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G试验和验检测原理和临床应用G试验和验的检测原理和临床应用。目前我们国际合国内都对侵袭性真菌病的诊断制订了标准，其中有权威的是欧洲癌症研究和治疗组织暨侵袭性真菌病感染协作组，我们简称叫欧洲标准所制订的一个标准。这个标准它对侵袭性真菌病它分了三个不同的诊断层次。一个叫确诊，一个叫临床诊断，一个叫疑诊。我们国家的很多的专业委员会也都根据欧洲标准就结合我们国家和专业的特点制订了我们国家各个专业的诊断标准。比如说中国侵袭性真菌感染工作组在2010年第3次修订的血液病和恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断，诊断标准和治疗原则，这第3次修订，第一次是2006，第二次年是第3次修订了。这应该是血液里的肿瘤病人所用的一个标准。中华医学会器官移植学分会制订的实体器官移植患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南。这可能是实体器官移植的这个方面的诊断标准。中华医学会儿科学会，中华医学会呼吸病学会，中华医学会急诊协会，中华妇产科学会也都根据自己的专业制订了的相应的侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南。这作为我们从事这些方面的医务工作者所遵循的一个标准。那我们看不管是国内和国际现在都采用这样一种方式。首先要看这个病人有没有宿主因素，它是不是容易发生侵袭性真菌，真菌感染的高危人群，你要是这样的，你要一个健康人这就不具备了，起码有一些原因它容易得侵袭性真菌感染要具备这样一个高危因素。第二它有临床表现，当然包括临床症状和影像学，比如说胸片，颅片等等。还有有微声学的检查，还有一个病理学检查，如果你只有宿主因素有临床表现我们叫做拟诊，不叫疑诊，疑似诊断。如果说你在这两个基础上又多了一条有微生物学证据，或者是培养的，或者是非培养的技术凡是证明他有真菌性感染的这种可能性就要临床诊断，临床诊断。如果再加上从肺的组织，从脏器的组织取出病理来确定，那叫确诊。所以侵袭性真菌感染根据宿主因素临床表现微生物学真菌，组织病理的结果，可以把它分成为拟诊，临床诊断跟确诊三个层次。确诊了当然就已经是确定了，治疗起来更有针对性。临床诊断基本是确定了，大方向也没有问题。拟诊是不能，不叫，就是说我们只能是一种预防性的治疗，或者是一种抢先的有干预的治疗，还不能说它一定有真菌感染。比如说我们高度怀疑，高度怀疑。不管我们前面讲了，就是你要做到临床诊断你就必须有微生物学的真菌。在欧洲标准和我们国家各个专业把脑脊液能够找到隐球菌抗原这个阳性结果作为真菌性脑膜炎或者叫播散性真菌隐球菌病的一个确诊的依据。这时候确诊就不需要组织学了，它只要脑脊液里面找到隐球菌的抗原就确诊。血清的1、3βD葡聚糖的检测我们称为G试验和这个曲霉菌的半乳甘露聚糖的验，那就这个G试验和验作为临床诊断侵袭性真菌病的依据。当然它不是确诊，它是临床诊断。我们来看这是中华内科杂志2007年中国，中华这个重症协会所制定的关于重症患者侵袭性真菌感染的诊断语言，它在这个微生物学检查里面它要求所有的标本应该是新鲜的，合格的，检测手段包括传统的真菌图片，培养技术以及新进的基于非培养的诊疗手段。它具体包括了。第一、有血液，这是无菌的。胸腹水无菌体液，隐球菌抗原阳性。