宫颈细胞癌施广泛性手术并化疗三次后，做MR检查〈盆腔平扫，盆腔增强〉，影像表现：膀胱充盈良好，膀胱_百度知道全国客服电话：023-
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泌尿生殖外科学
injury of bladder；bladdertrauma
【概述】概述：膀胱为腹膜间位空腔脏器。成人膀胱在排空时位于骨盆内，由于有骨盆及周围肌组织的保护一般不易受到损伤；充盈时膀胱顶部上升超出耻骨联合之上而与前腹壁相贴附，从而失去了骨盆的保护作用，同时因充盈膀胱体积增大、膀胱壁变得薄而紧张，故而容易受到损伤，尤其是患有下性疾病造成膀胱潴留者。儿童膀胱位置较高，骨盆相对较浅，膀胱稍有充盈即可突出至下腹部而无骨盆保护，故更易于损伤。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或外，很少为外界暴力所损伤。膀胱充盈时壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤。所致的膀胱阴道瘘临床上已很少见。&&& 在泌尿系损伤中，发生率较低，因为膀胱为腹膜外盆腔内器官，解剖部位深在，周围有骨骼、的良好保护，一般情况下不易损伤。多同时合并其他脏器损伤，临床上常以形式出现，其症状易被其他器官损伤症状所掩盖而致漏诊。膀胱破裂可因、、尿液外渗，继发等严重并发症而危及患者生命，因此必须给予充分重视。按照发病原因可将分为以下五种：&&& 1．直接暴力伤外力直接作用于下腹部。直接暴力所致之多发生于膀胱充盈胀满时，此时膀胱位置上升，顶体部高出于耻骨联合之上，失去骨盆的保护，当下腹直接承受暴力，如拳击、脚踢、钝器撞击，重物挤压等，膀胱内压骤然升高，而致损伤。&&& 2．间接暴力伤间接暴力损伤多发生于时，由端刺破膀胱或由于骨盆环断裂移位时剧烈牵拉撕裂而伤及膀胱。&&& 3．火器利器伤多见于战争时期，如火器伤，利刃刺伤等，常为开放性贯通伤，平时偶见于尖锐利物刺伤，如自高处跌下，会阴臀部被木桩刺伤，或牛角戳伤等，此类外伤常合并其他损伤。&&& 4．医源性损伤 由医疗操作所致之，可见下列情况：&&& &(1)下腹盆腔手术时损伤：其中以妇产科手术时误伤最为多见。如剖宫产、广泛性子宫全切术、盆腔淋巴清扫术、输卵管结扎术，产钳助产也可伤及膀胱。根治术、下腹疝修补术等均有损伤膀胱可能。&&& &(2)腔内操作伤：如膀胱镜检查、经尿道电切术或激光切除术，液电碎石，人工刮宫术等操作时均可能损伤膀胱。&&& &(3)放射或药物治疗：下腹放射治疗或膀胱腔内注入腐蚀剂、硬化剂等也可致。&&&& 5．自发性破裂少数情况由于膀胱原有疬 变如结核、、、溃疡等已使膀胱壁薄弱或纤维化，或某种因素导致排导困难膀胱内压过高时轻微外力均可致膀胱发生所谓自发性破裂。&&&& 按照损伤病理可分为以下四类；&&& &1．膀胱挫伤只伤及膀胱黏膜及肌层、膀胱壁未破裂，无血、尿外渗，仅有轻度，一般不致引起严重后果，多见于膀胱内器械操作时损伤。&&& &2．膀胱破裂膀胱壁全层损伤，有明显的血、尿外渗，由于致伤原因及外力作用形式不同，膀胱破裂部位不同，临床表现及类型也不相同。可分为：&&&&& (1)腹膜内型破裂：此型损伤多发生于膀胱充盈胀满时，此时膀胱体积增大，位置上升高出耻骨联合之上，膀胱壁薄而紧张，顶部是最薄弱的部位，当下腹直接承受外力时，膀胱内压骤然升高，破裂部位多在薄弱的顶部，大量尿液直接流入腹腔引起严重尿性。据统计此型约占膀胱破裂的18% ，酒醉后膀胱膨胀时突然跌倒，或下腹受压膀胱破裂即属此型，即所谓的醉汉膀胱。自发性膀胱破裂也多为腹膜内型。&&&& &(2)腹膜外型破裂：多发生于如耻骨联合分离，坐、耻骨支等时，片直接刺破膀胱，破裂部位多在膀胱颈部及前侧壁下方，血、尿外渗至腹膜外盆腔内，耻骨后间隙及膀胱周围，并可沿筋膜面或解剖间隙向上达肾周、前腹壁，或经腹股沟管至阴囊、如未及时引流常可引起组织坏死，继发而致盆腔。&& & &(3)混合型：同时兼有腹膜内、外膀胱破裂，多见于火器伤，利器伤或严重时，且多合并其他器官损伤，伤势多较严重。&&& &3．开放性贯通伤多见于战时火器伤或利器伤，常合并其他脏器损伤如等，破裂口与创口或邻近脏器相通，血、尿液自伤口或与外界沟通的器官流出，破裂部位与弹道方向有关。此型发生率约占的4．5%～20% 。&&& &4．这是一种特殊形式的。