子官内膜癌术后骨转移用什么中药调理?三年前做了手术，当时就有骨转移，当时同时做放疗二十三次，化疗做_百度知道|/|/|/|/|/|
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子宫内膜癌的诊疗规范
此篇文章较全面的说明了子宫内膜癌的诊断,分期(包括临床,病理等),和治疗(子宫内膜癌的辅助治疗).
子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。
诊断一、病史　　不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。　　有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2） 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3） 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。　　二、症状　　1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。　　2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。　　3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。　　应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。　　三、检查　　1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。　　2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。　　四、 辅助检查　　1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。　　2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。　　3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。　　4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。　　5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。　　五、诊断步骤　　子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。　　根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=480 height=346 title="Click to view full .jpg (480 X 346)" border=0 align=absmiddle>1.B超表现：
（1）早期仅表现为子宫内膜回声增强。增厚或伴有少许积液暗区。与子宫内膜增生、息肉、月经前期内膜图像相似，很难诊断。
（2）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布不均的光点、光团。
（3）有出血、坏死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透声暗区。
2.子宫输卵管造影：
（1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。
（2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。
（3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。
3.子宫动脉造影：
（1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉早现。
（2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。
（3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。
（4）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。
4.CT表现：
（l）Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。
（2）当肿瘤侵犯子宫壁超过1/3厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增强的低密度病变。
（3）Ⅲ、Ⅳ期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏死区。
（4）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。
（5）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并可累及膀胱、直肠和盆壁。
5.MRI表现：
（l）肿瘤小于 3cm时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。
（2）肿瘤较大时在T1加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2加权像上为高信号，其间可混有结节状中等或低信号区。
（3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。 [鉴别诊断]
子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，后者较多见；子宫肌瘤增强后密度较高，子宫癌密度略低。 图1.子宫内膜癌。B超示宫腔内不规则强中回声杂乱分布，呈粗糙不整的点状。BL：膀胱。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=240 height=202 title="Click to view full zgnma1.jpg (240 X 202)" border=0 align=absmiddle>图2.子宫内膜癌。CT增强示宫腔内菜花样生长的肿瘤和积液，肿瘤密度低于子宫肌，肿瘤侧的子宫壁增厚。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=240 height=187 title="Click to view full zgnma2.jpg (240 X 187)" border=0 align=absmiddle>图3.子宫内膜癌（ⅠB期）。CT增强示子宫壁强化，宫腔扩大不规则，内有不规则的软组织结节（白箭头）。手术病理证实为低分化腺癌，侵及浅肌层。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=246 height=168 title="Click to view full zgnma3.jpg (246 X 168)" border=0 align=absmiddle>图4.子宫内膜腺癌。MRI增强示子宫肌强化呈中、高信号，规则（黑箭头）。子宫腔明显增大，内有低信号的积液及中等信号的小结节。
