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肿瘤药物注意事项
一、可能出现的不良反应的处理预案1.过敏反应过敏反应程度分级 1级：局部反应，荨麻疹直径小于6厘米 2级：荨麻疹累及范围广，但直径小于6厘米；或严重的局限性荨麻疹直径大于6厘米3级：严重支气管痉挛，呼吸困难，胸闷，咳嗽，寒颤，呕吐，心动过速，躁动不安，血清病 4级：严重低血压，休克，或上述任何症状合并有低血压和休克（心源性）& && &1、2级过敏反应为局部过敏反应， && &3、4级过敏反应为全身过敏反应处理办法：1、2级用激素及抗组胺类药物抗过敏，不需停用相关药物；3、4级按过敏性休克方案处理，需停用相关药物。&2.抗癌药物的外渗及处理 &常用的抗癌药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类 ⑴腐蚀性药物：外渗后可引起组织发疱甚至坏死。主要由长春新碱、诺维本、托马克等、蒽环类抗肿瘤药物（阿霉素、表阿霉素及丝裂霉素）等，一旦渗入血管外，短时间内可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。 ⑵刺激性药物：能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应等。可引起轻度组织炎症和疼痛，不可导致皮下及组织坏死，如氮烯咪胺（DTIC）和足叶乙甙（VP-16）等。 ⑶非刺激性药物：外渗后不对组织产生不良反应&。如5-氟脲嘧啶（5-Fu）、顺铂（DDP）、甲氨喋呤（MTX）等。但也应引起注意。 　　腐蚀性& && && && && && && && &&&　刺激性& && && && && && &&& &&Dactinomycin更生霉素 　 Bleomycin博莱霉素& & &Daunorubicin柔红霉素& && &Cisplatin顺铂& & &Doxorubicin阿霉素& && &&&　 Carboplatin卡铂& & &Epirubicin表柔比星　Cyclophosphamide环磷酰胺& & &Mechlorethamine氮芥& &Dacarbazine 达卡巴嗪& & &Mitomycin丝裂霉素& && & Etoposide　依托泊苷 　　　　　　　　 　Vinblastine长春碱& &　&&Ifosfamide　异环磷酰胺& & 　　 　Vindesine长春酰胺& & 　 5-Fluorouracil5-氟尿嘧啶& & &Vincristine长春新碱& && & Paclitaxel紫杉醇& & &Novelbine诺维本& 要减少抗癌药物的外渗，关键要加强对使用抗癌药物的医生和护士进行专业培训。使用腐蚀性抗癌药物时，避免外渗的发生重在预防。防治措施 ⑴选择一条合适的静脉，选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节。 ⑵用头皮针建立静脉通路。 ⑶用一次性针筒冲入8~10ml生理盐水，检查注射部位有无红肿、疼痛、回血情况，确认静脉回血良好。 ⑷确保静脉通畅后，才可接上稀释好的抗癌药物 ⑸缓慢注射，阻力要小。 ⑹每注射1~2ml应检查有无回血。 外周静脉发生外渗的处理 ⑴如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。& & ⑵根据需要原位保留针头。 ⑶用针筒尽量吸出局部外渗的残液。 ⑷使用相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒剂时应先拔去针头 ⑸抬高肢体或注射部位48小时，病人应注意休息。 ⑹必要时请外科会诊，清除坏死组织或考虑手术治疗。 ⑺避免外渗部位受压。 ⑻记录外渗液量、输注部位、药物浓度、病人症状及累及范围等。
中心静脉（CVC）发生外渗的处理 ⑴一旦病人感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液。 ⑵如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适 ⑶尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。 ⑷给予适当的解毒剂。通过埋泵输注解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后应及时封泵。 ⑸同外周静脉外渗处理⑹~⑻步骤。 ⑹必要时拍正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，并请外科会诊进行手术处理。 各种解毒剂 &烷化剂: 顺铂 、氮芥 &局部解毒剂 ：1/6或1/3M硫代硫酸钠& &处理原则：用4~8毫升10%硫代硫酸钠和6毫升无菌注射用水配成1/6或1/3M溶液，外渗1mg氮芥或100mg顺铂需局部注射&2毫升该溶液。
丝裂霉素 局部解毒剂 ；50~99%（w/v）二甲基亚砜溶液处理原则：局部注射1.5毫升，每6小时1次，连用14天，避免覆盖，自然晾干。
阿霉素、柔红霉素 局部解毒剂 ：8.4%NaHCO35ml+DXM4mg处理原则：1、渗出部位iv注射，周围多点ip注射。２、立刻冷敷30~60分钟，然后每隔15分钟冷敷15分钟，连续1天。
长春新碱/长春花碱 &局部解毒剂 ：热敷、透明质酸酶 &处理原则： 立刻热敷30~60分钟，然后每隔15分钟热敷15分钟，连用1天。也可局部注射透明质酸酶150单位。
鬼臼乙叉甙（足叶 乙甙）& 局部解毒剂 ：热敷 处理原则：与长春碱类渗漏处理相同。立刻热敷30~60分钟，然后每隔15分钟热敷15分钟，连用1天。也可局部注射透明质酸酶150单位。抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物解毒剂使用方法解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射，数小时重复。通过碱化作用使之失活，加速烷基化。柔红霉素8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射减少药物与DNA结合，减少炎症。丝裂霉素MMC放射菌素D10%硫代硫酸钠4ml与无菌注射用水6ml维生素C 1ml&&&& （50mg/ml）局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活顺铂DDP10%硫代硫酸钠5~10ml局部注射通过碱化作用使之失活卡氮芥8.4%碳酸氢钠5ml局部静注化学灭活足叶乙甙VP-168.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1~6ml（300u）&+生理盐水1ml每隔数小时局部注射，并采用热敷稀释抗癌药物注：紫杉醇处理同长春碱类VCR 3.化学性静脉炎防治 &&& 化疗药物引起的化学性静脉炎是化疗药物引起的常见毒性反应之一，是由刺激性和腐蚀性化疗药物直接损伤输注的静脉而引起的一种无菌性炎症。 &&& 长春碱类（NVB、VLB）、蒽环类抗肿瘤生素、氮芥、丝裂霉素以及放线菌素D等通过外周静脉输入时易引起不同程度的静脉内膜的损伤，产生化学性静脉炎，且易并发血栓形成。 化学性静脉炎的处理 &&& ⑴已发生但没有明显不适者可继续观察，不做特殊处理 &&& ⑵早期（72小时内）可按药物类型不同，参照外渗处理要求进行外敷或用解毒剂等。 &&& ⑶可用1~3%普鲁卡因或加地塞米松5~10mg溶于生理盐水经受累静脉输注。 &&& ⑷72小时后仍有疼痛者可采用50%硫酸镁湿热敷或在患处外涂激素类软膏、鱼石酯软膏或喜疗妥软膏，每天1-2次，并进行局部按摩。 &&& ⑸疼痛明显者，可用0.25%~0.5%普鲁卡因加用地塞米松或强的松龙局部封闭注射。 细胞毒性药物解毒剂使用（1）采用氟美松配伍维生素B12局部注射取得了满意效果，方法：氟美松2.5～10 mg加维生素B12 250～1 000 mg用5号半针头，以碘伏消毒皮肤后右手持注射器从病变一侧刺入至对侧边缘部，边推药边退针。病变范围在2 cm内者只在一处注射，每日1次；病变范围＞2 cm者可根据具体情况采用十字交叉注射，或病变周围多点注射，每天1～2次。（2）宋林萍等报道，蒽环类药物外渗后局部用99%二甲亚砜涂敷于外渗部位，1次/6 h，连续14天，有效率可达100%；（4）榄香烯外渗用维生素B12处理；局部外敷1& 冷敷& 外渗24 h内冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，同时缓解疼痛，抑制局部炎症可酌情给予冷湿敷。方法：每次20～30 min，间断冷敷。&&&& 2& 热敷& 对于一些禁用冷敷的药物，如足叶乙甙［5］、草酸铂等可采用33%硫酸镁湿热敷，有消肿止痛的作用。用法：温度40 ℃～50 ℃，24 h持续使用。&&&& 3& 药物湿敷& （1）采用三黄汤加味外敷治疗化疗药物外渗引起局部肿胀疼痛，取得良好效果；（2）推荐使用维氏油外涂，涂抹范围大于外渗局部3 cm左右，间隔4～6 h涂药1次，有水疱者用无菌注射器将水疱内液体抽出再涂药；（3）中药黄连、黄柏加3%硼酸湿敷；（4）喜疗妥软膏适量外涂，每日4次；（5）也可涂湿润烧伤膏每日数次。二、常见化疗药物的使用顺序及其机理1.顺铂与5-Fu（一）顺铂：1. 与DNA分子形成交叉联结，直接破 坏其结构和功能 2. 分布半衰期25~49min&&&&&&&&&&&&&&& 消除半衰期58~73h5-Fu：1.胸苷酸合成酶抑制剂，干扰核酸合成 &2.在肝脏代谢，半衰期0.5h联用顺序：先顺铂静滴（周期非特异性）&&& 再5-Fu维持（周期特异性）&PF方案MMC与5-Fu（一）MMC：1. 直接破坏DNA结构和功能，类似烷化剂 2. 血浆半衰期17min 3. 经肝脏代谢联用顺序：先用MMC（周期非特异性）& 再用5-Fu （周期特异性）&临床应用：FAM方案CTX与MTX（一）CTX：1. 烷化剂，直接破坏DNA结构和功能 2. 血浆半衰期4~6.5h 3. 经肾脏排泄MTX：MTX：1. 叶酸类似物，竞争性抑制二氢叶酸还原酶& 2. 血浆消失曲线呈三相，半衰期分别 为0.75，3.5及2.7小时& 3. 以原形随尿排泄联用顺序：先用CTX（周期非特异性） 9天后用MTX （周期特异性）&MTX与5-Fu（二）联用顺序：序贯抑制先用MTX，6h后再用5-Fu临床应用：CMF方案&紫杉醇与顺铂（一）紫杉醇：1. 特异性结合微管蛋白使之稳定，干扰微管网的正常重组&&&&&&& 2. 