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（2013）甘刑三终字第103号
来源：刑三庭 作者： 发布时间：
甘肃省高级人民法院
刑事附带民事裁定书
（2013）甘刑三终字第103号
原公诉机关甘肃省兰州市人民检察院。
上诉人（原审附带民事诉讼被告单位）甘肃省农牧厅（以下简称：农牧厅）。
法定代表人康国玺。
委托代理人王跃昌，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。
被告人李培龙,男,汉族,1963年7月31日出生于甘肃省兰州市,初中文化，捕前系甘肃省农牧厅保安员，住兰州市城关区草场街86号203室。因本案于2012年5月30日被刑事拘留，同年6月15日被逮捕。现羁押于兰州市第一看守所。
附带民事诉讼原告人赵淑兰，女，汉族，1954年7月7日出生。
附带民事诉讼被告单位兰州市城关区保安服务公司（以下简称：保安公司）。
法定代表人彭利民。
甘肃省兰州市中级人民法院审理兰州市人民检察院指控原审被告人李培龙犯故意伤害罪，附带民事诉讼原告人赵淑兰提起附带民事诉讼一案，于2013年6月6日作出(2013)兰法刑一初字第22号刑事附带民事判决。原审附带民事诉讼被告单位甘肃省农牧厅不服，提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审判决认定，2012年5月30日凌晨3时30分，张国泰酒后在务工单位农牧大厦休息后，敲击大厦一楼大门，与李培龙发生争执、厮打，李培龙持钢管朝张的头部猛击两下致张倒地。李培龙拨打110电话报警并滞留现场被公安人员抓获归案。张国泰经送医院救治无效于2012年10月15日死亡。经法医鉴定，张国泰系重度颅脑损伤后并发肺部感染，致呼吸衰竭死亡。
附带民事诉讼原告人赵淑兰诉称因被告人李培龙的犯罪行为给其造成经济损失，请求判令李培龙赔偿医疗费元、误工费13500元、护理费16083.28元、住院伙食补助费5560元、营养费5000元、交通费2360元、鉴定费1500元、停尸费6720元、丧葬费16453元、死亡赔偿金299780元等经济损失共元（含已支付的4000元）。请求判令被告单位保安公司、农牧厅承担连带赔偿责任。经查，所提死亡赔偿金无法律依据，不予支持，所提医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、停尸费、丧葬费均于法有据，共计赔偿元。农牧厅作为实际用人单位应承担侵权责任，即元；保安公司疏于业务指导和培训，有一定过错，该公司所提在20%内承担补充责任的意见符合法律规定，即赔偿57586.34元。
原判认定上述事实的证据有，110接处警记录单、现场勘查笔录及照片、示意图、尸体检验报告及照片、辨认笔录、指认笔录、证人金某某、许某某的证言、保安服务合同、农牧大厦楼宇管理制度及被告人李培龙供述等、身份证、户口簿及医疗费、交通费等费用的相关票据。
原审法院认为，被告人李培龙作为值班保安员不能正确处理保安事件，持械击打致人死亡，其行为已构成故意伤害罪。李培龙作为保安员持钢管猛击被害人要害部位，主观恶性和社会危害性有别于其他情形下的故意伤害案件，鉴于李培龙具有自首情节，被害人对引发本案有一定过错，依法可对其从轻处罚。依照《中华人民共和国刑法》第二百三十四条第二款、六十七条第一款、第三十六条及《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第三十四条之规定，判决：一、被告人李培龙犯故意伤害罪，判处有期徒刑十四年；二、被告人李培龙赔偿附带民事诉讼原告人赵淑兰经济损失元（含已支付的4000元）；三、附带民事诉讼被告单位甘肃省农牧厅承担连带赔偿责任；四、附带民事诉讼被告单位兰州市城关区保安服务公司在57586.34元内承担补充责任。
农牧厅上诉提出，请求撤销原审刑事附带民事判决第三、四项，依法改判保安公司对附带民事诉讼原告人的损失承担赔偿责任；上诉人农牧厅不承担赔偿责任。一审有意回避了农牧厅与保安公司之间的保安服务合同关系，从而为错误地适用法律和错误地分配民事赔偿责任作了铺垫；将&用人单位&与&用工单位&混为一谈，混淆了劳务派遣关系和保安服务关系的性质，错误地将本案的用工关系认定为劳务派遣关系，继而错误地适用《侵权责任法》。原审在选择证据，认定事实，分配责任方面明显的立场错误。李培龙的行为是在执行职务中发生的职务侵权行为，所发生的侵权后果有明确规定由保安从业单位赔偿。请二审依法予以改判。
