脑卒中的运动疗法浅析
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脑卒中的运动疗法浅析
　　作者:高丽凤　黑龙江中医药大学附属二院
　　摘要：脑卒中是一组急性脑血管病的总称，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特征，严重影响了患者的生存质量。减轻患者运动功能力障碍，提高其生存质量，成为了康复医疗工作者关注的重点问题之一。运动疗法在脑卒中患者康复治疗中的应用能明显提高患者的生活质量与运动能力，较常规疗法具有较强优势。
　　本文从运动疗法的概念入手，介绍了运动疗法在不同阶段的康复训练方案以及注意事项。
　　关键词：脑卒中；运动疗法；早期康复；中期康复；后期康复；康复方案
　　1.脑卒中概述
　　脑卒中,又称中风或脑血管意外,是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，主要包括脑血栓形成、脑栓塞、脑出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)。临床症状多为患者脑功能障碍症，表现为猝然昏扑、不省人事甚至突发半身不遂、舌强言蹇、智力障碍等现象[1]。脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，目前是世界第三大死因，在所有心脑血管病死亡中，脑卒中居第二位[2]。
　　资料表明，脑卒中后的存活患者中，75％有不同程度的工作能力丧失，其中40％以上为重度致残，严重威胁人类的健康和生活质量，也给社会带来沉重的负担。神经系统的可塑性和功能重组原理为脑卒中康复治疗提供了依据。临床上主要应用的康复疗法包括：综合康复治疗药物、运动疗法、作业疗法、认知功能训练、心理康复、功能性电刺激，脑神经促通仪改善脑循环等。本文着重阐述了运动疗法在脑卒中患者康复中的应用。
　　2.运动疗法在脑卒中治疗中的应用
　　2.1运动疗法概述
　　运动疗法是指通过各种形式的主动和被动运动的具体锻练，以患者主动参与为主的特殊治疗方法[3]。其主要针对各类中枢性运动障碍性疾病如偏瘫，脑瘫等。同时也广泛的应用于临床各科。运动疗法有被动运动和主动运动两种运动方式，治疗时一般先做被动运动，当患者肢体恢复了部分肌力并能自主运动时再开始主动锻炼。
　　2.2运动疗法在脑卒中当中的应用
　　2.2.1早期康复运动疗法的应用
　　此期患者的偏瘫侧肢体主要表现为弛缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，或仅出现细微的联合反应；相当于Brunnsrom偏瘫功能恢复过程的第Ⅰ-Ⅱ阶段。早期康复的基本目的是防止日后出现严重影响康复进程的并发症。早期康复主要训练方法如表1所示：
　　表1早期康复训练方法
仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的正确体位，要求每2h翻身1次，并拍背数下。
双手交叉前平举，双足撑床，头转向翻身侧，向两侧摆动并翻身。
床边被动运动
上肢：肩胛带、肩关节、肘关节、腕指关节；下肢：髋关节、膝关节及踝趾。
促进肌肉收缩
利用对肌肉的突然牵张，指导患者尽力完成患侧肢体的屈伸动作。
床头抬高坐位训练
床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加5度，再训练，直至能床边坐起。
床头抬高未达到90度前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑起坐。
正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各方向。
双手交叉前平举、侧举；健侧下肢肌力训练等。