系膀胱与周围器官之间形成异常通道，多发生于外科手术时，分娩时或腔内器械操作时损伤，膀胱破口与邻近器官相通，尿液自破口流入其他脏器，形成膀胱阴道瘘、膀胱直或膀胱瘘等。&&& 膀胱为盆腔内器官，一般不易受到损伤。当膀胱充盈超过300ml时，高出耻骨联合之上，若下腹受到打击，膀胱可能破裂。时，并发膀胱破裂可能性为10%。儿童因膀胱位置高，故较易发生膀胱破裂。经过多次手术的膀胱以及病理性膀胱，受损机会大于正常膀胱。&&& 膀胱空虚时完全位于骨盆腔内，受到周围筋膜、、骨盆的保护，一般不易受伤。膀胱充盈时其顶部高出耻骨联合，若下腹部受到暴力作用，膀胱易受损伤。时，断端可刺伤膀胱，也都发生在膀胱充盈时。(bladdertrauma)的发生率在平时少于肾脏及，随着现代化交通发展将会增高，战时则占泌尿系创伤的首位。
&&& &&&&①按受伤原因分类：闭合性损伤、开放性损伤和医源性损伤。&&& &&&&②按膀胱破裂与腹膜的关系分类：腹膜内膀胱破裂、腹膜外膀胱破裂、混合性膀胱破裂。
【临床表现】临床表现：的程度不同其临床表现不尽相同。 1.膀胱挫伤的临床表现
膀胱挫伤的损伤较轻，由于膀胱壁的连续性未受到破坏，可无明显症状，或仅有下腹部的隐痛不适及轻微，有时由于膀胱黏膜受到刺激而出现症状，一般短期内可自愈。 2.膀胱破裂的临床表现 (1)：膀胱破裂合并其他脏器损伤或严重者，易发生；发生腹膜内型膀胱破裂时，外渗尿液刺激腹膜引起，产生剧烈，性尿液刺激作用更强烈，亦可导致。有人统计了57例膀胱破裂病例，结果发现有34例(60%)出现症状。 (2)：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现、压痛、反跳痛等体征。腹膜外型膀胱破裂时外渗尿液与血液一起积于盆腔内膀胱周围，患者下腹部膨胀，位于骨盆部及下腹部，并出现压痛及肌，有时可放射至直肠、会阴及下肢。伴有时更加剧烈。 (3)排尿困难、：膀胱破裂患者常和尿液一起自破裂口外溢，外渗尿液刺激膀胱可出现尿意频繁，但一般不能自尿道口排出尿液或仅能排出少量，很少出现大量。 (4)：开放性患者可见尿液从伤口流出，若同时见伤口处有气体逸出或粪便排出，或者直肠或阴道内有尿液流出，则说明同时合并有膀胱直或。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部，少量终末，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂而有其特殊的表现。1． 所致、大，膀胱破裂引起及，伤势严重，常发生。2． 腹膜外破裂时，及血肿引起下腹部，压痛及肌，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔而引起症状，并有。3．和排尿困难 有尿意，但不能排尿或仅排出少量。当有血块堵塞时，或到膀胱周围、腹腔内，则液自尿道排出。4． 可有体表伤口漏尿；如与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在后破溃，可形成。&&& 1．根据损伤原因、损伤部位、严重程度及有无合并其他脏器损伤，临床有不同的表现，如膀胱挫伤一般症状轻微，仅有轻度下腹，不适和镜检，少数患者可因黏膜轻度而有、，但无。膀胱破裂则往往症状较重。&&& 2．由损伤和引起，尤其是合并其他脏器损伤时，约有60%患者有症状出现。在有大量尿液进入腹腔时，由于尿液刺激引起剧烈导致或尿液吸收而加重。&&& 3．伤后患者有明显尿意而不能自行排尿，或仅排出少量血性尿液，这是膀胱破裂的典型表现。各类膀胱破裂均有此症状。&&& 4．与由于损伤类型及尿液浸润范围的不同，表现也有所不同，各类损伤均各有其典型症状。&&& (1)腹膜内型破裂：尿液直接进入腹腔，引起弥漫性，患者出现自下腹逐步蔓延至全腹的，以及明显的、、全腹压痛、反跳痛及征，外渗尿量多时尚可出现。&&& (2)腹膜外型破裂：多伴有，表现为下腹及耻骨后区剧烈，可放射至会阴部、直肠肛门及下肢，患者下腹膨隆并伴有性，体检时可有下腹压痛及肌，直肠指检有明显组织浸润及触痛。&&& 5．全身症状不论哪一型损伤，如患者就诊较晚，外渗血、尿液继发，则可有，全身症状。&&&& 1．病史有下腹外伤史、盆腔手术史或膀胱器械检查史。&&& (1)：外伤后下腹剧烈，有时迅速波及全腹。压痛、反跳痛明显，可有。腹腔穿刺可抽出淡血性液体及尿液。&&& (2)：因和引起，尤其有其他脏器合并损伤时。&&& (3)：病人有排尿感，但常液排出或仅排出少许。&&&&&&
