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杨海波，男，主任医师，副教授，毕业于山东大学医学院（原山东医科大学），获临床医学博士学位, 擅长高血压...
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郑州市心血管病医院心血管外科疑难杂症难不住 寻常病更得心应手
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　　□记者 蔡建华
　　实习生 常小雨
　　这是一家河南省著名的以诊疗心血管病和泌尿疾病为主的三级公立医院，被国际欧亚科学院确定为“河南心脏中心”，它就是老百姓心中的心血管病医院――郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)。郑州市心血管病医院还是郑州市房颤诊疗中心、郑州市心血管病急救中心、南方医科大学附属河南心血管病医院以及国家卫计委介入与心血管外科、内镜与微创医学培训基地。
　　郑州市心血管病医院心血管外科经过近30年的积淀，已发展成八个病区，形成涵盖麻醉、体外循环、术后监护、影像等专业齐全、技术力量雄厚的心外科专业团队，成功创造了多个河南首例和医疗奇迹。
　　心外科一病区：
　　心脏搭桥手术切口只有7厘米
　　●患者故事：
　　患者男，68岁，3年前因急性心肌梗死急诊在心脏前降支放入3枚支架，术后规律服药，症状未再发作。1个月前胸痛不适，做冠脉造影提示“前降支支架内再狭窄”，建议做外科搭桥手术。家属担心传统搭桥手术患者身体受不了，没同意。为进一步治疗，住进郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)。
　　在为患者进行了系统检查和术前讨论后，该院心外科一病区主任陈红卫决定进行小切口不停跳心脏搭桥术。
　　手术在患者左前胸切7厘米的小口，经第四肋间小切口进入，陈红卫进行了精准的左乳内动脉到前降支搭桥手术。术后，患者身体状况良好，各项体能逐步恢复正常。
　　●体会：
　　“心脏搭桥手术是公认的治疗冠心病最有效的方法之一。然而，在很多人印象里，该手术切口大，对身体有较大损伤。”陈红卫说，小切口冠状动脉搭桥手术可以在心脏不停跳的情况下进行，不但手术效果满意，同时不伤害患者的胸骨完整性，避免胸骨感染不愈合等并发症，术后出血少，有效减少不必要的输血，是一种创伤更小、恢复更快的手术方式。对高龄、高危搭桥术的患者来说，是利益最大化的一种综合治疗策略。
　　2013年3月，陈红卫开展了河南首例经左前胸小切口冠状动脉搭桥手术。目前，郑州市心血管病医院已成功开展“介入支架植入+小切口搭桥”的“心脏杂交手术”治疗冠心病多支血管病变。
　　●专家简介：
　　陈红卫，心外科一病区主任，中国医师协会冠心病学术委员会委员，河南省预防医学会小儿先心病防治专业委员会副主任委员。在婴幼儿先心病治疗、冠心病治疗、瓣膜成形等方面有深入研究。尤其擅长不停跳冠脉搭桥、微创先心病矫治。在省内率先开展微创冠脉搭桥、微创先心病矫治、外科房颤射频消融治疗等国内外领先技术。
　　心外科二病区：
　　胸腔镜下瓣膜成形术，无需换瓣
　　●患者故事：
　　患者女，48岁，患有风湿性二尖瓣狭窄。近段时间，只要一活动就会胸闷、心慌、气短，同时伴有咳嗽，活动量明显受限。
　　患者住进郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)后，经过彩超检查，除前瓣瓣体尚可外，二尖瓣后瓣钙化严重、前瓣瓣缘增厚、交界粘连融合，瓣口严重狭窄。该院心外科二病区主任王立成决定为患者做胸腔镜下二尖瓣成形手术。术后仅在右侧胸壁留下3个细小疤痕。患者很快可以自由活动，不必担心胸骨愈合不良等问题。术后2周复查显示手术效果良好，顺利出院。
　　●体会：
　　二尖瓣是保证血液由左心房向左心室流动和通过的“单向活门”。一旦有病变将会出现血液循环紊乱，最终导致心功能衰竭等严重的并发症。
　　“手术是心瓣膜病治疗的重要手段，包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。”王立成说，尽管目前人工瓣膜的制作工艺日趋完善，但终究不能完全代替人体的自身瓣膜。近年来，随着心脏外科技术的发展，瓣膜成形术发展迅速，已具有成熟的理论和一定的临床经验。瓣膜成形术能显著降低手术死亡率，明显提高生活质量。