　　周敬华，梁华忠[4]对49例脑卒中患者采用随机分组的方法，将患者分为康复组和对照组。康复组在14天以内进行康复训练；对照组在14天以内进行评分，不进行康复训练，其他治疗方法相同。康复组通过被动活动患肢，促进肌肉收缩，轻快牵伸肌肉，主动体位转换等方法进行有步骤的训练。采用Fugl-Meyer[5]评定法(Fugl-Meyer assessment，FMA)对运动功能进行评分,康复前后的评分结果如表2所示：
　　表2运动功能的恢复
34.45±19.75
47.62±20.93
16.17±7.72
32.60±23.49
41.55±28.17
8.95±7.53
　　可见，入院后康复组和对照组首次FMA评分差异无显著性意义，1个月后FMA评分增加，康复组明显高于对照组，表明早期康复具有较好的效果。
　　2.2.2中期康复运动疗法的应用
　　此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可以做到某些肉关节的独立运动，相当于Brunnsrom恢复阶段Ⅲ-Ⅴ期。中期康复的主要目的是抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的、独直的运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。中期康复主要训练方法如表3所示：
　　表3中期康复训练方法
仰卧位训练
1）关节和肌肉的被动运动 2）关节和肌肉的主动+被动运动3）关节和肌肉的主动运动 4）关节和肌肉的主动运动+阻力
1）正确的坐姿与头、颈、躯干的训练 2）上肢的训练
a.上肢抗痉挛模式负重
b.头、躯干向健侧旋转
c. 巴氏握手臂伸直，向健侧移动 3）下肢的训练
a. 足着地踝关节背屈训练
b. 患腿上抬训练
c. 内收、内旋训练
站立位训练
1）双下肢负重训练 2）足踝的背屈、内翻矫正训练（踩斜板） 3）患侧负重训练 4) 健侧负重训练 5) 站立位的上肢擦桌子训练 6）上、下台阶训练
　　孙军贞，方红等[5]将60例偏瘫患者随机分成对照组和康复组。康复组采用运动疗法，作业疗法和言语疗法；对照组以内科治疗为主。1个月为一个疗程，治疗3个疗程。入选病例用生活质量(OOL)量表进行评定，分4次评定：初次评定，早期评定，中期评定，后期评定。对于中期患者采用滚桶锻练、上肢锻练、下肢负重锻练、站立平衡、躯干控制锻炼及日常生活锻练。评定结果如表5所示，结果表明康复组的康复效果优于对照组。
　　2.2.3后期康复运动疗法的应用
　　此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Brunnsrom恢复阶段Ⅴ-Ⅵ期。康复训练的主要目的在于如何使患者更加自如的使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力。后期康复主要训练方法如表4所示：
　　表4后期康复训练方法
手指的精细动作加强训练
帮助缠毛线、一起打扑克、玩电子游戏等
侧方行走训练
先向健侧后向患侧
改善步态训练
骨盆放松，屈膝加强训练
散步、走”一”字步
　　孙军贞，方红等[5]对于后期康复的患者采用手指活动锻练、患侧锻练、步态锻练和相关器具的使用等方法，治疗一个月，患者恢复结果如表5所示，可见康复组的恢复速度及质量明显高于对照组，采用内科治疗，中后期的康复效果见效缓慢。从而表明，以运动疗法为主的康复疗法可以全面的提高偏瘫患者的生活质量。
　　表5两组不同阶段QOL比较情况
康复组（n=30）
对照组（n=30）
　　2.2.4运动疗法应用的注意事项
　　脑卒中患者在运动疗法中应注意采取相应措施防止脑出血复发；深静脉血栓
　　是脑卒中患者的常见并发症，脑卒中后偏瘫患者无症状的下肢DVT 易被临床漏
　　诊，因此应采取防范措施预防血栓脱落同时尽早进行幻之功能锻炼；在运动疗法