主要在肝脏代谢，随胆汁排泄&联用顺序：顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，使紫杉醇的清除率降低30%&&&&&&&&&&&&&&&&& 先用紫杉醇&&&&&&&&&&&&&&&&&& 再用顺铂临床应用：TP方案紫杉醇与ADM（一）ADM：1. 嵌入到DNA相邻碱基对之间，阻碍DNA及RNA的合成&&&&&& 2. 三相半衰期0.5，3及40小时 3. 主要在肝脏代谢联用顺序：紫杉醇与ADM通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径。紫杉醇之 后用ADM会增加其心脏毒性&&&&& 先ADM&&&&& 再紫杉醇临床应用：AT方案小结先用顺铂，再用5-Fu先用MMC，再用5-Fu先用CTX，9天后再用MTX先用MTX，6h后再用5-Fu 先用VCR，再用MTX先用VCR，6~8h后再用CTX先用紫杉醇，再用顺铂先用ADM，再用紫杉醇先用CF，再用5-Fu三、影响静脉化疗病人药物不良反应发生的因素药物本身性质的影响病人本身的影响药物配置和输注方法不同的影响（药物溶酶、溶解方法不同、药物配置时间的影响、&&&&&&&&&&&&&&& （药物稳定性)）化疗药配置成品的稳定性成品的稳定性低于6h的有：长春新碱、比柔比星、环磷酰胺等。尤其是环磷酰胺的水溶液室温下仅能稳定2-3h，因此，最好现配现用。不超过8h的有：平阳霉素、卡铂、氮烯咪胺等在室温下稳定24h的有：配置好的顺铂、阿糖胞苷、阿霉素、氟尿嘧啶、紫杉醇、异环磷酰胺等。必须避光冷藏的有：羟基喜树碱、多西他赛、紫杉醇、长春新碱、博来霉素、更生霉素等&& 1.环磷酰胺、异环磷酰胺环磷酰胺，用生理盐水溶解，室温中稳定，难溶于水，必须震荡或加热才能溶解。泌尿系统毒性反应重：代谢产物刺激膀胱上皮，轻者血肌酐升高，高剂量可导致肾小管坏死，为防止对膀胱的毒性，给予尿路保护剂(美斯钠)，于异环磷酰胺应用时0、4、8小时各用药静推一次,预防出血性。嘱病人多饮水,至少给予ml/日液体，不憋尿，以免诱发尿酸增高及膀胱刺激征，观察尿液变化，记录24小时尿量。异环磷酰胺有神经毒性：常在用药期间或停药后出现，所以尽量减少与镇静、止痛药物同时应用，减少神经毒性的发生2.氟尿嘧啶一般用葡萄糖溶解，使用速度要慢，25-30滴/每分。主要毒付反应：有口腔黏膜炎、腹泻。给药途径不同，反应轻重不同，口服胃肠反应重；滴注持续时间4-6小时以上，则毒副反应轻，疗效好。用药前后监测肝肾功能，观察尿量，每天1500ml以上，以免发生畜积毒性发生。与下列药物存在配伍禁忌:草酸铂、林格氏液、长春碱、柔红霉素、四环素、酸性（维生素C、叶酸)同用较强的药物。3.吉西他滨用盐水稀释，稀释后室温下24h稳定，不能冷藏，因为可能出现加温不能溶解的无色晶体。配置好的高浓度成品液体需30分钟内滴完，延长静滴时间可加重不良反应；低浓度需6小时滴完，是为了提高治疗效果。与顺铂同用时，要先用吉西他滨，再用顺铂，否则会加重骨髓抑制。4.长春瑞滨只能静脉给药，强烈发泡性药物，组织炎性反应重。必须溶于生理盐水，15-20分钟内快速注射完毕，用生理盐水加地塞米松前后冲管,以降低静脉炎发生率。有自主神经损害毒性：肠麻痹、、排尿困难等。要保持大便通畅，观察有无、腹胀、肠梗阻等症状。低温冷藏避光保存，成品药可保存24小时。5.阿霉素用0.9%生理盐水或5%葡萄糖水稀释，现配现用，强发泡性药物，用生理盐水加地塞米松前后冲管，避免外渗。心脏毒性大，化疗时应心脏监护，避免急性毒性的发生，告知病人尿液会变红色，避免病人恐慌。维生素C、辅酶Q、右亚丙胺是可降低阿霉素心脏毒性的药物。阿霉素在右亚丙胺快速输完后1h后输入。6.紫杉醇、多西他赛容易发生过敏反应：多发生在用药后最初的10min内,皮肤潮红、皮疹，严重者出现呼吸困难、低血压、休克，甚至出现血管神经性水肿，可致死亡。用药前做好预防过敏反应处理：用药前30分钟肌内注射苯海拉明50mg，并静脉注射西咪替丁300mg；心电监护，备用急救器材；化疗时前15分钟密切观察有无过敏反应发生；过敏时及时停药，就地抢救。预防体位性低血压发生。紫杉醇本品不能接触含聚氯乙烯的塑料制品，只能用玻璃瓶；用专用的聚乙烯输液器以过滤微粒，减少静脉炎及过敏反应发生。7.顺铂溶于生理盐水500ML，2小时滴完。肾脏毒性：最严重的毒性反应。用药时采用水化与甘露醇、速尿输注的方法，以减轻肾脏毒性。叮嘱病人大量饮水，保持尿量在2000ml以上，记录出入量。有消化道毒性：为强致呕吐药物，做好预防呕吐处理及护理。。耳神经毒性：、耳鸣.注意观察病人有无耳鸣出现，避免与氨基甙类药同时应用。8.奥沙利铂溶于葡萄糖液中，不可用生理盐水稀释，静滴时间2-6小时，在其输液前后应输葡萄糖溶液冲洗。不与氯化钠、碱性药物等一起使用，不与5-FU同时应用，因为5-FU是碱性药物。在配置药液及输注时避免接触铝制品，铝会导致铂化合物降解。外周神经系统毒性：感觉迟钝和感觉异常，遇冷加重.用药前必须进行防寒保暖的教育：叮嘱病人严禁用冷水洗漱和进冷食、接触冷东西。小　结在化疗药物的使用过程中，充分掌握静脉化疗药物使用的注意事项，重视化疗药物的配制方法、输注方法，正确的选择溶酶、溶解方法、输注时间、输注速度、输注顺序、输注装置等对提高化疗药物的安全使用、减轻病人不良反应发生，改善肿瘤病人的生存质量有重大意义。&&&
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肿瘤中心相关标签推荐　　坐在笔者面前的张珂医生，医学博士出身，40来岁的样子，身高有1.8、面容清瘦、戴副眼镜，言谈举止有板有眼。是书上常描述的医生形象。细长的手，曾经完成数以千计的外科手术，其中有多例是艾滋病感染者。这就显得他与其他外科医生的不同。谈起这些，张大夫显得平静、自然，没有丝毫的异样。但是2006年第一次为一位艾滋病感染者进行手术的情景至今还留在他脑子里，因为毕竟那是第一次。
　　第一次为艾滋病患者手术，至今记忆犹新
　　“2006年我从部队医院转到北京地坛医院外科工作。以前虽然接触过艾滋病患者，但是我所在的医院毕竟受到条件限制，是不给这类病人进行手术的。到地坛医院以后，听说同事们进行这类手术，对他们充满敬佩。没想到刚转业的当年就赶上了这样的手术。
　　上台前，确实心里是紧张的，做了充分的准备，戴上了双层手套、鞋套、面罩、脚上套了靴子。手术中也格外小心翼翼。按照这类手术的要求，递送器械我们都是通过弯盘来传送，而不是通过手递手进行器械交接，避免传送器械时伤到手。这是一个阑尾炎的患者，打开肚皮，暴露在我眼前的阑尾要足有两个手指宽、也长，比正常阑尾炎的患者的阑尾大一倍。术后和同事交流，同事告诉我这是艾滋病患者的阑尾炎的特殊表现。这类患者的脏器，如果没有接受抗病毒治疗，都会有特殊的变化。这激发了我对这类特殊病例特点的相关研究的兴趣。”
　　张大夫思路又回到那台手术后自己特殊感觉的陈述：“手术很顺利地结束了。袖口上、腹部接触台面的手术服上留下了血迹，我明明知道其实防渗透的手术衣并不会让病人的血渗到自己的身上，但是我还是心存不安，蘸了酒精棉，擦拭手、手腕……。走出手术间，在例行的下班前冲澡过程中，我又特地延长时间多冲了会儿澡。同时仔细看看自己身上有没有皮肤的破损。
　　这么多年过去了，我依然保持上这类手术穿好防护用品、严格按照操作规程进行手术的习惯。而且要求自己越是在急诊手术时、越要沉下心、小心翼翼。我觉得从感情上，接纳他们，为他们提供医疗，但并不能放松科学防护的要求。我认为这是科学严谨的工作态度，和病人关系再近，也不能以牺牲自己健康为代价。这么多年，虽然经历了数十例的艾滋病相关手术，但从未失过手，发生过意外。这一点让我十分欣慰，既给他们提供了医疗服务，也保护了自己的安全。”
　　和多才多艺的他成了朋友
　　谈到给艾滋病患者进行手术，留下最深刻印象的人，张大夫说道：“有个小伙子很有才气，喜欢音乐、摄影，受过很好的教育。他因为同性恋在性行为过程中，一个阴茎假体进入乙状结肠，造成穿孔。当地医院进行了简单的处理，送到地坛医院进行二次手术。
　　术后，我们经常进行交流，彼此成了好朋友。从他身上和许多艾滋病感染者身上，我发现他们对医生、护士充满感激、非常通情达理、非常配合医生的管理，依从性强。医患之间的关系特别和谐。不像现在有些患者对医生对医疗行业充满仇视。我也经常思考是什么原因造成这样的反差。
　　实际上，在艾滋病患者救治这个问题上，我觉得为他们提供医疗服务是作为医生不可推卸的责任。长期与他们的交流、交往，我从心理上不排斥他们。他们中的许多人都和我们医护人员成了好朋友。有位东北小伙子，在歌厅工作，和人打架，造成肠瘘，因为是艾滋病感染者，没人给他手术，他辗转来到我们医院。我们为他进行了肠瘘还纳手术。病愈后出院很长一段时间了，我们几乎忘了这事，突然他来医院跑到我们科室，大家以为是来医院看病的，一问，是特地来看医生护士的。
　　从某些方面我们要感谢患者为我们研究这类病做出的贡献。我的一些相关文章，有的发表在国外期刊上，有的正在立项申报课题。”
　　说到这里，张大夫的目光中充满光亮。这光亮应该源于对事业的成就感、对患者感激、对未来的希望。
　　关于职业暴露
　　当笔者和张大夫聊起艾滋病职业暴露问题时，张大夫说，“应该讲，非常理解我的同行对艾滋病患者医疗的不能接受。因为从实际工作中没有对进行手术、医疗的人员任何的鼓励和支持的相应支持机制，没有对拒收患者的任何处罚。特别是在出现职业暴露后，用药发生副作用，没有补偿机制。药物的严重副作用，怎能不让医护人员心理没有想法、行动上有抵触呢。加上确实心里的恐惧。”
　　结束采访，笔者想到，那年的小峰事件，李克强总理做了重要批示：既要保护医护人员的安全，又要让艾滋病患者得到治疗。相信，在政府的大力支持下，会有相应的条例出台，会有更多的张珂一样的医生，积极参与到艾滋病的医疗工作中。为社会的稳定、和谐共融，为艾滋病的防治做出更大的贡献。
　　外科简介
　　北京地坛医院外科创立于1994年，现已成为以普通外科为基础、以肝、胆、胰外科为特色，技术先进、设备精良、专科齐全，集医疗、教学、科研为一体的学术型专业科室。设有床位44张，拥有一体化整体洁净手术室、达芬奇手术机器人、氩气刀VIO300D工作站、超声刀工作站、腹腔镜手术系统、射频消融系统等代表着世界先进水平的医疗设备。
　　外科工作涵盖了肝脏、胆道、胰腺、脾脏，以及胃肠消化道的所有外科疾病的诊疗。尤其在肝脏肿瘤、胆道肿瘤、壶腹部肿瘤及门脉高压症的手术及综合治疗中有着丰富的经验和成熟的技术。其术后并发症均显著低于国内外报道，术后近远期疗效达到或超过国际先进水平。尤其是连续成功完成的40余例肝移植术，围手术期死亡率为零，五年生存率达88.4%，更是创造了国内外肝移植术的新纪录。科室开展的腹腔镜手术、达芬奇机器人手术、肝癌射频消融术等微创治疗，这些技术代表着医疗发展的前沿方向，并成为了传统手术之外的重要补充手段。
　　张珂，医学博士、1994大学毕业后在一家部队医院外科工作，2006年转业到北京地坛医院外科工作，任主治医师、副主任医师。