　　用胸腔镜做二尖瓣成形术，术中只要在胸壁打三个小孔，每个孔1.5厘米，能满足现代人的美观需求，不切开肌肉，不切开胸骨，术后疼痛轻，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等特点，与开胸手术相比改变了传统的手术入路、分离步骤、结扎与缝合方式及手术过程中的观察方式。
　　胸腔镜下瓣膜成形术，不但可避免瓣膜置换术的并发症，如血栓、出血、心内膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能等，还能避免机械瓣膜置换术后患者需终身服用抗凝药物。
　　●专家简介：
　　王立成，心外科二病区主任，主任医师，郑州市医学会胸心血管外科委员会主任委员，河南省医学会胸心血管外科委员会委员，河南省预防医学会小儿先心病专业委员会常委，中国医师协会腔镜委员会委员。在低体重复杂先心病、重症复杂瓣膜病、高龄冠心病、大血管疾病等领域进行了有益的探索，有多项手术技术填补了省市心血管领域空白。
　　心外科三病区：
　　微创封堵室间隔缺损，胸部切口仅3厘米
　　●患者故事：
　　患者，女，5岁，幼时体检发现“先天性室间隔缺损”。随着年龄增长，经常感冒，并逐渐出现心前区隆起，且活动耐力较同龄人下降，为进一步治疗，住进郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)。
　　在为患者进行系统检查和术前讨论后，该院心外科三病区主任杨斌决定为其做超声引导下小切口室间隔缺损封堵术。手术经患者胸骨下端纵切2厘米的外科手术切口，悬吊心包，在超声引导下，探头精准找到室间隔缺损位置，释放封堵器，手术完成。患者术后恢复良好，术后两天痊愈出院。
　　●体会：
　　室间隔缺损是临床先天性心脏病发病率较高的一种，在很多人的观念里，对它的治疗，要么切口大，对身体有较大损伤，要么需暴露在放射环境中，潜在的影响不言而喻。
　　杨斌说，经超声引导的小切口室间隔缺损修补术，采用经胸的小切口(2～3厘米)，在心脏不停跳的情况下直接实施缺损封堵，损伤更小。在杂交手术室进行，安全性更有保障。
　　该手术不伤害患者的胸骨完整性，避免胸骨感染、切口不愈合等并发症，术后出血少，不需要输血，避免输血带来的相关风险，而且是在非体外循环下进行，消除了体外循环的不良反应，是一种在外科手术基础上延伸出的创伤小、手术时间短、恢复快、安全性高的手术方式，尤其是适用于对切口要求美观、损伤小、恢复快并排除射线风险的患者。
　　杨斌说，在临床上，这种手术方式可用于典型的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，临床上具有其独特的优越性，对于有特殊要求的患者，经胸超声引导的封堵术，亦是一种不错的选择。
　　●专家简介：
　　杨斌，心外科三病区主任。擅长复杂先天性心脏病，低体重婴幼儿、新生儿先天性心脏病手术矫治，重症瓣膜病瓣膜置换及围手术期处理，冠心病旁路移植及杂交手术，主动脉瘤及夹层的外科治疗。率先在郑州市开展全胸腔镜下的心脏病外科治疗，独立开展了完全性心内膜垫缺损、完全性肺静脉异位引流、共同动脉干、肺动脉闭锁、大动脉转位、右心室双出口、主动脉弓中断等复杂先天性心脏病外科根治手术等。
　　心外科五病区：
　　二尖瓣重度关闭不全应积极进行外科手术
　　●患者故事：
　　患者男，63岁，活动后胸闷、气短长达10年。入院后做彩超检查提示：二尖瓣重度关闭不全，左心房、左心室显著扩大，左心室舒张末内径70毫米，左心室射血分数21%(正常值应在50%以上)。
　　鉴于患者心功能很差，手术风险很大，心外科五病区主任张润生建议积极治疗调整心功能，待心功能明显改善后，再考虑手术。经过近三周的积极调整治疗，患者左心室射血分数达到47%后，施行了瓣膜置换手术，术后病人恢复顺利。
　　●体会：
