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　　2型糖尿病患者个体化治疗12月9日-病例在线讨论会 特邀嘉宾
　　李乃适：北京协和医院内分泌科副主任医师
　　关键词
　　2型糖尿病；血糖；胰岛素；消渴丸
　　病例详情
　　病例一
　　患者农民，患2型糖尿病10年，近几年辗转我市几家综合医院内分泌科住院治疗，用过多种胰岛素，住院期间血糖控制不达标，出院后情况不乐观，长期在高血糖的内环境中生存，并发症也渐显，视网膜病变已形成。本次门诊随机血糖26.8mmol/L，近三月口服二甲双胍片，早-诺和灵30R14u；晚－长秀林12uIH，期间用过诺和锐。经强化治疗后，血糖控制不到理想水平。自诉饮食无法达到严格控制，无法回忆清楚相关监测指标。近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L。
　　辅助检查：肝肾功能正常，本次门诊随机血糖26.8mmol/L。近三月，全天血糖三餐前均超过10mmol/L，三餐后20 mmol/L左右，C肽不详。
　　2 病例问题 1.下一步该如何选择胰岛素及调整剂量。
　　2.低收入患者个体化的治疗方案。
　　1 病例二
　　患者女性，74岁，糖尿病8年，2007年发现糖尿病后，当时血糖7.8mmol/l，口服消渴丸，3粒/次 bid，血糖控制平稳。两年后血糖升高，消渴丸改服为，5粒/次，bid，血糖控制平稳。患者也曾口福二甲双瓜肠溶片后，因胃肠副作用大而停药，改服糖适平每次1片，早晚各一次近半年来，患者血糖不稳，增加消渴丸口服剂量为8粒/次，bid。测最高血糖8.5mmol/l。目前患者只检查过餐前，餐后2小时血糖，无其他检查。最近半年来测晨空腹血糖7-8.5 mmol/l，早餐后2小时血糖总是10-12.8 mmol/l。午餐2小时后血糖5.8 mmol/l。其余时间段没有测过血糖，本院关于糖尿病检查项目只有测血糖，也没有到过其它地方就诊。既往饮食习惯规律，本次测血糖早晚餐后2小时12.5 mmol/l和7.8 mmol/l。
　　辅助检查：生化全项均正常。
　　2 病例问题
　　患者是否对消渴丸产生耐药，现改服糖适平1片/bid，bid，是否还有更好的治疗方案？
　　核心讨论问题
　　关于2型糖尿病如何选择胰岛素及调整剂量。
　　病例讨论
　　罗医生：病历一，我认为应该完整的检测全天血糖，仔细观察患者的饮食，再谈调整胰岛素的应用。血糖控制不好多和胰岛素抵抗，饮食控制不佳有关系。诺和锐三餐前皮下注 射，长秀霖晚睡前皮下注射，再加上饮食控制有氧运动，血糖再不好，就加增敏剂。还要观察有没有无症状的低血糖，低血糖之后，就是反应性高血糖。对于病历 二，其实我觉得74岁的老人，血糖马马虎虎就可以了，空腹在8mmol/L左右，餐后在10mmol/L附近。
　　段医生：李老师好，我觉得可以胰岛素泵治疗。
　　高医生：两个病历都没糖化血蛋白和肝肾功能结果。
　　刘医生：如何个体化？原则或指南？谢李老师！
　　李乃适：
　　首先我在这里简单说一下,为什么今天我希望在这里和大家讨论一下2型糖尿病的个体化治疗。其实近10年有关糖尿病的指南在不断制定出来并被推广，看起来糖尿病尤其是2型糖尿病的治疗似乎非常简单并易于操作，那么我们是不是就认为糖尿病很简单很容易处理好呢？
　　我的观点：某种意义上来说，这种观点有一定道理：指南的推广使糖尿病的规范化治疗得到很好地推动。但是仅有规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗。个体化治疗的概念 是基于2型糖尿病的异质性而相应产生的。随着以后糖尿病的治疗要求基本上在社区完成，个体化治疗的思想在基层的推广将特别重要，
　　我还是先说一点我的原则， 一会再根据原理进行例1的讨论，内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，不像甲减。因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合。给大家看下示意图：
　　李乃适：
　　3个红色峰就是餐时胰岛素，紫色是基础胰岛素。餐时胰岛素容易理解，就是对付吃饭引起的血糖升高。基础胰岛素是维持人体基本功能的，每时每刻都有，但是量很低。所以越接近正常人 胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定，如段大夫所说，胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。