　　专家门诊：周四上午
　　转自北京地坛医院
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医生要会倾听病人故事
日 08:53:00
浙江在线新闻网站
　　文学关注人类情感，医学治疗人类身体，二者鲜有交集，这几乎成了世人的共识&&文学主观、感性、模糊，充满象征和隐喻；医学客观、冷静、准确，唯数据马首是瞻。但进入21世纪，随着叙事医学的兴起，文学在医学教育中的作用也愈加凸显。拥有&叙事能力&的医生，意味着能够倾听病人的叙事、想象病人的境遇、理解他们的痛苦、尊重他们的选择，这样的医学，或许能在一定程度上平衡医患关系。
　　&叙事医学&是美国哥伦比亚大学长老会医院的内科医生、文学学者丽塔&卡伦在2001年提出的新名词，这也意味着文学与医学进入了叙事医学的时代。叙事为医生提供了接近病人情感和精神的工具，可使医生了解病人内心的伤痛、绝望、希望、道德上的痛苦等，这些因素既可能是疾病的结果，也可能是疾病的原因；病人的叙事提供了一个全方位了解病人疾病的框架，可为正确的诊断治疗提供一定的信息。
　　卡伦发现，在行医的过程中，医生需要理解病人复杂的叙事，这些叙事可以是言语、描摹、手势，也可以是沉默和意象，或者是查体结果。这些&叙事&往往是相互矛盾的，有时也是难以表达的。病人很难用确切的语言表述他们的担心、疼痛、痛苦、苦难，或者只是什么不对劲的感觉，病人&讲&的任务和医生&听&的任务同样艰难，因为大部分的医生并不具备她所说的&叙事能力&。
　　当代医学是以牺牲病人和医生的关系为代价的。当代医学所推崇的循证医学似乎没有时间去思考和理解病人所要面对的痛苦、苦难和死亡，而病人则期望医生能够理解他们所经受的痛苦，见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在。与此同时，医生也希望能够找到一种方法，使他们能够反思自己的实践、认真而坦诚地与其他医生谈论自己对医疗实践的反思和困惑、尽可能准确地理解病人，特别是危重病人所经受的苦难，并感知死亡对人的意义等。从这点出发，&叙事医学&或许是病人和医生都需要的一种新的医学形式。
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心血管药物的禁忌
来自 :?心血管?心血管药物的禁忌地高辛禁忌：（1）任何强心苷制剂中毒（2）室性心动过速、心室颤动（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动可以考虑）（4）预激综合症伴心房颤动或扑动注意事项：本品可通过胎盘，故妊娠后期母体用量可能增加，分娩后6周计量需要渐减本品可排入乳汁，哺乳期妇女应用需权衡利弊下列情况，慎用：低钾血症、不完全性房室传导阻止、高钙血症、甲状腺功能低下、缺血性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎、肾脏功能损害?有严重或完全性房室传导阻滞且半正常血钾者的洋地黄患者不应同时应用钾盐，但噻嗪类利尿药与本品同用时常需给予钾盐，以防止低钾血症状.药物相互作用：（1）与两性霉素、皮质激素或失钾利尿药如布美他尼等同用时，可引起低血钾症状（2）与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因加强而导致心律失常（3）与奎尼定同用，可使血药浓度增加一倍，甚至到达中毒浓度（4）与维拉帕米同用时，由于降低全身对地高辛的清楚率而提高其血药浓度，引起严重心动过缓（5）卡托普利可使本品血药浓度增高（6）吲哚美辛可减少本品清楚率，使本品半衰期延长，有洋地黄中毒危险（7）红霉素由于改变肠胃菌群，可增加本品在肠胃吸收在介绍下维拉帕米：禁忌：1 严重心动过缓，窦房结和房室结病变，有报道维拉帕米引起的窦停对阿托品无反应。2 左室收缩期心力衰竭，LVEF小于40的患者。3 急性心肌梗死。早期报道对冠脉闭塞后的濒死的心肌有益作用，现在已经澄清维拉帕米并不能挽救冠脉闭塞后的心肌，并且增加其死亡率。4 低血压5 预激并房扑或房颤。6 对肝功异常或服用西米替丁的患者，维拉帕米因为与其有协同作用应酌情减量。不良反应：1 心悸，尤其老年患者2 乳漏和轻度肝脏毒性少有3 有报道肌营养不良患者服用维拉帕米发生呼吸骤停。相互作用：1 BT阻滞剂，两者都有负性肌力作用，故连用时要加重心衰和心动过缓。应特别注意维拉帕米和噻吗洛尔滴眼液合用可能产生严重心动过缓。2 地高辛 维拉帕米能增加血清地高新的浓度50－70，还能减少地高新的肾脏排泄。3 胺碘酮 连用对窦房结和房室结有抑制相加作用，应避免，4 镇静剂 当维拉帕米和镇静剂合用时应提醒患者维拉帕米有可能的 镇静作用。5 口服抗凝药 维拉帕米明显增加其作用6 丙吡胺 连用增加负性肌力7 哌唑嗪 合用增加扩血管作用而发生低血压。关于氯吡格雷(波立维)的药理作用及其禁忌证：药理作用：ADP诱导的血小板聚集抑制剂，通过直接抑制二磷酸腺苷受体结合以及继发ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物活化而起作用的。禁忌证：1. 对氯吡格雷过敏。2. 活动性消化道溃疡和脑出血。?3. 出血危险性的患者，如外伤，手术，既往消化道溃疡，既往脑出血应慎用。4. 拟手术的患者应在术前5天停用本药。5. 严重肝功能和肾功能损害的患者也应慎用本药。6. 本药与华法林、肝素同时服用的安全性没有确立，因此使用时应谨慎。利多卡因 ，【禁忌】（1）对局部麻醉药过敏者禁用。（2）阿-斯氏综合征（急性心源性脑缺血综合征）、预激综合征、严重心传导阻滞（包括窦房、房室及心室内传导阻滞）患者静脉禁用。3可达龙，房室传导阻滞及心动过缓病人忌用。 能使地高辛的血药浓度明显升高，两药合用有导致心脏停跳的报导。与印满丙二胺或普罗卡因胺也不能合用。如合用时，应减少剂量。可达龙下列情况应禁用：甲状腺功能异常或有既往史者；碘过敏者； Ⅱ或 Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已有起搏器)；病态窦房结综合征。白内障,心律失常,心源性晕厥.心动过缓,房室传导阻滞忌用.胺碘酮的一个禁忌症：尖端扭转性室速。尖端扭转性室速和多行性室速的区别：前者有QT延长，发作前多有QT长短交替的现象，治疗用硫酸镁；后者没有QT延长，发作多由RonT室早诱发，可以用胺碘酮；当然，如果病人有AS，就除颤吧。ACEI类禁忌症：1 无尿性肾功能衰竭，2 妊娠哺乳期妇女3 对ACE 抑制药物过敏者。4 双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高、高血钾 及低血压者。他汀类药物的禁忌症?1。孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女禁用他汀类药物。2一部分高脂血症儿童虽可耐受10～40mg/d的辛伐他汀或20mg/d洛伐他汀，但一般不用于儿童。?3他汀类药物主要经肝脏代谢和排除，普伐他汀亦可经肾脏排泄，当肾功能衰竭时，由于经肾脏排泄的神经纤维酸衍生物蓄积，促进了他汀类对横纹肌的溶解作用。因此，肝肾功能轻度受损，应十分慎重使用。若肝肾功能明显受损应禁用他汀类药物。4严重酗酒者使用他汀类药物后应严密随访观察。胆汁淤积应停止使用。5急重症感染、低血压、大手术、外伤、严重代谢和内分泌疾患、电解质紊乱及未控制的癫痫等均是增加横纹肌溶解和诱发肾功衰竭的危险因素，应禁用所有种类的他汀类药物。6他汀类过敏或有肌病史者禁用硝酸酯类药物的禁忌和慎用?一.禁忌:1.青光眼患者,眼内压增高者.2.对有机硝化物过敏者.3颅内高压者.4.严重贫血患者.5.严重低血压者.6.快速型心率时常患者.7肥厚型心肌病.二.慎用:1.妊娠和哺乳期妇女.2.急性心肌梗死伴心室充盈压过低时.?3.前列腺肥大者.溶拴药物禁忌症1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2-4周）有活动性内脏出血；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mm Hg）或慢性严重高血压病史；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏；8.近期（<3周）外科大手术；9.近期（<2周）曾有在不能压迫部位的大血管性穿刺术。根据我在临床的经验，70岁以上的AMI患者溶栓脑出血风险明显增加；发病12小时以上仍有明显缺血性胸痛且ST段仍广泛抬高的溶栓增加早期死亡率，故医生们一定要慎重，三思而后行！！一、溶拴药物（一）绝对禁忌证1、单纯感觉障碍或供济失调；由腔隙性脑梗死所致轻微神经系统功能缺损。2、凝血酶原超过15秒。3、血小板计数小于100000/mm3。4、未控制的高血压，收缩压>26.7KPa(200mmHg)或舒张压>16KPa(120mmHg)。5、有活动性出血；出血性质及出血性疾病；近半年内有活动性消化性溃疡或胃肠、泌尿系出血。6、有脑出血病史。7、已知颅内动脉瘤、动脉畸形者、颅内肿瘤及可疑蛛网膜下腔出血。8、近6周行外科手术、器官活检或严重创伤。9、3个月内有心肌梗死病史，行溶拴治疗者。10、已有颅内高压症状者。11、有严重心、肺、肾功能损，恶性肿瘤。（二）相对禁忌症1、年龄>75岁。2、近6个月脑梗死，胃肠或泌尿系出血。3、近3个月急性心肌梗死，亚急性细菌性心内膜炎，急性心包炎及严重心衰。4、败血症性血栓性脉管炎，糖尿病性出血性视网膜炎及严重肝肾功能不全。5、孕妇。6、应用抗凝剂。7、溶栓治疗前收缩压>24.0KPa(184.6mmHg)或舒张压>14.7KPa(110.5mmHg)。倍他乐克1.禁忌症：（1）对本药过敏；（2）心源性休克；（3）重度心力衰竭；（4）低血压；（5）严重窦性心动过缓；（6）Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、PR间期大于或等于0.24秒、收缩期低于13.3KPa、中到重度心力衰竭。2.慎用：（1）过敏史；（2）充血性心力衰竭；（3）Ⅰ度房室传导阻滞；（4）糖尿病；（5）肺气肿或非过敏性支气管炎；（6）肝功能不全；（7）甲状腺功能低下；8）雷诺综合征或其它周围血管疾病；（9）肾功能减退；（10）孕妇及乳期妇女；（11）麻醉或手术病人。硝普钠的禁忌症1.代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时，禁用本品。2. 下列情况慎用：（1）脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性降低。（2）麻醉中控制性降压时，如有贫血或低血容量应先予纠正再给药。