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=248 height=278 title="Click to view full zgnma4.jpg (248 X 278)" border=0 align=absmiddle>　一、临床分期 　　国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。 　　　子宫内膜癌临床分期 　　期别 肿瘤范围 Ⅰ期 癌瘤局限于宫体 Ⅰa 子宫腔长度≤8cm Ⅰb 子宫腔长度 & 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈 Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内 　 　（阴道，宫旁组织可能受累， 　 　但未累及膀胱，直肠） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔 　 　以外的播散 　　注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌） 　　二、手术-病理分期 　　FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。　　有关分期的几点说明： 　　1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。 　　2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。 　　 　　　　　子宫内膜癌手术-病理分期 　　　期别 　肿瘤范围 Ⅰ期 　Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 　Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸润深度&1/2 　 　肌层 　Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸润深度&1/2 　 　肌层 Ⅱ期 　Ⅱa （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累 　Ⅱb （G1,2,3） 宫颈间质受累 Ⅲ期 　Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及浆膜和 　 　(或)附件和(或)腹 　 　腔细胞学阳性 　Ⅲb （G1,2,3） 阴道转移 　Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或) 　 　腹主动脉淋巴结 　 　转移 Ⅳ期 　Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠 　 　粘膜 　Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔 　 　内和(或)腹股沟淋 　 　巴结转移 　　注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为&50% 　　3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。 　　有关病理分级的注意事项： 　　1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。 　　2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。 　　3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。 　　病理分型 　　按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，　　
　子宫内膜癌的病理组织学类型 　　类别 病理类型 子宫内膜样腺癌 粘液性癌 乳头型 浆液性癌 分泌型 透明细胞癌 纤毛细胞型 鳞状细胞癌 腺癌伴鳞状上皮分化 未分化癌 鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌 鳞腺癌 　手术-病理分期步骤和治疗 　　一、手术目的和术式的选择 　　1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。 　　2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。 　　二、手术分期(staging laparotomy)（临床Ⅰ期） 　　
　　三、治疗选择 　　(一)子宫内膜非典型增生 　　治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。 　　(二)子宫内膜癌 　　目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。 　　1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml）：冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果）。 　　子宫内膜癌的手术-病理分期步骤　2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期（见放疗部分）。　　3.临床Ⅲ期（或以上）： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ），尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。　　四、辅助治疗选择