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：作用于膀胱的原因可有多种多样，但从的程度及与腹膜间的关系又可分成以下几种情况。 &&& l.膀胱挫伤& 约占的50%ｖ80%。外伤后，膀胱仅在黏膜层和肌层出现不同程度的挫伤，膀胱壁并未破裂。可出现，但无尿外渗，一般不引起严重后果。 &&& 2.膀胱破裂& 膀胱壁连续性遭到破坏，有尿外渗，并出现其相应症状。膀胱破裂按破裂口与腹膜位置关系，又可分为3类： &&& (1)腹膜外型膀胱破裂：常为合并症，破裂口多位于膀胱底部，尿液外渗进入盆腔，分布于膀胱周围(图1)。 &&& (2)腹膜内型膀胱破裂：多于膀胱充盈时在薄弱的膀胱顶部破裂，外渗尿液进入腹腔引起尿性(图2)。
&&& (3)混合型膀胱破裂：同时兼有以上两种类型，一般伤势严重，且常合并有其他多种脏器损伤。【病因】病因： &&& 1.直接暴力& 大多在膀胱膨胀时，膀胱高出于耻骨上方，直接暴力作用于下腹部发生，如踢伤，拳击伤，碰撞伤等。由于膀胱充盈状态时，外力作用于膀胱内均等的传向各个部位，按照流体力学作用于膀胱最为薄弱的部位，大多为腹膜覆盖的膀胱顶部形成破裂，此处破裂多为腹膜内型膀胱破裂。尿液即流入腹腔，形成尿性，患者即有剧烈难忍。曾遇到1例的患者，进行导尿后嫌尿流出速度太慢，用手在耻骨上予以按摩施压，患者突感腹部剧痛而原来膨胀的膀胱突然消失，经手术证实膀胱顶部破裂，尿液流入腹腔。 &&& 2.间接暴力& 常发生于时，约占80%。有时多为复合伤，可合并发生其他脏器损伤。如交通事故、地震、车祸、高处坠落、辗压伤、战伤、工伤等。时，断端或游离骨片刺破膀胱，此时多为腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部。亦有发生后尿道断裂或腹腔脏器、，骨盆粉碎，有尿外渗，严重失血、等表现。也可有腹膜内、腹膜外膀胱破裂(混合型、复合伤)，伤势甚为重笃。如有1例患者，自拖拉机上摔下，造成耻骨支、坐骨支，造成膀胱前壁破裂，尿外渗。经抢救，膀胱修补，尿外渗引流后，恢复顺利，痊愈出院。平时遇到以间接暴力所致为最多。 &&& 3.火器、锐器损伤& 多为战时、斗殴。常为开放型，亦可并发其他脏器损伤。 &&& 4.医源性& 由于近年对膀胱的检查。各种器械操作中膀胱镜，膀胱内碎石，经尿道膀胱内的各种操作及治疗，如电灼、电切等，均可致膀胱。大多因膀胱病变需行膀胱镜检查，有的适应证掌握不当，如有的膀胱容量太小，将膀胱镜送入时即可造成膀胱。行电切时，切得过深或在观察不满意时，膀胱又处于膨胀时，膀胱壁较薄，施行电切时极易造成膀胱，如在顶部即可造成腹膜内膀胱，其他部位则成腹膜外膀胱破裂()。膀胱内注入腐蚀剂、化学药物或硬化剂等均可使。又如盆腔手术、妇科手术、产科手术、直肠手术、疝修补手术等均可致。孕妇在分娩时，儿头已入盆腔，第2产程较长，有压迫膀胱时，常可致膀胱三角区、阴道壁、尿道等软组织受压致缺血缺氧而坏死，脱落形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。尤其是因滞产合并有时，此时膀胱因膨胀壁较薄，更易受压造成缺血坏死形成瘘。此种—瘘―一般不在分娩后立即发生，而是在产后1周或更长时间发生。 &&& 产科手术不当如胎头吸引术、、碎胎、剖宫产及人工剥离胎盘术等均可由于操作不当而形成膀胱(尿道)阴道瘘。旧法接生时接生婆乱用剪刀、手、钩子等，损伤较为多见。剖宫产时，膀胱向下推离不够，子宫下段纵切口时易误伤膀胱壁或在胎儿胎盘娩出，子宫，在血泊中忙乱操作可误伤膀胱壁，如未能及时发现，日后坏死，亦可成膀胱阴道瘘。由于膀胱底与子宫下段及阴道上部是紧密相连的，子宫下段破裂时即可累及膀胱引起膀胱宫颈阴道瘘。Raghavaiah(1975)报道的病例中，有22%合并，其中14%为膀胱表层损伤，8%为膀胱全层损伤。 &&& 妇科手术引起而成的，约占全部的5.4%(294/5465)。但由于妇科手术量的增多，而手术损伤膀胱的比例相对升高，如能及时发现进行修补，的发生率相对降低。近年应用带针缝合针线，可在术中严密缝合或请泌尿外科医师协助缝合，的发生率会大大下降。在行阴道子宫切除术，阴道成形术，经阴道输卵管结扎术等经阴道的手术应特别注意膀胱与子宫、宫颈有致密粘连，分离时要格外小心，切勿损伤膀胱。近年有报道应用金属避孕环也有穿破子宫和膀胱的。 &&& 、盆腔、、小肠癌、、等及放射治疗，膀胱腔内或腔外注入腐蚀剂、硬化剂、无水乙醇等均可致膀胱组织坏死，溃疡、穿透膀胱而致膀胱阴道瘘、膀胱结肠(小肠)瘘等。 &&& 5.自发性破裂& 这种膀胱破裂大多数是由于膀胱原有病变，如结核、、溃疡、憩室等，已有膀胱壁较薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹压，即使力量不甚大，也很易发生膀胱破裂。近年来有些人喝啤酒过量，有的短期内喝啤酒ml，大量入水，人又处于沉醉状态，意识模糊，膀胱极度膨胀，稍有不慎即可致膀胱破裂，这种破裂几乎全是腹膜内型。酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱内可无原发病变。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&病因：1．开放性损伤 由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器损伤，如直肠、阴道损伤，形成腹壁、膀胱直或膀胱阴道瘘。2．闭合性损伤 当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨片刺破膀胱壁。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。3。医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗，如膀胱颈部、前列腺、等电切术，盆腔手术、修补术、阴道手术等可伤及膀胱。病理：1．挫伤 仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部或形成血肿，无尿外渗，可发生。2．膀胱破裂 严重损伤可发生膀胱破裂，分为腹膜外型与腹膜内型两类(图52-2)。(1)腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，伴有。(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起。多见于膀胱后壁和顶部损伤。有病变的膀胱(如)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。
【流行病学】流行病学：Waterhouse统计251例泌尿系损伤中，占38例(15.14%)。Ochsner统计1096例战伤中，泌尿系损伤79例中，10例(12.66%)。膀胱破裂的发生与关系密切，在1798例病例报道中，181例(10%)伴有膀胱破裂。有严重移位的或有游离骨碎片者最易引起。Cass报道l080例中，膀胱破裂有93例(8.6%)。
【实验检查】实验室检查：血常规检查示白细胞增高；尿常规示红细胞满，尿潜血试验阳性。由于尿液吸收，血生化检查示、肌酐值增高。&&& 3．导尿及注水试验& 导尿时见膀胱空虚仅有少许。如导出不少于300ml的清亮尿液，可初步排除膀胱破裂；如不能导出或仅导出少量尿液，则膀胱破裂的可能性很大。可注入生理盐水300ml，停留5分钟，如能抽出同量或接近同量的液体，说明膀胱无破裂。如仅抽出少量液体，则说明有膀胱破裂。&&& 4．膀胱造影检查& 放入导尿管后，注入对比剂250ml，行前后位摄片，如无对比剂外溢，再注入对比剂150ml，行前后位摄片，然后放出对比剂，再行前后位摄片。根据对比剂有无外溢来确切判明有无膀胱破裂、破裂的类型和程度。
【辅助检查】其他辅助检查： 1.膀胱内注水试验
导尿时发现膀胱空虚或仅有少量。经导尿管向膀胱内注入一定量的无菌生理盐水(100ｖ150ml)，稍等片刻后再抽出；若抽出液体量明显少于或多于注入量，则提示有膀胱破裂可能。 2.膀胱造影
向膀胱内注入造影剂300ｖ400ml，于前后位、斜位或排出造影剂时摄片，根据造影剂的外漏，可明确膀胱破裂诊断以及破裂的类型和程度。 3.膀胱镜检查
可明确膀胱挫伤的诊断。 4.B型
可以探测膀胱形状，如无膀胱破裂，可探测到完整膀胱，如有膀胱破裂，膀胱既不能充盈，膀胱形态也会改变。如配合注水试验，可探测膀胱能否充盈以及液体流入何处，对膀胱损伤的类型也会有一定帮助。探测腹腔有—腹水―时，对腹膜内型膀胱破裂也有一定帮助。 5.腹腔穿刺抽液检查