（3）脑病或其他颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增高颅内压。（4）肝功能损害时，本品可能加重肝损害。（5）甲状腺功能过低时，本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合，因而可能加重病情。（6）肺功能不全时，本品可能加重低氧血症。（7）维生素B12缺乏时使用本品，可能使病情加重.同时应注意:1. 本品对光敏感，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过6小时.茶碱的禁忌症1.过敏禁用；2.急性心梗伴有血压显著下降者忌用；3.可通过胎盘，随乳汁排出；慎用：酒精中毒；心律失常；严重心脏病；充血性心力衰竭；肺源性心脏病；肝脏疾患；高血压；甲状腺功能抗进；严重低氧血症；急性心肌损害；活动性消化道溃疡或者有溃疡病史者；肾脏疾患。另：早产儿易中毒反应；足月新生儿用后脑血流速度减慢；幼儿用药后由于利尿及呕吐，易发生兴奋和脱水；老年人清除茶碱的功能减退，易中毒；肝病、心脏病、支气管哮喘或阻塞性肺疾患者，易中毒；呼吸困难者用后易发生室颤；应用茶碱者，用电休克治疗时易发生癫痫状态。吗啡的禁忌证：使用吗啡的禁忌证是：严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺性脑病等；低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿。其中最需要注意的和最常见的危害就是吗啡的呼吸抑制作用，部分患者的心衰是由于肺感染所诱发，此时如果应用吗啡，患者的风险就比较大。特别是慢性肺部疾病患者就更加危险，此时应该尽量避免使用该药。3、使用吗啡的注意事项：首先是高龄患者尽量避免使用该药；第二是应在急性左心衰竭的早期使用，晚期心衰由于患者已经进入休克状态，此时禁用吗啡；第三是吗啡在治疗急性左心衰竭时的给药途径和速度，一般不提倡肌注，口服和皮下注射吗啡所用量较大（通常为5～10mg／次），起效时间长且效果差，故应在无法建立静脉液路时使用，静注吗啡效果良好，但静注时单位剂量不可过大，速度不可过快，以避免发生低血压及呼吸抑制，常用剂量是吗啡3mg，稀释后静注或入壶，如果症状无缓解可在每10～15min后重复应用，重复应用的次数视患者的血压而定，但总数一般不应超过4次；最后是应用吗啡后如出现低血压及呼吸抑制等不良反应可用纳络酮对抗，往往可以起到立竿见影的效果。肝素钠的禁忌症和慎用一、禁忌症：1 不能控制的活动性出血；2 有出血性疾病的患者，包括血友病、血小板减少性或血管性紫癜；3 外伤或术后渗血；4 先兆流产；5 亚急性感染性心内膜炎；6 胃、十二指肠溃疡；7 严重肝肾功能不全；8 黄疸；9 重症高血压；10 对肝素钠过敏；11 内脏肿瘤；12 活动性肺结核。二、下列情况应慎用：1 有过敏性疾病及哮喘病史；2 口腔手术等易致出血的操作；3 已口服足量的抗凝药者；4 月经量过多者；5 妊娠最后 3个月或产后，有增加母体出血危险，须慎用；6 60岁以上老年人，尤其是老年女性对肝素较为敏感，用药期间容易出血，应减少用量，加强随访。哌唑嗪哌唑嗪为突触后a肾上腺素能受体阻滞剂，能扩张动脉静脉，降低心脏前后负荷，对血脂代谢有良好影响，对血钾、尿酸及糖代谢无不良影响，对哮喘发作有轻度缓解作用。禁忌：对本品过敏者、孕妇、儿童慎用：严重心脏病、精神病患者老年人对降压作用敏感，有使老人发生体温过低的可能肾功能减低的患者应相应减量使用为避免发生“首剂效应”，在服用前应停服利尿剂，首次剂量不超过1mg体位性低血压多在服用首剂后30分钟到2小时发生，在加大剂量时也会发生，发生与剂量相关吲哒帕胺磺胺过敏者禁用，其实吲哒帕胺与氯吡格雷均为磺胺类，所以磺胺类过敏者禁用阿司匹林禁忌和慎用：1、活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血，是所有非类固醇抗炎止痛药首要的禁忌证。此外，溃疡性结肠炎也禁用这类药物，否则会加重病情。直肠和肛门周围有炎症时不宜用栓剂。非活动性消化性溃疡和重度胃炎也必须慎用。必须时，应该同时服用胃粘膜保护剂，如各种硫糖铝制剂等，并采用饭后立即服药的方法.2、有哮喘、过敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。3、严重高血压和充血性心力衰竭者不能使用该药，因为他们易引起体液潴留，拮抗利尿剂的作用。4、肝功能不全和血细胞明显减少者应慎用，尽管这方面发生的概率不高，但仍然应该重视，使用者要随访肝功能和血常规。补B1时忌用糖水，补钾时忌用糖水加胰岛素:Vit B1的主要作用是以辅酶的方式参加糖代谢；缺乏时，使丙酮酸难于进入三羧酸循环氧化，造成丙酮酸及乳酸堆积，如此时再用糖会加重Vit B1的缺乏，造成酸性物质大量堆积，可诱发Wernicke 脑病发作，临床上甚至可出现急性昏迷。另外，大量葡萄糖输入时，亦需适当补充Vit B1。目的是补充钾的话，如用糖加胰岛素，会加重缺钾，至少是无效补钾；因为糖代谢需消耗钾。如目的不是补钾，则用糖用盐均可。心律平(普罗帕酮) 为一种常用的抗快速心律失常药,用于各种类型室上性心动过速,室早及难治性室速。使用时要特别注意其负性肌力作用（口服时不影响心功能），以及对窦房结的抑制和房室阻滞。心功能不全及传导障碍者禁忌或慎用。另外其可加重支气管痉挛，哮喘及肺心病者忌硝苯地平 禁忌症：严重的主动脉瓣狭窄、低血压、肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女喝体制过敏者禁用，心力衰竭及有潜在心功能不全者慎用首先说说噻嗪类利尿剂:1.低血钾的病 人应该慎用或减少此类利尿剂的应用,或与保钾利尿剂合用 ,还应进行必要的临床监测.文献报道,有心肌损害和心律失常的病人,用利尿降压药时应慎重,并以小剂量间断使用为宜.2.低钠血症 .3.高尿酸血症 噻嗪类利尿剂能干扰尿酸由肾小管排出,使血中尿酸水平增高,特别是有肾功能损害时,更易引起痛风或诱发痛风的发作.病人多表现为全身小关节红、肿、痛,停用噻嗪类利尿剂后症状可减轻或消失.4高血糖症 噻嗪类利尿剂可降低糖耐量,其机制可能与抑制胰岛素的释放有关.5高血脂症 噻嗪类利尿剂可引起血胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低.1异搏定【禁忌】 心源性休克，急性心肌梗塞并发症，II或III度房室传导阻滞，窦房传导阻滞，病理性窦房结综合征，明显心力衰竭。『慎用』 I度房室传导阻滞、心动过缓、低血压、房颤／房扑和预激综合征患者及妊娠和哺乳期妇女。华法林禁忌：严重肝肾功能损害；高血压；凝血功能障碍伴有出血倾向；活动性溃疡；外伤；先兆流产；近期手术者；妊娠及哺乳妇女米力农【禁忌证】心肌梗死急性期禁用。?【慎用】低血压、心动过速者慎用；肾功能不全者宜减量。艾司洛尔适应症和禁忌症:禁忌症:1.对本药过敏者.2.难治性心功能不全.3二度或三度房室传导阻滞(安置心脏起搏器者除外.4窦性心动过缓.5心源性休克.6严重慢性阻塞性肺病.慎用:充血性心力衰竭.2支气管哮喘或有支气管哮喘病史.3低血压.4糖尿病.5孕妇及哺乳期妇女.6甲亢(国外资料)..7老年人(国外资料)..8外周血管病(国外资料)..9脑血管功能不足(国外资料)..10肾脏疾病(国外资料)..11麻醉/手术时(国外资料).12术后(国外资料)..?顺便也说下：适应症:1.用于快速室上性心律失常,如心房颤动,心房扑动或窦性心动过速的快速控制.2.也用于围手术期,麻醉时出现的高血压.盐酸乌拉地尔的禁忌症:禁忌症:1对本药过敏者.2主动脉峡部狭窄,动静脉分流者.3哺乳期妇女.4妊娠妇女.慎用:1肝功能障碍者.2头部创伤者.3颅内压升高者.4中重度肾损害者(国外资料).饮酒后慎用以下抗菌药物：因为抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒，同样会导致双硫仑样反应。这些药物包括（1）头孢菌素类药物，如头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢曲松、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉定（先锋Ⅵ号）、头孢克洛等。其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用该药后吃酒芯巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。（2）硝咪唑类药物，如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。（3）其他抗菌药，如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素等。立其丁：禁忌： 1. 严重动脉硬化 2. 严重肾功能不全 3. 胃炎或胃溃疡 4. 对本品过敏者。以下情况慎用： 1. 因为使用本品可出现心肌梗死、脑血管痉挛和脑血管疾病，特别是在低血压时。2. 进行酚妥拉明实验时，在给药前、静脉注射给药后至3分钟内每30秒钟、以后7分钟内每分钟测一次血压，或在肌内注射后30－45分钟内每5分钟测一次血压。试验时应平卧于安静和略暗的室内，静脉注射速度应快，一旦静脉穿刺对血压的影响过去，即予注入。表现为阵发性高血压或分泌儿茶酚胺不太多的嗜铬细胞瘤的患者，可能出现假阴性；尿毒症或使用了降压药、巴比妥类、鸦片类镇痛药、镇静药都可造成酚妥拉明试验假阳性，故试验前24小时应停用;用降压药者必须待血压回升至治疗前水平方可给药。逾期发生低血压时，可静脉内滴注去甲肾上腺素，但不宜用肾上腺素，以免血压进一步降低。3. 心绞痛、心肌梗死、冠状动脉供血不足患者慎用，存在心力衰竭时可考虑使用。腺苷禁忌禁忌症：病窦，未安起搏器者2或3度房室传导阻滞，未安起搏器者哮喘房颤或房扑伴异常旁路对本药过敏者慎用：高血压低血压AMI不稳定性心绞痛（以上为国外资料）多次经验病人有一过性胸闷压榨感（心电监护示窦停或窦缓或逸搏）建议做胸外按压心得安禁忌1 心原性休克 有症状的低血压（阻滞B受体，收缩血管，降低血压）2 病窦 （延长房室结的不应期，降低心室率）3 有症状的Ⅱ，Ⅲ度房室传导阻滞 （同上）?4 不稳定的，失代偿性心力衰竭患者（阻滞B1受体，负性肌力作用，减少心排血量）5支气管哮喘 阻塞性肺气肿（阻滞b2受体，收缩平滑肌）门冬氨酸钾镁的禁忌症：１、高血钾症；２、急性和慢性肾功能衰竭；３、Ａddison氏病；４、三度房室传导阻滞；５、心源性休克（血压低于９０ｍｍＨｇ）。