委托代理人提出，在本案中，涉及相关法律适用的争议，主要是围绕《侵权责任法》和《保安服务管理条例》产生的。这两法中，不存在特别法和一般法的区分。从本案侵权行为人李培龙属于保安公司的保安员这个特定身份分析，适用《保安服务管理条例》更为贴切；原判表述从公平原则出发并无相关释明；原判把农牧厅同时认定为用人、用工单位，是对两个特定概念的混同。本案中，用人单位保安公司，用工单位是农牧厅，一审把两者混同认定的结果必然是错误归责；一审适用《侵权责任法》判决农牧厅承担责任是错误的。请求二审查明事实，依法判决保安公司承担赔偿责任并可以向李培龙追偿，农牧厅不承担责任。
经审理查明，2012年5月30日凌晨3时30分许，张国泰酒后在务工单位农牧大厦休息后，敲击大厦一楼大门准备离开时，与闻讯赶来开门的值班员李培龙发生争执、厮打。张国泰将李培龙追至值班室附近时，李培龙捡起钢管朝张国泰头部猛击两下，将张打倒在地。嗣后，李培龙拨打&110&电话报警，并在现场等侯被公安人员抓获归案。张国泰经送医院救治无效于2012年10月15日死亡。经法医鉴定，张国泰系重度颅脑损伤后，并发肺部感染，致呼吸衰竭死亡。
认定上述事实的证据有：
1、110接处警记录单证明，2012年5月30日3︰45分，李培龙电话报警称，有人醉酒后在其值班的农牧厅办公楼闹事，请求出警。
2、现场勘查笔录及照片、示意图证明，中心现场位于兰州市城关区中山路113号省农牧厅办公楼后院，地上有血迹。现场北侧约20米处为院子北门，南侧为农牧大厦，东西两侧为停放的车辆。现场西侧墙根发现并提取一根长约1米、直径约20厘米的空心钢管。
3、法医学尸体检验鉴定书及照片证明，死者左额部可见一4.2cm&0.8cm的疤痕，左颞顶部马蹄形手术切口疤痕25cm，局部触之颅骨缺如，范围10cm&7cm。依据病历记录，死者左侧头皮下血肿，皮肤裂伤约6cm，伤口已缝合包扎，CT检查示左额部颅骨骨折，尸检时见左额部头皮有4.2cm&0.8cm的疤痕，其损伤符合钝器作用特征。鉴定意见：张国泰系重度颅脑损伤后，并发肺部感染，致呼吸衰竭死亡。
4、照片证明，被告人李培龙左眼受伤情况。
5、扣押物品清单证明，2012年5月30日从李培龙处扣押：钢管（壹根），灰色、长约1米、直径约20厘米，空心。
6、辨认笔录、指认笔录、照片证明，2012年5月30日，经李培龙对12张不同男性免冠照片进行辨认，确认8号照片中的男性即为张国泰，系被其用铁棒殴打致伤的被害人；2012年5月30日，经李培龙对粗细不同的6根钢管进行辨认，确认4号钢管就是其殴打张国泰的作案工具；2012年5月30日，经李培龙指认，位于兰州市城关区中山路113号甘肃省农牧厅办公楼后院内20米处就是其将张国泰殴打致伤的作案现场；2012年7月5日，经证人金某某对12张不同男性免冠照片进行辨认，确认2号照片中的男子张国泰就是被李培龙殴打致伤的被害人；2012年7月5日，经证人许某某对12张不同男性免冠照片进行辨认，确认7号照片中的男子张国泰就是被李培龙殴打致伤的被害人。
7、张国泰病历、手术记录、照片、甘肃武警总队医院居民死亡医学证明书证明，张国泰于2012年10月15日死亡。
8、证人金某某证明，当天凌晨4时许，大厦值班员&老李&急匆匆地跑来叫我下楼，见有个男子躺在值班室门前，满头是血。他指着这个男子说那人醉酒后追着打他，把他打急了，他才拿起钢管朝对方头部打了两下，接着他又打电话将情况向领导汇报。这时120急救车赶来，将那名男子头部简单包扎后带走了。这时，锅炉房值班员许某某也赶来了，他便让我和许某某帮忙值班，随后被警察带走。
9、证人许某某证明，当天凌晨4时许，我听到值班保安员叫我，下楼见一男子躺在院子里头部有血。他说对方要把他&往死里弄。&他拿钢管打了对方。接着他打电话报警并向楼管科领导汇报了情况。