第二，血液、胸腹水无菌体液，直接镜检，或者细胞学检查发现了除隐球菌以外的其他的真菌。如果镜检发现隐球菌就可以确诊了。发现其他的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等等有，不到确诊那叫临床诊断。第三，在没有留置导尿管的情况下连续两次尿培养，培养是酵母菌阳性或者尿检发现有念珠菌管型，那这也算有微生物学证据。如果导尿获得的尿样培养酵母菌阳性，当然它包括一个菌的计数。第五就更换尿管前后的两份尿样标本，酵母菌阳性你要达到一定的检查技术。第六、气道的分泌物，包括经口气管插管、支气管肺泡灌洗，保护性毛刷等手段所获取的标本，直接镜检或者细胞学发现菌丝或孢子或者培养阳性。第七，经腹腔、胸腔、盆腔引流或腹膜透析管引流液所直接镜检和细胞学发现菌丝和孢子或培养阳性。第八，经脑室引流，脑脊液引流的直接镜检和细菌学发现菌丝跟孢子或培养阳性。第八条就是血液标本半乳糖甘聚糖，甘露聚糖抗原验和1、3βD葡聚糖G试验，连续2次阳性。所以说上面很多都是培养的技术，对吧。当然也包括一部分显微镜直接观察。第九条就是把两个很重要的非培养技术G试验和验当然还包括脑脊液的隐球菌抗原这样一个非培养的检测技术，作为侵袭性真菌感染的确诊或者临床诊断的一个依据。所以我们可以看到这个非培养技术特别是G试验和验以及脑膜炎隐球菌的抗原的检测在信息性真菌病的里面的重要地位。如果你仅仅是在拟诊的话，你的经验治疗，如果你是临床诊断的话应该抢先治疗，如果确诊就要靶向治疗。既经验治疗怎么用药，抢先治疗怎么用药还有靶向治疗怎么用药，甚至在血液科还面对一个粒缺的病人还有一个预防用药，这些做一个规范性的一个指南。下面我们就来介绍第一个1、3βD葡聚糖检测，就是G试验这个原理和应用。1、3β葡聚糖广泛的存在于真菌的细胞壁里面，它占到细胞壁干重的50，应该是属于真菌细胞壁的特有成份。就是除了真菌之外别人没有，别的生物体没有，人也没有，细菌也没有。这是我们就要查的这个1、3β葡聚糖的位置，当然还有甘露聚糖，那现在我们也可以去查甘露聚糖。一般我们今天主要讲的是1、3β葡聚糖。1、3β葡聚糖它对热极为稳定，在高压121度的时候不能灭活，在念珠菌和曲霉菌细胞壁中含有比较多，所以如果你去检测这个1、3β葡聚糖对于念珠菌感染跟曲霉菌感染是很重要的。而且这个1、3β葡聚糖很有特点它只有真菌进入到人体的血液和深部组织后经过吞噬细胞的吞噬消化才能从细胞壁里面给它释放出来，从而在血液里面和其他体液里面含量增高。当然随着真菌在体内的清除，比如说你用了抗真菌药了，这个东西你就慢慢下降了。真因为它是进行吞噬细胞的处理才释放出来，所以在浅部的真菌感染比如说口腔的、皮肤的、或者定植的，它不增高。因此，对1、3β葡聚糖的检测能够区分是定植还是感染这是个非常重要的。痰里培养出细菌来你培养出阳性那可能定植不是感染。1、3β葡聚糖如果阳性痰里也是阳性，那当然你就多考虑是感染。用什么方法来检测1、3β葡聚糖目前主要是用后试验的方法。2006年美国准了一个美国公司叫司它所上市的这样一个临床事迹和使用。鲎是什么东西鲎是一个外形是这样子，甲壳类的动物。它是一个深海的节肢动物，它将近有几亿年，它非常古老，可以说叫活化石，血是蓝色的，因为它里面的血里面含铜很高，它叫铜蓝蛋白，主要的血这个鲎体的血里面有个变形细胞，相当我们的单核细胞，这个这个粒细胞之类，但是它叫变形细胞。它有个溶解物，它里面含有很多的物质，这些物质能够被这个1、3β葡聚糖激活。