　　“二尖瓣是位于心房和心室之间的一个瓣膜，其作用好像一道单向阀门，只允许心房的血液向心室方向流动，如果出现反流，表明该‘阀门’有问题。”张润生说，二尖瓣关闭不全，使得血液反流进入左心房，导致左心房负荷加重，左心室扩大。轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显症状或仅有轻度不适感，严重的会出现劳动性呼吸困难、疲乏等，急性者可很快发展为严重心力衰竭。
　　张润生强调，二尖瓣重度关闭不全的患者，因为左心室的血液，在收缩时一部分反流到左心房，长此以往加重了左心房的负担，造成心脏扩大，若不及时手术治疗，最终可引起心脏衰竭，这样的患者一年死亡率在50%以上。
　　“有数据统计显示，老年退行性瓣膜病变发生率增高，65岁以上患二尖瓣关闭不全的人有6.4%，75岁以上更是达到了9.3%。这意味着100个老年人中，至少有6个人患有这种病。”张润生提醒，如果活动后闷气、气短，应及时到医院检查。
　　●专家简介：
　　张润生，心外科五病区主任。河南省预防医学会小儿先心病防治委员会委员，郑州市医学会心外科专业委员会副主任委员。在心血管疾病的诊断及外科治疗、危重病人监护及抢救等方面经验丰富，在先天性心脏病外科矫治、心脏瓣膜病以及冠心病的外科治疗方面有较为深入的研究。 (下转05版)
　　□记者 蔡建华
　　实习生 常小雨
　　(上接4版)
　　心外科六病区：
　　漏斗胸微创手术,让患者“挺”起胸膛
　　●患者故事：
　　10年前，患者小尚出生后不久，家人发现其胸壁下陷，当时家人以为是幼儿缺钙，没太重视。8岁时候，胸壁凹陷明显加重，最深处达到4厘米，能够容纳50ml的水，并出现活动后气促、心慌等不适症状，被诊断为漏斗胸，建议做矫正手术，家属因感手术风险大、创伤大没有治疗。
　　近期，小尚及家属慕名来到心外科六病区求诊。入院后经过CT检查，该病区主任张健卿发现小尚心脏已经偏离正常位置，完全进入左侧胸腔，心脏因挤压而出现杂音，心功能及肺功能受到严重影响，需要行胸腔镜下漏斗胸矫治术。
　　患者麻醉后，张建卿十分娴熟地在患者双侧腋中线第五肋间分别切开皮肤约2厘米的切口，再切开皮下组织，达肋间外肌，向前游离筋膜下隧道达右侧胸骨旁线，在电视胸腔镜下，把肋骨矫形板植入凹陷胸骨下，并成功翻转，然后固定，胸骨下端的“炮弹坑”就消失了。手术共用时60分钟，麻醉清醒后送入病房。3天后，患者痊愈出院。
　　●体会：
　　漏斗胸是一种先天性并常常是家族性的疾病，属渐进式病变，在出生时可能就已存在，但往往在几个月甚至几年后才愈来愈明显而被家长所发现。外形特征为前胸凹陷，肩膀前伸，略带驼背及一个突出的上腹。
　　婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。患儿常体形瘦弱，不好动，易患上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。
　　漏斗胸微创手术，创伤轻、术后恢复快、术后下床活动早、手术后并发症少、畸形矫正效果满意率高、复发率低。
　　●专家简介：
　　张建卿，心外科六病区主任，卫计委微创与内镜培训基地(河南)主任,河南省卫生厅青年科技创新人才，中国医师协会心血管外科医师分会腔镜委员会全国委员。以先进技术治疗各种复杂心脏疾病，包括先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、缩窄性心包炎、主动脉夹层动脉瘤。擅长微创主动脉瓣置换及双瓣置换术，冠脉搭桥手术，胸腔镜漏斗胸矫正等。
　　心外科七病区：
　　复杂冠心病个体治疗
　　●患者故事：
　　患者，女，60岁，因“发作性心前区疼痛1年余，加重半月”为主诉入住郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)。
　　经心内科诊断为心肌梗死，做冠脉造影提示心脏三支血管病变，其中前降支和右冠状动脉狭窄比较严重，回旋支狭窄70%，且患者合并二尖瓣中度关闭不全，建议外科搭桥加二尖瓣成形。
　　心外科七病区主任张伟峰会诊后认为：前降支弥漫严重狭窄，必须通过搭桥来处理，右冠狭窄严重但病变局限，二尖瓣关闭不全彩超下为乳头肌顿抑，运动不协调造成，可能系冠脉供血不足引起，有可能通过努力保住二尖瓣免于处理。
　　于是，手术方案改为杂交治疗，在右冠状动脉放置一个支架后转入心外科七病区。
　　经过术前讨论和分析，张伟峰主任为患者施行了非体外循环下胸骨下段小切口心脏搭桥术。手术顺利，术后3天患者就下床活动，8天后出院。