10、被告人李培龙供述，2012年5月30日凌晨0点，我按照值班规定将农牧厅大厦办公大楼的门上锁。凌晨3时30分，我正在大厦院内的值班室值班时听到从大厦一楼传来强烈的砸门声，赶去见是楼上鑫达电梯公司的一个职工。他使劲拍打并脚踢铁门，骂骂咧咧地责怪我开门太迟，他说刚才在楼上睡了一会儿，现在准备回家，我还劝他喝醉了就不要回家了。当我开门后，他突然冲过来朝我头部打了一拳，紧接着又朝左眼部打了一拳，并紧追着我跑入院内。我跑入值班室拿出一根钢管警告他，但他丝毫没有离开的意思，还试探着凑过来动手，我就抡起钢管朝他头部打了两下，他就倒在地上了，头部在流血。我立即拨打了110报警电话，警察赶来后拨打了120急救电话，急救医生赶来后把他接走了。我又叫来住在锅炉房二楼的&老金&、&老许&，并打电话向楼管科领导汇报了情况。
11、保安服务合同证明，保安公司与农牧厅签订合同，由保安公司向农牧厅派驻保安员三名，职责为维护治安秩序，处理具体保安事件。
12、农牧大厦楼宇管理制度证明，大楼每天按时关闭，分别于早7︰30开门、晚20︰00关闭，夜间办公室内不得留宿。
13、身份证、户口簿及医疗费、交通费等费用的相关票据证明，附带民事诉讼原告人与被害人的关系及所遭受的经济损失。
对上诉人农牧厅所提上诉理由及代理人所提代理意见，经查，甘肃省农牧厅与兰州市城关区保安服务公司于2006年6月30日鉴订《保安服务合同》。之后，又对合同进行了续鉴，期限至2012年6月30日止。合同规定农牧厅（甲方）按照国家的法律法规以及本单位的有关管理制度，对保安公司（乙方）派的保安员进行具体管理和合理使用。本案中，劳动派遣单位保安公司将劳动者李培龙派至用工单位农牧厅后，李培龙的劳动过程是在用工单位农牧厅的管理安排下进行，被派遣的劳动者李培龙要根据农牧厅的指挥监督从事生产工作，并要遵守农牧厅的工作规则、规章制度，即用工单位对其工作人员的工作进行实际指挥控制。保安公司将李培龙派至农牧厅后，就不再对李培龙的具体活动进行指挥和监督，李培龙也不再由保安公司实际掌控。被派遣的李培龙在农牧厅的指挥监督下从事劳动，李培龙与农牧厅之间的关系实质正是实际指挥控制与监督的关系。农牧厅与保安公司鉴订合同时，在违反合同应当承担的责任条款中约定：&在执勤时若发生治安刑事案件，必须以公安机关的界定为标准，在公安机关确认责任后，由责任方承担责任。&此案经公安机关侦查后确认，责任方系李培龙。而李培龙是在维护农牧厅的正常治安秩序执勤时，持械将他人致死，是其在职务活动中造成了他人损害结果的发生。因此，用工单位农牧厅应当承担被派遣劳动者李培龙职务活动中致人损害的无过错责任。农牧厅及其代理人在上诉理由和代理意见中均确认农牧厅系用工单位。而从公平原则出发农牧厅也是用工的实际受益单位。原审在判决中笼统确认农牧厅系实际用人用工单位不当，应予纠正。但原审适用《侵权责任法》依法判处农牧厅承担侵权责任和赔偿数额及保安公司承担补充责任，并无不当。故上诉人及其代理人所提上诉理由、代理意见均不能成立。本院不予采纳。
本院认为，被告人李培龙身为值班保安员在执勤期间，不能妥善处理矛盾，竟持械行凶，致人死亡，其行为已构成故意伤害罪。犯罪情节恶劣，后果严重，应依法惩处。原审判决认定的犯罪事实清楚，证据确实、充分，定罪、处刑及适用法律均正确。审判程序合法。民事判决赔偿部分适当。经本院讨论决定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，裁定如下：
驳回上诉，维持原判。
本裁定为终审裁定。
审判长 沈晓发
代理审判员 薛艳君
代理审判员 毛& 军
二&O一三年八月二十八日
书记员 刘& 渊重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的护理 2005年第2卷第3期 | 39康复网 | 医源世界
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重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的护理
来源：中华现代护理学杂志 作者：张丽丽陈镇洲
摘要: 【摘要】 颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者，病情危重且进展迅速，救治十分困难，病死率高。我科1999年7月～2003年5月收治重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者27例，总结护理体会，认为积极治疗和护理原发伤，保护和恢复脑功能，以及有效地进行呼吸道管理，是降低病死率、提高生存质量的关键。 关键词 重型颅脑损伤 急性呼吸衰......
