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脑出血大病历
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陕西江阴医院改病人病历 死者家属获赔却难高兴
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09:17:25 华商网-华商报
　　汉阴县医院被判赔偿死者家属各项费用十万余元
　　4年前，汉阴县一名25岁的小伙子因患脑出血、高血压等病住进县医院，并在转院途中死亡。然而，患者病历中竟有死亡后的用药及治疗记录，这令父母怀疑儿子之死与医院治疗不当有关。
　　在长达4年的维权后，近日，旬阳县法院一审判决，汉阴县医院赔偿死者家属8万余元，并赔付原告精神损害抚慰金2万元。
　　家属质疑
　　人死后医院咋还在用药？
　　日，“面的”司机刘万军开车时突感身体不适，被汉阴县医院诊断为脑出血、高血压等病症。
　　昨日，刘万军的母亲李培荣回忆说，儿子住院后第二天下午3时许，他们发现儿子不时用手在鼻孔乱抓，就去找主治医生，但未找到，后来他们向一曾姓医生说明情况后，这位医生叫护士关掉了儿子正使用的氧气。然而停氧不久，儿子突然在床上不停翻腾，呼吸困难继而口吐白沫。当晚9时许，儿子在转院途中死亡。回忆起独生儿子死亡时的情形，母亲老泪纵横。在深圳打工的父亲刘传伦闻此噩耗两天后赶回。刘万军死后，父母在整理遗物时发现，儿子于6月30日晚就已死亡，但汉阴县医院出示的药费清单上却写着，7月1日“静脉注射”及“氧气吸入”、“导尿”等项的用药及治疗费用。他们还从病历上发现，6月25日，医院就已有了对儿子进行治疗的记录。“那时我儿子还没住院，汉阴县医院怎么会开始对其用药呢？”联想到儿子入院后的一系列遭遇，这对年近花甲的父母越发对儿子的死因产生怀疑，在多次与医院交涉未果后，他们便举债赶到安康、西安等地，试图弄清儿子死因。
　　去年，死者父母先后拿到安康市及陕西省相关机构作出的《医疗鉴定书》后，终于将汉阴县医院推上法庭。安康市中院指定旬阳县法院对此案进行了公开审理。
　　法院审理
　　医院补充了有关病历资料
　　旬阳县法院一审认为，刘万军在汉阴县医院治疗过程中，医院在患者病情变化时，观察、记录、处理欠及时，尽管相关的几份医疗事故鉴定书的结论不一致，但每份鉴定结论在分析意见中均指出了汉阴县医院在对刘万军的治疗过程中存在诸多过失，包括未执行“脑出血”护理常规；治疗原则缺陷，未及时组织神经外科会诊；根据患者当时的病情转院指征欠妥等，可以看出医院的诊疗行为有明显的疏忽和懈怠。
　　在医患双方纠纷发生后，院方未及时封存病历，两次医疗事故鉴定时，病历资料及院方的答复中多处时间、内容不符，被告明显补充了有关病历资料，有违于有关医疗规定，并可能导致鉴定结论的不真实性。
　　父母心情
　　获赔10万元却难高兴
　　法院认为，此案不构成医疗事故，但医院对刘万军的诊疗和护理存在明显的不当和过失，并且因这种失误给患者造成了伤害，因而构成侵权，汉阴县医院应当承担相应的民事责任。
　　近日，法院作出一审判决，刘万军的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金共计元，由汉阴县医院赔偿百分之四十计82275.84元。另外，汉阴县医院赔付原告精神损害抚慰金2万元。
　　昨日上午，刘万军父母拿到判决书后心里却高兴不起来，他们说，为了给儿子讨说法，家里早已债台高筑，两年前还将家里的住房抵押贷款，维权之路不堪回首，他们只希望儿子能安息。(记者刘俊锋)
责任编辑：李刚
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& 社会与法 & 正文
患者术后成为植物人 家属发现病历被改183处
日19:16 　
《今日说法》　
　　央视《今日说法》11月10日播出节目《一份修改了183处的病历》，以下为节目内容。
　　记者 李力 刁飞
　　编辑 汤贝妮
　　主持人 张绍刚
　　嘉宾 北京大学医学部卫生法学教研室教授 王岳
　　原始纪录被人动手脚，一份蹊跷病历带来四年的困惑与迷茫