患者有腹膜(水)炎体征或经上述膀胱造影疑有腹膜内型膀胱破裂者可行腹腔穿刺，如患者腹胀较显，穿刺应慎重，以免伤及肠管。穿刺取到液体时，可作常规检查，也可测定含量(可与血、尿中相比较，以判定是否尿液流入腹腔)。 6.计算机X线体层扫描(CT)检查
CT检查具有图像清晰、密度分辨力高的特点，对脑、胸、腹及盆腔各脏器的轮廓、结构及其损伤(病变)能清晰显示出来。对组织器官的形态、大小、部位与邻属关系等，能准确和立体的判断。尤其是复合伤时对多器官损伤能作出全面、及时的诊断。CT检查是一种安全、无创伤的检查。根据患者受伤情况可以选择检查部位，如怀疑肝、脾损伤的可扫描肝、脾部位。有尿路损伤的，可行肾、膀胱的检查。一般膀胱应在充盈时检查。如无尿，可插尿管注水检查或注入造影剂检查。可以观察膀胱形状，膀胱周围结构，有无尿外渗。CT检查可以区分组织结构密度，对尿外溢范围也可作出判断。一般仅有下，除行骨盆或腹部平片外，不作CT检查。如上述膀胱造影尚有疑虑，则可考虑行CT检查。 7.磁共振成像(MRI)检查
MRI提供的信息量不但大于医学影像学中的其他成像术，MRI没有X线辐射，参与成像的参数是人体组织中氢原子核的质子密度和质子的弛豫时间常数(T1、T2)，即质子的运动特征。MRI仍属于计算机成像，所有成像都是体层图像。MRI的优点是：&&&&①可以直接做出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面图像；&&&&②没有CT图像中所存在的伪影；&&&&③没有电离辐射，对机体无不良影响；&&&&④不须注射造影剂，即可使心腔和血管腔、尿路、等显影。对尿路而言，可以不注射造影剂，作MRI水成像检查，即可清楚显示似静脉尿路造影样的影像。如有尿外渗，血管损伤以及其他部位的损伤，特别是有脏器、血管、神经系损伤时，及时作出诊断。MRI是一种较好的检查方法。
【诊断要点】诊断： &&& 1.病史& 患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现，有尿意但不能排尿或仅能排出少量。严重时患者可出现。自发性膀胱破裂虽无明确外伤史，但有膀胱原发疾病史或下史，且多在用力排尿、排便等使腹压急剧升高的情况下发生。医源性亦会有相应病史。 &&& 2.& 膀胱挫伤患者常无明显体征。膀胱破裂者在体检时则会发现相应体征。下腹部压痛、肌紧张，呈移动性浊音，直肠指诊触到直肠前壁饱满感，则提示腹膜外型膀胱破裂。全腹压痛及反跳痛提示腹膜内型膀胱破裂。发现尿液自伤口处流出，则提示开放性。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&1．病史和体检 病人下腹部或骨盆受外来暴力后，出现、及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。引起膀胱及，则兼有的症状和体征。2．导尿试验 时，导尿管可顺利插入膀胱(常不易插入)，仅流出少量或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。3．X线检查 腹部平片可以发现骨盆或其他。膀胱造影自导尿管注入15％泛影葡胺300ml，拍摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影，若空气进入腹腔，膈下见到游离气体，则为腹膜内破裂。&&& 1．依据受伤史，典型症状和体征。&&& 2．导尿试验及膀胱注水试验对外伤后怀疑膀胱破裂者，可行导尿检查。在严密无菌操作下，以软导尿管试行导尿，如导管能顺利进入膀胱，可排除，此时如导出大量清亮尿液，则膀胱破裂可能性不大，如不能导出尿液或仅导性尿液，则膀胱破裂的可能性很大。此时可注人生理盐水300ml，停留5分钟，如抽出量与注入量相等，说明膀胱无破裂，如不相等，则说明膀胱有破裂，提示注入膀胱的液体经破裂处流入腹腔或渗入膀胱周围。&&& 3．腹腔穿刺在腹膜内型膀胱破裂大量尿液进入腹腔，由于腹膜吸收能力很强，伤后短时内(1小时内)血中即升高，因此，对伤后有征的患者采取腹腔穿刺抽液，同时抽血进行常规及生化检查，对确定腹膜内型膀胱破裂有一定诊断价值，并可与肝、脾等实质脏器破裂而致之内相鉴别。&&& 4．膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法，如操作方法正确，诊断准确率可达85%～100% 。在行导尿检查后，可经导管注入稀释的有机碘造影剂250ml，行前后位摄片，如有造影剂外溢说明有膀胱破裂，并可根据造影剂外渗部位判定膀胱破裂类型。&&& 5．IVU 除了了解上尿路情况外，一般情况下无必要进行。诊断流程& 见图22-4