我们看内毒素，大家知道内毒素是革兰氏阴性菌的一个产物，查β葡聚糖也是通过鲎试验，在鲎的变形细胞里面会产生C因子、B因子、凝固蛋白原，还会产生G因子，内毒素试验和1、3βD葡聚糖试验的检测都是根据鲎，鲎试验原理，只不过它们所激活的途径不一样，你要查1、3βD葡聚糖你走这条路。那我们现在要查的是代测样本中的1、3βD葡聚糖是真菌的细胞壁的产物，能够找到它我就能够诊断侵袭性的真菌感染。在试验当中这个物质如果你血液当中或者什么标本当中有这个东西，我加进去鲎试剂，比如鲎血里面所提出来的G因子。1、3β葡聚糖可以使它活化，变成活化的G因子。那当然试剂里面还有从鲎学里提出来的凝固酶原，它就会变成凝固酶。凝固酶又会使我试剂中的凝固酶原，凝固蛋白酶，变成凝固蛋白。再者凝固蛋白整个就会凝了，在血中就会凝固了，变成凝胶了。整个液体原来是很清亮的。因为有凝胶就会有浊度。所以我可以通过测定这个标本的透光率来反应你这个代测物1、3β葡聚糖的多少。如果越多那就凝得越多透光率就越差。如果里面没有那整个你也没有凝，整个透光率是100。所以我可以透光率来推算出你代测物的含量，这就是所谓的G实验。另外一个方法也是1、3β葡聚糖也是使G因子活化，也是这个作用在这个变成这个G因子活化之后它就会变成一个叫丝氨酸蛋白酶，这时候我给试剂里面这个反应体加进一个发色底物，前面是1234四个寡肽，后面连着一个发色集团，这个发色集团就是大家很熟悉的对硝基苯胺，如果对硝基苯胺，如果这个丝氨酸蛋白酶从这儿一切，把四个寡肽切下来，把发色集团给游离出来那当然就显色了，它这个黄色在405拉美的时候它吸光度最高，我们通过测定吸光度来推测1、3葡聚糖的含量，这是显色法。当然用的仍然是鲎血里面的G引资这些最原始的这些试剂了。随着鲎试剂里面的主要成份有蛋白C、蛋白B、蛋白G、凝血，凝固原、凝固蛋白酶等等，还有一些离子。你要测定1、3βD葡聚糖的试剂，你必须要把C和B屏蔽掉，因为C和B有参与内毒素的反应。只保留G因子。那当然这在试剂研发当中所必须解决的一个问题。那这是真菌的β葡聚糖和内毒素在鲎试验中的反应曲线是不一样的，内毒素它是一个经过0点的一个S型的特征曲线，而1、3β葡聚糖是经类似于直，一个直线的曲线。它的横坐标是它的时间，纵坐标是它的吸光度，当然这是采用的显色法。目前已经上市的G试验的系统均采用透光度与浓度建立相，建立这个检测体系。它是以90的透光率作为一个临界点，然后根据一个事情要求建立一个反应的时间T和β浓度C之间的一个模型。检测反应体系当中的浊度达到预定设置的吸光度或者透光率，比如透光率我以90，达到我透光率90所需要的时间有多少秒，这个时间就和我β浓度呈一个线性关系。一个产品的检测实测图了，这是一个北京金山川的一个试剂。它先要做标准。它用标准给它分别吸入了100个10个一个但是稀释要成稀释度，实际上我们的实际测定值是跟10这三个水平。我们看这里有几条线，第一条是蓝色这是一个空白对照。第一条线这是1000个标曲，指的是100标曲，这个蓝的是10个标曲，标曲就是说，我这标准搁进去那肯定是1、3β葡聚糖肯定会激活G因子最后产生浊度，当它的透光率从100减到90的时候有三个点。比如说一百个这个标准品在这个时间到了90的透光率，我们要有一个折点。这个10个，一百，对，到这儿，一个到这些。我们就建立一个透光率，时间的一个反应曲线。我们来看一个具体的实例。我们要的是什么要的既不是时间，也不是透光率，我们要的是这个含量是毫升，那一定要把什么，要把这个刚才我们讲在这个时间点这1000个标曲做出来的。