手术-病理分期 　辅助治疗 低危组 　Ia期(G1)腺癌 无或激素治疗 　Ib期(G1) 中危组 　Ia期G2、G3腺癌　Ib期G2、G3腺癌 受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道) 高危组 　Ic期、Ⅱ期其他病理类型　Ⅲa期盆腔内病变　Ⅲb期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化疗和激素治疗 　Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 　Ⅲa期腹腔冲洗液阳性 腹腔化疗和激素治疗 　　注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗 　　五、放疗　　分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。1.单纯放疗：(1) 腔内照射（后装）高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。 　　2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术（行单纯全子宫及附件切除术）。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。 　　3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。 　　表11　子宫内膜癌的化疗方案 　　方案 药物组成 　每次剂量 途径 用药间隔时间 CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 　 DDP 50mg/m2 静脉滴注 CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 　 5-FU 500mg/m2 静脉注射 　　六、激素治疗 　　为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。 　　1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。 　　2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。 　　七、化疗 　　1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。 　　2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。 　　3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物（即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。 　　　扩展和转移 　　一般，子宫内膜癌生长较缓慢，局限在子宫内膜的时间较长，但也有极少数发展较快者。其转移途径主要是淋巴道转移、直接蔓延，晚期也可有血行转移。 　　1．淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结；子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。 　　2．直接蔓延，向上经子宫角至输卵管；向下至颈管、阴道；向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。 　　3．血行转移，晚期患者可经血行转移至肺、肝有骨等处。
子宫浆液性乳头状囊腺癌　　子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。　　诊治中应注意以下几点：　　1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。　　2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。　　3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射）。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。　　4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。随访　　完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：(1)盆腔检查（三合诊）；(2)阴道细胞学涂片检查；(3)胸片（6个月至1年）；(4)期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等。 　　子宫内膜癌可以早期发现
中国医学科学院 中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科主任医师 孙建衡
子宫内膜癌是常见的妇女恶性肿瘤之一，在西方发达国家其发病率居女性生殖器官恶性肿瘤的第一位。近年来我国子宫内膜癌的发病率也有明显上升的趋势。以中国医学科学院肿瘤医院为例，50-60年代收治的子宫内膜癌与宫颈癌之比为1：41.5；70年代为1：21.2；80年代为1：7.1；而近几年来二者几乎相近。子宫内膜癌好发于绝经后妇女，但绝经前甚至更为年轻妇女也可患此病。
子宫内膜癌的早期征象很易察觉，阴道出血（绝经后的老年妇女，复又出现阴道流血则更应注意）及白带增多，部分病人可有下腹疼痛，出现这些症状时应及时到专科医院，进行妇科检查，以确定诊断。目前常用的检查手段包括：
妇科三合诊检查：是最基本的检查手段。
阴道脱落细胞学检查：无创性检查，通过脱落的内膜细胞形态学观察发现子宫内膜癌变。
影象学检查：B超、CT、核磁共振。均为无创性，其中B超更为普及、经济。
宫腔镜检查：镜下直视子宫内膜，可以发现早期病变。
颈管及子宫内膜活检（分段内膜活检）：宫底及两侧宫角部是子宫内膜癌的好发部位，分段刮取内膜时尤应注意这些部位。
一般经上述检查，诊断均可确定。少数妇女经上述检查诊断未能确定，仍不能除外子宫内膜癌时，可进行全面刮宫，但不提倡全面刮宫作为诊断子宫内膜癌常规及首选的诊断方法。子宫内膜癌漏诊、误诊的机会不大，漏诊、误诊的原因多是由于医师的经验不足，往往把注意力集中在宫颈肿瘤，忽视子宫内膜癌的存在；在进行子宫内膜活检时，漏检宫底和两侧宫角，是子宫内膜癌漏诊的一个重要原因。误认为子宫内膜癌患者只发生在年长妇女，且子宫增大，而对子宫不大、年轻妇女患子宫内膜癌的认识不足，是子宫内膜癌漏诊、误诊的另一个原因。