多巴胺：大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失。 2.使用前应补充血容量及纠正酸中毒。有恶心、呕吐、头痛、中枢神经系统兴奋等不良反应。长期或大量输注时，亦可引起末梢缺血或坏疽肾上腺素：高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心脏性哮喘等忌用。 2.用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。 3.常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。多巴酚丁胺：梗阻性肥厚型心肌病患者不宜使用(以免加重梗阻)。（2）慎用于心房颤动(本药能加快房室传导，使心室率加速)、室性心律失常、心肌梗死(大量用本药可因增加心肌需氧量而加重缺血并扩大心肌梗死面积)、高血压(本药可加重高血压)、严重的机械性梗阻(如重度主动脉瓣狭窄，本药可能无效)、低血容量、最近接受过β~肾上腺素受体阻断药治疗的患者(使用本药无效，相反会增加周围血管阻力)。（间羟胺：心脏并甲亢、糖尿病及高血压患者禁用。不宜与洋地黄或其他拟肾上腺素药并用癫痫患者慎用喹诺酮类抗生素，因此类药物有可能引起痫性发作；忌用皮质类固醇激素(对成人而言)　　高血压脑病或RPLS患者慎用ACEI类降压药，因其高血压有可能为肾动脉狭窄所致。　　“奥扎格雷”能否和抗血小板类药物(阿司匹林，氯吡格雷)及/或抗凝药(华发林，低分子肝素)合用喷托维林：(1)青光眼、多痰、心功能不全伴有肺瘀血者忌用。(2)痰多时宜与祛痰药盒用。甲氧氯普胺：1.主要副反应为镇静作用，可有倦怠、嗜睡、头晕等。其他有便秘、腹泻、皮疹及溢乳、男子乳房发育等，但较为少见。 2.本品大剂量或长期应用，可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应（特别是年轻人），主要表现为帕金森综合征，可出现肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调等。可用苯海索等抗胆碱药治疗。 3.注射给药可能引起直立位低血压。 4.本品对胎儿的影响尚待研究，故孕妇除有明确指征外，一般不宜使用。 5.禁用于嗜铬细胞瘤、癫痫、进行放疗或化疗的乳癌病人禁用，对胃肠道活动增强可导致危险的病人，如机械性肠梗阻、胃肠出血等也禁用。遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高。 6.吩噻嗪类药物能增强本品的锥体外系副反应，不宜合用。 7.抗胆碱药（阿托品、溴化丙胺太林、颠茄等）能减弱本品的止吐效应，两药合用时应予注意。 8.可降低西咪替丁的口服生物利用度，两药若必须合用，服药时间应至少间隔1小时。 9.能增加对乙酰氨基酚、氨?S青霉素、左旋多巴、四环素等的吸收速率，地高辛的吸收因合用本品而减少胃复安的绝对禁忌症有 ：嗜咯细胞瘤 和乳腺癌化疗后?β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍 输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。?头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，因此含本品的输液中不得添加其他药物。再说点抗癫痫药:苯巴比妥为肝药酶诱导剂，因此可使氢化可的松、地塞米松、睾丸酮、雌激素、孕激素、口服避孕药、氯丙嗪、氯霉素、多西环素、地高辛、洋地黄毒甙及苯妥英钠等药合用时代谢加速疗效降低.丙戊酸钠可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝西泮的代谢，易使其中毒，故在合用时应注意调整剂量。卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代谢，使其浓度降低.抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平的血药浓度升高，使之易出现毒性反应。糖尿病酮症、糖尿病肾病需要禁用二甲双胍。抗癫痫药物导致的癫痫加重卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥钠等可能加重失神发作。卡马西平、苯妥英钠可能加重肌阵挛加重。拉莫三嗪可能导致肌阵挛加重。妥泰可能导致儿童认知功能减退，低热、无汗帕金森病70岁以上或存在认知障碍的患者禁用安坦，可能加重认知障碍。抗抑郁药、抗精神病药、抗帕金森病药有可能引起低血压、晕厥?胃复安与解痉药不能合用，如果合用则会抵消胃复安的作用磺胺注射液药物如磺胺嘧啶注射液，不易与酸性药物，如Vb、青霉素、四环素、盐酸麻黄碱等合用，否则析出磺胺沉淀，遇5%的碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液，析出磺胺沉淀。固体剂型遇普鲁卡因疗效减弱甚至失效，遇氧化钙、氯化铵会增加对泌尿系统毒性。临床上常见的配伍禁忌：1. β-内酰胺类药物与丙磺舒合用，可使前者在肾小管的分泌减少、血药浓度增加、作用时间延长。因此，二者合用时，应注意减少前者的用药剂量。　　2. β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。　　3. 氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及脂肪乳配伍。其他β-内酰胺类药物也应注意。　　4. 头孢菌素类（特别是第一代头孢菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美西林也不可与其配伍。　　5. 头孢西丁钠与多数头孢菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱。与氨曲南配伍，在体内外均起拮抗作用，与萘夫西林、氯唑西林、红霉素、万古霉素等，在药效方面不起相互干扰作用。　　6. 氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、头孢菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等）的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加强。本类药物之间也不可相互配伍。　　7. 大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致茶碱血浓度的异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防意外。此外，本类药物对酸不稳定，因此，在5%-10%葡萄糖输液500ml中，添加维生素C注射液（含抗坏血酸钠1g）或5%碳酸氢钠注射液0.5ml使pH升高到6左右，再加红霉素乳糖酸盐，则有助稳定。另外，β-内酰胺类药物与本类药物配伍，可发生降效作用；与口服避孕药合用，也可使之降效（因本类药物可阻挠性激素类的肠肝循环）。克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药、麦角胺或二氢麦角胺、***均显示更强的作用，对卡马西平、环胞霉素、己巴比妥、苯妥英钠等也可有类似的阻滞代谢而使作用加强。本类药物与β-内酰胺类药物配伍，一般认为可发生降效作用。此外，氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。　　8. 去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，因此含本品的输液中不得添加其他药物。克林霉素不宜加入组成复杂的输液中，以免发生配伍禁忌；此外，本类药物与红霉素有拮抗作用，不可联合应用。磷霉素与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与钙、镁等盐相配伍。　　9. 抑制肠道菌群的药物可抑制柳氮磺吡啶在肠道中的分解，从而影响5-氨基水杨酸的游离，有降效的可能，尤以各种广谱抗菌药物为甚。　　10. 呋喃妥因与萘啶酸有拮抗作用，不宜合用。呋喃唑酮有单胺氧化酶抑制作用，可抑制苯丙胺等药物的代谢而导致血压升高；使用本品期间，食用含多量酪胺的食物，也可有类似反应。　　11. 碱性药物、抗胆碱药物、H2受体阻滞剂均可降低胃液酸度而使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。利福平（RNA合成抑制药）、氯霉素（蛋白质合成抑制药）均可使本类药物的作用降低，使萘啶酸和氟哌酸的作用完全消失，使氟嗪酸和环丙氟哌酸的作用部分抵消。　　12. 克林霉素与红霉素有拮抗作用，不可联合应用，也不宜组成复杂的输液。　　13. 四环素类避免与抗酸药、钙盐、铁盐及其他含重金属离子的药物配伍，以防发生络合反应，阻滞四环素类的吸收。牛奶也有类似的作用。　　14. 磺胺类不宜与含对氨苯甲酰基的局麻药（如：普鲁卡因、苯佐卡因、丁卡因等）合用，以免降效。　　15. 多粘菌素B与其他有肾毒性或神经肌肉阻滞作用的药物不可配伍，以防意外。　　16. 对氨基水杨酸钠忌与水杨酸类同服，以免胃肠道反应加重及导致胃溃疡。此外，本品可干扰利福平的吸收，同时应用应间隔6-8小时。　　17. 酮康唑和异曲康唑的吸收和胃液的分泌密切相关，因此不宜与抗酸药、抗胆碱药。　　18. 多沙普仑禁与碱性药合用；慎与拟交感胺、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用。　　19. 吗啡禁与氯丙嗪注射液合用。哌替啶不宜与异丙嗪多次合用，以免发生呼吸抑制；与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用可引起兴奋、高热、出汗、神志不清。芬太尼也有此反应。　　20. 阿司匹林与糖皮质激素合用可能是胃肠道出血加剧，应禁止配伍；与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低，也不宜合用；与碱性药配伍，可促进本品的排泄而降低疗效，不宜合用。　　21. 抗抑郁药不宜与MAOI合用。因二者作用相似，均有抗抑郁作用，合用时必须减量应用。另外，也不宜与拟肾上腺素类药物合用。抗抑郁药可增强拟肾上腺素药的升压作用。　　22. 曲马朵忌与单胺氧化酶抑制剂合用。因二者作用相悖，相互抵消。　　23. 左旋多巴禁与单胺氧化酶抑制剂、麻黄碱、利血平及拟肾上腺素药合用。卡比多巴不宜和金刚烷胺、苯扎托品、丙环定及苯海索合用。　　24. 