　　训练前，要简要向患者说明注意事项，取得患者配合，尽可能避免长期卧床，逐
　　步增加坐起和站起的角度，在进行斜床站立训练前，最好先在床上行双下肢的主、
　　被动运动同时胸部保护带最好不要系得太高，在站立训练过程中，必须观察患者
　　的情况；高血压是脑血管病的首要危险因素，所以在运动强度、运动方式方面要
　　注意不要加重高血压；注意运动要适度，预防冠心病；小心摔倒；注意不要在运
　　动过程中痉挛；在运动疗法过程中要克服认知障碍和心理障碍[6]。
　　运动疗法着眼于肢体的运动功能障碍，通过抑制异常运动模式、调节肌张力、平衡及协调步态及各关节功能，提高全身运动水平[7],为患者生活自理能力的恢复提供了一定的基础。但是，当患者存在感染、器官功能失去代偿及运动中可能会产生严重并发症等情况时运动疗法应禁止使用。此外，由于患者受到心理、认知等功能障碍的限制，单独使用运动疗法其恢复是缓慢的、不完全的[8]。钟杰和鲁凤琴[9]研究表明集药物治疗、康复训练、心理康复于一体的综合康复干预治疗模式，能进一步提高脑卒中患者临床疗效，对改善患者运动功能及ADL能力、降低致残率、提高生活质量等具有重要意义。
　　脑卒中患者康复治疗的目的是增强患者的运动能力与生活自理能力，以增加患者的独立性，最后回归社会自主生活。患者的运动介入治疗可有效的提高患者的运动能力及生活自理能力，增加患者的功能恢复率，有助于提高患者中枢神经系统的恢复能力。运动疗法是一种经济、简单、有效的康复治疗方法，可与常规临床用药相结合，改善脑卒中偏瘫患者肢体运动功能，提高ADL能力。因此，运动疗法值得在临床上推广应用。
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中后期高血压有哪些表现症状？
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高血压虽然分为原发性高血压和继发性高血压，但是无论哪种高血压都并非单独存在的，所有的高血压患者在中后期都会有一种或一种以上的并发症，因此高血压的预防和治疗非常重要，下面我们来看看深圳博爱心脑血管科的详细讲解。
前期高血压可能并没有明显的征兆，但是中后期的高血压极为致病，主要为恶性高血压和高血压脑病。
恶性高血压病
有部分病人以为自己很健康不会出现高血压，事实上，患者在毫无征兆的情况下，出现突发性高血压，舒张压持续在17.33-18.68kPa或更高的患者这样的情况并不少见。病情发展急骤，全身的细小动脉产生剧烈的痉挛，可在短期内出现多个器官细小动脉管壁纤维素样坏死，或弹力及胶原纤维出现增生，造成管腔阻塞及心、脑、肾等脏器的器质变，导致心、肾功能不全，甚至衰竭。或发生脑卒中的情况，预后多不良，需积极治疗或抢救。
像这类全身细小动脉一时性强烈痉挛，出现血压急剧升高，同时伴有剧烈头痛、头晕、恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等的现象，也被成为高血压危象。
高血压脑病
若细小动脉过于严重或持续性痉挛，可引起脑动脉的狭窄，脑微小血栓及微小栓塞，脑血液循环障碍，导致脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内压增高。临床表现为突然发病，血压急剧增高、剧烈头痛、头晕、呕吐、心悸、视力障碍、神志不清、昏迷、抽搐、一时性偏瘫、视网膜血管有出血和渗出物、视神经乳头水肿、二侧瞳孔不等大、不等圆。
深圳博爱医院内科表示，由此可见，高血压能引发许多合并症或与多种疾病并存，通过使用深圳博爱医院中西医结合疗法，积极治疗或者预防高血压可以明显减轻合并其他病症发病的情况，对于治疗的难度也会下降，若不及时坚持的治疗高血压，会增大心脑血管病的发生率和死亡率。
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急性重型缺血性卒中的病因、血管内治疗及中期预后分析