在这个时间点是100个标曲做出来，这个时间点是10个曲做出来的。那三点连成线这是一个线性关系。现在我们再设标本搁进去在什么时候留在这个时间点就，我们就可以从这个β曲线的查到相对应的浓度，相对应的浓度。所以建立标准曲线对于G线来说是至关重要的。G试验有什么用处G实验可以检测多种致病的真菌感染。比如说念珠曲霉镰刀菌，支顶孢菌，卡氏肺孢子虫菌，孢子丝菌，粗孢球子菌，组织胞浆菌，皮炎芽生菌等等。但是注意它不能检测隐球菌跟接合菌，最后有个毛霉菌，为什么因为这个，因为隐球菌的壁很厚，它的1、3β葡聚糖不容易释放。那接合菌它根本就不含有这个1、3β葡聚糖所以你检测不出来。所以当然除了隐球菌跟接合菌之外基本上临床上能遇到的这个真菌最常见的念珠菌跟曲霉基本上都能够通过G试验检测出来。而且G试验一般先于临床症状四天，就是说你还没有出现发烧、没有出现肺部的呼吸道症状，G试验就是阳性的。所以它有的文献报道它可能比这个发烧要早五天，比呼吸道症状要早10天，比这个高清晰度的早9天，那当然了我们要看到这样一个信息那简直太高兴了。临床还没有发生，没有察觉到你的G试验就已经阳性了，当然我们看到这样一个信息我们就非常高兴了。因为临床上还没有出现真菌感染的迹象有发烧症状，G试验的阳性，那当然我们做这样一个实验就抱着很高的期待。对G试验来讲它实际上是可以查念珠曲霉等很多的真菌，但是据文献的报道它对念珠菌菌血症应该是首选，你说在念珠菌它更为敏感。所以我们归纳起来G试验既可以作为深不真菌病的初筛的诊断方法，又能作为患者疗效的评价指标。但是相对来讲我们真菌的培养，是不能够区别定植和感染，而我们G试验对于这个真菌培养阳性的病人你就可以区分出来你到底是定植的还是感染的。当然缺点它是不能够判断具体的菌组，是一个属，是念珠菌属还是曲霉菌属，它不能判定，当然它也不能够去决定一个种念珠里面是白念是光滑是热带还是曲霉里面是烟曲土，土曲还是黄霉，这都不能够看它的缺点。但是它能从大的轮廓上告诉你它是一个真菌感染。关于这个G实验的诊断的临界值不同的方法还有临界值不一样的，表列出来我们目前在国际上用得多的三家日本产品和一家美国产品。你看他们的反应也不太一样，有的是动态发色，有的是终点发色，有的是动态发色，它的标准点也不一样，他的细胞内的来源也不一样。它的前处理也不一样，我们不去展开讨论了。只是说我们从这个表格看出不同的检测体镜，他的是不一样的。你得有20的，有11的，也有80的。所以说主要和试剂中的细胞裂解液的来源，那当然这里面主要G因子，还有前处理方法主要是屏蔽内毒素的干扰和标准品是决定检测待植物，待测物的计量标准是有关系的。只要这三个当中有一个变的你的你的就不可能是一样，你要随之而改变。我们国家前些年都是用比浊法，比浊法我们国内也有些产品，当然比较多的是北京金山川的，还有比较多的产品，它参考范围是10个毫升，它把20个毫升作为一个诊断阳性值，最近又推出来显色法，显色法，显色法它存在一个不是10了，根据天津贻诺琦公司它的资料，它说如果有血清的话它就是小于60是阴性，大于100是阳性。如果血浆的话那可能就小于80是阴性，大于120是阳性。在这60个100和80个120之间它们是一个灰色区域，就是说这个区域里面可能有正常的，就非侵袭性真菌感染的，第一要结合临床，第二要动态观察。一次阳性结果的特异性87到90，如果你2次或者2次以上都阳性的话特异性就会增加到96，这是国外的一个文献的报道。