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【摘要】& 颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者，病情危重且进展迅速，救治十分困难，病死率高。我科1999年7月～2003年5月收治重型颅脑损伤并发急性呼吸衰竭患者27例，总结体会，认为积极治疗和护理原发伤，保护和恢复脑功能，以及有效地进行呼吸道，是降低病死率、提高生存质量的关键。&&&& 关键词& 重型颅脑损伤 急性呼吸衰竭 护理&&&&& 呼吸衰竭是重型颅脑损伤最常见的严重并发症之一。有资料表明，在重型颅脑损伤引发其他器官系统损害中，肺是首先受累，也是最易受累器官 ［1］ 。此病治疗困难，病死率高，已为神经外科医护人员所重视。近年来，我科收治重型颅脑损伤并发呼吸衰竭患者27例，现将护理体会总结如下。
1 资料&&&& 1.1 一般资料 1999年7月～2003年5月共收治重型颅脑损伤合并呼吸衰竭患者27例。全部入院病史资料完整，除外有受伤前肺部原发病者及受伤后6h内死亡者。其中男22例，女5例;年龄16～62岁，平均34.6岁;致伤原因:车祸15例，跌伤8例，硬物击伤4例;入院时GCS评分3～8分，平均5.5分。&&& 1.2 诊断标准 选用Knaus WA和Wangner DP所定标准 ［2］ ，符合下列任一条件，则呼吸衰竭存在:（1）呼吸频率≤5次/min或≥50次/（2）PaCO 2 ≥50mmHg;（3）AaDO 2 ≥350mmHg;（4）需依靠机械通气进行呼吸。&&& 1.3 治疗效果 治愈7例，治愈率25.9%，死亡18例，死亡率66.7%，2例长期昏迷。
2 急性呼吸衰竭产生的原因&&&& 重型颅脑外伤累及脑干及丘脑下部可引起肺动脉压上升，肺循环时间延长，肺血管通透性增加，造成神经源性肺水肿。另外，脑外伤后产生的急性颅内压增高可以导致下丘脑功能障碍，大量儿茶酚胺被释放入血，周围血管和肺血管痉挛，肺血流动力学紊乱，肺血容量骤增，也可产生急性肺水肿 ［3］ 。呼吸道大量分泌物和误吸血液及呕吐物通气不良，换气功能差，有时也可因快速静注高渗利尿剂，使血容量突增，而加重心脏负荷及肺动脉高压，致使肺毛细血管压力上升，血管壁受损、通透性增加，渗出大量含血液和蛋白的液体堵塞气道，造成低氧血症，亦可产生肺功能障碍以至衰竭。&&&& 3 护理和讨论&&&& 3.1 积极治疗和护理原发伤，保护和恢复脑功能 有效的脑功能复苏，尽快恢复脑功能，是防治急性呼吸衰竭的重要措施，是抢救成功的关键。&&& 3.1.1 体位及监护 重型颅脑外伤患者应在NICU（neuro-surgical intensive care unit）病房集中管理。床头抬高30°，以利静脉回流，降低颅内压。对于颅底骨折脑脊液漏患者，抬高床头还有利于组织下沉堵压骨折缝，促使脑脊液漏停止。&&&& 同时，抬高床头有减轻肺水肿的作用。24h连续监测体温、心电图、血压、呼吸、氧饱和度，定期抽血查血糖、血气、电解质、出凝血时间及免疫学指标。同时，要注意瞳孔大小、对光反应、角膜反射、压眶反应、全身情况及神经系统的体征变化，并作详细记录。颅内压监护能准确反映颅内压的动态改变，有利于指导临床用药的时机及用量。计算脑维持灌注压（CPP），CPP=平均动脉压（舒张压+1/3脉压差）-颅内压，正常值为12.00～13.33kPa（90～100mmHg）。注意维持CPP在7.89kPa（60mmHg）以上，以保证脑组织充分供血，防止缺氧。&&& 3.1.2 按时准确的静脉给药 遵医嘱静脉输入脱水剂，如甘露醇、速尿。使用带过滤器的输液器，以免甘露醇中小的结晶进入血管内。甘露醇滴注要快，在15～30min内滴完，2～3h内脱水降颅压作用最强，可持续6h以上，故4～6h重复1次。&&& 3.1.3 亚低温治疗 亚低温（30℃～35℃）能显著减轻脑损伤后神经功能障碍和脑病理形态损害，保护血脑屏障功能，从而明显降低重型颅脑损伤患者的病死率，改善预后。亚低温治疗持续时间为2～10天，大多为3～5天 ［4］ 。本组24例患者采用了亚低温疗法，疗程多为2～5天，有2例特重型患者维持33℃～35℃的亚低温状态10天，取得了较好的临床效果。&&& 3.1.4 合理的代谢支持 重型颅脑损伤患者创伤应激反应，分解代谢明显增加，严重负氮平衡。脱水利尿剂的使用可增加水和电解质丢失。本组患者不同程度上均存在低蛋白血症和电解质紊乱。所以补充足够的营养、维持水电解质平衡对重型颅脑损伤患者尤为重要。代谢支持总的原则是增加蛋白质供给［2～3g/（kg?d）］，葡萄糖的用量宜减少（非蛋白质热量的40%用脂肪乳剂供给）。血糖过高可加重脑损害。昏迷3天以上患者一般需插胃管、鼻饲饮食，有利于补充足够营养，促进胃肠功能恢复，减少并发症。&&& 3.2 加强呼吸道管理 笔者认为，颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的死亡原因，除原发伤较重以外，还与医务人员对颅脑损伤并发急性呼吸衰竭的重视不够，而只集中精力处理颅脑损伤有关。由于其发生率高，对于重型颅脑损伤患者，应当预见到发生急性呼吸衰竭的可能，积极加强呼吸道管理。