　　●体会：
　　“患者最初拟定手术方案为冠脉搭桥加二尖瓣成形，为传统正中开胸，且需体外循环，手术时间长且对全身都有影响。”张伟峰说，通过个体化的分析，最终为患者实行了小切口，用最理想的乳内动脉搭最重要的前降支，右冠局限病变支架解决，回旋支狭窄70%药物强化治疗，同时由于血供改善，二尖瓣反流减轻，避免了手术。
　　张伟峰同时强调，并非每位心肌梗死患者都能像本例患者一样接受小切口手术，对此类复杂严重冠心病的处理，需结合患者的年龄、病变特点等，做出针对性的处理。
　　●专家简介：
　　张伟峰，心外科七病区主任，曾在上海儿童医学中心进修学习，对先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、法洛氏四联症等，成人心脏病如瓣膜置换、瓣膜成形、冠状动脉搭桥等手术熟练掌握，有丰富的临床经验，发表论文10余篇。
　　心外科八病区：
　　心脏瓣膜修复，像正常人一样生活
　　●患者故事：
　　患者，任某，女，52岁，1年前始活动后心慌、胸闷，在当地县医院反复住院治疗，心功能越来越差，为求进一步治疗，入住郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)心外科八病区。
　　术前通过心脏彩超检查，张向立主任认为可以做二尖瓣修复术，也就是说把任女士自身的瓣膜修一修，不用换人工瓣膜。术中，张向立主任发现任女士二尖瓣前瓣脱垂并大量反流，遂采取特殊的技术修复瓣膜，同时放置瓣膜成形环，以巩固远期疗效。同时，任女士出院后只需要口服三个月的抗凝药，以后可以完全像正常人那样生活工作。
　　●体会：
　　心脏瓣膜置换是大部分心脏外科医生掌握的技术，也是目前大部分心脏瓣膜病人接受的手术方法，但是，瓣膜置换术后每天都要服抗凝药，还要定期到医院抽血化验，抗凝过量或不足都有风险。
　　“实际上很大一部分病人是可以行瓣膜修复的，就是说把自身的瓣膜修复一下，不用长期吃抗凝药，完全像正常人一样生活，对心功能的长期维持也有好处。”张向立主任说，然而，该项技术在我国应用较少，原因是大部分心脏外科医生没有掌握这项技术。
　　据悉，张向立主任开展的二尖瓣及主动脉瓣修复手术病人年龄最小的仅3个月大，且效果非常满意。
　　●专家简介：
　　张向立，心外科八病区主任，河南省预防医学会小儿先天性心脏病委员会委员，郑州市医师协会心外科专业委员会秘书，先后在北京阜外心血管病医院、上海长海医院、美国科罗拉多大学医院、美国科罗拉多儿童医院研修，擅长各种先天性心脏病矫治术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换及修复术、主动脉夹层及主动脉瘤手术、心律失常的外科治疗及心脏移植术等，常规开展小儿及成人腋下小切口、胸骨旁切口、部分胸骨切开切口、侧开胸、胸腔镜辅助及全胸腔镜等微创心脏外科手术，具有手术创伤小，术后恢复快，切口美观、费用低及住院时间短等优点。
　　心外科九病区：
　　高血压患者急性胸痛，需警惕主动脉夹层
　　●患者故事：
　　张先生，男，48岁，因患Stanford B型主动脉夹层于2012年行大动脉覆膜支架植入术。术后恢复正常的体力劳动，但血压一直高，经常在200/150mmHg上下徘徊。
　　一周前，张先生因“突发胸闷、胸痛20多个小时”急诊住进郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)。
　　入院后行心脏大血管造影检查提示：Stanford A2C型主动脉夹层，并累及双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉及双侧肾动脉，血性心包积液，冠状动脉无明显病变。
　　该院心外科九病区主任陈国锋在患者入院后3小时就急诊对患者实施升主动脉及全弓置换术。
　　鉴于患者主动脉内既往已植入覆膜支架，导致血管条件差，陈国锋主任将远端象鼻支架植入覆膜支架内，既增加了支架的稳定性，又不损伤主动脉。
　　对右心室心肌破裂出血，陈国锋主任创造性地应用牛心包补片建立心脏表面隧道，让破裂的右心室出血经隧道引流到右心房，取得良好的止血效果。
　　术后，患者恢复良好。
　　●体会：