所以一般我们国内你要使用G试验去诊断侵袭性真菌感染建议2次阳性才能再去做判断。G试验人们寄着很大的期望。但是G试验它的由于方法性的局限它有很多干扰因素。据报道能产生假阳性的因素有，第一，污染。如果体的试管、你的枪头，你的蒸馏水或者被细菌和真菌污染的话整个你的操从采血到，到那个整个操作当中有这些污染的话，那就是假阳性。另外，如果用了这个含有葡聚糖的纤维素膜进行血液透析跟腹膜透析的患者它也可能出现假阳性。手术中间使用的纱布或者医疗器械里面，医疗器械包括有葡聚糖的你用的，你G试验这样的你也可能出现假阳性。如果你静脉输了白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白，你也会出现假阳性。还有某些细菌感染，比如说链球菌败血症的目前报道也不光是链球菌了。很多细菌败血症也可以出现假阳性。中药的抗肿瘤药物香菇多糖、这本身就是一个真菌了，那也可以出现假阳性。另外，磺胺药、这个阿莫西林，克拉维酸头孢类的药物，多年菌素以及厄他培南。也可以使得这个试验假阳性。还有吃了蘑菇类的食物假阳性。林外新生儿足跟采血也可能出现假阳性。所以你看这个试验是人们有很多期望值很高但是它确实有很多的假阳性的情况。所以有些国外文献做过统计说这个G试验假阳性会占到10。假阴性也有，但是情况不是很多见。假阴性也有，但是不是很多见。比如在隐球菌、接合菌，接合菌包括毛菌、真菌和犁头菌，这种感染的时候他不可能做出来假阴性。另外有人研究发现近平滑念珠菌感染。近平滑属于念珠菌的一种，它属于念珠菌，但是它的感染可能会造成假阴性的情况。另外就是你的1、3β葡聚糖和抗体形成的抗炎抗菌符合物这时候也查不出来。另外使用的抗真菌药能够非抑制性的抑制1、3β葡聚糖合成也是假阳性。另外，标本放置过长1、3葡聚糖会降解一般也会出现，也可以出现假阴性。下面我们看一个几个例子来说明我们国内来用这个G试验做临床研究的一些情况。比如说2007年12月到2009年1月我们安贞医院对一个拟诊的45例进行了检测，进行检测，有23例是确定的，这个和确，和这个临床诊断也就是在45例当中只有23例是可以符合确定诊断临床诊断的。那它和口腔的定植的比较，也是23例，它的测定值都是中位数30。对照组16，中位值只有5，他们是有统计差的。我们又把这些检测结果进行了分类，从我们把把这测定结果进行分类来将这23例这个确定跟临床诊断G试验的敏感性跟特异性的比较我们就发现如果当诊断在时候，他的敏感性是，它的特异性是百分之七，应该讲是比较满意的。阳性预值是比较高的阴性预值然偏低一点。这个线的处理发现在这个线，线面积这个时候面积最大，所以我们就认为可以作为这个诊断标准了。同样北京友谊医院也做了一共有18份阳性，它做了182份标本当然其中确诊和高度怀疑的有18份。也是发现了它这个有感染的是减86，它的标准差比较大。没有感染的是另外它又以为个临界值。线就发现这时候线最大，这个虚线这一部分是在这个培养的结果。它是认为培养的这个对于临床诊断的这个线还不如G试验对本段的线。线是评价一个检验项目在临床诊断价值的重要的一个评价手段。下面我们讲第二个试验叫做半乳甘按聚糖试验，叫验。半乳甘聚糖是曲霉菌细胞壁的一个多聚抗原。它只有当这个曲霉菌进入到体内之后它就会从这个在曲霉菌的这种对数生长期的过程当中它就会从薄弱的菌丝的顶部释放出来。释放到血液当中，释放到组织液当中，所以我们通过对它的检测可以来说明有曲霉感染。