3.2.1 保持呼吸道通畅，确保有效供氧 本组患者伤情重，来院时呼吸多不规则，应首先保持呼吸道通畅，及时气管插管控制呼吸，争取时机送室，术后在手术台上即行气管切开术，实行“早切早拔”的原则。气管切开不仅能解除喉部的呼吸道梗阻，而且可使呼吸道死腔从150ml减至50ml，使得呼吸的有效交换量显著提高［5］ 。同时也有利于气道内分泌物的排出。&&& 3.2.2 监测肺功能，早期呼吸支持 密切观察呼吸频率、节律和深度，注意肺部呼吸音及音变化，及时床边胸片检查。血氧饱和度和血气分析是监测肺功能的重要指标。在持续30%～50%的供氧情况下，氧饱和度应保持在97%以上。在保持呼吸道通畅的前提下，若血氧饱和度持续下降，呼吸频率进行性加快或变缓，应立即予机械通气支持。因颅脑损伤患者常需通过过度通气来降低颅压，这时PCO 2 应维持在3.33～4.00kPa（25～30mmHg）之间，PCO 2 &2.67kPa（20mmHg）会导致血管收缩引起脑血流量降低，以致缺氧，PCO 2 &6.00kPa（45mmHg）使血管舒张，脑血流量增多，导致颅内压增高 ［6］ 。&&& 3.2.3 呼吸道湿化 气管切开后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结，阻塞管腔，影响正常呼吸功能，同时还易导致细菌侵入。实验证明，肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高 ［7］ 。颅脑损伤患者因脱水剂的使用，体内轻度脱水，痰液更为干稠。因此，充分气道湿化是保持气管切开后呼吸通畅，防止肺部感染的关键之一。本组患者常规给于雾化吸入3～4次/d，雾化液配置为:每30ml生理盐水+α糜蛋白酶800U+庆大霉素8万U+地塞米松5mg。用机械通气者，临床上常规用蒸馏水或生理盐水作为氧气湿化液，每天更换1次。最好使用有恒温湿化装置的呼吸机，把水加温至37℃，从而达到温化作用。一般不主张气管内滴液，因有可能导致细支气管闭塞的危险。&&& 3.2.4 彻底清除呼吸道分泌物，控制呼吸道感染 当出现以下4种表现，应立即给予吸痰:（1）患者咳嗽或有呼吸窘迫综合征时;（2）可在床边听到胸部有痰鸣音时;（3）呼吸机气管压力升高有警报时;（4）氧分压或氧饱和度突然降低时。&&& 一般成年人的气管内套管直径为7～9mm，所以，吸痰管的直径宜选2.0～2.5mm。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过10s。否则，不易保持SaO 2 正常。避免在气管内反复上下提插，在吸痰管拔出时连续施压，边吸边提旋转吸引。严格无菌操作，一次性吸痰管每次更换。重视气管内套管消毒，常用煮沸消毒，常规4～6h进行1次。&&&&&& 如果吸痰前后不给高浓度吸氧，不仅会引起低氧血症，还可导致严重组织缺氧 ［8］ 。所以，吸痰前后各给2min100%氧气应当列为吸痰标准操作步骤。当单纯给氧不能防止低氧血症时，可以加大潮气量，其数值为呼吸机所定数值的150%。&&&&& 随时注意痰量及性状的改变。痰培养查找细菌并作药敏实验可指导临床选用敏感抗生素。对于长期使用抗生素，尤其是广谱抗生素者，要注意继发感染的可能 ［9］ 。本组1例患者在使用复达欣6天后出现真菌感染而致呼吸衰竭。所以，对这类患者，应当每周1次痰涂片找菌丝，发现真菌感染，及时选用抗真菌药物。&&&&& 此外，要加强口腔护理，每日2次。使用1.5%碳酸氢钠液清洗口腔，对预防口腔感染效果明显优于生理盐水［10］ 。&&&&& 参考文献&&&& 1 朱毅，韩世福，刘欣，等.特重型、重型颅脑损伤并发多系统器官功能衰竭.中国医学，）:21-23.&&& 2 Knaus WA，Wagner P.Multiple systems organ failure:epidemiology and prognosis.Crit Care Clin，）:221-232.