通过对子宫内膜癌发病因素的调查和分析，发现一些因素与此病的发生有关，我们称之为高危因素。在普通人群中，对具有这些高危因素的妇女更应注意患子宫内膜癌的可能，这些高危因素包括：
月经初潮早 延迟绝经
长期月经不调 未婚或婚后不孕
肥胖、高血压、糖尿病 长期服用雌激素
长期服用三苯氧胺 盆腔放疗史
肿瘤家族史
从以上高危因素可看出，大部分与雌激素有直接或间接的关系。美国曾进行子宫内膜癌发病率的统计，发现在50-70年代，子宫内膜癌发病率为23.3/10万，到70年代中期上升为33.2/10万（上升了43%）。追究发病率上升的原因，发现与此前雌激素的滥用有关。80年代后控制雌激素使用及与孕激素合用后，发病率又恢复到原有水平。可见雌激素与本病发生密切相关。一般认为与雌激素有关的子宫内膜癌多为普通的子宫内膜腺癌。但是还要指出，尚有一小部分子宫内膜癌，其发生与雌激素无明确关系，发病因素尚不清楚，其病理表现多为分化不好的腺癌、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、黏液腺癌等，所以子宫内膜癌尚不能只限于上述具有高危因素的妇女，应对30岁以上妇女进行定期妇科检查，最好每年一次，盆腔B超应作为常规检查的手段，当B超发现子宫内膜异常时，应想到发生子宫内膜癌的可能。
子宫内膜癌的治疗，以手术、放射治疗为主。手术为基本手段，目前多采用手术与放疗综合治疗。不适于手术者，如年老、肥胖、合并心血管疾病者采用放射治疗亦可根治。但是选择合适的治疗方法，需要有经验的医师，依病人及病变的具体情况来作决定。考虑不当很易造成治疗过度或治疗不足，这均对患者不利，所以强调本病诊治应在有条件、有基础的肿瘤医院和综合医院妇产科诊治.
还要强调的是，需诊治的患者，应避免反复转院，这样不但可以及时得到诊治，而且可以避免重复检查，减少不必要的开支，降低医疗费用。治疗和随诊应在同一个医院进行，因为只有在同一医院中进行，才能确切的掌握病人的具体情况，提出更合理的处理措施。
从上可见，只要重视子宫内膜癌的早期症状：阴道出血及白带增多。重视对高危人群的监控及常规的妇科检查和盆腔B超，子宫内膜癌可以早期发现。
依目前的认识水平而言，预防子宫内膜癌，应着眼于保持妇女正常的精神心理状态及合理的营养状态，及早治疗妇女的月经病，并在医师指导下进行激素的替代治疗。
作者介绍：
孙建衡，男，1937年出生，1960年毕业于上海医科大学。为中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 教授、博士生导师。中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员。子宫内膜癌的观念变化与临床处理中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 孙建衡　　近年，我国学者普遍认为，子宫内膜癌在我国有明显上升的趋势，预计子宫内膜癌将会成为妇癌研究课题的重点之一。目前对本病的认识，还不像对宫颈癌那样普遍和深入，特别是一些观念的变化，一方面扩大了临床工作者的思维境界，另一方面也造成一定的困惑。如何面对这一现实，是临床工作所要思考的问题。一、观念变化　　以下列举子宫内膜癌传统观念改变的几个方面:　　确认大多数子宫内膜癌的发生与雌激素有关。无论从临床、实验研究及流行病学分析均得到证实。回顾美国70年代子宫内膜癌发病率上升，后经控制雌激素"滥用"及与孕激素联合使用，使子宫内膜癌的发病率复而下降的过程足以说明这一点。研究表明雌激素作用是通过与相应的受体结合而发挥其效应的。分化好的腺癌，受体阳性率高。另一方面，也认识到另一类子宫内膜癌，从病理形态上看是一批少见类型，与雌激素无明确关系，是非雌激素依赖性肿瘤，雌激素受体检查多呈阴性，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等，这一类肿瘤受何种因素影响而发生尚无说法。　　传统观念认为子宫内膜癌的恶性程度相对偏低，偏"良性"肿瘤，易于治疗，预后较好。此种观念目前受到明显挑战。首先，过去认为"易于治疗，预后好"，是由于本病治疗时，有70-80%病人病变属Ⅰ期，若与宫颈癌相应期别比较，则无何优势可言。另外象前述一些特珠病理类型及分化不好的腺癌，可以早期出现淋巴转移、盆内乃至盆腔外转移。　　"子宫内膜癌是放射不敏感的肿瘤，手术治宫体，放疗治宫颈"的观念已被屏弃。子宫内膜癌Ⅰ-Ⅱ期的单纯放疗的效果达60-80%。手术+放疗效果则更为突出，5年生存率达90%以上。一些有经验的治疗单位，子宫内膜癌的单纯放疗效果可与宫颈癌放疗相媲美。　　过去认为，淋巴转移对子宫内膜癌来说不是主要问题，淋巴切除对治疗无太大价值，当今已认识到，淋巴转移是本病重要的预后因素，子宫内膜癌可　　有盆腔及主动脉旁淋巴转移，两者可同时发生或有主动脉旁淋巴转移而无盆腔淋巴转移或有盆腔淋巴转移而无主动脉淋巴转移。　　综合治疗：70年代以后，肿瘤的综合治疗愈来愈受到重视，一方面认识到单一治疗方法有其局限性，另外相应治疗方法的发展、注意到机体免疫力对于治疗效果的影响及强调疗后生活质量，使综合治疗得到了发展，合理的综合治疗方案使治疗效果明显提高。　　两种分期：1988年以前，子宫内膜癌的分期一直沿用临床分期（经几次修改），1988年FIGO倡导了手术分期。目前临床分期用于单纯放疗及术前放疗病人，手术分期则用于首选手术的病人。手术分期出现是基于对子宫内膜癌认识的深入，但两个分期均存在缺点。　　病理类型：近年来认识到子宫内膜癌结构及分化程度是影响预后的重要因素。腺癌G3、浆液癌、透明细胞癌、腺鳞癌等易于侵犯肌层及盆内外转移，预后不良。　　癌基因、抑癌基因等分子生物学的研究，探索了子宫内膜癌发生的分子机理，提出了子宫内膜癌的生物学行为可能的分子生物学基础。二、临床处理　　上述的一些认识上的变化，影响了临床处理，应该说大部分是正面的影响，但也有负面影响，后者包括对病人是否有利及造成临床处理上的麻烦。大部分子宫内膜腺癌发生与雌激素有关，这对预防子宫内膜癌的发生有意义。如对高危人群的监视。由于子宫内膜癌的普查存在着各方面实际困难，大家把注意力集中于具有雌激素刺激的高危人群。但另一部分非雌激素依赖性肿瘤的存在，说明正常人群定期检查的必要性。目前B超、CT、MRI、宫腔镜检查对早期子宫内膜改变可提供有价值的信息。特别是B超应作为妇科盆腔检查的常规。　　孕激素对抗雌激素作用得到充分认识。但目前存在"滥用"孕激素治疗子　　宫内膜癌的情况，从理论上讲，激素的生物学特性通过与受体结合而表现，腺癌的分化程度同孕激素受体含量有关，分化好的腺癌受体含量多，但仍有部分孕激素受体阴性，此类病人孕酮与三苯氧胺合并使用可增加孕酮受体量，但三苯氧胺尚有雌激素样作用，如何正确、合理使用孕激素仍存在问题。　　对子宫内膜癌淋巴转移的认识及手术分期的出现，给扩大子宫内膜癌的手术范围（包括盆腔及主动脉旁淋巴清扫）提供理由。但对某些病人可能造成过度治疗。临床医师应充分认识到"手术分期"与为治疗而手术不是一个概念。后者是指手术应有一定指征。没有指征的扩大手术范围，显然对病人不利。这促使临床大夫考虑合理的手术范围及合理的综合治疗方式。