　　内容简介：杜小兵的母亲在山西省汾阳医院做了卵巢畸胎瘤的切除术，术后老人成为植物人。杜小兵找到了病历想查明原因，却发现母亲的病历被修改了183处。
　　杜小兵的家在山西省孝义市兑镇水峪村，他的母亲部分脑组织已被切除，没有了常人的思维，处于植物人的状态。杜小兵说，4年前发生了一个意外，让一生劳碌本当安享晚年的母亲变成了现在这个样子。原来，2002年，杜小兵的母亲住进了山西省汾阳医院准备做卵巢畸胎瘤的切除术，这个手术并不复杂，进行得也很顺利。然而39个小时之后，小兵的母亲却突然昏厥，大面积脑出血。为了保住性命，医院说需要做开颅减压手术，并向家属下达了病危通知书。
　　抢救了2个多小时，命是保住了，但包括语言区在内等一部分脑组织坏死，杜小兵的母亲再也没有清醒过。杜小兵的母亲当初做的是卵巢畸胎瘤切除术，属于妇科手术，可是怎么又要开颅呢？手术中到底发生了什么？医院认为他们对患者的诊治符合诊疗护理常规，无不当之处，至于患者脑梗塞疾病的发生及现在的状态，是患者自身疾病发展的结果，属医疗意外。
　　可是医院提出并发症的说法杜小兵并不信服，他千方百计地寻找这起事故的原因。后来有人给他提供了一个信息，医院在给他母亲做手术之前已经发现高血压，但是没有采取任何治疗措施。杜小兵说，母亲一直高血压，按照医学惯例，高血压病人术前必须降压，否则手术中脑部就有可能会大出血，严重的会发生脑细胞坏死。那么手术前医院有没有根据患者的状况采取降压措施呢？
　　医院说，高血压患者做手术前如果不降压，很可能出现脑血管方面的意外症状，所以控制血压是必须注意的关键点。医院始终没有正面回答记者的问题。在医院的医嘱单上，我们也没有查到患者术前用过什么降压药。为了找到医院没有采取降压措施更充分的证据，杜小兵找到了病历，可拿到病历一看，杜小兵几乎不敢相信自己的眼睛。
　　在这份72页的病历中，用不同颜色的笔共修改了100多处。可是《医疗事故责任》中明确规定不容许涂改、添加患者的病历资料。究竟是什么原因使医院修改杜小兵母亲的病历，而且又改了哪些地方呢？杜小兵指着病历的一处说，原来血压15到24千帕，可医院在这里改成了12到20千帕，把血压数值降低了。而在这页追问病史的记载上说，病人平素未发现高血压病史，这个“未”字原来是没有的，也是后来添加的。
　　照这么一改，病人就既没有高血压病史，临床上也没有高血压的症状，医院不采取措施就是很正常的，而且医院认为修改病历也是正常的。医院说，国家规定上级医师对下级医生的病历记载可以修改，学生写的病历也可以由代教老师进行修改。
　　改动的不止是部分血压数值，患者的病症也改了， “卵巢畸胎瘤”改为“卵巢畸胎瘤合并蒂扭转”。“蒂扭转”是后添上去的，而这一处在畸胎瘤的下面同时又并列上了蒂扭转，那么这两种病有什么区别呢？医生说，畸胎瘤占卵巢肿瘤的10%到20%，是比较常见的疾病。而蒂扭转不是独立的疾病，一旦发病就需要做急诊手术。
　　看来合并蒂扭转是急症，需要马上手术，而畸胎瘤则是一般的常规手术。医院说杜小兵母亲患的是合并蒂扭转，可是病人是入院后第二天下午才做的手术，按时间上来看并不符合急诊的症状，而且病历中其它科室的记录如麻醉记录、术后诊断等都认同是畸胎瘤，只有妇科这一部分被改成了合并蒂扭转，而医生所做的手术也是卵巢畸胎瘤切除术。
　　那么医院为什么要将患者的病改成急症，将畸胎瘤改成蒂扭转改呢？医院解释说，病人的门诊诊断、住院诊断和出院诊断是不一样的，医生是根据不同的治疗过程写出不同的病历，这不是修改。患者的病历被改了100多处，改动主要集中在病症和是否有患有高血压上，如果按医院的改动，病人就既无高血压又是急症，医院的责任至少也会大大降低了。
　　可是《中华人民共和国执业医师法》明确规定，医师实施手术不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。杜家人认为，修改病历行为本身就构成伪造。2002年，他们把医院告到了吕梁市中级人民法院。杜小兵在诉讼中提出，医方在明知患者有明显高血压症状的情况下未采取任何控制、治疗措施即草率进行手术，导致术后病人出现意外，事故发生后医院又修改了多处病历，院方应当对事故承担主要责任，要求医院赔偿医药费、误工费和残疾生活补助202万元。
