毒症状，可有发热、消瘦、贫血等。体征：病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音。
25．【答案】B
【解析】50％～70％的支气管扩张患者有程度不同的咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。肺结核纤维组织增生和牵拉可导致支气管变性扩张，由于多发生在上叶，引流较好，痰量不多或无痰，患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。
26．【答案】B
【解析】支气管哮喘(简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关。哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。
27．【答案】B
【解析】支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
28.【答案】B
& &【解析】气道高反应性(AHR)表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。
& &当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与AHR的发病过程有关。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾& 病(COPD)等也可出现AHR。所以本题选B。
29．【答案】B
【解析】气道反应性是指气道对各种化学、物理或药物刺激的收缩反应。气道高反应性(AHR)是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。气道高反应性是哮喘的重要特征之一。支气管激发试验反应支气管哮喘患者气道反应性。
30．【答案】A
【解析】哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气／血流比值失衡，可出现缺氧，使氧分压下降，由于过度通气可使PaCO：降低，pH值上升。
31．【答案】E
【解析】 COPD的病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。①有害气体和有害颗粒，如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)；理化因素如刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激，可为慢支的诱发因素。②感染因素，病毒、支原体、细菌等感染是发生发展的重要原因之一。⑧免疫、年龄和气候等因素均与慢性支气管炎有关，寒冷空气有利于继发感染，老年人呼吸道容易反复感染。④过敏因素与慢支也有一定关系，喘息型慢性支气管炎患者往往有过敏史。
32．【答案】B
【解析】COPD致呼吸道感染的病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎球菌为常见。重症呼吸道和肺部感染常以革兰阴性杆菌感染为主。
33.【答案】B
【解析】吸烟与COPD发生有密切关系，吸入烟雾损伤气道上皮细胞和纤毛运动，可使支气管收缩痉挛，黏膜充血水肿，支气管杯状细胞增生肥大致黏液分泌增多，黏液一纤毛清除功能降低而易发生感染。
34．【答案】C
【解析】COPD病变时可引起肺血管床减少及缺氧，可导致肺动脉痉挛、血管重塑，从而导致肺动脉高压的形成．
35．【答案】B
【解析】阻塞性肺气肿可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，并移动度变小。心浊音-界缩小或消失，肝浊音界下移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底仍可听到湿啰音。触觉语颤增强见于肺实变征，见于肺不张、肺梗死病侧、肺炎。
36．【答案】C
【解析】COPD的主要临床表现是(咳)嗽、咳(痰)伴(喘)息，咳白色泡沫痰或黏液痰，急(急)性发作伴有细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重，痰量增加。
37．【答案】E
38．【答案】C
39.【答案】C
40．【答案】E
【解析】肺心病引起肺动脉高压的原因包括肺血管阻力增加的功能性因素和肺血管阻力增加的解剖学因素，以及血容量增加和血液黏稠度增加。功能性因素较其他因素更为重要，缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。&&&
41．【答案】B
【解析】缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒可以使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的功能因素。引起缺氧性肺血管收缩的原因很多，现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。慢支所致血管炎、肺气肿压迫肺毛细血管、慢性缺氧所致肺血管重建、肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大等都是肺动脉高压形成的解剖因素。在慢性肺心病肺动脉高压的发病机制中，功能性因素较解剖学因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分患者甚至可恢复到正常范围。
