成功抢救支架置入术后前降支破裂致急性心包填塞1例
作者：[1]&[1]&单位：南方医科大学珠江医院[1]&&
文章号：W<font color=#8579&&
17:14:37&&
文字大小：
冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的并发症.。其发生率0.15 ％～0.25 ％ ,其中24 ％～ 42 ％患者发生急性心包填塞,病死率高达10％ 。现报道2006年南方医科大学附属珠江医院PCI并发前降支中段破裂导致急性心包填塞1例如下
关键词：岭南心血管病杂志　支架置入术　急性心包填塞　导丝　缪绯 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明　　冠状动脉穿孔是经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous&coronary&intervention，PCI）的并发症.。其发生率0.15&％～0.25&％&,其中24&％～&42&％患者发生急性心包填塞,病死率高达10％&[1]。现报道2006年南方医科大学附属珠江医院PCI并发前降支中段破裂导致急性心包填塞1例如下。 365医学网 转载请注明1&临床资料 365医学网 转载请注明　　患者，男,58岁，发作性心前区痛、胸闷10余年，再发加重3&d入院。10年前我院行冠状动脉造影及PCI，提示前降支为慢性闭塞支，右冠状动脉和左旋支弥漫性狭窄病变。于右冠状动脉和左旋支分别植入金属支架1枚，前降支因导丝无法通过闭塞病变而放弃。术后随访患者偶有劳累后心前区闷痛，休息后可缓解，本次入院前1个月余心前区闷痛持续时间延长，每次约12&min，发作频率较以前增加。入院后冠状动脉造影提示右冠状动脉第二段原支架处无狭窄，右冠状动脉与前降支、左旋支形成侧支循环，经侧支可显示闭塞前降支及左旋支远端。左旋支弥漫性狭窄,中段原支架远端完全闭塞。前降支近段完全闭塞。 365医学网 转载请注明　　根据侧支循环情况决定先行前降支血运重建，在Over-The-Wire球囊支持下Conquest导丝缓慢通过前降支近段闭塞处，换用BMW导丝顺利到达前降支远端，&2.5mm×20&mm球囊依次扩张闭塞处及中段病变，最大压力为1&616&kPa（16&atm），近段植入3.5&mm×36&mm药物支架，1&212&kPa（12&atm）下释放，1&616&kPa（16&atm下扩张，中段植入3.0&mm×36&mm药物支架，808&kPa（8&atm）下释放，回撤支架球囊，1&818&kPa（18&atm）扩张2支架连接处后，造影见远段支架中部血管腔外造影剂烟雾状溢出，并很快消散，见图1A。紧急以支架球囊于造影剂溢出处以606&kPa（6&atm）扩张堵闭，静脉注射鱼精蛋白30&mg中和肝素，准备带膜支架，同时请心外科医师会诊，必要时行冠状动脉旁路手术。行心脏彩超检查提示心包内少量积液，位于左心室游离壁外侧，最大宽度7&mm，观察10&min后松开支架球囊，见造影剂继续溢出，再次将支架球囊以606&kPa（6&atm）扩张，观察30&min后撤出球囊，造影未见继续溢出，但前降支近段血栓形成，以支架球囊扩张狭窄处加压1&616&kPa（16&atm），造影未见残余狭窄，见图1B。导管室继续观察20&min后安返病房。 365医学网 转载请注明　　术后3&h患者出现胸闷、恶心、呕吐,突发血压下降（63/42&mm&Hg），心率减慢(60次/分)，立即快速静脉补液，给予多巴胺、阿托品，床边急诊超声提示心包积液轻度增加，最宽处达9&mm，遂在超声引导下行心包穿刺引流术，抽出不凝血210&ml，患者生命体征逐渐平稳，心率至60&次/分，血压125/70&mm&Hg。留置心包引流管，随后严密观察患者病情和心包积液变化情况，术后2&d心包无引流物流出，拔除心包留置管,术后4&d检查无心包积液及心包增厚,&住院10&d&康复出院。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明A:造影剂自前降支中段呈烟雾状溢出，在约2个心动周期内扩散到心尖部及心底部; 365医学网 转载请注明B:&球囊压迫止血30&min后，撤除球囊未见造影剂溢出 365医学网 转载请注明图1&&&&冠状动脉造影图 365医学网 转载请注明2&&讨&&论 365医学网 转载请注明　　冠状动脉穿孔并不一定并发心包填塞，&根据穿孔的造影征分型[2]:&Ⅰ型:动脉外膜下溃疡,无造影剂外溢;&Ⅱ型:心包或心肌染色,但未见到1&mm&或以上的造影剂喷射样外溢;&Ⅲ型:造影剂经1&mm以上破口持续外溢，溢入心腔，破入心腔或冠状静脉窦。