溴隐亭忌与降压药、吩噻嗪类或H2受体阻滞剂合用。　　25. 卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代谢，使其浓度降低；而烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平的血药浓度升高，使之易出现毒性反应。此外，抗躁狂药锂盐、抗精神病药硫利达嗪与卡马西平合用时，易致本品出现神经系统中毒症状。卡马西平也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作用。而与口服避孕药合用时，可发生阴道大出血及避孕失败。故合用时应特别注意。　　26. 丙戊酸钠可抑制苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、氯硝西泮的代谢，易使其中毒，故在合用时应注意调整剂量。　　27. 苯巴比妥为肝药酶诱导剂，因此可使双香豆素、氢化可的松、地塞米松、睾丸酮、雌激素、孕激素、口服避孕药、氯丙嗪、氯霉素、多西环素、灰黄霉素、地高辛、洋地黄毒甙及苯妥英钠等药合用时代谢加速疗效降低；也可使在体内活化的药物作用增加，如环磷酰胺等。其他的肝药酶诱导剂（如：别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、右丙氧芬、地尔硫卓、乙醇（急性中毒时）、红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药、羟保泰松、奋乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达嗪、甲氧苄啶、维拉帕米等）也有此反应。而肝药酶抑制剂（如：巴比妥类（苯巴比妥为最）、卡马西平、乙醇（慢性酒精中毒者）、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英、格鲁米特、利福平、磺吡酮（某些情况下起酶抑作用）、奥美拉唑、兰索拉唑等）恰好相反。　　28. 普萘洛尔不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。否则，作用减弱。　　29. 噻吗洛尔滴眼时可被吸收而产生全身作用，故不宜与其他β受体阻滞剂合用。　　30. 维拉帕米不宜与β受体阻滞剂合用，否则，会产生低血压、心动过缓、传导阻滞，甚至停搏。　　31. 在应用强心甙期间，忌用钙注射液、肾上腺素、麻黄碱及其类似药物。因这些药物可增加其毒性。此外，利血平可增加其对心脏的毒性，也应警惕。由于这类药物脂溶性高，主要在肝脏代谢，故在和肝酶诱导剂或抑制剂合用时，应注意调整剂量。　　32. 像去甲肾上腺素这类以强碱弱酸盐形式应用的药物，避免和碱性药物配伍，否则会产生沉淀。　　33. 乙酰半胱氨酸能增加金制剂的排泄；减弱青霉素、四环素、头孢菌素类的抗菌活性，故不宜合用。必要时可间隔4小时交替使用。　　34. 可待因类中枢镇痛药与中枢抑制药合用，可产生相加作用。　　35. 右美沙芬与单胺氧化酶抑制剂合用，可致高烧、昏迷，甚至死亡。　　36. 麻黄碱与单胺氧化酶抑制剂合用，可引起血压过高。　　37. 酮替芬与口服降糖药合用，少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。　　38. 西咪替丁不宜与抗酸剂、甲氧氯普胺合用，如必须合用，应间隔1小时。此外，也不宜与茶碱、苯二氮卓类安定药、地高辛、奎尼丁、咖啡因、华法林类抗凝药、卡托普利及氨基糖苷类药物配伍。　　39. 酶类助消化药不宜与抗酸剂合用，否则，使其活性降低。　　40. 胃动力药（多潘立酮、西沙必利）不宜与抗胆碱药合用，作用相互抵消。　　41. 思密达可影响其他药物的吸收，如必须合用时，应在服用本品前1小时服用其他药物。　　42. 铁剂不宜与含钙、磷酸盐类、鞣酸的药物及抗酸剂和浓茶合用，否则，可形成沉淀，影响其吸收；与四环素类合用，可相互影响吸收。苯海拉明：1.较多见的不良反应有头晕、头痛、嗜睡、口干、恶心、倦乏，停药或减药后，即自行消失。 2.因有头晕、嗜睡等不良反应，故驾驶员在工作时不宜使用。 3.偶可引起皮疹、粒细胞减少，长期应用（6个月以上），可引起贫血。 4.治疗过敏及其它变态反应时，最常用抗组胺针剂，可与肾上腺素合用，但不能代替后者。 5.有高血压、甲亢、心悸病人慎用；青光眼、新生儿、早产儿、乳妇等忌用。缩宫素：(1)心脏病，有剖腹产史者忌用，三胎以上的经产妇禁用。(2)横位、骨盆过窄、产道障碍、明显头盆不称者忌用。(3)本品不含加压素，对高血压动脉硬化，妊娠高血压综合症患者较为安全。(4) 静滴时滴速以10~30滴/min为宜，开始时更须慢滴。(5) 与水解蛋白针有配伍禁忌。异丙嗪：1.驾驶员、机械操作人员和运动员禁用。 2.肝功能减退者慎用。 3.急性中毒时可致嗜睡、眩晕和口、鼻、喉发干以及腹痛、腹泻、呕吐等。严重中毒者可致惊厥，继之中枢抑制。此时可用安定静注，忌用中枢兴奋药。 4.凡酚噻嗪类药物所需注意事项，均适用于本品。 5.光致敏者不能再用。?【药物相互作用】 避免与度冷丁、阿托品多次合用。不宜与氨茶碱混合注射泼尼松：(1)高血压、糖尿并胃与十二指肠溃疡、精神并 骨质疏松症、青光眼等患者慎用。(2)结核并急性细菌性或病毒性感染患者应给予适当的抗感染治疗。(3) 本品需经肝脏代谢活化为氢化泼尼松或氢化可的松才有效，故肝功不良者不宜应用。(4) 不适用于原发性肾上腺皮质功能不全症。(5)长期服用，停药时应逐渐减量。（5）与降糖药、抗癫痫药、噻嗪类利尿药、水杨酸盐、抗凝血药、强心甙等合用须考虑相互作用，应适当调整剂量。维生素B12针肌注禁用于痛风病人，可以诱发痛风急性发作！地塞米松含氟，风湿病患者应慎用。阿奇霉素和茶碱同用应谨慎，和苄丙酮同时使用会增加抗凝药的药效，可以升高地高辛水平和麦角胺或二氢麦角胺合用可导致急性麦角毒性症状：严重的末梢血管痉挛和感觉迟钝可以提高血清中卡马西平、特非那定、环孢素、苯妥英钠的水平。左氧氟沙星可导致血糖和肝功能异常。ATP静脉推注或麦入可能诱发心律失常或者心跳骤停。静脉推注氨茶碱切记慢，最好推注时间大于15-20分钟，否则可能导致心跳骤停！另外还有降压药的几种不良反应：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂单用或联合应用时可能导致心脏抑制。ACEI常见的不良反应为低血压，而且不能与保钾利尿剂长期合用。利尿剂、β受体阻滞剂对血脂、血钠、血糖、血尿酸的代谢会有影响。喹诺酮与丹参续滴时应注意，会出现絮壮沉淀；对分水岭梗死患者使用降压药物时应该注意，应监控血压，防止血压下降后加重病情；对有泥沙样小胆结石的老年患者，使用消炎利胆片利胆片时应注意，有可能会出现胆管嵌顿导致急性胆源性胰腺炎；706代血浆应慎用于糖尿病患者、临床上还遇到有患者使用后出现腮腺肿大；硝苯地平缓释片可能会引起患者出现双下肢水肿；低分子右旋糖苷可能会引起患者出现难治性药疹应慎用；氨苄青霉素也可能会引起患者出现难治性药疹；利血平用于急诊脑血管患者的高血压；西比灵与钙拮抗类降压药物临床上不应同时使用。心衰病人应用地高辛时合用立普妥会增加中毒风险;胞磷胆碱不可用于活动性颅内出血者及严重颅内损伤急性期;脑活素不可以与平衡氨基酸注射液同一瓶中静滴;阿司匹林与地尔硫卓合用可使出血时间延长手术前后不宜合用．复方氨基酸注射液（9AA）复方氨基酸注射液（9AA）:【禁忌】　　氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。脂肪乳注射液【禁忌症】 在脂肪代谢严重失调时（如严重肝损伤、急性休克），禁用本品。复方泛影葡胺注射液泛影葡胺注射液禁忌症： 1．对碘过敏者禁用； 2．肝肾功能减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者禁用； 3．高胱氨酸尿症者不宜作血管造影，否则会引起血栓形成或栓塞； 4．本品严禁注入脑室、颅内、椎管内蛛网膜下腔、与蛛网膜下腔交通的囊腔和瘘管。?碘普罗胺注射液：优维显370【禁忌症】甲亢明显病人、对碘过敏者禁用。孕妇和急性盆腔炎患者禁作子宫输卵管造影。对肝肾功能严重损害者、严重心脏功能不全者慎用。疏血通注射液：【禁忌】?1.有过敏史及过敏性疾病史者禁用。称ZIO390T分2.孕妇禁用。3.无瘀血证者禁用。4.有出血倾向者禁用。5.对本品过敏者禁用。单硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片【禁忌】急性循环衰竭（休克、循环性虚脱）；严重低血压（收缩压<90mmHg）；急性心肌梗死伴低充盈压（除非在有持续血流动力学监测的条件下）；肥厚梗阻型心肌病；缩窄性心包炎或心包填塞；严重贫血；青光眼；颅内压增高；对硝基化合物过敏者。【注意事项】低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于90mmHg。主动脉或二尖瓣狭窄、体位性低血压及肾功能不全者慎用。胺碘酮在临床上的应用　　禁忌症：　　1.房室传导阻滞；　　2.心动过缓；　　3.甲状腺功能障碍；　　4.对碘过敏者禁用。　　下列情况应该慎用：　　QT延长综合征，低血压，肝肺功能不全，严重充血性心衰患者以及孕妇应该慎用，服本品时不宜哺乳。并且儿童不宜使用。ACEI类禁忌症：　　1，无尿性肾功能衰竭，　　2，妊娠哺乳期妇女　　3，对ACE 抑制药物过敏者。　　4，双侧肾动脉狭窄、血肌醉水平明显升高（> 225 umol / L ）、高血钾 （ > 5 . 5 mmol /L ） 及低血压者亦不宜应用本类药物。　　心律平（普罗帕酮） 为一种常用的抗快速心律失常药，用于各种类型室上性心动过速，室早及难治性室速。使用时要特别注意其负性肌力作用（口服时不影响心功能），以及对窦房结的抑制和房室阻滞。心功能不全及传导障碍者禁忌或慎用。另外其可加重支气管痉挛，哮喘及肺心病者忌！　　ACEI类副作用：　　咳嗽　　急性肾功能衰竭　　血管性水肿：少见，可发生在治疗的任何时间，但通常发生在服用首剂时。　　高钾血症 *****　　蛋白尿　　低血压：严重的低血压多见于容量不足的病人。　　头痛　　皮疹　　中性粒细胞减少/粒细胞缺乏：许多ACEI曾报道有中性粒细胞减少或缺乏，血液异常和胶原疾病与剂量大和肾功能不全有关。　　眩晕　　孕妇，双侧肾动脉狭窄或单侧肾动脉狭窄伴孤立肾患者禁用。钙拮抗剂的禁忌和慎用　　一、禁忌：　　1.病窦（降低心室率）　　2.II、III度房室传导阻滞　　3.心力衰竭（阻滞钙通道，负性肌力作用，减少心排血量，降低血压）　　4.心源性休克（同上）　　5.不稳定性心绞痛和急性心梗禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂　　6.