42．【答案】B
【解析】右心衰主要是体循环系统淤血的体征。颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂部位，常为对称性可压陷性，表现为双下肢水肿，可有腹水。右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。肝脏因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。在肺心功能代偿期即可出现P2&A2。
43．【答案】C
【解析】反复咳嗽、咳痰15年可诊为慢支。双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音为肺气肿体征。剑突下心尖冲动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺心病体征，结合慢性肺气肿病史考虑为肺心病。冠心病有典型的心绞痛，心肌梗死病史或心电图表现。体检X线，心电图，超声心动图检查呈左心室肥厚的为主的征象。肺脓肿有典型的X线表现。风心病往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣，主动脉瓣常有病变，X线，心电图，超声心动图有特殊表现。
44．【答案】A
【解析】此例为慢阻肺，肺源性心脏病，心功能不全，并肺部感染，慢性肺心病患者在积极控制感染，改善呼吸功能后心衰便能得到纠正。最主要的治疗措施是制肺部感染。
45.【答案】C
【解析】肺血栓栓塞症(PTE)是肺栓塞的一种类型。指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临床表现为以肺循环和呼吸功能障碍为主要的特征，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓。对于存在危险因素的患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等症状应高度提示该诊断，并结合以下检查判断：①动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡一动脉血氧分压差[P(A—a)O，]增大，部分患者的血气结果可以正常。②心电图；最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V。～V。的T波倒置和ST段异常、SIQⅢTⅢ征(即I导联S波加深，Ⅲ导联出现Q／q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。该患者骨折为肺动脉栓塞危险因素，突发呼吸困难、大汗，结合心电图表现，高度怀疑肺动脉栓塞症。
46．【答案】B
【解析】本题是按照肺癌的组织分型来划分的：选B小细胞癌。肺癌的组织分型及其特点见下表：
47．【答案】C
【解析】肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。
对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。
48．【答案】E
【解析】肺癌起源于支气管黏膜上皮，向管腔内或邻近的肺组织生长，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫等有关，早期症状有两个：刺激性咳嗽和痰中带血点、血丝或断续的少量咯血。所以此题正确答案为E。
49．【答案】B
【解析】无低热、盗汗等结核中毒症状，可排除c、D，肺功能检查只能了解呼吸功能，无法发现病变，要明确诊断首先需要胸部X线片检查。
50．【答案】A
【解析】咳嗽加重，并痰中带血，胸片左肺下叶不张，考虑为左下叶支气管堵塞，纤维支气管镜检查既可直接看到病变，又可取病理活检。
51．【答案】B
【解析】咳嗽伴声音嘶哑为喉返神经压迫症状，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛为肿瘤转移，故选B。
52．【答案】C
【解析】肺脓肿在急性期有明显感染症状，咳脓痰，x线片有空洞形成，壁薄，常有液平面；结核瘤多见于青年，一般病程较长，发展缓慢，常位于上叶尖后段或下叶背段，x线片上块影密度不均匀，可见到透光区和钙化，肺内常另有散在性结核病灶；矽结节常有密切接触史；转移性肺癌多为多发性圆形或类圆形大小不等的结节状阴影，单发者较少。
53．【答案】E
【解析】O2、CO2进出细胞的方式为自由扩散，不需要能量，依靠浓度压力梯度从压力高处向低处扩散，CO2在细胞线粒体内产生，而后顺压力梯度扩散到细胞外。因此，体内CO2分压最高部位是细胞内液。
54．【答案】D
【解析】Ⅱ型呼吸衰竭，即高碳酸性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO2&60mmHg，同时伴有PaCO2&50mmHg。系肺泡通气不足所致。单纯通气不足，低氧血症和高碳酸血症的程度是平行的，若伴有换气功能障碍，则低氧血症更为严重，如COPD。I型呼吸衰竭，即缺氧性呼吸衰竭，PaO2&60mmHg，不伴有PaCO2降低，主要见于肺换气障碍(通气／血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流)疾病。
55．【答案】B