子宫内膜癌是放疗可以根治的肿瘤，给不适于手术的病人提供根治手段，但放疗是有缺点的，有其自身的局限性。合理的综合治疗是子宫内膜癌的治疗方向，对提高疗效及疗后生活质量是有利的。　　综合治疗的观点受到重视，当前约80%的子宫内膜癌的治疗是手术与放疗综合治疗，但也出现了无目的、不合理、盲目的几种根治手段的叠加及所谓"补洞"治疗的情况。综合治疗是依病人的机体情况，肿瘤的生物学行为，病变期别为依据，有计划、合理的应用现有的治疗方法，以期最大限度的提高治愈率和改善病人的生活质量。综合治疗要讲究方法，确定治疗方案前要细致的讨论规划，不合理的综合，不仅提高不了生存率，而且可造成严重并发症，影响生活质量。　　一些分子生物学的研究结果，已提示有关指标与肿瘤的发生、发展及预后有关，有可能为临床提供判断肿瘤生物学行为的新依据，为临床治疗计划的制定提供帮助。这就促使我们临床工作者要关注分子生物学研究的进展，并使分子生物学研究结果反映在临床处理上。三、辨证看问题　　观念改变，并不意味着以前的认识完全错误。如前所述子宫内膜癌不是一个相对"良性"癌，但以前的认识不是毫无根据的。分化好的子宫内膜癌病程发展缓慢，肿瘤长期限局于子宫，这也是事实。放疗也是一种治疗子宫内膜癌的根治方法，Ⅰ-Ⅱ期疗效可与宫颈癌相比，但放疗仍有不少缺点，对某些病人在全量放疗之后，行单纯子宫附件切除，仍为明智之举。手术分期出现，与对本病认识的深入有关。但也存在缺点，给临床处理造成一些困惑及对以往治疗方法造成冲击。子宫内膜癌可以出现转移，但转移率明显低于宫颈癌。孕酮用于孕激素受体阴性者根据不足，但孕激素可促使癌细胞调亡，并可提高放、化疗的敏感性。所以临床医师，应全面的辨证看问题，认识事物的两方面，采取的处理要切合实际，个别对待，从病人的得失全面考虑。四、结束语　　通过多年来对子宫内膜癌的处理，深深体会到，按照一成不变的"模式"来处理子宫内膜癌，显然有起不足之处。合理的治疗应建立在依病人的具体情况、兵变范围、病理特点乃至分子生物学所能反映出的生物学行为，制定治疗方案是理想的、合理的。近数十年来对子宫内膜癌认识的变化，实际上也是对其生物学行为认识上的进步。但是生物学问题是十分复杂的，上述的一些矛盾现象也是其复杂性的反映。今后还应更多、更深入的掌握其生物学特性，特别是分子生物学研究反映的问题，也许是重要的关键。子宫内膜癌II级,腺体轮廓不规则,上皮细胞呈复层或乳头状,有明显异型,间质稀少,腺体呈背靠背现象.
screen.width-333)this.width=screen.width-333" width=640 height=432 title="Click to view full 子宫内膜癌.jpg (640 X 432)" border=0 align=absmiddle>子宫内膜癌的诊疗规范
　　子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。诊断　　一、病史　　不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。　　有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2） 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3） 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5） 有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。　　二、症状　　1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。　　2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。　　3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。　　应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。　　三、检查　　1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。　　2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。　　四、 辅助检查　　1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。　　2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。　　3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。　　4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。　　5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。　　五、诊断步骤　　子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。见图2。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。　　根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。分期　　一、临床分期　　国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。表7　子宫内膜癌临床分期期别 肿瘤范围 Ⅰ期 癌瘤局限于宫体 Ⅰa 子宫腔长度≤8cm Ⅰb 子宫腔长度 & 8cm Ⅱ期 癌瘤累及子宫颈 Ⅲ期 癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内 　 　（阴道，宫旁组织可能受累， 　 　但未累及膀胱，直肠） Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔 　 　以外的播散 　　注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌） 　　二、手术-病理分期　　FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。