　　然后再次一等的是超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物。看图2也比较直观。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。白天的基础胰岛素要靠短效的拖尾效应。看第三张图。还有一种是预混胰岛素的打法，就是把短效和中效胰岛素按比例配在一起，打两次，早晚餐前，这 方法减少打针次数，但不够接近生理，见最后一图。
　　那么我们来看例1，晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛 素，因此这种配伍不合理；而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，显然对午餐和晚餐没有替代的措施，因此这一方案极不合理，可以考虑首先 改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整，在血糖控制合适的时候，看情况可以考虑试试能不能调整为2次预混胰岛素。
　　高大夫对病例的评论我很同意，理论上应该补充这方面信息，我们姑且先认为患者肝肾功能均无大碍，个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者 血糖变化的规律去调整。
　　高医生：30r人胰岛素能完全代替短效和中效吗？
　　李乃适回复高医生：其实应该说不能精确替代，有时候胰岛素该升高了，30R提供的不够，不足的部分靠自身胰岛细胞的剩余功能去分泌胰岛素。另一方面，胰岛素该降低了，该低的时候不低，那时候容易出低血糖。
　　吴医生：李老师，能否指点一下，病例二用消渴丸的那个患者，该如何正确用药？
　　李乃适：
　　首先回答病例2的提问，一般来说，对磺脲类药物不说耐药，说继发失效。就是说这种药是压榨胰岛细胞分泌更多的胰岛素的。到胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛 素不够的时候，血糖就上升了。消渴丸的降低血糖的功能是靠里面的优降糖成份起作用的，是作用很强的磺脲类药，如果它失效，一般用同一类的药是效果不理想的，比如糖适平。
　　在这例里，要很注意患者是74岁老年人，必须警惕低血糖。所以，如果观察饮食和运动情况稳定，其实用甘精胰岛素是比较安全的方法，可以早晨用。看似餐后血 糖并不太高，可以观察用糖苷酶抑制剂的效果。
　　（为保护医生和患者隐私，对姓名采取化名处理）
　　专家点评及总结
　　李乃适：
　　糖尿病规范化治疗仅仅是完成了第一层次的提高，第二层次是根据病人的特点进行个体化治疗，个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者血糖变化的规律去调整。内分泌腺功能减退治疗原则：“缺什么补什么”， 但其激素补充治疗比较复杂，因而最易成功的方法必须是尽可能接近正常人生理性胰岛素分泌，正常人胰岛素分泌可以理解为基础胰岛素和餐时胰岛素的结合，越接 近正常人胰岛素分泌的胰岛素用法，越容易维持血糖稳定。
　　胰岛素泵是最灵活可以模拟任何形式的胰岛素分泌，是最接近生理的，当然缺点是贵。然后再次一等的是 超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物。再次一等的是用短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素。病例一中配伍不合理：晚上长秀霖12单位是替代基础胰岛素的，而早餐时的预混胰岛素又加了一部分的基础胰岛素，而餐时胰岛素只能由早晨的这一次预混胰岛素的速效成分来替代，对午餐和晚 餐没有替代的措施，应该首先改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案，然后监测血糖并调整。
　　1、糖尿病治疗分两层次，第一：规范化治疗；第二：个体化治疗。个体化治疗的原则，一方面要依照内分泌学的治疗原则，另一方面要根据患者血糖变化的规律去调整
　　2、胰岛素治疗方案：①胰岛素泵（优点：效果最好，能模拟生理胰岛素分泌，缺点：价格昂贵）； ②超长效胰岛素类似物+3餐前超短效类似物（效果次之）；③短效胰岛素替代餐时胰岛素，中效胰岛素睡前替代夜里的基础胰岛素（效果再次之）。
　　3、病历一中胰岛素配伍不合理，应改为长秀霖+3餐前短效或速效胰岛素的方案，并检测血糖。