&&& 3 Demling RH，Riessen R.Respiratory failure after cerebral injury.New Horiz，）:440-446.&&& 4 Marion DW，Obrist WD，Carlier PM，et al.The use of moderate thera-peutic hypothermia for patients with severe head injuries:a preliminary report.J Neuro Surg，）:354-362.&&& 5 凌宝存.手术后肺部并发症.北京:人民卫生出版社，9.&&& 6 曲维香.标准护理计划.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1999，27.&&& 7 潘亚菊.气管切开后两种气道湿化方法的实验比较.中华护理杂志，）:162.&&& 8 朱艳萍，杨言诚，刘夕珍，等.预充氧对减少吸痰导致组织缺氧的临床观察.中华护理杂志，）:714-716.&&& 9 钱小顺，朱元珏，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析. 中华和呼吸杂志，）:417-419.&&& 10 沈佩璋.昏迷病人口腔酸碱度与口腔护理.中华护理杂志，）:550-551.&&& （编辑子 涵）
作者单位:511495广东广州中医药大学祈福医院ICU&&& 510280广东广州南方医科大学珠江医院神经医学研究所&
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2011年第10期目录
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【关键词】车祸伤；颅脑损伤；肺部感染；死亡；法医病理学 中国论文网 /6/view-28202.htm 近年来由于车辆增多, 车祸伤发生率逐年增加。车祸伤以颅脑损伤、骨关节损伤、复合伤多见，其伤情严重，并发症及死亡率高[1-4]。 【中图分类号】DF795.4【文献标识码】B【文章编号】（1-02 1 案例资料 1.1病情摘要 匡某，63岁，日21:40因“车祸伤左腿疼痛4+小时，意识障碍3+小时”入住德阳市人民医院。入院前意识进行性加深，查体瞳孔不能窥及，双肺呼吸音粗，左大腿肿胀，假关节形成。CT：颅内未见血肿。诊断为重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤，予严密观察、患肢皮牵引、抗休克、预防感染、止血、改善微循环、对症、支持、防治并发症等治疗，并送入ICU连续抢救治疗、呼吸支持等。伤后7+天患者出现肺部感染症状，咳黄白色黏液痰，CT检查提示双肺背侧为主广泛实变，右肺明显，双侧胸腔少量积液，双肺上叶中央型肺气肿，予抗感染治疗，无明显改善。患者一直呈昏迷状态，GCS评分3～6分，伤后32天在全麻下行“左股骨陈旧性粉碎性骨折切开复位术”。术中生命体征平稳，术后11+小时患者出现自主呼吸停止，抢救无效死亡。死亡诊断：1、重型颅脑损伤：弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤、缺血缺氧性脑病2、胸部复合伤：肋骨骨折、双肺挫伤、双胸少量积液3、左股骨粉碎性骨折4、失血性休克5、全身多处擦挫伤6、肺部感染。 1.2尸体检验死后1.5天行法医病理剖验。死者发育正常、消瘦。头皮未见明显损伤，颅骨无骨折，硬膜外/下无出血及血肿。脑重1300g，脑基底动脉粥样硬化，脑表面及切面未见出血、软化、渗出及占位性病变。颈前正中见气管插管，气管插管切口2.5×1.5cm，局部无脓、瘢痕。胸部皮肤周围9×2cm出血。左第4肋腋中线骨折，第4肋间胸骨骨折，周围3×1.5cm软组织出血。左侧第10、11、12肋骨陈旧性骨折。右背肩胛下3.7×3.5cm皮肤青紫，局部表皮剥脱。左肺及右肺上叶胸膜广泛粘连，剥离困难，气道内白色泡沫粘稠液。双肺切面可见少许黄白色液渗出。左肺尖部2.5×1.5cm区域内肺组织可见多个直径0.5-1cm空腔相连，呈蜂房状；左肺上叶近叶间裂处肺组织内见多个直径0.5cm空腔。右上肺散在直径0.3-0.5cm灰白色病灶区（见图1）。心脏250g，瓣膜不厚，各瓣膜未见粘连、变形、穿孔及赘生物附着，房室间隔完整，卵圆孔已闭，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm。腹主动脉粥样硬化，肠系膜无扭转，肠系膜淋巴结无肿大。胰腺间质内出血，脾脏切面少血、浮肿。