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医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法
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医疗保险定点医疗机构医疗服务管理考核办法
官方公共微信关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知
劳社部发〔1999〕14号
保护视力色：
上海市人力资源和社会保障局
各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、卫生厅（局）、中医（药）管理局：
　　为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），劳动保障部、卫生部、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 劳动和社会保障部　卫生部　国家中医药管理局&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 一九九九年五月十一日
&城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法
　　第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。
　　第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构
　　第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
　　第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准朋资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：
　　（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；
　　（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
　　（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；
　　（四）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；
　　（五）专科疾病防治院（所、站）；
　　（六）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。
　　第五条定点医疗机构应具备以下条件：
　　（一）符合区域医疗机构设置规划；
　　（二）符合医疗机构评审标准；
　　（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
　　（四）严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；
　　（五）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。
　　第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下各项材料：
　　（一）执业许可证副本；
　　（二）大型医疗仪器设备清单；
　　（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
　　（四）医疗机构评审合格的证明材料；
　　（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　（六）由劳动保障行政部门规定的其它材料。
　　第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构的定点资格进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
　　第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
　　第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为全体参保人员的定点医疗机构。
　　除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务中心）。有管理能力的地区根据可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
　　第十条参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
　　第十一条社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
　　第十二条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
　　除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
　　第十三条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
　　参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政管理部门制定。
　　第十四条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
　　第十五条社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