　　4、病历二中不存在耐药问题，是胰岛细胞基本上工作能力分泌的胰岛素不够，如果它失效，一般用同一类的药是效果不理想的，比如糖适平。
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2型糖尿病人为什么越来越瘦？该怎么办？
状态：就诊前
病情描述：
2型糖尿病病史有8年，血糖一直控制很好，但却越来越瘦，吃饭睡觉都还好，这是什么原因？需要去做检查吗？还是需要注射胰岛素呢？现在每天早晚各服一次二瓜和格列美，因为越来越瘦，就把二瓜停服了，血糖还是稳定。希望医生提供的帮助：
吃饭睡觉都还好，这是什么原因？需要去做检查吗？还是需要注射胰岛素呢？现在每天早晚各服一次二瓜和格列美，因为越来越瘦，就把二瓜停服了，血糖还是稳定。
血糖控制很好，停用二甲双胍后血糖稳定，说明您的胰岛素功能还可以，建议停掉二甲双胍，用格列美脲，二甲双胍会引起体重下降，血糖控制差也可以引起体重下降，建议您完善血糖值，这样能更好帮助您的治疗。
状态：就诊前
您好，请问什么是完善血糖值？这种情况需要去医院复查吗？不会是营养不良吧？要打胰岛素吗？谢谢
三餐前后血糖值请您补充，用了多长时间二甲双胍，建议您补充，身体如有不适建议去医院复查，
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疾病名称：格列美脲二甲双胍米格列醇，糖一直不稳定&&
希望得到的帮助：你看是需要住院治疗吗？
病情描述：糖一直不稳定，早起餐前血糖太高，极力控制血糖，没有效果空腹10.1餐后13.4
疾病名称：糖尿病&&
希望得到的帮助：怎么降下来血糖，高血压，还有高血脂呢
病情描述：大夫您好，我母亲昨天中午开始打门冬胰岛素4个单位，晚饭前也是门冬胰岛素4个单位，晚8点多甘精胰岛素12单位，可是今天早晨喝了水，测血糖还是9.6，晚饭后两小时后测16.1，怎么办呢
疾病名称：糖尿病&&
希望得到的帮助：我怀疑是否是糖尿病肾病，请指导
病情描述：王主任：您好，我有糖尿病和高血压一直在你处门诊，9月份分别在你科室和肾科作了检查，检查结果还好，最近我总感尿中泡沐较多，
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张高锋大夫的信息
中西医结合治疗糖尿病及其并发症，甲状腺疾病,内分泌性高血压。
张高锋，男，主治医师，毕业于福建中医药大学，硕士学位。先后在中国人民解放军第306医院内分泌科（即解放军...
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副主任医师
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武汉协和医院
副主任医师
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大连市中心医院
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糖尿病人 你适合用哪种胰岛素治疗
养生之道网导读：糖尿病人，你知道你适合用哪种胰岛素治疗吗？目前市面上胰岛素制剂有很多种类，各种胰岛素的功能与用法也不尽相同，而且每个病人的情况是独特的，不能说简单地说哪种胰岛素效果最好。那么，糖尿病人你知道你适合用哪种胰岛素治疗吗？下面让专家来帮你分析一下。
一、胰岛素的种类：
1、短效胰岛素 普通胰岛素、中性胰岛素、人胰岛素（诺和灵R、优泌林R、万邦林R和甘舒霖R）都是短效的。 2、中效胰岛素 又称低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，是白色的混悬液。内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1。
3、长效胰岛素 又称鱼精蛋白锌胰岛素，英文缩写PZI，也是一种白色混悬液。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1。 长效胰岛素可以与短效胰岛素合用，降糖效果也不错，相当来说价格较便宜。
4、超短效人胰岛素 目前有诺和锐（英文名为Aspart，由丹麦诺和诺德公司生产）、优泌乐（英文名Lispro，由美国礼来公司生产），国产的有速秀霖。
5、超长效人胰岛素类似物 目前我国只有甘精胰岛素一种超长效胰岛素，进口的商品名叫“来得时”，国产的叫“长秀霖”。国际上另一种超长效胰岛素名叫Detemir（地特，丹麦诺和诺德公司生产），目前我国还没有这种制剂。甘精胰岛素一般晚上九点左右注射效果较好，可以阿卡波糖合用，降糖效果好，餐后血糖也较平稳。但价格较贵。