【解析】肺内动-静脉解剖分流增加是指肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2降低，是通气／血流比例失调的特例。在这种情况下，提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。分流量越大，吸氧后提高动脉血氧分压的效果越差；若分流量超过30％，吸氧并不能明显提高PaO2常见于肺动-静脉瘘。正常成人静息状态下，通气／血流比值约为O．8，部分肺泡血流不足时，通气／血流比值增大，肺泡通气不能被充分利用。弥散障碍系指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，O2的弥散能力仅为CO2的1／20，故在弥散障碍的时候，通常以低氧血症为主。发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量，正常人借助增加通气量以防止缺氧，故氧耗量增加的患者，若同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的低氧血症。
56．【答案】C
【解析】呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。呼吸困难较早表现为呼吸频率增快。发绀是缺氧的典型表现，当动脉血氧饱和度低于90％的时候，可在口唇、指甲出现发绀。急性缺氧可出现精神神经症状。慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力伴呼气延长。
57．【答案】E
【解析】在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)&60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)&50mmHg，并排除心内解剖分流租原发于心排出量低等因素，可诊为呼吸衰竭。动脉血氧含量(Ca02)是指单位容积(每升)的动脉血液中所含氧的总量(mm01)或每百毫升动脉血含氧的ml。
58．【答案】B
【解析】临床判断酸碱平衡紊乱类型除参考临床表现及血电解质改变外，动脉血pH、HCO3-H2：CO3是三个最重要的变量。这三项指标中，pH又取决于 HCO3-H2：CO3比值，而HCO3-反映代谢因素的变化， H2CO3反映呼吸因素的变化。pH值可判别有否酸中毒或碱中毒，但不能判断引起酸碱平衡紊乱的病因，也不能断定酸碱平衡紊乱的类型，所以判断酸碱平衡紊乱类型还需HCO3- 、H2CO3各项指标。
59．【答案】E
【解析】PH降低，PaCO2增高，HCO3-增高，考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。本题设计不严谨，HCO3-增高与BE降低相互矛盾。
60．【答案】E
【解析】双重性混合性酸碱平衡紊乱特点
该患者有肺心病病史，血pH降低，HCO3-增多，PaCO2，增高，考虑为代谢性碱中毒并呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒对机体的危害性极大，因此，除需尽快治疗原发病因外，还须采取积极措施改善病人通气功能。代谢性碱中毒必要时可补充盐酸精氨酸，碱中毒时几乎同时存在低钾血症，须同时补给氯化钾，在病人尿量超过40ml／h才可开始补钾。碱中毒关键是解除病因，碱中毒很易彻底治愈。
61．【答案】E
【解析】呼吸衰竭明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)&60mmHg，伴或不伴(PaCO2)&50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。在临床上，Ⅱ型呼吸衰竭还见于另一种情况，即吸氧治疗后，(PaO2)&60mmHg，但CO2仍高于正常水平。
62．【答案】E
【解析】引起缺氧性肺血管收缩的原因很多，现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。缺氧时收缩血管的活性物质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加，特别受重视的是花生四烯酸环氧化酶产物前列腺素和脂氧化酶产物白三烯。白三烯、5-羟色胺、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子(PAF)等起收缩血管的作用。内皮素是血管内皮生成的缩血管物质。前列腺素PGF2仅使静脉收缩，前列环素PGl2具有强烈的舒血管因素。NO即内皮舒张因子，是内皮生成的一类舒血管物质。
63．【答案】E
【解析】血气分析PaO2&60mmHg，PaCO2&50mmHg该患者为Ⅱ型呼吸衰竭，出现神志模糊，改善通气是治疗的关键。呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。尼可刹米是呼吸兴奋剂，用量过大可引起不良反应，近年来这种药物在西方国家几乎已被淘汰，取而代之的为多沙普仑。
64．【答案】A
【解析】ALI／ARDS多于原发病起病后5天内发生，约半数发生于24小时内。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。本题中老年男性COPD患者，腹部手术后5天突然出现呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、口唇发绀；无发热，无咳粉红色泡沫痰，无肺部呼吸音减弱、无右心衰体征。考虑存在急性呼吸窘迫综合征。
65．【答案】C