【摘要】：目的：分析急性重型缺血性卒中患者的不同亚型病因、临床表现、脑血管造影特点,探讨其救治流程和血管内治疗策略,并对中期预后做出评估。
第一部分依据入组标准,筛选自2012年1月到2013年10月在解放军总医院住院的急性缺血性卒中患者,对其临床资料进行分析,根据TOAST标准及改良TOAST标准,对患者进行病因分型。统计3个月时患者mRS评分。
第二部分分析自2012年1月至2014年01月,36例急性重型缺血性卒中患者的临床资料,血管内治疗数据、治疗前后按照脑梗死溶栓等级系统(TICI)分级评定的血管再通情况,评估3个月后的临床结局(mRS评分)。
第一部分232例患者符合入选标准,病因学亚型的分布从高到低依次为：大动脉粥样硬化型125例(53.9%),小动脉闭塞型49例(21.1%),心源性脑栓塞型42例(18.1%),其他病因型11例(4.7%),不明病因型5例(2.2%)。各亚型组中,男性比例最高的是大动脉粥样硬化型(75.2%),男性比例最低的是心源性脑栓塞型(45.2%)。平均年龄最大的为心源性脑栓塞型(61.9±13.2岁),平均年龄最小的是其他原因型组(42.4±11.14)。合并高血压比例最高的为小动脉硬化型(77.6%,),最低的是不明病因型(20.0%)。大动脉粥样硬化型中,前循环脑动脉病变占72.8%,后循环脑动脉病变占27.2%,因颈动脉系统病变导致的急性缺血卒中在大动脉硬化型患者中占40%(50/125),大脑中动脉闭塞或者重度狭窄导致的急性缺血患者占29.6%(37/125)。心源性栓子脱落导致大脑中动脉供血区脑梗塞比例最高(61.9%,26/42)。在小动脉闭塞型中,前循环穿支动脉闭塞导致的脑卒中占63.3%。在其他原因型的11例患者中,诊断为动脉夹层的患者为9例,发病前都有不同程度的头痛。在5类亚型组患者中,入院时平均NIHSS评分最低的为小动脉闭塞型(8.8±1.6),预后良好比例最高的为小动脉硬化型(73.5%),最低的为心源性脑栓塞型(33.3%)。致残率最高的为大动脉粥样硬化型(55.2%)。病死率最高的为心源性脑栓塞型组(11.9%)。
第二部分36例血管内治疗的急性脑缺血性卒中患者中,男性28例,女性8例,年龄为22-79岁,平均58.2±13.5岁,根据TOAST及改良TOAST标准进行卒中病因分型,大动脉粥样硬化型23例,占63.9%(男性20例,平均年龄60.2岁)；心源性脑栓塞7例占19.47%(男性3例,平均年龄67.0岁),动脉夹层性急性缺血性脑卒中4例占11.1%(男性4例,平均年龄35.3岁)；嗜酸性粒细胞增多症导致左侧颈内动脉起始巨大血栓形成1例,右侧颈内动脉颅外中段重度狭窄并栓子脱落导致右侧大脑中动脉闭塞1例,患者无任何大动脉粥样硬化性的危险因素。术前NIHSS评分平均13.9±5.4(8-31分),从发病到动脉穿刺时间平均为4.7小时(283.3±94.6,30-270分钟),手术操作平均时间为1.5小时(91.7±41.2,40-220分钟),自发病到手术结束或者血管开通,平均时间为6.3小时(379.8±117.2,130-650分钟)。超选择微导管接触尿激酶溶栓13例,单纯Solitaire AB支架取栓6例,狭窄或者闭塞处支架置入+血栓抽吸+Solitaire AB支架取栓2例；狭窄或者闭塞处支架置入+Solitaire AB支架取栓7例,超选择尿激酶溶栓+狭窄处支架置入4例,超选择微导管接触尿激酶溶栓+取栓3例,超选择微导管接触尿激酶溶栓+抽吸1例。术前TICI分级：0级20例,1级9例,2a级6例,2b级1例,3级0例；术后TICI分级：0级1例,1级2例,2a级6例,2b级13例,3级14例,术后TICI为2b或者3级定义为再通有效,有效率为75%(27/36)；6例Solitaire取栓病例中,全部获得完全再通(TICI3级)。术后影像学检查发现颅内出血5例,其中2例症状性。NIHSS评分较术前改善的29例,有5例NIHSS评分较术前增加。术后3个月随访时临床转归良好(mRS≥2)17例(47.2%),致重度残疾者11例(30.6%),死亡3例(8.3%)。