　　“主动脉夹层犹如隐藏在身体内的‘不定时炸弹’，我们不知道何时发病，平时症状也不明显，但是一旦发病，却是来势汹汹，很多人是在急救车送来医院的路上发生猝死。”陈国锋主任说，80%的主动脉夹层患者都有高血压病史，主动脉夹层急性发作时往往伴有血压波动，高血压是主动脉夹层最主要的诱发因素。因此，气温变化大的时候尤其要注意保持血压平稳，按时服用降压药和控制心率的药物。
　　如果突然出现突发性的胸骨后或肩胛区闷痛或撕裂痛，随后向下转移，伴有面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷，有濒死感，最重要的是患者的血压没有下降，而是保持平稳或是略有上升，这是主动脉夹层急性发作的征兆，须立即拨打120送医院抢救。
　　●专家简介：
　　陈国锋，心外科九病区主任，手术以稳、准、巧、精见长，擅长复杂先天性心脏病、低体重婴幼儿、新生儿先天性心脏病手术矫治，重症瓣膜病瓣膜置换及围术期处理，特别对冠心病旁路移植及杂交手术、主动脉瘤及夹层的外科治疗有着深入研究。
　　医院地址：郑州经济技术开发区经南五路17号(航海体育场东300米，经开第一大街南段)
　　乘车路线：乘46路、152路公交车到郑州市第七人民医院站下车，乘35路、59路、727路、B17路、K812路公交车到航海路商英街站下车向南500米
　　咨询电话：6
　　急救咨询电话：0
　　医院网址：.cn
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责任编辑：陈静
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郑州大学附属郑州中心医院
曾几何时，你陷入了情绪低谷，抑郁焦虑，还伴有体重增加、便秘、皮肤干燥、掉发的症状。试过最好的减肥产品，吃过进口的体能补品，抹过名牌的润肤霜，却于事无补。百思不得其解的你，猜遍种种致病原因，就是没想到自己的甲状腺功能会出现紊乱，引起了内分泌失调。待查明病因后，又以为有病投医就万事大吉了。如果多了解一些关于甲状腺疾病的知识，哪会像今日这般既盲目又被动?了然于心，有备无患，更好地呵护自己。甲状腺机能有毛病但未确诊的人数以千万计，其中女性患者比男性患者多出8倍。甲状腺疾病最麻烦的一点就是容易被忽略或误诊。如不加以治疗，很可能导致其它严重的疾病。下面让我们来看看甲状腺疾病的庐山真面目。&&1.甲状腺疾病的发病情况生活中人们或多或少听说过甲状腺，正常时它看不见却摸得着，许多人对它不太了解。其实，甲状腺就是位于喉结两侧的一个蝴蝶状的腺体，可别小看这个小小的东西，它可是掌管着甲状腺激素分泌的“人体发动机”。如果人体缺了或多了这种“激素”，人体的能量代谢、体温、心、脑、肌肉和其他器官就都不能正常工作了，甚至会危及生命，正所谓牵一腺（线）而动全身。近年来，国人的甲状腺越来越不健康了。甲状腺疾病发病率越来越高，已仅次于糖尿病。甲状腺结节、甲亢、甲减、甲状腺癌也成为困扰国人的甲状腺常见问题。据不完全统计，60岁以上的人群，约50%～80%的女性，40%～60%的男性存在甲状腺结节；据甲状腺疾病流行病学调查结果显示，甲减患病率已达6.5%，甲亢患病率亦高达3.7%，以此推算，国人的甲状腺功能异常人群达1.4亿。更为严重的是，甲状腺癌已成为常见的头颈部恶性肿瘤，约占全部头颈部恶性肿瘤的35%。为何甲状腺疾病越来越多呢？究其原因，颈部的受照射史，尤其是幼年期的受照射史是目前已知的甲状腺癌高危因素。缺碘及过量碘的摄入都可能导致甲状腺结节。此外，精神情绪的波动，都最终会导致结节的出现。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&2.甲状腺的“自白”我是一个略带桃红色、外形像蝴蝶的腺体，跨骑在喉结下的气管上，吞咽时可随喉部上下移动。别看我身材娇小，重不过30克，但在人体内分泌腺家族中，我是“老大”，能耐却大着呢！我的主要使命就是制造甲状腺激素，包括三碘甲状腺原氨酸（T3）与甲状腺素（T4）。原料是人体摄入的碘和蛋白质分解的酪氨酸。甲状腺激素对于人体生命正常运转至关重要，如促进蛋白质、脂肪、碳水化合物以及水、盐等物质代谢，保障大脑等神经系统发育良好，促进产热并维持正常体温等。