见表8。　　有关分期的几点说明：　　1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。　　2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。 　图2　子宫内膜癌的诊断步骤表8　子宫内膜癌手术-病理分期 　期别 　肿瘤范围 Ⅰ期 　Ⅰa（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 　Ⅰb （G1,2,3） 癌瘤浸润深度&1/2 　 　肌层 　Ⅰc （G1,2,3） 癌瘤浸润深度&1/2 　 　肌层 Ⅱ期 　Ⅱa （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累 　Ⅱb （G1,2,3） 宫颈间质受累 Ⅲ期 　Ⅲa （G1,2,3） 癌瘤累及浆膜和 　 　(或)附件和(或)腹 　 　腔细胞学阳性 　Ⅲb （G1,2,3） 阴道转移 　Ⅲc （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或) 　 　腹主动脉淋巴结 　 　转移 Ⅳ期 　Ⅳa （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠 　 　粘膜 　Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔 　 　内和(或)腹股沟淋 　 　巴结转移 　　注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为&50% 　　3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。　　有关病理分级的注意事项：　　1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。　　2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。　　3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。病理分型　　按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，见表9。表9　子宫内膜癌的病理组织学类型 类别 病理类型 子宫内膜样腺癌 粘液性癌 乳头型 浆液性癌 分泌型 透明细胞癌 纤毛细胞型 鳞状细胞癌 腺癌伴鳞状上皮分化 未分化癌 鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌 鳞腺癌 　 手术-病理分期步骤和治疗　　一、手术目的和术式的选择　　1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。　　2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。　　二、手术分期(staging laparotomy)（临床Ⅰ期）　　分期步骤见图3。　　三、治疗选择　　(一)子宫内膜非典型增生　　治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(10～30 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前7～8天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮160 mg/日， 2个月；己酸孕酮500mg/日， 3个月；或18-甲基炔诺酮3～4 mg/日，3个月)，定期诊刮，检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。　　(二)子宫内膜癌　　目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。　　1.临床Ⅰ期： (1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml）：冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式：经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关手术范围及需要注意的几个问题：①次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各2 cm。②因临床I期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。③腹主动脉旁淋巴结清扫范围为，上界：十二指肠2、3段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。包括：右、前、左侧及骶前4组淋巴结，共15～20个。④术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果）。 　(注：癌组织应进行病理组织学检查，ER/PR和FCM检测)图3　子宫内膜癌的手术-病理分期步骤　　2.临床Ⅱ期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。(2)术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按1971年分期（见放疗部分）。　　3.临床Ⅲ期（或以上）： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ），尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处转移，可酌情进行介入治疗。　　四、辅助治疗选择　　辅助治疗见表10。　　五、放疗　　分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充。表10　子宫内膜癌的辅助治疗 　手术-病理分期 　辅助治疗 低危组 　Ia期(G1)腺癌 无或激素治疗 　Ib期(G1) 中危组 　Ia期G2、G3腺癌　Ib期G2、G3腺癌 受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道) 高危组 　Ic期、Ⅱ期其他病理类型　Ⅲa期盆腔内病变　Ⅲb期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化疗和激素治疗 　Ⅲc期腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 　Ⅲa期腹腔冲洗液阳性 腹腔化疗和激素治疗 　　注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和G3者可加用静脉化疗 　　1.