过敏二、慎用：　　1.妊娠和哺乳期妇女。　　2.低血压，肾功能不全患者。　　抗心绞痛药物的合并应用注意 事项　　1 .硝酸酯类和 B阻滞剂——这种合用治疗典型劳累型心绞痛会很有效，相加作用主要来自相互阻断对心肌耗氧量的不良作用，B阻滞剂取消硝酸酯引起的反射性心动过速和心肌收缩力增强。硝酸酯通过扩大静脉容积而减弱B阻滞剂引起的左心室舒张末期容积增加。硝酸酯还可以减弱因阻断B肾上腺素能受体而引起的冠状血管阻力增高。但应注意的是硝酸酯类和B阻滞剂合用时，剂量应减少，尤其是开始剂量，以防体位性低血压。B阻滞剂停药时应逐步减量，突然停药可能诱发心肌梗死。　　2.钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂 —— 如心绞痛不能因硝酸酯和一种B受体阻滞剂控制，加钙通道阻滞剂有时可以有用，特别时有冠状动脉痉挛时。如果病人已经在用最大剂量的维拉帕米或地尔硫卓，难以证明B阻滞剂的任何相加作用，而且，过渡的心动过缓、心脏阻滞、心力衰竭可能发生。但若是用二氢吡啶治疗，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治疗，则有明显的反射性心动过速，从而限制这些制剂的效应。在这些情况下，加用B阻滞剂可减慢心率，降低血压，可能是有益的。　　3. 钙通道阻滞剂加硝酸酯—— 对严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛，一种硝酸酯和一种钙通道阻滞剂合用比单用其中任何一种有更好治疗效应。因硝酸酯主要降低前负荷，而钙通道阻滞剂主要降低后负荷，两者对心肌耗氧量的于伴有心力衰竭、病窦综合症、房室传导阻滞的劳累型心绞痛，但可能有过度心动过速。硝酸酯和钙通道阻滞剂及B阻滞剂合用不适用这种情况。　　4.钙通道阻滞剂、B阻滞剂和硝酸酯 —— 二氢吡啶类和硝酸酯类可扩张心外膜冠状血管、二氢吡啶类降低后负荷 ，硝酸酯类降低前负荷，B阻断药减慢心率和减弱心肌收缩力，因此他们的合用无论是理论上还是临床实践上，都表明有显著的有益作用。因此对于使用两种不同类别的抗心绞痛药物合并治疗而仍不能控制的劳累型心绞痛，可使用这三类抗心绞痛药物而可能有效。当然这种合用引起的不良反应会显著增加。在这种合用中，只有二氢吡啶类适合和B阻断药合用，而维拉帕米和地尔硫卓不适合。非甾体类消炎镇痛药禁忌和慎用：1、活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血，是所有非类固醇抗炎止痛药首要的禁忌证。此外，溃疡性结肠炎也禁用这类药物，否则会加重病情。直肠和肛门周围有炎症时不宜用栓剂。非活动性消化性溃疡和重度胃炎也必须慎用。必须时，应该同时服用胃粘膜保护剂，如各种硫糖铝制剂等，并采用饭后立即服药的方法.2、有哮喘、过敏性鼻炎疾病史者，宜慎服或禁服。3、肾功能不全者禁用某些非类固醇抗炎止痛药，尤其是丙酸类药物（如布洛芬、萘普生、芬必得、酮洛芬等），否则会进一步损伤肾脏。4、严重高血压和充血性心力衰竭者不能使用该类药物，因为他们易引起体液潴留，拮抗利尿剂的作用。从而加重病情，尤其是吲哚美辛、布洛芬等。5、肝功能不全和血细胞明显减少者应慎用，尽管这方面发生的概率不高，但仍然应该重视，使用者要随访肝功能和血常规。降脂药和某些药不能同吃服用他汀类药物的同时，盲目地服用其他类的药物是诱发横纹肌溶解综合征的“罪魁祸首”之一。比如目前使用非常广泛的大环内酯类抗生素如红霉素、克拉霉素、罗红霉素等与他汀类药物如辛伐他汀、阿托伐他汀等都是经过肝脏代谢的，当两者合用时，大环内酯类抗生素代谢会抑制他汀类药物在人体内的代谢，从而使他汀类药物的血药浓度升高，导致发生横纹肌溶解的危险性增加。?　　此外，抗真菌药物如伊曲康唑、酮康唑以及新霉素、环孢霉素与他汀类药物合用时，对体内的一种代谢酶有明显抑制作用，而他汀类药物需通过此酶代谢降解，这样也会导致横纹肌溶解的危险性增高。加一贴：吲达帕胺的不良反应吲达帕胺(又名引达胺、吲满速尿、钠催离、寿比山、indapamide)具有利尿和钙拮抗作用，为一种新型、长效降压药。由法国Servier公司研制。自1973年在欧洲应用于临床以来,由于疗效确切,每日只需服用1次,不良反应较少,现已在全世界100多个国家得到应用。我国在20世纪80年代开始将该药应用于临床,主要用于治疗Ⅰ、Ⅱ级高血压，中国药典（1995年版）按抗高血压药类别收载此药。随着吲达帕胺在临床的广泛应用，对吲达帕胺不良反应的研究也有了许多进展，现介绍如下。　　1 吲达帕胺对高血压患者血糖、血脂代谢的影响　　邓肃等［1］学者对35例轻、中度原发性高血压患者,采用单盲安慰剂、治疗前后自身对照试验法。治疗前后,病人分别测定血浆胰岛素、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、血钾。结果：吲达帕胺治疗后,收缩压、舒张压均有明显下降(P0.05)。空腹血糖、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯的变化差异均无显著性(P>0.05)。结论：吲达帕胺是一种安全、有效的降压药物,适用于轻中度原发性高血压，尤其是合并有血糖、血脂代谢异常的患者。　　2 吲达帕胺对血钾的影响　　周德均［2］对71例高血压患者服药前后测定血钾。结果：服药前有32.2%患者血钾低于3.5mmol/L。服药1个月后有85.4%患者血钾低于3.5mmol/L。但没有临床症状。结论：长期小剂量服用吲达帕胺可使血钾降低,但服用比较安全。近年来国内其他文献报道长期服用本品可致低血钾［3］。有的患者因高血压长期口服本品，导致双下肢无力、疼痛，查血钾为2.3mmol/L，停药后经补钾治疗，血钾恢复正常；有的患者用药3天后发生低血钾，停药后症状消失；有的患者用药后出现低血钾，导致心电图ST-T段改变；还有的伴发肌酸激酶增高及室性早搏。大多数患者停药后经补钾对症治疗，血钾恢复正常。吲达帕胺引起血钾降低的机制可能与噻嗪类利尿药的类似，即增加远曲小管K+的分泌。吲达帕胺所致低血钾应引起人们的注意，使用本品应注意监测血钾，不宜与排钾利尿药物合用。患者应多吃富含钾的肉类、水果及带茎的蔬菜，避免大量饮水，适当限制碳水化合物或甜食的摄入。　　3 吲达帕胺对血钠的影响　　澳大利亚药物不良反应监测委员会［4］（ADRAC）告诫，应慎用吲达帕胺，特别是当患者出现精神症状，如意识、记忆力等改变时，应迅速检测血钠浓度。自20世纪80年代中期吲达帕胺投放澳大利亚市场以来，ADRAC共收到164份该药引起的低钠血症的报告。其中68例也同时出现了低钾血症，半数以上（92例）报告描述的伴随症状包括视力模糊、恶心、呕吐、反胃、头晕、皮疹、食欲不振、疲劳、晕厥、嗜睡和惊厥。2004年国内也有1例［5］吲达帕胺所致惊厥发作的报道。4 吲达帕胺对血尿酸的影响　　通过减少肾小管对尿酸的排出［6］，可使血尿酸轻度升高，已有高尿酸血症或痛风患者不宜服用，吲达帕胺治疗老年高血压患者应注意随访血尿酸。　　5 吲达帕胺对心血管、心、肝、肾脏的影响　　其对心血管和肾脏有保护作用，对肝无明显副作用［7］，并能逆转高血压患者的左心肥厚［6］，未见与其他药物相互作用导致不良反应的报道。　　6 其他罕见的不良反应　　个别患者有眩晕、头痛、恶心、失眠及过敏反应等，但不影响进一步的治疗。据报道吲达帕胺曾引起1例中毒性表皮坏死松解型药疹［8］以及1例急性过敏性肺炎［9］。　　7 小结　　吲达帕胺的降压效果肯定，长期服用对血糖、血脂代谢无不利影响，还对心血管和肾脏具有保护作用，但长期服用应定期检测血钾、血钠和血尿酸水平，并警惕吲达帕胺可能会引起的罕见的不良反应。心功能不全禁用罗格列酮　罗格列酮属噻唑烷二酮（tzd）类药物，是一类较新的口服降糖药。罗格列酮可提高骨骼肌、肝脏、脂肪组织细胞对胰岛素的敏感性，从而减轻胰岛素抵抗，因此又称为胰岛素增敏药，临床上用于治疗2型糖尿病。?　　罗格列酮与磺酰脲类、二甲双胍等降糖药有着相似的不良反应及发生率，如上呼吸道感染发生率9.9%，外伤7.6%，头痛5.9%。罗格列酮除具有上述与其他降糖药相似的不良反应外，还有其特有的不良反应，即尿潴留导致轻度至重度水肿，以及血容量增加。这可能就是该药引起心血管危险的原因。 虽然罗格列酮的心血管安全性尚无定论，但有关罗格列酮增加心脏病风险的报道及争论已引起了人们的高度重视。日，美国《新英格兰医学杂志》在线发表了罗格列酮可能升高患者心脏病死亡危险的荟萃分析结果。日，美国fda举行听证会，认为罗格列酮存在心血管安全隐患，但支持该药仍留在美国市场。日，fda决定全部tzd说明书中增加心衰危险的黑框警告。日，美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会发布共同声明，修改tzd类药物使用说明，注明该类药物可增加体液潴留、充血性心衰和骨折危险，其中罗格列酮可能增加心梗危险。　　尽管目前药品说明书中这样表述：本品（罗格列酮）不推荐用于心功能不全病人，除非其服用本品的预期疗效超过其潜在危险。但《中华人民共和国药典 临床用药须知》中明确注明心功能不全为罗格列酮的禁忌症。【药品名称】通用名：注射用盐酸胺碘酮汉语拼音：Zhusheyong Yansuan Andiantong本品主要成分为盐酸胺碘酮，其化学名称为(2-丁基-3-苯并呋喃基)[4-[2-(二乙氨基)乙氧基]-3,5-二碘苯基]甲酮盐酸盐。其结构式为：【性状】【药理毒理】本品属Ⅲ类抗心律失常药。主要电生理效应是延长各部心肌组织的动作电位时程及有效不应期，减慢传导，有利于消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞和轻度α及β类抗心律失常药性质。减低窦房结自律性。对静息膜电位及动作电位高度无影响。对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。短时间静注时复极过度延长作用不明显。静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能。原为心绞痛药，具有选择性对冠状动脉及周围血管的直接扩张作用，能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。可影响甲状腺素代谢。本品特点为半衰期长，故服药次数少，治疗指数大，抗心律失常谱广。【药代动力学】本品生物利用度约为50%，表观分布容积大约为60L/kg。主要分布于脂肪组织及含脂肪丰富的器官，其次为心、肾、肺、肝及淋巴结。最低的是脑、甲状腺及肌肉。在血浆中62.1%与白蛋白结合，33.5%可能与β脂蛋白结合。主要在肝内代谢消除，代谢产物为去乙基胺碘酮。静注后5分钟起效，停药可持续20分钟～4小时。有效血药浓度为1～2.5μg/ml，中毒血药浓度1.8～3.7μg/ml以上。