分泌不足时，小儿会患呆小症，成人则患甲状腺功能减退症；反之，若分泌过多，可导致甲状腺功能亢进症。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&正因为我的甲状腺激素神通广大，所以必须加以精确控制，使之适时适量地分泌，以满足身体的能量需求。我不但受化学因素控制，而且还受神经支配，这就解释了为什么紧张和忧虑能导致我分泌过量的激素，从而使人惶惶不可终日。我对缺碘的反应是肿大，新细胞会成千上万地增长，努力摄取任何可能得到的碘。我的重量也从不到30克急剧上升到几十上百克，这就是缺碘甲状腺肿——俗称“大脖子病”。不过，海鲜和靠海土地生长的蔬菜含有丰富的碘；有些山区土壤和水都缺乏碘，即使吃不到含碘食物，也可使用碘化食盐来满足人体对碘的需求。另一个极端是：过量的碘也能刺激我过量分泌，这使我会和缺碘时一样肿大起来。此外，如果人的垂体里长了肿瘤，也会分泌过量的促甲状腺激素，刺激我过量分泌，使我的激素在体内泛滥成灾。降钙素是我分泌的另一种重要激素，有降低血钙的功能。它主要作用于骨髓，抑制骨吸收，并让成骨细胞活性增加，使骨钙和磷向外释放减少，从而使血浆和骨骼中的钙质保持相对恒定。　&&&&&&&&&&&&&&&&&&我受到多重“领导”，垂体可以分泌促甲状腺素，刺激我分泌甲状腺素，而垂体又受到下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素所调控。因此，下丘脑-垂体病变可以导致我生病。同时，我也具有“反抗精神”，对下丘脑-垂体可以有反馈性抑制作用，这就形成了下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节系统。我生病都是一些常见病，如何能够及时发现这些病变呢？告诉您一个小诀窍：爱美的您如在欣赏自己美丽的颈部时发现了我，那就是我在呼吁：“请关心关心我！”　　&&&&&&&&&&&&&&&3.甲状腺结节良恶性的甄别随着近年来人们自我保健意识的增强，越来越多的人开始关注起自己的甲状腺来。由于很多人对甲状腺结节没有足够的认识，而且大部分的甲状腺结节患者没有自觉症状，只在查体中偶然发现。一般在发现甲状腺结节时，人们的第一反应就是：“是不是癌？”，“会不会转移？”。许多患者由于害怕恶变就贸然做了手术，术后才发现不过是个腺瘤或结节性甲状腺肿，有些甚至仅仅是甲状腺炎而已。因此，对甲状腺结节的良恶性进行鉴别显得非常必要。&&&&&&&&&&&&&&&&（1）甲状腺结节有哪些类型？甲状腺结节在人群中十分常见，超声检查约有20%～70%的人可以发现甲状腺中有结节，尤其是女性，结节远远多于男性。实际上，“结节”只是对形态的描述，一般大于3&cm者称为包块，小于3cm者叫结节。甲状腺结节分为不同类型，简单的可分为良性和恶性两大类：良性者占绝大多数，恶性者不足1%；依据病因甲状腺结节又可分为：结节性甲状腺肿、炎性结节（亚急性和慢性炎症）、甲状腺囊肿、甲状腺肿瘤（良性肿瘤、甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病的一部分、转移癌）等；依据结节多少又可分为：单发、多发。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（2）哪些情况提示结节可能是恶性？甲状腺结节在各个年龄段的男女人群中均可发生，其中女性比男性多，约为4:1，中老年人比青少年多见。一旦发现甲状腺有结节，先不要慌张，因为甲状腺结节95%以上是良性的。当甲状腺结节伴有下列情况时，则需要警惕恶性的可能：1）男性或者小儿甲状腺结节。研究表明，虽然甲状腺结节好发于女性，但男性和小儿的结节恶性可能性更大，尤其是儿童的结节更应该引起重视；2）甲状腺结节直径超过50px，形状不规整、表面不光滑，质地坚硬，而且没有触痛；3）存在多年的甲状腺结节，在一个月内明显增大；4）甲状腺结节活动度差，且吞咽时基本不活动，说明结节和颈部软组织有粘连；5）甲状腺结节同时伴有声音嘶哑、呼吸困难等周围组织被侵犯现象者；6）有头部或颈部的放射线照射诊断及治疗史者，尤其是青少年，可能性更大；7）伴有质硬的颈部淋巴结肿大，抗感染治疗后淋巴结不缩小者；8）长期腹泻而无浓血便、常伴面部潮红或多发性黏膜神经瘤者。