单纯放疗：(1) 腔内照射（后装）高剂量率：A旁及F旁总剂量为45～50 Gy，每周1次，分6～7次完成。(2)体外照射：40～45Gy，6周完成。　　2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后2～3个月手术（行单纯全子宫及附件切除术）。(2)腔内照射：腔内照射45～50 Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A旁及F旁总剂量不低于20 Gy，分2～3次完成，每周1次，放疗后10～14日手术(切除子宫及双侧附件)。(3)术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量20Gy， 2～3周完成；或A旁及F旁剂量20Gy，每周1次，分3次完成。　　3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy， 4～6周完成。(2)腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20 Gy，2～3周完成。表11　子宫内膜癌的化疗方案 方案 药物组成 　每次剂量 途径 用药间隔时间 CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 　 DDP 50mg/m2 静脉滴注 CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3周 　 ADM 30～50mg/m2 静脉注射 　 5-FU 500mg/m2 静脉注射 　　六、激素治疗　　为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好、PR阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚无统一看法，但至少应用药1年以上。　　1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日1次，每次400 mg，7日后每周3次，显效后每月1 000 mg长期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 20～40 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg，1个月后改为每日250 mg。　　2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度时也可刺激肿瘤内生成，使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20 mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。　　七、化疗　　1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR、雌激素受体(ER)阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP和ADM等。单一药物的有效率为25%～37%。目前，单一用药已被联合用药取代。　　2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达50%～60%。见表11。 疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。　　3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用5-FU、DDP和TSPA等进行腹腔化疗。 5-FU每次1 000 mg，或DDP每次50 mg/m2，或TSPA每次20～30mg，NS 1 000～1 500 ml，均于腹腔内输入，每月2～3次，以术后2个月内完成4～6次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物（即腹腔化疗用DDP时，全身化疗则不用DDP；腹腔化疗选用TSPA时，全身用药则不用CTX静脉注射)。 子宫浆液性乳头状囊腺癌　　子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31%～50%；早期5年存活率为40%～50%，晚期则低于15%。　　诊治中应注意以下几点：　　1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为UPSC，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等）。　　2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。　　3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP等（CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2或CBP 300 mg/m2静脉注射，3～4周1次；ADM 50 mg/m2静脉注射）。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。　　4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。随访　　完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～6个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：(1)盆腔检查（三合诊）；(2)阴道细胞学涂片检查；(3)胸片（6个月至1年）；(4)期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等。 原作者： 宋鸿钊、江森、曹泽毅等观念变化与临床处理中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 孙建衡