当然它现在也认为它也比临床症状和影像学出现要早。所以验可以作为曲霉菌感染的早期的一个诊断的筛查指标。国外的，国内外的荟萃分析都表明它的诊断灵敏度和特异性均在90，应该这个评价还是很高的了。这个试验是怎么一个原理它实际上是一个免费原理，采用的方法是验，在这一台验它今年一定有，你查的是这个甘露，你查的是这个这个这个，这个半乳甘露聚糖是个抗原，那当然用的一个是抗体，抗体就是单抗了是小鼠产生一个B，一个单抗，这个单抗识别的是这个面的叫呋喃半乳糖的决定值，它的检测浓度以达到每毫升一个查出来了。国外一些研究发现血液肿瘤患者的曲霉感染以后有三分之二的病人在血液里面都能查到而且要比临床诊断要早八天。我们采用针对曲霉菌半乳甘露聚糖的大鼠的抗包被微孔板去检测。这个过程我们就不讲它，肯定还有一个二抗，它实际上是一个双抗体的原理。如果加上中止液硫酸以后就变成一个黄色的，可以在450到620的这样一个分光的工具进行检测。判断方法它是一个定型的试验，当然不是定量的时间，它是用这个指数，表示，是样本的吸光度，就是你病人样品吸光度和参考品的吸光度那参考品它会给你两个参考品，那两个参考品再气个平均值，那当然这个就有一个平均的吸光度，用样本的吸光度比上参考品的平均吸光度那比你得出的比值，那这个比值就叫做不叫做数。到底我们诊断这个这个曲霉的感染到底使用这验，什么叫能够诊断标准，诊断临界值，不同的国家和地区的判定标准不同。欧洲许多国家是是病人的标本的吸光度去比上参考品的平均值的吸光度应该是1，或者连续两次它才能有意义。可是2003年美国这个临界值下调到为什么要下调是在提高对于这个曲霉菌感染的这个筛查率敏感率越低它就筛查就越多，然后特异性就会有所下降。那就会这样一个间的这种范围带来很多的差异性，怎么去评价。到2006年大概美国欧洲他们做了大量的资料，他们一致同意大于续两次是阳性，一次不行阳性的。我们国家在引用这个，在把这个检测的体积引进来，这个检测体积主要是美国伯乐公司生产的试剂。我们通过我们国家研究，大家都认为适，或者说2次适，适。所以我们国家要接受的是者两次，一次两次作为诊断侵袭性曲霉感染的标准。这1，感性有所提高，如果是是48，65，那到是79，79。当然特异性的也会有所提高，所以大概这个资料是来源于美国的临床资料，所以它这个较合适。检测当然现在主要是查血清，当然也可以查脑脊液，也可以查胸腹水也可以查尿。现在主要还是在血清的这个比较多，它认为它要比临床症状早5到8天，比高分辨的早7天，比这个经验性抗真菌治疗要早12天，这是国外的文献，国外的文献。这个实验在国外已经用了十多年了，2003年美国已经使用了，我们国家最近也在使用这个东西。当然这是通过一些文献还加上我个人的考虑，我觉得对于果的分析不能够单纯的依靠这个个值来判断，主要还是要看宿主因素的临床表现，如果病人即使没有任何的临床表现。如果病人没有任何临床表现，那即使这个于也不要马上做诊断，特别是没有宿主因素的情况下，没有宿主因素情况下。如果病人确实有宿主因素，或者出现临床表现了，但是即使有要开始经验治疗。大家知道真菌的感染死亡率是很高的，特别是曲霉菌的感染死亡率很高，所以我们一定要抓住时期早期治疗，不要拖时间。当时对于肺曲霉菌的感染有人认为你要做这个肺泡灌洗液的检测可能要比外周血更一些。这是一个肺，荟萃的分析的它有27项验诊断一个荟萃结果，总而言之它认为对于确诊的曲霉菌来讲他的敏感性是77，特异性是81。当然对于骨髓移植对于这个移植病人来讲它可能就会更高一点。