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断： &&& 1.& 常因或骑跨伤所致。病人可有、排尿困难、尿道滴血症状，但无、、肠麻痹、腹肌紧张等症状。膀胱充盈，导尿或耻骨上区穿刺抽尿检查示尿液清亮，无。导致膜部尿道断裂时，直肠指检可触到前列腺尖部后移，有飘浮感。以上可与单纯相鉴别。 &&& 2.& 有、腹肌紧张、压痛及反跳痛。与尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状有相似之处。但无外伤史，常继发于胃、、、急性等疾病。一般先有原发病的临床表现，以后再发展成。无排尿困难、症状，通过导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影可予以鉴别。 &&& 3.& 主要为肝、，表现为、性等危急症状。有明显的腹膜刺激症状和体征。无排尿困难和症状。腹腔穿刺抽性液体，无红细胞。行导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影将有助于鉴别诊断。 &&& 4.& 多见于14ｖ30岁之间的女性，主要表现为剧烈下，下腹坠胀伴尿意及里急后重感。可出现腹膜刺激症状和体征。严重者可引起性。该病多发生于排卵期和排卵后，无停经史，无排尿困难、及尿外渗表现。经导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。 &&& 5.或蒂扭转& 表现为突发性剧烈、局限性肌紧张等腹膜刺激症状和体征；与膀胱破裂尿液漏入腹腔引起的腹膜刺激症状相似。但或蒂扭转多由于体位改变或妊娠期子宫位置改变而引起，无外伤或手术史，无排尿困难、或尿外渗表现。妇科检查可发现明显压痛、张力较大的肿块。经导尿、膀胱内注水试验或膀胱造影检查可予以鉴别。&&& (1)：常发生于或骑跨伤，排尿困难、尿道为其特征，下腹可扪及充盈之膀胱可资鉴别。但时合并者，需手术探查后方可确诊。&&& (2)腹腔脏器破裂：有外伤史及内引起的腹膜刺激症状，常合并，腹腔穿刺抽性液体，无排尿困难，导尿和膀胱造影有助于鉴别。&&& (3)自发性膀胱破裂：临床表现及膀胱造影检查结果相同，但无外伤史，多发生于病理性膀胱。
【预防】预防：目前暂无相关资料
【治疗方案及原则】治疗： &&& 1.非手术治疗& 挫伤一般无须特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。 &&& 对腹膜外破裂的病人，50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法，后因并发症多，逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起，临床报道又日渐增多。一般认为，腹膜外破裂，无论男女，裂口大小，渗出多少，皆可如此处理。然而Kotkin等治疗的29例中，26%发生了并发症，包括延期愈合、尿外渗和盆腔血肿并发脓毒血症。失败的主要原因是，未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。 &&& 鉴于此，有些医师提出，对腹膜外破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证，并注意以下事项：&&&&①诊断必须在12h内做出；&&&&②无需要手术探查的其他并发伤；&&&&③无的既往史；&&&&④裂口不大，且无明显者；&&&&⑤插入管口径要够大，成人不应小于24F，并保持引流通畅，若开始24ｖ48h不能达此目的者，应改用手术探查；&&&&⑥密切观察病情，若有指征随时手术；&&&&⑦预防性应用广谱抗生素，特别是针对革兰阴性杆菌的药物。 &&& 2.手术治疗& 开放性损伤，应迅速手术探查，不仅能够了解损伤情况，还可了解其他并发伤。对腹膜内破裂者，手术修补较为安全。已经明确有腹部并发伤的病人，手术探查同时处理乃顺理成章之举。手术处理原则包括充分清理周围和其他部位外渗的尿液，修补壁缺损，远离损伤部位行尿流改道。 &&& 除非因其他并发伤需特殊切口外，一般取耻骨上中线切口即可，必要时向上延长。