冠状动脉穿孔后心包填塞的发生率、病死率及其他事件发生率与分型密切相关[2，5]。导致穿孔后死亡的危险因素还包括高龄、发生心包填塞及接受急诊外科旁路手术者[1]。在工作中作者发现PCI发生血管穿孔或破裂的常见原因为：①导丝过硬或在支架过病变范围时，导丝动度太大引起冠状动脉远端小血管穿孔。常见于使用亲水涂层的导丝；②慢性闭塞病变，导丝误入小分支，引起血管穿孔，复杂B2型或C型病变系造成冠状动脉穿孔的解剖高危因素,如慢性闭塞病变、成角及迂曲等[1,6]；③导丝误入小分支，而术者未能判断出大球囊扩张引起血管穿孔或破裂；④严重钙化病变行球囊扩张时，钙化斑块损伤血管引起血管破裂；⑤单纯球囊扩张致血管破裂，可与和患者血管本身的组织脆性有关；⑥使用特殊器材，如定向冠状动脉旋切术、冠状动脉旋磨导管等致血管破裂。 365医学网 转载请注明　　本例患者在支架置入术后即出现前降支破裂在临床罕见。血管破裂与患者血管组织脆性增加有关,在约一个心动周期内手术医生迅速用中段球囊支架封堵破裂口，持续30&min，在这30&min内进行了带膜支架、心包穿刺包，床边彩超检查及心外科冠状动脉旁路移植术的准备。30&min后释放球囊造影未见造影剂溢出。尽管前降支近段因封堵导致血栓形成，经过球囊扩张后前降支血流恢复，术后3&h患者出现急性心包填塞症状，考虑有血液渗出所致，经过积极的心包穿刺引流处理和严密的观察后，生命得到救治。PCI并发冠状动脉血管穿孔或血管破裂时的处理方法有：①球囊压迫止血和中和肝素，冠状动脉穿孔,常产生心包填塞,应先用球囊长时间扩张封堵破口或血管近端,再用鱼精蛋白中和肝素抗凝,对小穿孔往往能奏效；②植入带膜支架覆盖破口，适用于大血管穿孔或破裂；③外科手术治疗,难以闭合破裂口时应尽早手术。若现心包填塞血流动力学不稳定的情况应在采取上述方法的同时行心包穿刺引流术。无论穿孔是否封闭,均应密切观察血流动力学变化及行超声心动图监测,以便及时发现心包填塞、及时处理。对迟发心包填塞患者,如果血流动力学状况相对稳定,经纠正抗凝等处理心包出血量不再增加,可避免心包穿刺或重复PCI。 365医学网 转载请注明　　预防急性心包填塞的关键是操作导丝,尤其是选用加硬、亲水涂层导丝时,应多体位投照,避免粗暴操作,确认导丝在管腔内后,才行球囊扩张;术中要固定指引导管,避免导丝移动,导丝不要放置过远,尤其在交换球囊时。要选用合适直径的球囊及支架;采用适当的扩张和释放压力;对于钙化严重的病变,可逐步增加其直径和压力[7]。及时诊断、积极治疗是降低穿孔病死率的关键。图1图2：球囊压迫止血30分钟后，撤除球囊未见造影剂溢出参考文献： 365医学网 转载请注明[1]&GRUBERY&L&,&P&INNOWE,&F&LOOD&R,&et&al.&The&incideace,&management&and&outcome&after&co&ronary&artery&perfo&ration&during&coronary&percutaneous&intervention:&a&single&center&experience&[J].&J&Am&Coll&Cardiol,&2000,&35&(Suppl&A&):&32A. 365医学网 转载请注明[2]&ELLIS&S&G,&AJLUNI&S&,&AMOLD&A&Z&,&et&al.&&Increased&coronary&perforation&in&the&new&device&era.&incidence,&classification,&management,&and&outcome[J].&Circulation,&1994&,&90(6):&. 365医学网 转载请注明&[3]&FUKUTOMI&T&,SUZUKI&T&,POPMA&J&J,&et&al.&&Early&and&late&clinical&outcomes&following&coronary&perforation&in&patients&undergoing&percutaneous&coronary&intervention&[J].&&Circ&J,&):349-356. 365医学网 转载请注明[4]GUNNING&M&G,WILLIAMS&I&L&,JEWITT&D&E,&et&al.