就急性重型缺血性脑卒中的病因而言,粥样硬化性大动脉闭塞或者狭窄是其主要原因,超过半数以上,且预后差,致残率高,其中又以颈动脉闭塞或者狭窄导致的急性重型缺血性卒中比例最高,高于大脑中动脉病变及椎基底动脉病变。心源性脑栓塞患者平均年龄最大,致死致残率最高,栓子脱落导致大脑中动脉供血区脑梗塞最常见,梗塞后出血在此类型患者中最常见。小动脉硬化性闭塞型患者预后最好,致残率最低,无患者死亡,高血压是最主要的危险因素。在其他病因导致的急性缺血性卒中患者中,夹层是主要因素,且多见于中青年。
统筹规划合理的治疗流程可以缩短入院到动脉穿刺时间,依据患者病因而制定的血管内治疗方案有助于缩短治疗时间,患者预后良好的概率将会提高。脑血管造影检查有助正确判断急性缺血性卒中的亚型。单纯Solitaire支架取栓,操作简单,血管闭塞后再通时间短,预后良好,但不是所有类型的急性缺血性脑卒中患者都适用于支架机械取栓。颈动脉狭窄或闭塞导致的串联病变,血管再通时间长,预后差。不同病因导致的急性缺血性脑卒中,其临床表现、血管内开通需要的时间以及预后良好比例明显不同,血管内治疗方案应该依据各种不同病因类型来制定。
【关键词】：
【学位授予单位】：南开大学【学位级别】：博士【学位授予年份】：2014【分类号】：R743.3【目录】：
中文摘要5-8Abstract8-13前言13-14第一章 232例急性重型缺血性卒中的病因分析及中期预后14-48 第一节 材料与方法14-17
1.1.1 一般资料14
1.1.2 入选标准14-15
1.1.3 排除标准15
1.1.4 危险因素的判断15-17
1.1.5 随访17
1.1.6 统计学分析17 第二节 结果17-21
1.2.1 一般结果17-18
1.2.2 入院神经功能及近期预后评估结果18-19
1.2.3 每组患者病变部位统计结果19-21
1.2.4 其他特殊结果21 第三节 讨论21-28
1.3.1 关于LAA导致的急性重型缺血性卒中22-23
1.3.2 关于CE导致急性重型缺血性卒中23-25
1.3.3 关于SAO导致急性重型缺血性卒中25
1.3.4 关于SOE型急性缺血性卒中25-27
1.3.5 其他补充讨论27-28
1.3.6 不足之处28 结论28-30 附录：图表30-48第二章 36例急性重型缺血性卒中血管内治疗经验初步总结48-90 第一节 资料和方法48-52
2.1.1 临床资料48-50
2.1.2 方法50-52 第二节 结果52-54
2.2.1 患者的术前资料及临床特征(表1)52-53
2.2.2 病变亚型及例数53
2.2.3 病变血管位置及可能病因53
2.2.4 血管内治疗相关具体数据53
2.2.5 血管内治疗方法统计结果53-54
2.2.6 手术效果及3月时mRS评分54 第三节 讨论54-66
2.3.1 关于36例急性重型缺血性卒中患者病因分型及特点56-57
2.3.2 关于我们诊疗流程57-58
2.3.3 动脉粥样硬化狭窄或者闭塞导致的急性卒中58-62
2.3.4 关于心源性脑栓塞62
2.3.5 关于动脉夹层导致动脉急性闭塞62-64
2.3.6 急性期支架置入涉及到抗血小板药物的使用64
2.3.7 其他64-65
2.3.8 不足之处65-66 结论66-67 附录：图表及典型病例介绍67-90参考文献90-95综述95-117 参考文献111-117致谢117-118个人简介118
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