切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，即见周围之血肿。先切开腹膜，探查有否腹腔脏器损伤，如果并发有腹内器官损伤时，适当处理后再探查。对腹膜内破裂者，以3-0或4-0肠线分2层或3层缝合裂口，吸净腹腔尿液，缝合腹膜。若为腹膜外破裂，切开前壁，在内探查裂口部位、大小和数目，并于其内进行修补，且莫在外行广泛分离寻找裂口。探查过程中，要密切注意双侧开口，尤其在火器伤者。如有疑问，可静脉注射0.4%5ml，5ｖ8min可见其开口有蓝色尿液排出，说明未发生损伤；也可向有疑问的内插入导管，经管流出清亮尿液时，亦表明无损伤。缝合靠近颈裂口时要特别小心，以免伤及括约肌。不论何种破裂，术后均应行耻骨上造瘘，周围放置引流。 &&& 破裂伴有膜部的处理：创伤所致与尿道同时破裂者并不少见，其发生率为10%ｖ29%。&&&&①后伴有的病人，经若干小时后，耻骨上仍摸不到膨胀的，病人亦无明显低，应考虑破裂之可能。&&&&②伴随及多处损伤的病人，也应注意同时有破裂的存在。&&&&③下腹挤压伤后，尿道外口有血或有的病人，应积极安排尿路造影。&&&&④合并者，若无明显脱水征，亦无肾病既往史，但血BUN升高者应怀疑有腹膜内破裂的可能。&&&&⑤伴的患者，因腹内伤需手术探查时，应探查，特别是内。&&&&⑥一经确诊，单经尿道插管，或经耻骨上插管易招致严重并发症。手术时最好先将破裂处给予修补，至于后尿道破裂，选择相应的方法予以治疗。<img src="imgs/srcimg.gif" border=0 title="【书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）】描述为：" />&&&&破裂的处理原则：&&&&① 完全的尿流改道；&&&&②周围及其他尿外渗部位充分引流；&&&&③ 闭合壁缺损。1．紧急处理 抗治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防。2．保守治疗 挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者，可从尿道插入管持续引流尿液7～10天，并保持通畅；使用抗生素，预防，破裂可自愈。3．手术治疗 破裂伴有和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开，清除外渗尿液，修补穿孔，作耻骨上造瘘(suprapubic cystostomy)。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查， 同时处理其他脏器损伤，吸尽腹腔内液体，分层修补腹膜与壁，并作腹膜外耻骨上造瘘。应充分引流周围尿液，使用足量抗生素。若发生颈撕裂，须用可吸收缝线准确修复，以免术后发生尿失禁。并发症处理早期而恰当的手术治疗以及抗生素的应用大大减少了并发症。盆腔血肿宜尽量避免切开，以免发生大并招致。若不止，用纱布填塞止血，24小时后再取出。难以控制时可行选择性盆腔。治疗方案及原则&&& 破裂不论腹膜外型还是腹膜内型，一旦确诊即应及时给予治疗， 自发性、医源性及产伤所致者，如无尿外渗及其他严重合并伤，可考虑择期手术治疗。&&& 1．全身治疗对严重损伤及多发性损伤患者首先应行抗治疗，纠正代谢紊乱，输血输液，严密观察病情变化。&&& 2．手术治疗&&& (1)开放性贯通伤：应及时手术清创，清除血块、坏死组织及异物，缝合破口并行引流。枪弹所致之贯通伤，常有两处破口手术时应注意循弹道方向寻找另一破口进行缝合，可能时应同时处理合并的其他脏器损伤。&&& (2)腹膜内破裂：一经确诊，及时手术探查，同时注意有无腹膜外破裂，同时检查腹腔内其他脏器有无损伤。术后应用广谱抗生素预防。&&& (3)腹膜外破裂：裂口较大者应手术治疗。&&& 3．非手术治疗挫伤患者因无血、尿外渗，勿需特殊治疗，仅需卧床休息，充分饮水，保证排畅，预防即可。&&& 腹膜外破裂符合以下条件者可考虑非手术治疗：&&&&(1)必须已确诊为破裂，裂口较小，并无其他任何需外科探查的合并伤存在；&&& (2)必须早期诊断，尽可能在伤后12小时内；&&& (3)确定无急性或其他泌尿生殖系疾患病史，应常规使用广谱抗生素预防；&&& (4)必须能放入一较大口径的管并保持引流通畅；&&& (5)应住院严密观察，确保控制了及尿外渗。