所以说我们现在验它比较推荐于用于恶性肿瘤和骨髓移植的病人的筛查，而不推荐用实体肿瘤筛查，你的实体瘤就差一点，实体移官它只有22的敏感度，很不敏感。当然这个都是国外的文献我们缺乏自自己的工作。曲霉的品种不同它的释放量也不同，因此在检测结果上有些差异。所以烟曲霉跟黄曲霉它的释放就比较低，土曲霉跟黑曲霉和构巢曲霉就释放比较高，所以你在考虑这个结果的时候你要考虑可能跟曲霉的种不一样有关系。同样验也有假阴性的，假阳性的情况也很多，你比如使用了半合成的青霉素特别是国外用得研究比较多的是哌拉西林，他唑巴坦，用这个药可以引起假阳性。当然还有包括阿莫西林克拉维酸，另外它和常用的其他细菌和真菌曾经有交叉，另外如果肠道里有定植的曲霉，我们吃一些真菌的植物，可能会有一些释放到血里面，另外谷物和大豆里面也会有这个另外接受了白蛋白、免疫球蛋白和营养液的，比如说高营养的一些营养液的治疗都可能出现假阳性。血透，接受心肺移植的，这个心肺旁路就是在外面转机的，自身免疫性疾病都可能有阳性。新生和儿童假阳性达到83。所以特太建议在儿童和新生儿展开，是因为新生儿童他吃奶，这些奶都有双歧杆菌，会跟这个G，验发生交叉反应。假阴性是比如说我可以出现前带现象这是一个很著名的的免疫球的带现象，带现象，就是你这个你查的是这个抗原，是这个半乳甘露聚糖和抗原。当然如果你抗原太多就是你整个的试剂里面抗原太多，会出现这样一个前带现象。另外就是说你释放入血的半乳甘露它不持续很快就被清除了，那这个时候你查不出来了。另外使用抗真菌药就两性霉素B、三唑类的它都能够抑制菌丝的生长，减少，释放。另外局部感染，或者这个你整个这个致病菌的这个菌丝比较少，都可能出现假阴性的结果。另外在非粒缺病人，就是不是粒细胞缺乏所引起的曲霉菌感染的病人当中可能会有假阴性的情况。原因还不是很清楚，但这是个现象。那下面是个病例，男性59岁，因为急性白血病和肺炎住院，因为诱导化疗后出现粒缺、高烧、肺炎加重，这是肺炎，两肺下都是一个致密影子，胃癌很厉害。G试验是271高了，很高了。当然这里面肯定考虑是一个曲霉的肺炎了，那最后进行活检，组织活检可以看到这个，像麦子型的这样分杈的烟曲霉，烟曲霉。确诊。由于这个慢阻肺了，近年来我们发现慢阻肺并发侵袭性肺曲霉菌报道越来越多。国外有人报道过说你住院前三个月和住院后到分离出曲霉的时间，这段时间当中如果你累计使用激素超过700毫克强的松，那就可能会发生曲霉感染。另外入住慢性心衰，那还有在入院前三个月你接受抗菌治疗都可能成为慢阻肺发生肺曲霉菌病的这个独立的一个因素。另外，器械通气、侵入性操作跟低蛋白血症也可能会使得慢组织的病人继发出现了侵袭性曲霉病。所以现在国内外对于慢阻肺的病人发生真菌的肺炎是高度重视。这是一个病例。一个男性59岁，有慢性咳嗽十年，受凉后憋重喘憋加重，高烧3天住院。住院后痰里发现有这个真菌的孢子跟菌丝，两次的验都是阳性，一个是一个是参考范围是下。这是指数。1次试验可疑是参考范围是小于10，这是比浊法做的。（我们看两个地方都有这种结节性的和支气管扩张，经过肺活检我们发现里面有曲霉的菌丝和炎症细胞的浸润，所以这是一个很典型的在慢阻肺的基础上发生的真菌性肺炎。现在对于这个究的比较多的实际上因为它特异性很高。认为它敏感度波动比较大，因为你看有些国外文献敏感度从29到100。为什么会有这种波动性大，敏感度在不同的文献报道的波动大，有的作者认为有原因。第一个就是曲霉的生长和抗原的释放与周围的环境营养条件有关。