　　第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。
　　第十七条劳动保障行政部门要会同卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
　　第十八条定点医疗机构申请表和定点资格证书式样由劳动和社会保障部制定。
　　第十九条各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则。
　　第二十条本办法自发布之日起施行。
上海市人力资源和社会保障局
&&上海市人力资源社会保障局版权所有
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主办单位：上海市人力资源社会保障局
对外办公时间：周一至周五
地址:上海市世博村路300号
邮编:200125
电话:86-21- 劳保咨询：12333 医保咨询：962218 人事咨询：
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关于印发《东明县基本医疗保险转诊管理暂行办法》的通知
东明县人力资源和社会保障局
关于印发《东明县基本医疗保险转诊管理暂行办法》的通知
东人社〔2014〕18号
各定点医疗机构、各参保单位、参保人员：
为进一步加强基本医疗保险转诊管理，方便参保人员外出就医和报销，根据国家和省、市有关规定，经研究制定了《东明县基本医疗保险转诊管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&东明县人力资源和社会保障局&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2014年9月10日
东明县基本医疗保险转诊管理暂行办法
第一条&为引导基本医疗保险参保人员科学合理就医，规范定点医疗机构转诊转院行为，合理使用医疗保险基金，根据鲁政发〔2013〕31号《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》和菏人社［2011］98号《菏泽市城镇基本医疗保险和企业职工生育保险市级统筹实施办法》等有关文件规定，结合我县实际，制定本办法。
第二条&本办法适用于城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险。
第三条&为加强对全县转诊会诊的统一管理和协调，成立县转诊会诊领导小组，县人社局分管局长任组长，县卫生局副局长、县医疗保险处主任、县人民医院和县中医院院长任副组长，其主要职责是负责领导和协调全县医疗保险转诊会诊工作。下设办公室，办公室设在县人社局，成员由县医疗保险处有关业务负责人、县人民医院和县中医院医保科负责人、内科、外科等临床专家组成。其主要职责是负责统筹指导全县医疗保险转诊会诊工作，制定和完善有关细则和标准。
县内各定点医院医疗保险办公室具体负责转诊会诊工作，同时抽调2至3名业务扎实、素质高、原则性强的临床医师成立会诊小组，会诊小组要加强同转诊会诊办公室的联系和沟通。
第四条&&为降低住院费用，减少不必要的非医疗开支，应积极实行基层首诊，参保人员就医优先到基层医疗卫生机构，努力实现小病就医在基层，常见病、多发病就医不出县。对病情较重、疾病较复杂，优先转诊市内定点医疗机构。市内定点医疗机构应实现计算机联网，简化结算环节，出院即时报销。
第五条&&参保人员符合下列条件之一的，可以转诊：
&&&&（一）专科疾病，首诊定点医疗机构无条件继续诊治的；
&&&&（二）病情需要做某项检查或治疗，首诊定点医疗机构既无设备又未开展此项诊疗业务的；
&&&&（三）经本统筹区内最高级别定点医疗机构多次检查会诊，仍未确诊的疑难病症；
（四）病情严重，而本统筹区各定点医疗机构无足够条件诊治抢救的危重病人。
第六条&参保人员在县区内各定点医疗机构之间转诊转院不需办理转诊手续，住院治疗时填写《东明县基本医疗保险统筹区内住院审批表》，科主任签字，医院医保办审核备案后，到医疗保险结算窗口办理登记。
第七条&参保人员转往县外定点医院就医时，按以下程序办理转诊手续：由经治医师填写《东明县统筹区外转诊审批表》，医院科主任签署意见，附会诊小组两名以上主管医师会审意见，报医院医疗保险办公室审核。县医疗保险处安排人员参加县直定点医院的转诊会诊，乡镇人社所安排人员参加乡镇卫生院的转诊会诊，负责监督和备案登记，经办人员要在审批表上签字，并及时将转诊信息汇总上传到县医疗保险处。
第八条&为方便参保人员办理手续，统一转诊会诊时间地点，会诊小组成员集中办公，便于同县转诊办公室的联系和沟通。
&&&&（一）城镇职工医疗保险：规定为星期一、星期五下午在东明县人民医院医保办；星期三下午在东明县中医院医保办。&&
（二）城乡居民医疗保险：规定为正常工作日在县内各定点医院医保办（民营医院除外）均可按程序办理，每周一、三、五下午集中办理。
城乡居民医疗保险参保人员到市外就医转诊原则上应到县直二级医院办理转诊手续，对已经在县外三级医院检查诊治，需进一步确诊或复查的，可以凭有关病历和检查资料在乡镇卫生院办理转诊手续。
第九条&转诊会诊原则：
&&&&（一）不见病人不会诊，如果病人因病情不能去会诊地点，会诊人员要尽可能到实地进行会诊。
（二）实行逐级转诊制度，先县内后县外，先省内后省外。市内仅限于转入定点医院，市外就医原则上应转往定点医疗机构，坚持要转往非定点医疗机构的，应提供相关证明资料，报转诊会诊办公室核准。
定点医疗机构信息有更新时，县转诊会诊办公室应及时通知各定点医院会诊小组。
第十条&&有条件的基层定点医疗机构要积极与上级医疗单位加强联系和信息交流，达成双向转诊协议，理顺上级医疗机构与基层卫生服务机构之间的关系，使参保病人得到合理的诊疗和康复。在确保医疗服务质量的前提下，对常见病、多发病、慢性病的诊治应尽量降低成本，构建&小病在社区、大病进医院、康复回社区&的医疗服务和谐环境。县转诊办公室负责做好双向转诊的协调和监督指导工作。