&&Coronary&artery&perforation&during&percutaneous&intervention&:&incidence&and&outcome&[J].&&Heart,&):495-&498. 365医学网 转载请注明[5]DIPPEL&E&J,&KEREIAKES&D&J,&TRAMUTA&D&A,&et&al.&&Coronary&perforation&during&percutaneous&coronary&intervention&in&era&of&abciximab&platelet&glycoprotein&IIb/&IIIa&blockade:&an&algorithm&for&percutaneous&management[J].&Catheter&Cardiovasc&Interv&,&):&279-286. 365医学网 转载请注明[6]&AJLUNI&S&C&,&GLAZIER&S&,&BLANKENSHIP&L,&et&al.&&Perforations&after&percutaneous&coronary&interventions:&clinical,&angiographic,&and&therapeutic&observations.&Cathet&Cardiovasc&Diagn[J].&):206-212. 365医学网 转载请注明[7]&王乐丰,徐立,杨新春,&等.&经皮冠状动脉介入治疗并发冠状动脉穿孔的处理[J]&上海医学,):177-180. 365医学网 转载请注明&造影剂溢出 365医学网 转载请注明& 365医学网 转载请注明&破裂口 365医学网 转载请注明& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明图1：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 365医学网 转载请注明破裂口堵闭 365医学网 转载请注明& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明图2：球囊压迫止血30分钟后，撤除球囊未见造影剂溢出
?上一篇：?下一篇：
相关文章所属病种
第一作者简介此作者暂无个人主页！
该作者其他相关文章
课件下载排行
音频在线听
音频排行榜还没有开通你的开心账户？使用其他账号登录：
宣传一下宣武医院介入科！！！家里有病人要做支架的朋友们注意了！
日&&&&& 神经内科&& 介入手术手术医师：缪忠荣（属介入科） 主任医师&& 手术名称：脑血管造影+右C3段支架置入手术在宣武神经内科住院N次治疗无所好转后后，主治大夫建议做脑血管造影，如有必要则需做支架。当时只是左半身有麻木感。手术记录：右C3段支架置入术后，左颈内动脉C4段中度狭窄，右颈内动脉起始处有斑块形成。术后5天，病人再次犯病，高烧不退，再次住进宣武医院。医院诊断为伤寒，强制转院到右安医院。右安医院检查后得出结论：并非伤寒，应与支架手术有关。出院。此时左半身已经不能动了。&2005年中&&&& 神经内科& 复查某大夫：病情无恶化，不需做任何检查。故离开。&日&&&& 神经外科、介入科&& 焦力群 &副主任医师凌晨6点到达宣武医院，挂的神经外科介入专家号，16号。7点半开诊，10点多刚看到第8号，问了一下才知道专家号和普通号都是这一个大夫给看！推门进去准备交号：我：大夫看到几号了，我是专家号16号（顺手把号递过去）焦力群：外面等着吧（接过号准备放中间偏后，已经一大串）我：我是专家号，先看专家号吧？焦力群：不一定，看时间。（把号放在大概第4-5个的地方）我：您到底是看专家号还是普通号？（我稍提高了嗓门）焦力群：我是专家！（瞪着眼睛）我：病人很着急！焦力群：就你着急？大家都很着急！。。。出门等号。。。&到号进门：我妈：叙述病情。。。焦力群：6年没复查？你们这种情况不说史无前例也差不多了。我妈：叙述复查时情况。焦力群：你们在介入科做的手术？为什么要去神经内科复查？我：没人告诉我们要来介入科复查啊，我们一直是在神经内科住院的。焦力群：这是一般的常识吧。就比如你在哪个4S店买车，当然还去那个4S店保养。我：不一定吧？焦力群：在中国就是不能拒绝病人，在外国觉得不能看的，都能拒绝。我妈：继续叙述病情。焦力群：没见过你们这样的，介入科做的手术去神内复查。