如果营养充分在真菌可以持续生长释放但是如果说炎症的发展受到抑制，因为条件改变了营养不了，偏酸了，那真菌受到抑制，会减少，所以说在一个病人可能检查的不同期的时候它的结果是不一样。另外还跟单克隆这个关联的抗原暴露有关系。康是否和表面抗，抗抗原的表面决定簇识别的结合是影响这个方法学敏感性的重要原因了，有一个病人它是确诊了曲霉没有问题。用法检测的支气管肺泡灌洗液是阳性，但是血清这是阴性。就是说研究者认为血液里面肯定有这个这个这个这个抗原存在，但是查不到是因为这个抗原和血液中的某些物质结合了，结合之后把它屏蔽起来了，所以单抗就没法去识别。另外就是说你宿主的抗真菌治疗，也是决定这个实验这个灵敏度的关系。如果你这个个人对67位患者988份血清进行分析，发现在没有接受抗真菌药物治疗前他的敏感度达到80，如果你经过抗菌治疗之后敏感度只剩20。所以上述这些研究就是回答验为什么它的灵敏度在不同的文献报道差别大。G试验、验用于些高危人群了，在成人里面有有身体情况很差的，都有评分了，肾衰的，血透的，使用广谱抗生素的，使用中心导管的，肠外营养的，免疫制剂，高血糖，癌症化疗，手术，移植等等。但是儿童除了以上因素之外再加上早产儿还有低这个叫做评分。先天性畸形。就是说在这些情况都可以把G试验和验作为一个监测的指标。这张表是想说说G试验和验他们对于一些不同的真菌他的情况，如果G试验阳性，验那可能是念珠菌，如果是镰刀菌的话那G，G试验阳性，验阴性，隐球菌可能G试验阴性，验阳性。曲菌肯定两个都阳性。青霉跟拟青霉两个都是阳性。但是结合菌、毛霉、根霉他们都是阴性的，这时候性的，所以通过这两个试验的联合检查也帮助对这个真菌的菌属做一个初步的鉴定。隐球菌荚膜多糖抗原。下面我们最后提一下隐球菌荚膜多糖抗原这个这个隐球菌的一个在生长过程当中，生长当中所释放到这个题外的一个物质。它的化学结构是这样的。这个物质是隐球菌细胞壁的一个荚膜多糖，在脑脊液跟血液里面如果能够查到这个物质的话旧体诗的是一个隐球菌的感染。99的隐球菌脑膜炎都是阳性，90的肺和肾的隐球菌感染都是阳性。目前认为这个检查方法能够快速、早期诊断隐、隐球菌的感染。隐球菌感染检查大概有墨汁染色，有培养还有抗原。抗原有定性的，有定量的。定性的是1比4，感染1比8的诊断。国内只有这个天津贻诺琦生产的它是以为一个诊断界值了。（这是一个试剂盒，比如你用这个试剂盒来做，如果是阳性它大于就要复查一下，如果还大于报告阳性结果。如果说复查之后是阴性，你就可以和两次阳性，你一次阳性一次阴性那恐怕还是报告阴性。或者说你直接查就一次就阴性你就报阴性结果。这个荚膜多糖的抗原的检测也有假阳性，特别是受到一些自身免疫疾病，特别有类风湿因子可以感染。另外这个3价可以干扰。另外一些微生物，比如说嗜二氧化碳菌属，丝孢酵母菌，另外艾滋病人，有的有非特异性凝集。另外使用不适当的清洁剂去洗涤试验用品，比如反应玻片，都可以实现假阳性的结果。假阳性的结果可能感染早期，干膜抗原比较低，血清中有免疫复合物，把这个抗原给集合掉了，或者出现后带现象，说你抗原太高了，我抗体这个量可能不能匹配。或者说荚膜比较少，分泌的抗原比较低，也会出现假阴性的结果。小结一下，验和荚膜多糖的抗原，验已经被国内外学术组织这个认为是诊断侵袭性真菌炎的，这个临床诊断的依据之一了。G试验、验和荚膜多糖抗原试验是我们很重要的三个最常用的非培养技术试验。
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