&&&&&（3）发现结节如何应对？一旦发现甲状腺结节，第一时间做进一步的检查和评估，判断其性质后，才能获得正确的治疗方向。对甲状腺结节既不能听之任之，也不能草木皆兵，需要结合各种症状和体征进行综合判断。如果高度怀疑或证实甲状腺癌、巨大甲状腺肿压迫气管等，需要及时手术治疗，其他多数甲状腺结节是不急于开刀的，最好是每3～6个月随访一次，进行无创伤的B超检查，观察结节有无进一步发展。如通过常规的影像和实验室检查无法判定性质，可做穿刺抽取部分结节细胞行病理检查。但是，一次阴性检查结果并不能说明问题，有可能恰好没有抽取到癌变的细胞。因此，甲状腺结节患者应根据医嘱定期随访，密切关注病变的动向。一旦各种证据都提示结节存在恶变的倾向，应豪不犹豫地手术切除。简而言之，发现甲状腺结节，应按照正确的就诊程序：发现甲状腺结节-了解结节为单个还是多个-区分甲状腺功能（升高？降低？正常？）-鉴别性质（良性？恶性？）-制订治疗方案（药物、手术、单纯临床随访等）-定期复查。因此，甲状腺结节并不可怕，关键是要及时看医生。&&&&（4）如何预防甲状腺结节？1）保持良好情绪。我们都知道现在社会压力是越来越大的，所以很多人的心情都好，也越来越爱烦躁，这对身体健康是非常不利的，不要给自己施加太大的压力。2）注意饮食调养。饮食中的碘元素也对甲状腺结节有很大的影响，摄入量的过少或者是过多都是会导致这种疾病的发生的。现在随着生活水平质量的提高，因为碘元素缺乏而导致的疾病已经很少了。因此我们沿海的居民日常生活中一定要控制碘元素的摄入量，不要长期、大量食用含碘高的食物，如各种海鱼、虾等；可以食用不含碘的盐，或将碘盐加热时间延长，促进碘的消散，以免发生此病。3）保持作息规律。注意劳逸结合。作息规律对于每个上班族都很重要，有利于机体的正常代谢，可调节身体紧张度；同时也要积极参加体育锻炼，提高身体免疫力。&4.“千奇百怪”的甲亢【事例1】身姿绰约的丽莎结婚3年，一直不见肚子“显山露水”，急煞了全家人。虽服补肾养血助孕的中药1年多也未见效果。她食欲特好，零食常伴左右，但人却“帘卷西风，人比黄花瘦”，月事二三个月1次，经量较少。后经一位医生朋友提议查一下血清T3、T4、TSH，结果T3、T4增高，TSH降低，被诊断为甲亢引起的不孕症。后经抗甲状腺素药物治疗半年余，人渐变得丰盈起来，月事每月来潮；1年后少妇终于怀孕了。【事例2】17岁的晓雨是一名高二学生，平时学习任务较重。近几个月来，晓雨周围的人发觉她有些反常，仿佛换了个人似的：脾气一向很好的她突然变得很暴躁，动不动就火冒三丈；平时对吃饭不太感兴趣的她突然变得特别爱吃东西，但人却日渐消瘦。最近一段日子，晓雨的表现更是让人看不懂，不仅无法专心上课，晚上还失眠，学习成绩一落千丈。这下可急坏了晓雨妈妈，连忙带着女儿去医院看病，经检查，医生诊断晓雨患了甲亢。【事例3】35岁的娅茹是一个楼盘的销售经理，工作紧张、压力大，近1个月来发现双眼睑浮肿，一直不消褪，有损形象，遂到医院去看医生。医生询问病史，她也没有尿频、尿急、尿痛及腰痛的症状，经尿常规、B超及肾功能等检查均正常，难以寻觅到浮肿的病因。经利尿消肿等药物治疗也毫无效果。后经人介绍找内科马教授诊治，马教授嘱其闭目双手平举，发现她的手指不自主地轻轻颤动。马教授开出甲状腺功能检查，结果发现T3、T4增高，TSH降低，被确诊为甲亢，后经服用他巴唑治疗10余天，双眼浮肿渐渐消褪。专家点评：说起甲状腺机能亢进症(简称“甲亢”)恐怕大家并不陌生，甲亢是由多种因素引起的甲状腺激素分泌过多所造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。它是一种常见内分泌疾病，也是一种自身免疫性甲状腺病。发病率约为31/10万，女性多见，男女之比约为1∶4～6，各年龄组均可发病，以20～40岁发病者为多。甲亢的典型表现有：怕热、多汗、食量大而体重减轻；急躁、易激动、失眠、多动、心跳快、心悸、突眼及颈部增粗等，这不难诊断。但像以上3位病人那样形形色色不典型甲亢症状却颇能迷惑人，若不仔细甄别，做必要的实验室检查，还难以识其“庐山真面目”哩。&我们知道甲状腺制造出的甲状腺素数量与流入血流中的速度是由垂体分泌的促甲状腺素(TSH)调控的。