第十一条&县转诊会诊办公室、各定点医院会诊小组为参保人员办理转诊手续时，应引导患者合理选择就诊医疗机构，任何单位或个人不得强行为参保人员指定医疗机构。
&&&&&对市内定点医疗机构条件、技术能够满足治疗，且在做了认真细致的思想工作后，患者仍坚持要转诊住院的，按自行转诊处理，其住院费用报销比例按规定报销比例的70%报销。
第十二条&县外接诊医疗机构医保办应认真核对《转诊审批表》及有关证件，核对无误后在《转诊审批表上》签字盖章。县外接诊医疗机构已实现联网结算的，凭《转诊审批表》即时报销结算；不能联网结算的，所发生的医疗费用先由患者全额垫付，治疗结束后15个工作日内凭《转诊审批表》等有关资料到县社会保险服务大厅办理报销手续。相关医疗费用的项目审核按山东省、市有关文件规定的报销范围标准执行。
第十三条&转诊会诊工作做为专项考核指标，纳入基本医疗保险定点医疗机构量化考核体系。对转诊有序、责任心强、积极开展双向转诊的定点医疗机构通报奖励，年终考核给予加分；对责任心不强、无序转诊、存在吃拿卡要等违规行为的，给予通报批评，视情况扣除质量保证金。
第十四条&&急危重病人可先就近检查治疗，3个工作日内持门诊或住院病历资料补办转诊备案相关手续。
第十五条&&在外务工人员或探亲度假期间在暂住地突发疾病，可先住院治疗，3日内持相关证明资料办理转诊备案手续。
第十六条&&参保人员未按规定程序办理转诊备案手续，在市内定点医疗机构住院治疗的按规定报销比例的70％予以报销，在市内非定点医疗机构就医或市外就医（急诊除外）发生的医疗费用不予报销，由本人负担。
第十七条&&本办法由东明县人力资源和社会保障局负责解释，自2014年10月&1日起执行。
第十八条&本办法实施后，我县此前制定的有关基本医疗保险转诊方面的规定与本办法不符者，以本办法为准。
东明县医疗保险转诊会诊领导小组
组&&长：闫荣建
副组长：乔合银&黄&&腾&宋建伟&李向东
成&&员：徐新荣&&&张改明&&&赵&&磊
&&&&&&&&沈新铎&&&王庆忠
东明县医疗保险转诊会诊办公室
主&&任：徐新荣
副主任：沈新铎&段秋萍&肖鄂生&刘永军
成&&员：张改明&&&赵&&磊&&&梁付义&&
张广鹰&&&仪爱文&&&安雨协&&
张树林&&&宋洁昌&&&万冬梅&&
注：有关转诊会诊办公室临床专家介绍，会诊小组成员和参保人员可登录东明县人力资源和社会保障网站网页中便民服务栏目查询。
东明县医疗保险统筹区外转诊审批表
身份证复印件粘贴处
□职工医保&□居民医保
□离休人员&□优抚对象
病历摘要及转诊理由：
经治医师签字：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&医院科主任签字：&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&&月&&&&日
医院医保科意见：
医保科主任签章：
&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
医院分管领导意见：
分管领导签章：
&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
医疗保险经办机构意见：
经办人签章：
&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
医院医疗保险会诊办公室综合意见：
&&&&&&&&参加会诊人员
理由如下：
请注意填写背面反馈信息表
东明县医疗保险统筹区外转诊反馈信息表
就诊医院临床科室意见：
&&&&我已将医保手册、身份证复印件与本人认真进行了核对，并确认无误。
科主任或护士长签章：&&&&&&&&&&&&&&联系电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
就诊医院医保办或住院处意见：
该参保人员&&&&&年&&月&&日至&&&&&年&&月&&日在我院诊治，医疗费用￥&&&&&&&&&&元。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&(医保办或住院处公章)&
经办人签章：&&&&&&&&&&&&&&&&&&联系电话：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
东明县医保处稽查意见：
稽查人签章：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&年&&&月&&&日
转&诊&病&人&须&知
此表由经治医师或科室负责人填写，经医院医保科签字，交转出医院会诊小组会诊，
医院院分管领导签字后，报医疗保险经办机构审核。会诊原则是：必须携带本人医疗保险手册，不见病人不会诊；转诊先市内后市外，先省内后省外；不得转入私立民营医院；未曾在县医院或中医院就医、检查、住院治疗的病人不能转诊。
职工医保（含离休和优抚对象）每周一、周五下午在县医院医保科会诊，每周三下午在中医院医保科会诊。城乡居民医保正常工作日在县内各定点医院医保办（民营医院除外）按程序办理，每周一、三、五下午集中办理。急危重病人可先就近检查治疗，须在三个工作日内持病情资料到县医疗保险经办机构补办转诊备案相关手续。
转诊病人住院费用项目必须符合国家、省、市有关文件规定，目录外费用不予报销。
转入医院已实现联网结算的，凭此表联网备案后即时报销结算；不能联网结算的，检查或住院结束后15个工作日内，逢周三将相关资料交社会保险服务大厅医疗保险处，经审核后按规定给予报销，过期不予处理。
住院报销必须提供：①住院收费票据；②住院病历复印件；③住院费用汇总清单；④住院诊断证明；⑤本人本地建行卡（原新农合用农行卡）及身份证复印件（在一张A4纸上）。
门诊报销必须提供：&①门诊收费票据；&②门诊病历；&③门诊检查结果；&④本人身份证复印件及本人本地建行卡复印件（复印到一张A4纸上）。