经导管引流10～14日后，重作，确定破口已愈合，可拔除管。观察期间如出现，持续血、尿外渗等并发症征兆，应及时改变治疗方案，即行手术探查。总之，对非手术保守治疗应持慎重态度。&&& 4．合并伤的处理损伤最多见的合并伤是，其次为直。同时伴有者，根据骨折部位及移位情况等决定治疗方案：单纯的骨折无移位者可行卧床休息，如有骨盆环双处骨折、移位等则按不同情况选择下肢牵引、骨盆悬吊或手术复位治疗。合并直者，原则上如可能时行一期修补，分别缝合肠管及破口，如因创伤严重，组织界限不清，或已继发修补困难，可先行结肠造瘘，使粪便改道，控制，改善一般状况后再行二期修补。治疗措施& (图22-5)&&& 1．全身治疗& 破裂合并或并发多器官损伤，应积极治疗。破裂不论其伤势轻重，均应尽早预防。多器官损伤时，应多科协作，首先治疗危及生命的损伤。&&& 2．腹膜内破裂的治疗& 积极手术治疗。清除腹腔内尿液，探查腹内其他脏器情况，缝合腹膜并在外修补破口，行高位造瘘。充分引流周围外渗的尿液和血肿。&&& 3．腹膜外破裂的治疗& 对严重的腹膜外破裂，应采用手术治疗并作造瘘。轻微的破裂，外渗尿不多，可选择非手术治疗，保留并积极控制。&&& 4．晚期并发症治疗& 损伤后遗留的阴道瘘，直，应在全身情况改善、局部控制后修补。
【并发症】并发症：常合并有骨盆或腹部脏器的损伤属复合损伤，一时诊断不易立即获得确诊，往往因注意力集中于腹部重要脏器或血管，骨盆等损伤而忽略了的可能性。尤其是腹膜内型膀胱破裂的患者，若有诊断不能确定，的发生率明显升高，病死率亦随之增加。据统计约在10%以上。
&病程和预后
【预后】预后：膀胱的愈合能力极强，如果处理及时得当，很少发生并发症。伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。由导管所致膀胱，以适当的抗生素治疗，效果也较满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成。的病死率仍然较高。据报道为15.6%ｖ22%，主要是由并发伤而致，与相关者则因延误诊断和处理失当。
&&& &&&&一、病史有下腹部外伤或史，或有膀胱内器械操作或盆腔、腹腔手术史。&&& &&&&二、临床表现&&& &&&&(一)合并大量，膀胱破裂致尿外渗及，伤情严重者常有。&&& &&&&(二)排尿障碍和膀胱破裂，尿液外渗，病人常有尿意和尿急，但不能排尿或仅有少量排出。&&& &&&&(三)尿外渗及血肿可引起下腹部剧痛，尿液流人腹腔则会引起症状，并有移动性浊音。&&& &&&&(四)开放性损伤可致体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗后破溃，也可形成。&&& &&&&三、辅助检查&&& &&&&(一)导尿试验导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅流出少量。注入无菌生理盐水200ml后，稍等片刻再回抽，盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。&&& &&&&(二)x线检查&&& 1．骨盆平片可了解隋况或异物存留。&&& 2．膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内膀胱破裂向膀胱内注气后行腹部透视，可见到膈下游离气体。&&& &&&&(三)CT检查注入造影剂，可显示造影剂外溢。&&& &&&&(四)腹腔穿刺腹膜内膀胱破裂后，因大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性液体或尿液。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准症状完全消失，切口愈合良好，排尿通畅。&&& &&&&二、好转标准&&& &&&&(一)伤口未完全愈合。&&& &&&&(二)留有尿频及尿痛等膀胱刺激症状。&&& &&&&(三)尿常规检查仍不正常。
书名：外科学（第七版）出版社：人民卫生出版社作者：王国民（复旦大学上海医学院）临床诊疗指南——泌尿外科分册泌尿外科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准
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