【解析】成人呼吸窘迫综合征(ARDS)主要依据为有引起ARDS的原发病和病因，以往无肺部疾患，且排除左心衰竭；突发性进行性呼吸窘迫，每分钟呼吸多于35次，常用的给氧方法不能改善；x线胸片所见先为间质性、后为肺泡性弥散性浸润阴影；血气分析显示PaO2&8kPa(60mmHg)，早期PaC02&4．6kPa(35mmHg)，肺泡气与动脉血氧分压差(P（A-a）O2)及肺内分流量(QS／QT)增加，氧合指数(PaO2／FIO2)≤200(PaO2单位为mmHg)。
66．【答案】D
【解析】一旦诊断为呼吸窘迫综合征(ARDS)，应尽早进行机械通气。机械通气的目的是提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。ARDS机械通气采取肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压(PEEP)和小潮气量。适当水平PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气／血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。ARDS一般需高浓度给氧。
67．【答案】D
【解析】多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。脑循环完全停止仅3～4分钟，脑组织可发生不可逆的缺氧性损伤，进而颅内压升高，形成恶性循环，最后脑内血液供应极度障碍而使脑细胞坏死。脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低大脑耗氧量和促进脑细胞功能恢复的措施。
68．【答案】D
【解析】脑复苏是心肺复苏成功的关键，体温升高及抽搐乃至惊厥都是脑缺氧性损伤的体征，此时因为脑血管自动调节功能丧失，循环恢复后，脑血管被动扩张，微循环淤血，微血管壁通透性增高，水渗出致脑间质水肿。
69．【答案】D
【解析】有效的心脏按压能触及到颈动脉或股动脉的搏动，如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，表明复苏有效，患者预后较好。
70．【答案】E
【解析】按压频率为100／分。与人工呼吸配合，无论单人还是双人操作。每吹气2次，心挤压30次。小儿复苏用单手按压100／分，新生儿只用2指按压。胸外心挤压最常见的并发症是肋骨骨折，应注意预防。
71．【答案】D
【解析】30：2是最新标准。
72．【答案】E
【解析】肾脏是排泄K的主要器官，少尿期尿量减少致使发生高钾血症、水中毒(水肿严重、血压升高、肺水肿或脑水肿)、代谢性酸中毒、急性尿毒症症状。少尿则导致高钾血症，高钾血症易导致心脏停搏，为急性肾衰常见致死原因。
73．【答案】D
【解析】急性肾衰竭时会出现代谢产物积聚，血尿素氮、肌酐升高，还可出现高钾、高镁、高磷、低钙血症，因此D不符合急性肾衰竭。
74．【答案】B
【解析】应激性溃疡病变主要发生于胃的各部位，部分病例累及十二指肠，少数可见于食管。在内镜下可见黏膜呈点状苍白区，继而水肿、充血、糜烂，直至浅表溃疡；重者侵及黏膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。本病最明显的症状是呕血
和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。
75．【答案】B
【解析】风湿性关节炎是自身免疫性疾病，不易引起全身多器官功能衰竭，其余各项遭受急性损伤均可引起，
76．【答案】E
【解析】及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS。临床经验证明，治疗单一器官功能障碍的疗效，胜过治疗多个重要器官的功能障碍。
77．【答案】D
& &【解析】对胸腔积液患者，胸穿抽出有臭味混浊液体示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选用有效损生素治疗。
78.【答案】A
& &【解析】结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是渗出型。腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许&
多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。漏出液由充血性心力衰竭、肝病、低蛋白血症和肺栓塞等引起；乳糜性积液也称乳糜胸，见于先天性胸导管异常、胸导管肿瘤和栓塞；胸腔积血见于外&
伤、双香豆素中毒等。脓胸见于化脓性菌感染。
79．【答案】D
【解析】具备以下征象则提示进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血接近，且迅速凝固。D选项为感染性血胸的征象。
80.【答案】B
【解析】本题易误选A，正确答案是B，超声探测是确定。有无胸腔积液的首选。并用于协助胸腔穿刺定位。
81.【答案】C
【解析】患者胸液蛋白含量高，LDH 800 U／L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬、固定、无压痛，故考虑C。&&&&&&&&&
良、恶性胸水的鉴别
82．【答案】E
【解析】脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。肺炎球菌，链球菌多见，由于抗生素的应用，致病菌以耐药性金黄色葡萄球菌常见，多发于小儿。
83．【答案】A