人社局医保处联系电话：7215257&&&7211796
县医院医保科联系电话：7211805&&&&&
中医院医保科联系电话：7293071 &&
来源：&&&& 作者：&&&& 16:43:18&&&&
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&当前日期是：日& 星期三&&农历丙申年(猴)九月廿六
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&您现在的位置：&&&&&政策法规&&&&&&&& >> 详细内容
关于居民基本医疗保险转诊转院管理有关问题的通知
【出处：本站原创
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威人社字〔2014〕48号
威海市人力资源和社会保障局关于居民基本医疗保险转诊转院管理有关问题的通知
各区市人力资源和社会保障局，国家级开发区人事劳动局（人力资源局）：&&& 为方便参保居民就医，充分满足参保居民的医疗需求，现就居民基本医疗保险转诊转院管理有关问题通知如下:&&& 一、综合考虑全市卫生资源分布、医疗技术水平等因素，确定威海市立医院等20家医院为居民基本医疗保险市级定点医疗机构（名单附后）。全市参保居民患病到市级定点医疗机构住院治疗，可自愿选择就医医院，医疗费用即时结算。&&& 二、参保居民在本市内跨参保地到非市级定点医疗机构治疗或转往市外住院治疗，仍需按规定到参保地医疗保险经办机构办理相应的转诊转院备案、异地居住备案及急诊报告备案等手续。&&& 三、市级定点医疗机构要切实加强内部管理，认真执行医疗保险有关政策规定，全面规范自身医疗行为。在提供医疗服务时，应认真核对参保居民身份，严格掌握入院、出院标准，做到合理施治，为广大居民提供优质、便捷、高效的服务。对未按照协议要求提供医疗服务、违反医疗保险有关规定的医疗机构，将取消其市级定点资格。&&& 四、各区市医疗保险经办机构要研究制定切实可行的结算办法，报市社会保险经办机构核准后，统一组织实施。各级人力资源和社会保障部门要加强对市级定点医疗机构的日常管理，及时解决工作中出现的问题，确保治疗规范、基金安全、服务到位。&&& 五、本通知自日起实施。
&&& 附件：居民基本医疗保险市级定点医疗机构名单
威海市人力资源和社会保障局&&&&&&&
日&&&&&&&&&&&& &&&
&&&&&&附件
居民基本医疗保险市级定点医疗机构名单（20家）
&&& 威海市立医院&&& 威海市妇女儿童医院&&& 解放军第四Ο四医院&&& 威海市中医院&&& 威海市传染病医院&&& 威海市经区医院&&& 威海市肿瘤医院（威海市立医院南院区）&&& 威海卫人民医院&&& 威海口腔医院&&& 威海光华医院&&& 文登中心医院&&& 文登整骨医院&&& 荣成市人民医院&&& 荣成市中医院&&& 荣成市第二人民医院&&& 乳山市人民医院&&& 乳山市中医院&&& 威海市复退军人康宁医院&&& 威海海大医院&&& 威海国安医院
威海市人力资源和社会保障局主办 威海市人力资源和社会保障信息中心建设并维护
地址:威海市胶州路7号 邮编:264200 Tel:(广州市劳动和社会保障局
穗劳社医〔2009〕2号
关于印发《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》的通知
各区、县级市劳动保障局及卫生局，各定点医疗机构，各有关单位:
现将修订后的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中发现问题，请及时向有关部门反映。
广州市劳动和社会保障局
广州市卫生局
二○○九年二月二十七日
广州市社会保险定点医疗机构管理办法
第一条为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险（以下统称“社会保险”）定点（协议）医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）、劳动保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》（劳社厅发〔2004〕14号）以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。
第二条市劳动保障行政主管部门负责本市定点医疗机构的规划、资格审核和评定等工作，并对市社会保险经办机构及定点医疗机构执行社会保险政策的情况实施监督管理。
市社会保险经办机构协助市劳动保障行政主管部门开展本市定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作，负责与定点医疗机构签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。
市卫生行政主管部门参与定点医疗机构的资格审核、评定和监督检查等工作。
第三条本办法所称的定点医疗机构，是指经市劳动保障行政主管部门和市卫生行政主管部门审核、评定，市劳动保障行政主管部门确认符合定点医疗机构条件，并与市社会保险经办机构签订了医疗服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第四条确定定点医疗机构的原则：
（一）合理布局，总量控制，择优选定，做到既满足参保人的就医需求，又便于监督管理。
（二）兼顾专科与综合、中医与西医，提高医疗资源利用效率。
（三）建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。
（四）符合条件的社区卫生服务机构与中医医疗机构给予优先定点。
第五条依法取得卫生行政主管部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市劳动保障行政主管部门申请定点医疗机构资格。