　　吕梁市中级人民法院接手此案后，在对病历进行鉴定后做出了质证报告。报告认定，患者血压数值有刀片挂过的痕迹，合并蒂扭转几个字是后添加上去的。报告还认定汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，病历共修改了183处。对于修改病历，当时的主治医生也有苦衷。他说现在患者家属和医院都在埋怨自己，自己是有苦说不出。
　　山西省医学会根据病历对这起医疗事故做出结论，认为医院对患者高血压未采取相应的治疗措施，医疗过失行为与患者目前的病状有一定的因果关系，构成二级丁等医疗事故，医院承担次要责任。
　　主持人：咱们先明确一点，病历可不可以修改？
　　王岳：按照我们国家病历书写规范的规定，病历可以进行修改，仅限于上级医生对下级医生查房时进行修改，但是这个修改必须严格按照规范的要求，用双横线在涂改的字上修改，既不能用刀片去刮，也不能涂黑。我们之所以规定国家立法规定双横线，就是要清晰地能辨认出涂改前的字迹，而且是谁改的必须在这双横线的右上角注明姓名及修改时间。
　　主持人：医生如果没有按照规则，用自己的方法修改了病历，这种行为应该怎么认定？
　　王岳：这肯定是一种违法行为，我们国家的《执业医师法》有具体的规定，如果医生擅自伪造或者不符合规定地去涂改，造成病历要证明的事实没有办法得到证实，情节严重的话可以对这个医生作出吊销执业资格的行政处罚，最轻的只是警告或者暂停六个月到一年的执业。
　　主持人：现在山西省医学会也做出来了这次医疗事故的责任认定，这份鉴定您怎么看？
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　　王岳：这份鉴定我个人认为把高血压作为主要原因这样的估计有点偏高，如果医院当时能够在术前采取积极有效的措施，应该说这个不幸是可以避免发生的。如果凭借这一点的话，这个鉴定中认定的次要责任是不妥当的。
　　主持人：现在医院陷入的这种尴尬状态医院也非常清楚，是因为涂改病历造成的。这样一份修改过的病历，会对法庭的庭审造成什么样的影响？
　　王岳：直接的影响就是法官很可能无法认清这个事实，最后直接就会导致这个案子的错判。
　　主持人：病人只能拿病历说事，如果拿到的这份病历被涂改过，但是我又没有足够的证据证明原来它上面写过什么，在这种情况下，病人和病人家属能够做的事情好像就显得很被动。
　　王岳：考虑到这个病历涂改问题，特别是病历单方面保存在医院，我国家在2002年出台了《民政诉讼证据若干规定》的司法解释，这个司法解释明确了医疗侵权案件实施的是举证责任倒置，医院举证自己没错，自证其清白，如果医院拿不出证据来证明它没有过错或者没有因果关系，就应该推定它有过错。
　　主持人：如果出现这样的情况，医院拿着这份病历去医疗鉴定机构去鉴定，医疗鉴定机构自己发现了这份病历有涂改的痕迹，这个时候鉴定机构应该怎么做？
　　王岳：如果涂改的部位是比较重要的内容，和鉴定直接有着关联，鉴定机构应该把这一份鉴定材料退回审判机构，不应该依据这个作出鉴定。
　　主持人：因为病历的涂改所以导致了有这么多的麻烦事，您刚才也讲到了有明文规定，病历涂改必须要遵循一定的格式，但是我们今天讲的不是个案，这种病历涂改的事不是第一次发生，我相信它也不会是最后一次发生。为什么？
　　王岳：我想是目前涂改病历它的违法成本太低了，一边是被认定医疗事故赔偿，另一边是警告或暂停六个月到一年的执业，就算情节再严重也就是吊销牌照，但是牌照被吊销之后两年之后就可以重新注册。我们可以借鉴发达国家的终生禁业机制，就是你的牌照一经吊销的话不能再被注册，这样一来医生就不敢去做涂改病历的事情。
　　主持人：我们刚才也说到了这已经不是我们第一次讲到修改病历了，但是这是我们第一次遇到了一份病历里面被改了100多处，这样的一个案子居然拖了4年，到现在还让各方表现出来了高度的焦虑，所以我希望我们在节目播出之后，当地的司法机构能够加快对这个案件的审理，能够迅速地还案件一个真相，更重要的这个真相可以让患者家属悬了四年的心放下来。 央视《今日说法》
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