6、预混型胰岛素 将短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例在工厂里预先混合好，再装瓶后出售的制剂就是预混型胰岛素。预混胰岛素与人体分泌的胰岛素相似，用于1型、2型糖尿病经正规治疗效果不佳者，而且个人使用最多的一种，但价格较贵。 其中按短效和中效胰岛素各自占50%比例混合的就是预混型50R胰岛素，比如诺和灵50R、优泌林50R、万邦林50R等，而按胰岛素30%、中效胰岛素70%比例混合的就是预混型30R胰岛素，包括诺和灵30R、优泌林70/30,万邦林30R、甘舒霖30R。
二、您适合哪种胰岛素治疗？ 胰岛素不是说越贵治疗效果就越好，而是根据每个病人的个体情况而言的，胰岛素的选择是根据血糖水平的。注射胰岛素要注意不断摸索，克服其不良反应。所以适合你的才是最好的。
1、一天1次长效胰岛素类似物 长效胰岛素类似物的作用时间可长达24小时。每晚或早上注射一次，可有效控制全天24小时的基础血糖保持在平稳状态。适合于血糖不甚高的轻型2型糖尿病病人。
2、一天1次长效胰岛素类似物+速效门冬胰岛素 每天睡前注射一次长效胰岛素类似物，了有效控制全天24小时的基础血糖，每日3次餐前注射速效门冬胰岛素，控制三餐后血糖，能模拟生理性胰岛素分泌，保持24小时血糖在平稳状态，几乎可与胰岛素泵相媲美。空腹血糖每升高1.4mmol/L，应该增加长效胰岛素类似物1单位左右。在治疗初期要监测空腹和三餐后2小时血糖。适合各型糖尿病病人的胰岛素治疗。
3、一天1次中长效胰岛素配合口服降糖药 肥胖糖尿病病人注射胰岛素后体重容易增加，对于血糖不甚高的2型糖尿病病人，白天可3次口服双胍类药或其他降糖药，睡前注射1次中效胰岛素，可对抗肝脏胰岛素抵抗引起的清晨高血糖，效果较好。 4、一天2次中效胰岛素配合拜唐苹 适合于空腹和餐后血糖轻度增高的病人，早晚各注射1次中效胰岛素。若空腹血糖高可增加晚餐前中效胰岛素的剂量；若上午血糖高可增加早餐钱的中效胰岛素剂量；若下午血糖高，可在午餐时加服1片拜唐苹。 5、一天2次预混胰岛素 适合于大部分空腹和餐后血糖升高的病人。其优点是该制剂为人胰岛素或人胰岛素类似物，出厂时已经按比例预先混合好。使用方便，吸收好，作用强，一天2次病人容易接受。缺点是有的病人午餐后高血糖不易控制，遇有这种情况可在中午加一次口服降糖药。
6、一天2次速效胰岛素类似物+1次预混胰岛素 早餐前和午餐用速效胰岛素类似物（如速效门冬胰岛素），晚餐前用预混胰岛素。适用于一天两次预混胰岛素血糖控制不佳者。此法的优点是可减少胰岛素用量，提高疗效，减少低血糖的发生。如早、中餐前用诺和瑞特冲（速效门冬胰岛素），可控制早、中两餐后血糖，晚餐前用诺和锐30控制晚餐后和夜间的血糖，比较复合生理的需要。
7、一天3次速效胰岛素类似物 适应于血糖很高，或初次使用胰岛素，或糖尿病合并感染，或需要手术的2型糖尿病病人。优点是可根据餐前血糖水平和进食量，及时调节胰岛素用量，容易掌握，降糖效果好，低血糖较少；缺点是夜间和清晨高血糖不易控制。
8、一天3次速效胰岛素类似物+睡前中效胰岛素 适合于劳动强度大或饮食不规律，或早、午餐前用预混胰岛素，而清晨血糖仍控制不佳者。需要提醒注意的是：三餐前用速效胰岛素类似物控制餐后血糖，睡前注射中效胰岛素控制夜间血糖，中效剂量最好不超过10单位，可维持夜间的基础胰岛素需要量，比较符合生理性胰岛素分泌规律。 9、一天4次短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适应于1型糖尿病病人或2型糖尿病病人初次使用胰岛素，且病情比较严重有不便住院的病人。
10、一天6次短效人胰岛素类似物 适合于1型糖尿病发生酮症而又暂时不能住院的病人，或因工作有特殊需要的病人。2000年悉尼奥运会美国短池游泳运动员霍尔，就是一天注射6次短效胰岛素的情况下获得奥运冠军的。 三、胰岛素注射在哪里效果最好？ 从各个部位对胰岛素的吸收速度来讲，从快到慢依次是：腹部、上臂、大腿、臀部； 从对胰岛素吸收效果来讲，腹部胰岛素吸收率100%，上臂皮下组织胰岛素吸收率85%，大腿皮下组织胰岛素吸收率70%。 因此，在同一时间，在不同的部位注射等量的胰岛素会有不同的效果。 看了以上的介绍，现在你对用哪种胰岛素治疗糖尿病是不是有了新的认识呢？糖尿病人要谨慎选择胰岛素哦。
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