医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。
多家营利性医疗机构为同一法定代表人或同一设置人的，每批次申请定点资格的医疗机构数量仅限1家。
第六条申请医疗保险定点医疗机构资格应当具备以下条件：
（一）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
（二）取得执业许可证并正式营业的时限：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构6个月以上；开展门诊及住院医疗服务的社区卫生服务机构6个月以上；开展门诊及住院医疗服务的其他医疗机构满1年以上。
（三）申请单纯门诊定点资格的，上年度门诊服务数量达到日均100人次以上；申请住院定点资格的，上年度收治住院病人总数量，三、二、一级医疗机构分别达到600人次、400人次和200人次以上。
社区卫生服务机构、中医医疗机构和经营地址与同等级、同类型定点医疗机构相隔步行距离500米以上的医疗机构不受此项规定限制。
（四）临床及辅助科室设置、人员配置及技术水平、备药数量及质量、仪器设备及服务设施、信息系统等条件能满足社会保险参保人的医疗需求及费用结算要求。
（五）医疗服务场地符合以下条件：
1、开展单纯门诊医疗服务的场地使用面积300平方米以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构场地使用面积100平方米以上；开展门诊及住院医疗服务的场地使用面积2000平方米以上。
2、从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上。
（六）在册执业医师数量：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构5名以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构3名以上；开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构30名以上，专科医疗机构及社区卫生服务机构15名以上。
（七）医疗机构及其职工已按本市医疗保险的规定和规划参加基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费。参保单位对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达1000人以上。
（八）非本市医疗保险统筹区的医疗机构，需取得当地医疗保险住院定点医疗机构资格，且所在及相邻街（镇）居住的广州市医疗保险参保人数达到1000人以上。
（九）医疗机构负责人及相关人员熟悉基本医疗、工伤和生育保险的规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。参加劳动保障行政主管部门组织的初审考核，合格率达到80%以上。初审考核成绩作为择优选定条件之一。
第七条符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出工伤保险定点医疗机构申请：
（一）符合本办法第五条、第六条（一）、（二）、（四）、（五）、（六）及（九）项规定的定点医疗机构资格条件。
（二）卫生行政主管部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科或精神病服务项目。
（三）具有完善的急诊抢救（含职业病）和外科手术条件以及相关的诊疗常规和管理制度。
（四）具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。
（五）申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，应有卫生行政主管部门核定具有开展职业病诊断资格。
（六）法律法规规定的其它条件。
第八条符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请：
（一）符合本办法第五条、第六条（一）、（二）、（四）、（五）、（六）及（九）规定的定点医疗机构资格条件。
（二）取得卫生行政主管部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。
（三）已开展产科诊疗服务满1年以上。
（四）经卫生行政主管部门考核，母婴保健技术服务年度校验合格。
（五）法律法规规定的其它条件。
第九条申请定点医疗机构资格应当如实提供以下资料：
（一）广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。
（二）填写市劳动保障行政主管部门编制的《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》。
（三）《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证，执业医师证书。
申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，另需提供省卫生行政主管部门颁发的《职业病诊断机构批准证书》。
申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本。
（四）开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政主管部门出具的“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。
未提供以上材料的，由市劳动保障行政主管部门按一级医疗机构处理。
（五）上年度《卫生机构基本情况调查表》和《医疗机构运营情况调查表》。
（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件。