双肾切面水肿，肾盂粘膜无出血。左下肢肿胀，大腿敷料包扎，髂前上嵴处5×6cm皮下出血；大腿外侧手术切口长21cm，局部缝线15针未拆，前侧下份肌肉挫碎，股骨中段骨折内固定术后，骨折处大量骨碎片、血凝块及破碎组织。右膝下8cm处有一2×0.8cm陈旧表皮剥脱，右大腿上份前内侧7×12cm陈旧皮下软组织出血。 1.3病理检验 脑组织水肿，皮质下白质散在性小灶性海绵样变性，散在性软化灶；局部皮质可见反应性星形胶质细胞及小胶质细胞增殖，广泛性神经细胞变性坏死。脑干部散在性小灶性海绵样变性，散见收缩球。右额叶脑内部分小动脉壁轻度硬化。双肺各叶小支气管腔内大量中性粒细胞为主的炎细胞积聚，管壁大量淋巴细胞、单核细胞浸润（见图2）；肺组织间质纤维增生，肺泡腔塌陷。右肺上叶散在多处新鲜出血灶，右肺下叶支气管壁粘膜下腺粘液化，上皮灶性区域呈假复层柱状上皮。左室壁心肌散在少数细胞肥大。右大腿上份脂肪组织及结缔组织内大片出血，未见炎细胞浸润及肉芽组织增生。左大腿上份组织镜下可见骨、软骨、骨骼肌，软骨组织边缘钙化，骨小梁间大量肉芽组织增生（成纤维细胞增生活跃，较多毛细血管，大量淋巴细胞、单核细胞浸润），骨膜可见大量出血，邻近骨骼肌细胞肥大，核增大，位于细胞中央。余未见明显异常。 2 讨论 2.1死亡原因 根据送检病历材料，日，匡某因车祸致颅脑损伤和左股骨骨折入院。诊断为：重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干伤，伤后7+天并发肺部感染，予严密观察、患肢皮牵引、抗休克、预防感染、止血、改善微循环、对症、支持、防治并发症等治疗。患者一直呈昏迷状态，GCS评分3～6分，伤后 32天在全麻下行“左股骨陈旧性粉碎性骨折切开复位术”，术后不足12小时发生自主呼吸停止，抢救无效死亡。本次法医病理学检查主要发现，脑组织弥漫性损伤、缺血缺氧性改变，肺组织化脓性支气管炎、慢性支气管炎、左肺上叶肺气肿，左股骨骨折内固定术后改变等病理学特点。根据尸体解剖及病理组织学检查，结合送检病历材料：匡某因车祸致颅脑损伤和左股骨骨折入院，伤后一直处于昏迷状态。伤后1月余行骨科手术，术后并发肺部严重化脓性感染，导致呼吸衰竭而死亡，其外科手术治疗对其死亡起到诱发作用。 2.2原因分析 影响重型颅脑损伤转归的因素很多, 因创伤和救治过程中诸多因素的影响,极易引起院内感染,其中以肺部感染的发生率为甚[5]-[6]。肺部感染是引起重型颅脑晚期的主要死亡原因。 造成肺部感染的因素很多,主要有: ①中枢神经系统损害, 引起神经源性肺瘀血、肺水肿、机体的抗感染能力下降, 再之中枢性功能不全, 换气量不足, 易并发肺炎[7-8]。②颅脑损伤术后病人意识障碍，GCS 评分越低, 昏迷程度越深, 其感染率越高。一方面颅内压增高引起频繁呕吐, 胃内容物反流、颅底骨折、 血液及脑脊液易造成误吸;另一方面咳嗽及吞咽反射等生理功能减弱或消失, 气管分泌物排除不畅, 滞留于下呼吸道, 致细支气管阻塞造成肺小叶膨胀不全, 在机体抵抗力下降时, 使微生物滋生[9-12]。③重型颅脑损伤病程长, 长期卧床及机体抵抗力下降；且多合并胸腹部损伤，限制了呼吸运动, 影响咳嗽及排痰。从而致肺活量减少, 肺底部肺泡膨胀不全, 易致坠积性肺炎。老年病人感染程度重于年轻病人。老年人各系统器官功能减退, 抵抗力降低, 呼吸道的黏膜萎缩, 纤毛运动不良, 净化功能降低, 反射减弱, 清除困难, 易致黏液滞留, 使细菌在呼吸道滋生, 容易发生肺部感染。同时老年人多伴有慢性肺部疾患及长期吸烟史, 更易发生肺部感染[13-14]。④气管切开及吸痰也与肺部感染关系密切。气管切开空气未经鼻喉部的过滤直接进入气管,可带入大量的细菌。吸痰管刺激损伤呼吸道黏膜,降低呼吸道的防御功能,细菌易到达下呼吸道生长繁殖; 吸痰时不规范的操作也可导致病人之间的交叉感染[15-16]。 然而肺部感染又可加重脑的损伤[17]。① 影响气体交换,使血氧饱和度下降,脑供氧不足; ② 肺部感染可引起体温升高,使代谢增加,耗氧量增加,进一步加重脑缺氧,体温的升高又引起血脑屏障通透性改变,引起酸中毒和神经组织刺激性的氨基酸释放量的增加,自由基、缓激肽增多,白细胞的大量浸润,使免疫功能下降,加速了脑组织的坏死。 重型颅脑损伤容易并发肺部感染,肺部感染又可加重脑的损伤,形成一恶性循环。 2.3预防措施 预防及治疗肺部感染是救治颅脑损伤的一个重要环节。①积极治疗脑损伤,包括手术及药物治疗,纠正脑水肿及脑缺氧、纠正水电解质及酸碱平衡。②及时吸痰,防止误吸，加强侵袭性操作及气道的护理,保持呼吸道通畅,对不能保持呼吸道通畅的患者,尽早行气管切开术[17,18-19]。