我妈：解释住院一直是在神经内科，也是神经内科让做的造影和手术。。。。焦力群：真没见过你们这样的家属，哪个大夫给做的不找哪个大夫去看。我：（急了）我认为你们这儿的大夫都挺好的呢。焦力群：你什么意思？我：我觉得您挺好的！（站起身要走）焦力群：你想干嘛？我：我就是觉得您挺好的。焦力群：你一来就想加塞。我：我什么时候要加塞了？我那句话说我要加塞了？（我很奇怪他怎么这么认为）我一进来您就句句话带刺。好像我们家属不负责任。焦力群：你在3楼买的衣服，你去2楼保修。我：我们哪知道应该去介入科复查？从来没人告诉我们该去介入科复查。焦力群：一般人都应该有这点常识。就像你说的，是你们家属不负责任。我妈：继续说病情。焦力群：你们这次来到底是什么目的？是想知道病情到底怎么回事还是就想知道能不能做核磁？我妈：我们都想知道。焦力群：我感觉你们这次来就是想知道能不能做核磁？我：对。我们的目的就是想做核磁。（我可能比较直接，但确实就是这个目的）焦力群：你们看病不能以你们的想法为主。。。你要是想做核磁我就告诉你不能做。。。。之后在我们逼问下又说这种支架也有做的，就是有一些风险。。。&现在我才知道，脑血管病虽然属于神经内科，但是一牵扯到做支架，就是神经外科的介入科了，北京的天坛医院才是权威医院。所谓的神内权威的宣武，我觉得看一般的大众病情还可以，但如果有些特殊，还是多看几个医院几个专家为妙。比如先天血管畸形，多处狭窄，尤其是脑部支架。宣武给我的感觉就是：带着希望来，满怀绝望归！在现在，虽然介入手术属于微创手术，只是个小手术而已，但也要视病人的具体情况而论，不要轻易决定。最后，觉得我说的有帮助的朋友，请顶一下！
本转帖分类：&&
&&上一帖：
下一帖：&&
(%)点击发表你的观点
08-19 15:0008-19 15:0008-19 15:0108-19 15:0108-19 15:0208-19 15:0308-19 15:0408-19 15:0408-19 15:0408-19 15:05
热门转帖：
最新专题：
&2016 开心网高峰医生的脑梗塞患者投票
最近两年高峰医生的患者投票（8）对排名影响大
两年前高峰医生的患者投票（25）
您的投票和反馈是病友们求医路上的指路明灯，也是鞭策医生努力提升专业水平的动力！
继续完善看病经验
为本次看病过程打分
本次看病费用总计（元）
目前病情状况
为什么选择该医生就诊
本次挂号途径
还有什么想表达的（感谢或建议）
如评价医生、分享经验等，不少于30字
患者姓名（其他人不可见）
手机号（仅用于核实，不公开）
你知道么？
送心意礼物也可以表达您对医生的谢意哦~
10000 积分
支持自定义赠送语的高级心意礼物，说出心声，向医生表达您最美好的祝福！
1.网站郑重承诺对您的个人信息保密，仅医患双方可见。
2.请您务必填写真实资料，医生才能给您准确的医疗服务。
3.一旦信息建立，将无法编辑或删除，请确认无误后提交。
*患者姓名：
*患者出生日期：
*患者性别：
*患者所在省市：
与患者关系：
*电话号码：
注：请填写真实手机号码，仅用于核实不公开。
高峰大夫最近收到的评论
发表了一封
发表了一篇
发表了一封
发表了一篇
脑梗塞最新咨询
提示：任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断。所有门诊时间仅供参考，最终以医院当日公布为准。网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，请谨慎参阅，本站不承担由此引起的法律责任。
北京市公安局朝阳分局备案编号：29
好大夫在线版权所有 Copyright 2016当前位置： >
主任医师 教授
擅长：脑、脊髓血管病介入治疗。
缪中荣专家的门诊时间
缪中荣专家个人网站统计
总访问量：7221 次
昨日访问量：6 () 次
总文章： 篇
总咨询： 个
就医经验： 个
上次在线： 22:09:30
开通时间： 11:43:14
马上咨询缪中荣专家
暂不接受咨询
缪中荣专家的文章（0）
缪中荣专家暂未发表文章，请关注缪中荣专家最新动态。
北京天坛医院：北京市东城区天坛西里6号&&&
您可以通过以下方式上传头像
邮箱发送头像： （请注明您的姓名、所在医院科室及联系方式）
QQ发送头像：
电话联系客服：010-
以上为寻医问药专家频道客服联系方式，您上传的头像用于个人网站头像。
请注意，此处不能提供医院专家的咨询服务，若对病情有疑问还
联系方式：
填写电话号码时请加上区号，格式：010-