（七）按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供上一个月的《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证。
（八）非本市医疗保险统筹区的医疗机构，还应提供取得当地医疗保险住院定点医疗机构资格的证明材料和所在及相邻街（镇）居住的广州市医疗保险参保人数的证据材料。
第十条市劳动保障行政主管部门按参保人数与定点医疗机构数10000∶1的比例实行总量控制，按合理布局的原则进行总体规划。根据参保人数和定点医疗机构数量的动态变化，确定新增定点医疗机构的类型、数量和受理申报时间。
第十一条审定定点医疗机构资格按以下程序办理：
（一）发布通知：由市劳动保障行政主管部门在广州市劳动保障信息网发布开展新增定点医疗机构资格审定工作的通知。
社区卫生服务机构和中医医疗机构由市卫生行政主管部门统一收集资料，报市劳动保障行政主管部门分批次开展其定点医疗机构资格审定工作。
（二）申报登记：在发布通知后30日内，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，通过广州市劳动保障信息网进行申报登记，并按规定递交有关资料。
（三）申报受理及资料审查：市劳动保障行政主管部门对医疗机构的网上申报资料进行审查，在7个工作日内作出受理或不受理决定，并经原申报途径告知医疗机构。
（四）现场考查：在受理期限截止日期后15个工作日内，由市劳动保障行政主管部门、市卫生行政主管部门以及市社会保险经办机构、劳动保障信息管理部门联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。考查组成员及被考查的医疗机构负责人现场签名确认考查结果。
（五）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在资料审查和现场考查的基础上，结合其近1年来的经营情况，对医疗机构进行综合评审，并由各部门负责人签名确认集体评审结果。
（六）领导审批：在完成集体评审后5个工作日内，由市劳动保障行政主管部门将集体评审结果报主管领导审批，确认纳入预选定点医疗机构的对象，并印发《关于确定新增预选定点医疗机构的通知》（以下简称《预选通知》）。
（七）培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议：在市劳动保障行政主管部门印发《预选通知》后40个工作日内，由市社会保险经办机构和劳动保障信息管理部门及预选定点医疗机构共同完成相关人员培训、考核，医疗保险信息系统接入和协商签订医疗服务协议等工作。
由于医疗机构方面的原因，导致在规定时限内未完成以上工作的，其本批次预选定点医疗机构资格即自动取消。
（八）确定资格：市社会保险经办机构与预选定点医疗机构签订医疗服务协议后，7个工作日内将医疗机构名单报市劳动保障行政主管部门确定定点医疗机构资格，发给定点医疗机构资格证书和标牌，并向社会公布。
第十二条参加本市基本医疗保险的大中专院校的在校学生及与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，其普通门诊定点医疗机构按以下程序确定：
（一）由学校或用人单位分别以学生和非本市户籍从业人员为整体选择依法取得卫生行政主管部门颁发的《医疗机构执业许可证》、并具备普通门诊医疗费用结算信息系统的医疗机构（以下简称“门诊医疗机构”）。
（二）由学校或用人单位与门诊医疗机构联合向市劳动保障行政主管部门申报。
门诊医疗机构属于本市医疗保险定点医疗机构的，由社会保险经办机构与之签订补充协议，并按规程开通医疗保险普通门诊医疗费用结算信息系统。
门诊医疗机构不属于本市医疗保险定点医疗机构的，由市劳动保障行政主管部门按有关程序确定定点资格后，再按上述程序办理。
第十三条定点医疗机构服务协议文本及补充协议内容由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市劳动保障行政主管部门审定后执行。服务协议应当明确双方的权利、义务和责任，并包括以下内容：服务对象、服务范围、服务内容和服务质量要求，医疗费用审核与控制要求，医疗费用结算办法及支付标准，违约责任以及双方协商确定的其他内容等。
第十四条定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为社会保险参保人提供优质的医疗服务：
（一）执行社会保险政策及有关规定，履行服务协议；执行卫生行政主管部门制定的规章、政策和医疗质量标准，包括：入院、出院、转诊、转院、医疗护理质量标准或要求，以及诊疗常规、技术操作规程等，确保医疗服务质量。
（二）建立与社会保险管理相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导并配备专（兼）职管理人员，配合市劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构的监督管理和考核工作。
（三）建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市社会保险经办机构和劳动保障信息管理部门对参保人员就医及其医疗费用结算实行计算机管理。
（四）参保人门诊医疗费用、普通疾病住院医疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平均自费率不得超过以下标准：一级医疗机构5%，二级医疗机构10%，三级医疗机构15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种20%。