这样易于吸出气管内的分泌物及误吸物, 保证充足氧的供给,提高血氧饱和度,改善脑缺氧，减少肺部并发症。③呼吸训练，有效咳嗽排痰。呼吸锻炼能最大限度地动员全部吸气肌和呼气肌主动收缩,增强气道纤毛清除。因此, 加强对老年患者深而慢的呼吸动作训练尤为重要。④合理应用抗生素,根据细菌培养选用敏感的抗生素,对于2 种和2 种以上多菌株感染以及假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、醋酸钙不动杆菌感染,要联合抗生素治疗[17]。⑤预防交叉感染。 对年老体弱、昏迷及气管切开患者应加强保护性隔离, 物品专用, 各种管道(雾化吸入、氧气吸入、负压吸引器管道等) 定时浸泡消毒。医护人员操作完毕后注意洗手泡手, 避免交叉感染。严格执行探视制度, 减少人员进出。室内定时通风, 保持空气清新和适宜的温湿度, 每日定时进行空气及地面的消毒, 定期检测消毒效果。⑥加强营养供给[20]。 创伤后机体处于高代谢状态, 采用肠道营养与静脉营养相结合的方式, 尽早供给高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物, 以提高患者的抵抗力。早期胃肠营养可保护胃肠功能, 防止胃肠细菌异位, 对控制感染十分重要。
2.4法医学鉴定要点 根据病理学检验，结合病历材料，首先要对原发性颅脑损伤的损伤程度进行科学准确的评价，其次需要分辨各脏器病变为原发性或继发性，最后确定各组织病变、各种外界因素在死亡中所起到的作用。 图1 支气管肺炎。 Fig 1 Bronchopneumonia. 图2 支气管肺炎。肺泡腔内充满中性粒细胞 HE×100 Fig 2 Bronchopneumonia. Neutrophilic leukocytes were detected in Alveolar spaces HE×100 参考文献 [1]贾明聪,贾涛.1419 例车祸伤情分析报告[J].川北医学院学报,):63-64. [2]鲁绪云.车祸伤860例分析[J].职业与健康,):84-86. [3]卢儒权.42例车祸伤临床分析[J].医药产业资讯,):73. [4]朱冲.急性颅脑损伤1100例的护理体会[J].齐鲁护理杂志,):1587. [5]李伟丽,杜丽萍.30 例重型颅脑损伤术后并发肺部感染的护理[J].中国实用神经疾病杂志,):166-167. [6]钱吉琴,郭新瑛.ICU 重型颅脑外伤并发肺部感染临床分析与对策[J].医学理论与实践,):783-785. [7]王杰,张翠平.重型颅脑损伤术后并发肺部感染的原因分析[J].基层医学论坛,):174-175. [8]林岚.重型颅脑外伤并发肺部感染的特征临床分析[J].医学临床研究,):756-758. [9]陈志斌,陈艺坛,葛慧珠等.颅脑损伤昏迷患者并发肺部感染临床分析[J].临床肺科杂志,):51-52. [10]程振秀,訾金花.昏迷患者气管切开并发肺部感染32例护理体会[J].齐鲁护理杂志,):45-46. [11]田颖,闫凡香.重度颅脑损伤并发肺部感染的原因分析[J].现代中西医结合杂志,):2163. [12]张波,丁美修.重型颅脑损伤并发肺部感染与GCS 评分和预后关系探讨[J].中国厂矿医学,):8-9. [13]邱国琴.原发性脑干损伤并发肺部感染的原因及护理体会[J].现代中西医结合杂志,):. [14]王萍,王晓琴.脑损伤患者并发肺部感染的相关因素分析[J].中国实用医药,):87. [15]梁聪美.脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志,):99-100. [16]吴涛,吴志敏,江普查等.气管切开后并发肺部感染菌种的特点和治疗[J].华中医学杂志,):109-110. [17]杨晓黎，刘希尧.颅脑损伤并发肺部感染60 例分析[J].中国临床医学,):430-431. [18]程静.重型颅脑损伤致长期昏迷患者肺部感染的预防与护理[J].职业与健康,):2078. [19]程雪君.重型颅脑损伤患者并发肺部感染的护理[J].现代中西医结合杂志,):1645. [20]唐党玲,蒋小齐.重型颅脑损伤后并发肺部感染的原因分析及护理[J].工企医刊,):55-56. 作者简介：文洪（1979.4～），男，汉族，法医师，新津县公安局，医学学士.李斌（1972.1～），讲师，主要从事法医临床学、法医病理学教学、检案及科研工作。
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