【解析】脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。
84．【答案】C&&
【解析】侧胸壁至肺边缘的距离为1 cm时，约占单侧胸腔容量的25％左右，2cm时约50％。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，&2cm为小量气胸。该患者为小量气胸。胸腔穿刺抽气适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。
85．【答案】E
【解析】张力性气胸，胸膜腔内压力高于大气压，又称高压性气胸。闭合性气胸，胸膜腔内压力仍低于大气压。开放性气胸，胸膜腔内压力等于大气压。所以，胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，此表现有区别于后两者。张力性气胸胸部x线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但不久症状又见加重，此表现亦有助于诊断。
86．【答案】B
【解析】胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑为创伤性窒息的表现。
87．【答案】C
【解析】患者刀刺伤史，呼吸音尚好，可除外肺部损伤；创口在左锁骨中线第4肋间为心脏位置，颈静脉怒张，面色苍白呼吸困难，心音遥远符合心包填塞表现，故考虑为心包积血。
88．【答案】D
【解析】具备下列表现应考虑进行性出血：①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定持续降低；④胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；⑤闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。
89．【答案】D
【解析】非进行性血胸可根据积血多少采用胸腔闭式引流术治疗，排除积血，促进肺膨胀，改善呼吸功能。根据临床诊断确定插管的部位：气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6～8肋间隙。
90．【答案】B
【解析】多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。连枷胸的反常呼吸可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭，连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。
91．【答案】E&
【解析】创伤按受伤部位、组织器官分类，一般按部位分为颅脑伤、颌面颈部伤、脊柱脊髓伤、胸(背)伤、腹(腰)伤、骨盆(会阴、臀部)伤、上肢伤和下肢伤。诊断时更需进一步区分受伤的组织器官，如软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。按伤后皮肤是否完整分：①闭合伤：即皮肤完整、无伤口，如挫伤、扭伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、震荡伤等；②开放伤：即皮肤完整性受破坏，有伤口，如擦伤、撕裂伤、撕脱伤、刺伤、切割伤、火器伤等。
92．【答案】C
【解析】患者出现胸壁畸形，反常呼吸，有肋骨骨折，可严重影响正常的呼吸运动，造成严重缺氧，因此应尽快消除反常呼吸，因此选C。
93．【答案】A
【解析】闭合性单处肋骨骨折的治疗原则为止痛和防治并发症。止痛方法有口服镇痛剂、镇静剂和肋间神经封闭。闭合性多根多处肋骨骨折的治疗原则为止痛、保持气道通畅和防治并发症。
94．【答案】A
【解析】胸腺瘤多位于前上纵隔。畸胎瘤与皮样囊肿多位于前纵隔。
95．【答案】C
【解析】纵隔的常用分区法如下：经胸骨角与第4胸椎间盘问连一虚线，此线以上为上纵隔区，此区再以气管为界，气管前为前上纵隔区，气管后为后上纵隔区。此虚线以下为下纵隔区，下纵隔再以心包为界，进一步分为三个区，心包前缘为前纵隔区，心包后缘以后为后纵隔区，心包前后缘之间则为中纵隔区。上纵隔肿瘤最常见的是胸腺瘤和胸内甲状腺瘤。前纵隔肿瘤以畸胎样瘤和皮样囊肿较为常见。中纵隔肿瘤绝大多数是淋巴系统肿瘤。后纵隔肿瘤几乎皆是神经源性肿瘤。而支气管囊肿可发生在纵隔的任何部位，但多半位于气管、支气管旁或支气管隆变附近。本题选项中无畸胎样瘤和皮样囊肿，因此只能选C。
96．【答案】D
【解析】神经源性肿瘤多起源于交感神经，少数起源于外围神经。这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内。
97．【答案】B
【解析】后纵隔含食管，迷走神经，胸导管，交感神经链，降主动脉，奇静脉和半奇静脉、椎旁淋巴结等。后纵隔常见神经源肿瘤。神经源肿瘤好发于后纵隔椎旁沟内。多数起源于交感神经，少数起源于周围神经。多为单发。少数肿瘤经椎间孔向椎管内生长，形成“哑铃”形，可压迫脊髓产生截瘫。恶性神经源肿瘤多见于青少年者。
98．【答案】D
99．【答案】A
【解析】胸腺瘤多位于前纵隔。神经源性肿瘤多位于后纵隔。支气管囊肿则属于纵隔囊肿，因胚胎发育过程中部分胚细胞异位引起，其中较常见的还包括食管囊肿、心包囊肿。&&&
100．【答案】A
【解析】根据前上纵隔肿瘤，首先考虑为胸腺瘤或胸骨后甲状腺肿，椭圆形阴影，边界清晰，密度均匀，与周围组织界线明显，包囊完整，进一步考虑为胸腺瘤。
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