（五）执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费，实行明码标价，接受价格主管部门、劳动保障部门的监督检查。必须向参保人如实提供医疗收费凭证、诊疗及药品费用明细清单等，并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。营利性医疗机构对社会保险参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。
（六）不得将未参加社会保险人员的医疗费用由社会保险统筹基金支付；不得使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付社会保险范围以外的费用；不得采取伪造病历虚假住院、挂名住院等非法手段骗取社会保险基金。
（七）不得推诿、拒收参保病人；不得违反卫生行政主管部门的有关规定和标准安排参保人入院、出院或转院；不得安排参保病人分解住院。
（八）不得以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用。
（九）按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求公用）严格按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊部。
（十）核验参保人员的社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，及时报告市社会保险经办机构处理。
（十一）做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。
（十二）向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏；张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识。
第十五条市劳动保障行政主管部门根据社会保险有关政策规定，对定点医疗机构医疗服务和管理工作实施监督管理，不定期组织卫生、药监、物价等有关部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行监督检查。
第十六条定点医疗机构有下列情形之一的，由市社会保险经办机构根据定点医疗机构服务协议或者补充协议视情节给予通报处理，违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构予以全额追回：
（一）有下列情形涉及违规费用累计10000元以下的：
1、对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程的；
2、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的；
3、不按医疗保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金的；
4、不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药的；
5、以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用的。
（二）有下列情形涉及违规数量累计10人次及以下的：
1、采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的；
2、不按有关要求及规定安排参保病人住院、出院或转院的；
3、无正当理由拒绝为本市社会保险参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人提供外配处方服务的；
4、不如实填报参保病人自费费用明细的；
5、串换诊疗项目或药品的；
6、对市社会保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查工作不配合，或出具虚假证明，影响劳动保障部门相关管理工作的。
本条所列情形由定点医疗机构自查自纠后主动向市劳动保障行政主管部门或社会保险经办机构报告的，不作通报处理，但所涉及的违规医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的予以追回。
第十七条定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政主管部门责令限期整改，并由市社会保险经办机构根据定点医疗机构服务协议或者补充协议暂停医疗服务协议1-3个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回：
（一）有本办法第十六条第（一）项情形涉及违规费用累计10000元以上、100000元以下的。
（二）有本办法第十六条第（二）项情形涉及违规数量累计11人次以上的。
（三）年度内因违规被市社会保险经办机构通报两次以上的。
（四）定点医疗机构违规使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付非参保人员医疗费用的。
第十八条定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政主管部门取消定点医疗机构资格，并由市社会保险经办机构根据定点医疗机构服务协议或者补充协议解除医疗服务协议。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回：
（一）有本办法第十七条情形，累计违规费用或违规数量超过责令整改限量范围或其他情节严重的。
（二）采取挂床住院、虚假住院等违规手段骗取住院人次费用的。
（三）受到市劳动保障行政主管部门责令限期整改处理，整改期满仍不合格的。
（四）被卫生行政主管部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。被吊销助产服务项目、结扎或（和）终止妊娠手术项目的《母婴保健技术服务执业许可证》的，取消生育保险定点医疗机构资格。