原药在尿中未能测到，尿中排碘量占总含碘量的5%，其余的碘经肝肠循环从粪便中排出。血液透析不能清除本品。【适应症】适用于利多卡因无效的室性心动过速和急诊控制房颤、房扑的心室率。【用法用量】静脉滴注：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维持，6小时后减至0.5～1mg/min,一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮最好不超过3～4天。【不良反应】1.心血管系统：较其它抗心律失常药对心血管的不良反应要少。主要包括：(1)窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应。(2)房室传导阻滞。(3)偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速。(4)促心律失常作用，特别是长期大剂量和伴有低钾血症时易发生。(5)静注时产生低血压。以上情况均应停药，可用升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠(或乳酸钠)或起搏器治疗；注意纠正电解质紊乱；扭转性室性心动过速发展成室颤时可用直流电转复。由于本品半衰期长，故治疗不良反应需持续5～10天。2.甲状腺：(1)甲状腺机能亢进，可发生在停药后，除突眼征以外可出现典型的甲亢征象，也可出现新的心律失常，化验T3、T4均增高，化验促甲状腺激素(TSH)下降。发病率约2%，停药数周至数月可完全消失，少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。(2)甲状腺机能低下，发生率1%～4%，老年人较多见，可出现典型的甲状腺机能低下征象，TSH下降，停药后数月可消退，但粘液性水肿可遗留不消，必要时可用甲状腺素治疗。3.胃肠道：便秘，少数人有恶心、呕吐、食欲下降，负荷量时明显。4.神经系统：不多见，与剂量及疗程有关，可出现震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征。5.皮肤：光敏感与疗程及剂量有关，皮肤石板蓝样色素沉着，停药后经较长时间(1～2年)才渐退。其它过敏性皮疹，停药后消退较快。6.肝脏：肝炎或脂肪浸润、氨基转移酶增高，与疗程及剂量有关。7.肺脏：主要产生过敏性肺炎、肺间质或肺泡纤维性肺炎、肺泡及间质有泡沫样巨噬细胞及2型肺细胞增生，并有纤维化、少数淋巴细胞及中性细胞，小支气管腔闭塞。临床表现有气短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高，严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。8.其它：偶可发生低血钙及血清肌酐升高。静脉用药时局部刺激产生静脉炎，宜用氯化钠注射液或注射用水稀释，或采用中心静脉用药。【禁忌症】1.甲状腺功能异常或有既往史者。2.碘过敏者。3.II或III度房室传导阻滞、双束支传导阻滞(除非已有起搏器)。4.病态窦房结综合征。【注意事项】1.交叉过敏反应：对碘过敏者对本品可能过敏。2.下列情况应慎用：(1)窦性心动过缓。(2)Q-T间期延长综合征。(3)低血压。(4)肝功能不全。(5)肺功能不全。严重充血性心力衰竭。3.对诊断的干扰：(1)心电图变化：例如P-R及Q-T间期延长，用药后患者可能有T波减低伴增宽及双向出现u波，此并非停药指征。(2)极少数有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶及碱性磷酸酶增高。(3)甲状腺功能变化，本品抑制周围T4转化为T3，导致T4及rT3增高和血清T3轻度下降，甲状腺功能检查通常不正常，但临床并无甲状腺功能障碍。甲状腺功能检查不正常可持续至停药后数周或数月。4.用药期间需监测血压及心电图；应注意随访检查：肝功能、甲状腺功能(包括T3、T4及促甲状腺激素，每3～6个月1次)、肺功能和胸部X片(每6～12个月1次)及作眼科检查。5.本品半衰期长，故停药后换用其它抗心律失常药时应注意相互作用。【孕妇及哺乳期妇女用药】1.本品可以通过胎盘进入胎儿体内。新生儿血中原药及代谢产物为母体血浓度的25%。已知碘也可通过胎盘，故孕妇使用时应权衡利弊。2.本品及代谢物可从乳汁中分泌，使用本品者不宜哺乳。【儿童用药】【老年患者用药】【药物相互作用】1.增加华法林的抗凝作用，该作用可自加用本品后4～6天，持续至停药后数周或数月。合用时应减抗凝药1/3至1/2，并应密切监测凝血酶原时间。2.增强其它抗心律失常药对心脏的作用。本品可增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠的浓度。与Ⅰa类药合用可加重Q-T间期延长，极少数可致扭转型室速，故应特别小心。从加用本品起，原抗心律失常药应减少30%～50%剂量，并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。3.与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。如果发生则本品或前两类药应减量。4.增加血清地高辛浓度，亦可能增高其它洋地黄制剂的浓度达中毒水平，当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%，如合用应仔细监测其血清中药浓度。本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。5.与排钾利尿药合用，可增加低血钾所致的心律失常。6.增加日光敏感性药物作用。7.可抑制甲状腺摄取［123I］、［133I］及［99mTc］。妊娠期用药禁忌一览表妊娠期用药美国药物和食品管理局（ FDA ）颁布的对妊娠的危险性等级标准为：?　　A 类： 对照研究显示无害。已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。?　　B 类： 对人类无危害证据。动物实验对胎畜有害，但在人类未证实对胎儿有害，或动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。?　　C 类： 不能除外危害性。动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚缺乏有关研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。?　　D 类： 对胎儿有危害。市场调查或研究证实对胎儿有害，但对孕妇的益处超过对胎儿的危害。?　　X 类： 妊娠期禁用。在人类或动物研究，或市场调查均显示对胎儿危害程度超过了对孕妇的益处，属妊娠期禁用药。?　　常用药物的等级标准?　　一、 抗组胺药：扑尔敏（ B ）、西米替丁（ B ）、苯海拉明（ B ）、异丙嗪（ C ）?　　二、抗感染药?　　1 ．驱肠虫药：龙胆紫（ C ）?　　2 ．抗疟药：氯喹（ D ）?　　3 ．抗滴虫药：甲硝唑（ B ）?　　4 ．抗生素：丁胺卡那霉素（ C ）、庆大霉素（ C ）、卡那霉素（ D ）、新霉素（ D ）、头孢菌素类（ B ）、链霉素（ D ）、青霉素类（ B ）、四环素（ D ）、土霉素（ D ）、金霉素（ D ）、杆菌肽（ C ）、氯霉素（ C ）、红霉素（ B ）、林可霉素（ B ）、多粘菌素 B （ B ）、万古霉素（ C ）?　　5 ．其他抗生素：复方新诺明（ B/C ）、甲氧苄胺嘧啶（ C ）、呋喃唑酮（ C ）、呋喃妥因（ B ）?　　6 ．抗结核病药：乙胺丁醇（ B ）、异烟肼（ C ）、利福平（ C ）、对氨水杨酸（ C ）　　7 ．抗真菌药：克霉唑（ C ）、咪康唑（ C ）、制霉菌素（ B ）?　　8 ．抗病毒药：金刚烷胺（ C ）、阿糖腺苷（ C ）、病毒唑（ X ）、叠氮胸苷（ C ）、无环乌苷（ C ）?　　三、抗肿瘤药?　　博来霉素（ D ）、环磷酰胺（ D ）、瘤可宁（ D ）、顺铂（ D ）、阿糖胞苷（ D ）、更生霉素（ D ）、噻替哌（ D ）、柔红霉素（ D ）、阿霉素（ D ）、氟尿嘧啶（ D ）、氮芥（ D ）、马法兰（ D ）、氨甲蝶呤（ D ）、长春新碱（ D ）?　　四、植物神经系统药?　　1 ．拟胆碱药：乙酰胆碱（ C ）、新斯的明（ C ）?　　2 ．抗胆碱药：阿托品（ C ）、颠茄（ C ）、普鲁苯辛（ C ）?　　3 ．拟肾上腺素药：肾上腺素（ C ）、去甲肾上腺素（ D ）、麻黄碱（ C ）、异丙肾上腺素（ C ）、间羟胺（ D ）、多巴胺（ C ）、多巴酚丁胺（ C ）、间羟舒喘宁（ B ）、羟卞羟麻黄碱（ B ）?　　五、中枢神经系统药物?　　1 ．中枢兴奋药：咖啡因（ B ）?　　2 ．解热镇痛药：乙酰水杨酸（ C/D ）、非那西丁（ B ）、水杨酸钠（ C/D ）?　　3 ．非甾体抗炎药：吲哚美辛（ B/D ）?　　4 ．镇痛药：可待因（ B/D ）、吗啡（ B/D ）、阿片（ B/D ）、哌替啶（ B/D ）、纳洛酮（ C ）?　　5 ．镇静，催眠药：异戊巴比妥（ C ）、戊巴比妥（ C ）、苯巴比妥（ B ）、水合氯醛（ C ）、乙醇（ D/X ）、安定（ D ）、硝基安定（ C ）?　　6 ．安定药：氟哌啶（ C ）、氯丙嗪类（ C ）?　　7 ．抗抑郁药：多虑平（ C ）?　　六、心血管系统药物?　　1 ．强心甙：洋地黄（ B ）、地高辛（ B ）、洋地黄毒甙（ B ）、奎尼丁（ C ）?　　2 ．降压药：可乐宁（ C ）、甲基多巴（ C ）、肼苯达嗪（ B ）、硝普钠（ D ）、哌唑嗪（ C ）?　　3 ．血管扩张药：亚硝酸异戊酯（ C ）、潘生丁（ C ）、二硝酸异山梨醇（ C ）、硝酸甘油（ C ）?　　七、利尿药?　　双氢克尿噻（ D ）、利尿酸（ D ）、速尿（ C ）、甘露醇（ C ）、氨苯蝶啶（ D ）?　　八、消化系统药?　　复方樟脑酊（ B/D ）?　　九、激素类?　　1 ．肾上腺皮质激素：可的松（ D ）、倍他米松（ C ）、地塞米松（ C ）、氢化泼尼松（ B ）?　　2 ．雌激素：已烯雌酚（ X ）、雌二醇（ D ）、口服避孕药（ D ）?　　3 ．孕激素：孕激素类（ D ）?　　4 ．降糖药：胰岛素（ B ）、氯磺丙脲（ D ）、甲磺丁脲（ D ）?　　5 ．抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶（ D ）、他巴唑（ D ）
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