近年，我国学者普遍认为，子宫内膜癌在我国有明显上升的趋势，预计子宫内膜癌将会成为妇癌研究课题的重点之一。目前对本病的认识，还不像对宫颈癌那样普遍和深入，特别是一些观念的变化，一方面扩大了临床工作者的思维境界，另一方面也造成一定的困惑。如何面对这一现实，是临床工作所要思考的问题。一、观念变化
以下列举子宫内膜癌传统观念改变的几个方面:
确认大多数子宫内膜癌的发生与雌激素有关。无论从临床、实验研究及流行病学分析均得到证实。回顾美国70年代子宫内膜癌发病率上升，后经控制雌激素"滥用"及与孕激素联合使用，使子宫内膜癌的发病率复而下降的过程足以说明这一点。研究表明雌激素作用是通过与相应的受体结合而发挥其效应的。分化好的腺癌，受体阳性率高。另一方面，也认识到另一类子宫内膜癌，从病理形态上看是一批少见类型，与雌激素无明确关系，是非雌激素依赖性肿瘤，雌激素受体检查多呈阴性，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌等，这一类肿瘤受何种因素影响而发生尚无说法。
传统观念认为子宫内膜癌的恶性程度相对偏低，偏"良性"肿瘤，易于治疗，预后较好。此种观念目前受到明显挑战。首先，过去认为"易于治疗，预后好"，是由于本病治疗时，有70-80%病人病变属Ⅰ期，若与宫颈癌相应期别比较，则无何优势可言。另外象前述一些特珠病理类型及分化不好的腺癌，可以早期出现淋巴转移、盆内乃至盆腔外转移。
"子宫内膜癌是放射不敏感的肿瘤，手术治宫体，放疗治宫颈"的观念已被屏弃。子宫内膜癌Ⅰ-Ⅱ期的单纯放疗的效果达60-80%。手术+放疗效果则更为突出，5年生存率达90%以上。一些有经验的治疗单位，子宫内膜癌的单纯放疗效果可与宫颈癌放疗相媲美。
过去认为，淋巴转移对子宫内膜癌来说不是主要问题，淋巴切除对治疗无太大价值，当今已认识到，淋巴转移是本病重要的预后因素，子宫内膜癌可有盆腔及主动脉旁淋巴转移，两者可同时发生或有主动脉旁淋巴转移而无盆腔淋巴转移或有盆腔淋巴转移而无主动脉淋巴转移。
综合治疗：70年代以后，肿瘤的综合治疗愈来愈受到重视，一方面认识到单一治疗方法有其局限性，另外相应治疗方法的发展、注意到机体免疫力对于治疗效果的影响及强调疗后生活质量，使综合治疗得到了发展，合理的综合治疗方案使治疗效果明显提高。
两种分期：1988年以前，子宫内膜癌的分期一直沿用临床分期（经几次修改），1988年FIGO倡导了手术分期。目前临床分期用于单纯放疗及术前放疗病人，手术分期则用于首选手术的病人。手术分期出现是基于对子宫内膜癌认识的深入，但两个分期均存在缺点。
病理类型：近年来认识到子宫内膜癌结构及分化程度是影响预后的重要因素。腺癌G3、浆液癌、透明细胞癌、腺鳞癌等易于侵犯肌层及盆内外转移，预后不良。
癌基因、抑癌基因等分子生物学的研究，探索了子宫内膜癌发生的分子机理，提出了子宫内膜癌的生物学行为可能的分子生物学基础。二、临床处理
上述的一些认识上的变化，影响了临床处理，应该说大部分是正面的影响，但也有负面影响，后者包括对病人是否有利及造成临床处理上的麻烦。
大部分子宫内膜腺癌发生与雌激素有关，这对预防子宫内膜癌的发生有意义。如对高危人群的监视。由于子宫内膜癌的普查存在着各方面实际困难，大家把注意力集中于具有雌激素刺激的高危人群。但另一部分非雌激素依赖性肿瘤的存在，说明正常人群定期检查的必要性。目前B超、CT、MRI、宫腔镜检查对早期子宫内膜改变可提供有价值的信息。特别是B超应作为妇科盆腔检查的常规。
孕激素对抗雌激素作用得到充分认识。但目前存在"滥用"孕激素治疗子宫内膜癌的情况，从理论上讲，激素的生物学特性通过与受体结合而表现，腺癌的分化程度同孕激素受体含量有关，分化好的腺癌受体含量多，但仍有部分孕激素受体阴性，此类病人孕酮与三苯氧胺合并使用可增加孕酮受体量，但三苯氧胺尚有雌激素样作用，如何正确、合理使用孕激素仍存在问题。
对子宫内膜癌淋巴转移的认识及手术分期的出现，给扩大子宫内膜癌的手术范围（包括盆腔及主动脉旁淋巴清扫）提供理由。但对某些病人可能造成过度治疗。临床医师应充分认识到"手术分期"与为治疗而手术不是一个概念。后者是指手术应有一定指征。没有指征的扩大手术范围，显然对病人不利。这促使临床大夫考虑合理的手术范围及合理的综合治疗方式。
子宫内膜癌是放疗可以根治的肿瘤，给不适于手术的病人提供根治手段，但放疗是有缺点的，有其自身的局限性。合理的综合治疗是子宫内膜癌的治疗方向，对提高疗效及疗后生活质量是有利的。
综合治疗的观点受到重视，当前约80%的子宫内膜癌的治疗是手术与放疗综合治疗，但也出现了无目的、不合理、盲目的几种根治手段的叠加及所谓"补洞"治疗的情况。综合治疗是依病人的机体情况，肿瘤的生物学行为，病变期别为依据，有计划、合理的应用现有的治疗方法，以期最大限度的提高治愈率和改善病人的生活质量。综合治疗要讲究方法，确定治疗方案前要细致的讨论规划，不合理的综合，不仅提高不了生存率，而且可造成严重并发症，影响生活质量。
一些分子生物学的研究结果，已提示有关指标与肿瘤的发生、发展及预后有关，有可能为临床提供判断肿瘤生物学行为的新依据，为临床治疗计划的制定提供帮助。这就促使我们临床工作者要关注分子生物学研究的进展，并使分子生物学研究结果反映在临床处理上。三、辨证看问题 　　观念改变，并不意味着以前的认识完全错误。如前所述子宫内膜癌不是一个相对"良性"癌，但以前的认识不是毫无根据的。分化好的子宫内膜癌病程发展缓慢，肿瘤长期限局于子宫，这也是事实。放疗也是一种治疗子宫内膜癌的根治方法，Ⅰ-Ⅱ期疗效可与宫颈癌相比，但放疗仍有不少缺点，对某些病人在全量放疗之后，行单纯子宫附件切除，仍为明智之举。手术分期出现，与对本病认识的深入有关。但也存在缺点，给临床处理造成一些困惑及对以往治疗方法造成冲击。子宫内膜癌可以出现转移，但转移率明显低于宫颈癌。孕酮用于孕激素受体阴性者根据不足，但孕激素可促使癌细胞调亡，并可提高放、化疗的敏感性。所以临床医师，应全面的辨证看问题，认识事物的两方面，采取的处理要切合实际，个别对待，从病人的得失全面考虑。四、结束语　
通过多年来对子宫内膜癌的处理，深深体会到，按照一成不变的"模式"来处理子宫内膜癌，显然有起不足之处。合理的治疗应建立在依病人的具体情况、兵变范围、病理特点乃至分子生物学所能反映出的生物学行为，制定治疗方案是理想的、合理的。近数十年来对子宫内膜癌认识的变化，实际上也是对其生物学行为认识上的进步。但是生物学问题是十分复杂的，上述的一些矛盾现象也是其复杂性的反映。今后还应更多、更深入的掌握其生物学特性，特别是分子生物学研究反映的问题，也许是重要的关键。此规范我在中华妇产科杂志期看到过，后来经过整理已经正式发行了。有了诊治规范，大家就按照此规范去做，对病人、对从事妇科肿瘤工作的人们都是一件好事。谢谢，很有益的规范
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