第十九条医疗机构有下列情形之一的，负直接责任的医疗机构及所属分支机构、延伸机构或者直接责任人新开办的医疗机构及所属分支机构、延伸机构，自劳动保障行政主管部门确认之日起的连续3个社会保险年度内，不得申请定点医疗机构资格：
（一）采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的；
（二）因违反社会保险规定而被取消定点医疗机构资格的；
（三）原定点医疗机构停业或关闭后未按规定向市劳动保障行政主管部门和社会保险经办机构报告的。
第二十条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别（营利/非营利）、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生行政主管部门办理变更手续后30日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市劳动保障行政主管部门申请办理变更手续。
非营利性定点医疗机构因原地址不能继续经营，在距原地址1000米范围内发生地址迁移的，从迁移之日起3个月内，取得相关有效证照，并正式营业，经市劳动保障、卫生行政主管部门等现场考查确认符合社会保险定点医疗机构条件、且与其他定点医疗机构相隔步行距离400米以上的，保留定点资格，办理地址变更手续，但在协议期内地址迁移只限1次。不符合以上条件或超过规定时限的，给予取消定点医疗机构资格，并解除服务协议。
社区卫生服务机构、中医医疗机构不受上款迁移地址距离规定限制。
利性定点医疗机构发生地址迁移即予取消定点资格，并解除医疗服务协议。
点医疗机构经登记机关（卫生行政主管部门）批准停业装修，报市劳动保障行政主管部门或社会保险经办机构备案的，保留定点资格6个月，装修期间暂停医疗服务协议。超过6个月未恢复正常营业的，取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。
定点医疗机构出现分立、合并或被撤销、关闭等情况的，予以取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。
定点医疗机构发生变更情况逾期不报的，期间参保人就医发生的医疗费用，社会保险基金不予支付，已支付的违规费用由市社会保险经办机构全额追回。
第二十一条定点医疗机构资格和医疗服务协议的有效期限为3个社会保险年度。期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。医疗服务协议有效期限届满前30天内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签医疗服务协议。
在续签新社会保险年度服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一的，由市劳动保障行政主管部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构不予续签医疗服务协议：
（一）上一个社保年度医疗保险参保病人总体平均自费率达到本办法规定标准150%以上的。
（二）经市劳动保障部门年度综合考核不合格的。
（三）定点医疗机构不愿继续承担对参保人的医疗服务或不按医疗服务协议条款要求执行的。
（四）执业许可证未按有关规定通过登记机关校验的。
（五）母婴保健技术服务许可证未按有关规定通过登记机关校验的，不予续签生育保险服务协议。
第二十二条定点医疗机构资格证书及标牌由市劳动保障行政主管部门委托市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换。
市社会保险经办机构与定点医疗机构终止或解除协议后的10个工作日内，医疗机构应当将资格证书及标牌交回市社会保险经办机构处理。
第二十三条市社会保险经办机构应根据本办法制定定点医疗机构年度考核、评分办法，报市劳动保障行政主管部门会卫生行政主管部门审定后执行。考评内容应包括：
（一）执行社会保险政策、规定及履行医疗服务协议情况。
（二）建立社会保险医疗服务管理组织、制度及其他基础管理情况。
（三）执行诊疗常规、入院、出院标准、转院规定等情况。
（四）控制医疗费用及合理检查、合理用药、合理治疗和合理收费等情况。
（五）严格按规定使用社会保险统筹基金及个人医疗帐户资金等情况。
（六）参保病人医疗费年度总体自费率及门诊就医参保病人住院率情况。
（七）为参保人提供的医疗服务数量和质量情况。
（八）社会保险信息系统建设和维护情况。
（九）社会保险有关资料管理及数据统计情况。
（十）药品质量管理情况
（十一）社会保险相关知识宣传、培训情况。
（十二）参保人满意度测评情况。
（十三）其它与社会保险医疗服务监督管理有关的情况。
第二十四条劳动保障部门对定点医疗机构每年组织一次考核。有下列情形之一的，由劳动保障行政主管部门给予取消定点医疗机构资格，并由社会保险经办机构解除医疗服务协议：
（一）经考核发现有本办法第十八条情形的。
（二）年度内对参保人医疗服务数量，三、二、一级定点医疗机构日均门诊服务数量分别未达到300人次、150人次和50人次的；收治住院病人总数量分别未达到300人次、200人次和100人次的。
原具有“门诊及住院服务”资格，仅收治住院病人总数量未达到规定指标的医疗机构，给予保留“单纯门诊服务”资格。
社区卫生服务机构和与其他定点医疗机构相隔步行距离1000米以上的非营利性定点医疗机构，不受此项规定限制。
第二十五条暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。
第二十六条本办法自2009年3月1日开始施行，有效期五年。有效期届满，根据实施情况进行评估修订。《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医〔2006〕1号）同时废止。