当机体免疫系统出了毛病，它能生产一种TSH的物质，该物质刺激甲状腺更加卖命地工作，产生大量的甲状腺素，过多甲状腺素的分泌会引起机体高代谢症状、神经与心血管兴奋性增高，伴有甲状腺肿大、突眼等表现。但现今发现不少甲亢患者起病隐匿，并无典型甲亢症状，仅表现为某一系统的一些症状，如：阵发性心悸、胸闷、心动过速、房颤等，不明原因的浮肿及不易治愈的慢性腹泻、体重下降、月经紊乱或伴不孕，或焦虑、抑郁、失眠，或呈周期性肌麻痹、经补钾可改善等表现，均应高度警觉为不典型甲亢之可能。临床怀疑有甲状腺亢进症状者，甲状腺肿大但无典型甲亢症状者，有心绞痛、房颤，但按心脏病治疗效果不明显者，有不明原因不孕不育、慢性腹泻、消瘦者等，应及时到医院做甲状腺功能检查，查查T3、T4及TSH是否正常，有利于及早发现甲亢。甲亢患者一旦确诊，要在医生的指导下接受治疗，并坚持随访，预防复发，避免甲亢长期迁延不愈影响健康。甲亢的治疗主要有三种方法：药物治疗、手术切除和同位素治疗。这三种方法各有千秋，首选的是内科药物治疗。此外，患者平时要注意控制情绪，豁达一些。要合理补充含碘食物，过多过少都对病情不利。要劳逸结合，预防和及时治疗感染和感染性疾病，保持免疫功能正常。只要按甲亢治疗一段时间，往往会使缠绵日久的痼疾症状渐渐消踪匿迹。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5.老人变傻谨防甲减在“作怪”【事例】晓威近来觉得60多岁的母亲有点怪：记忆力较前明显减退，常常到了超市却忘记想买什么东西；好几次外出都忘了关家里的煤气，差点酿成大祸；与家人在一起时话很少，似乎有点爱理不理，反应也比较迟钝。“莫不是得了老年痴呆了？”晓威很担心，特意请假带妈妈去医院检查，可从头查到脚，没发现什么异常。“妈妈年纪还轻，不太可能是老年痴呆，不如再去查一下吧。”抱着试一试的念头，晓威换了家医院就诊。接诊的医生在详细询问病史之后，开了一张甲状腺功能检查的化验单，让去化验。晓威虽然不太懂医生开这检查的用意，但还是照办了。化验结果提示：甲状腺功能低下，确诊为甲状腺功能减退症。医生告诉晓威，他妈妈之所以会变傻，是甲状腺出了毛病，不是老年性痴呆。&专家点评：甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成或分泌不足，引起机体代谢功能降低的内分泌疾病。根据发病原因的不同,可将甲减分为原发性和继发性两种类型。因甲状腺疾病引起的甲减叫做原发性甲减,它多数是由亚急性或慢性甲状腺炎引起的；其次是在做过甲状腺切除术后或经放射性碘治疗后引起的甲减；还有一部分是因食物中缺碘引起的地方性甲减。这种地方性甲减常见于缺碘地区。甲减的主要临床表现为乏力，困倦，怕冷，记忆力减退，进食不多但体重增加，表情淡漠，言语及动作缓慢，反应迟钝，声音嘶哑，听力减退，面色苍白，面部及四肢黏液性水肿，皮肤干燥、无汗，四肢凉，毛发稀疏、脱落，指（趾）甲脆厚等；有的患者还会出现焦虑、抑郁、幻觉，甚至躁狂，易被误诊为精神病。&甲减可发生于各种年龄，因发病年龄不同，其病理生理改变也不同，故临床表现也各不相同，但各种病型均可出现显著的精神障碍。功能减退始于胎儿期或新生儿者，名为“呆小病”或“克汀病”，此病型的主要精神症状表现为智能缺陷，严重者可达到白痴程度。功能减退始于发育儿童者，称作“幼年甲状腺功能减退症”，严重时名为“幼年黏液性水肿”。功能减退始于成年期者，称作“成人甲状腺功能减退症”，即“狭义的甲状腺功能减退症”。甲减发病率随年龄增长而增加，老年人甲减的发病率约为0.8％。多数情况下，老年甲减患者缺乏特异症状，当出现嗜睡、耳聋、思维混乱、反应迟钝、皮肤干燥或脱发等现象时，常被误认为是衰老的表现。不少以记忆力减退为主要表现的老年甲减患者，常被误诊为老年性痴呆。因此，如果有怕冷、乏力、记忆力减退、皮肤干燥粗糙等症状时，要警惕甲减可能。老年人如果出现与年龄不相称的“衰老”表现，也应考虑到是否为甲减。此外，贫血、蛋白尿、高血脂、水肿或心包积液不能用相应疾病解释时，也应排除甲减可能。&&临床上诊断甲减主要依靠临床表现和甲状腺功能检查。甲状腺功能检查是确诊甲减的重要依据。甲减初期，可无明显临床症状，甲状腺功能检测仅表现为TSH升高，这在临床上称为亚临床甲减。病情若进一步发展，则可表现为血清T4下降，最后T3亦低于正常，同时出现甲减症状。由于甲减患者体内缺乏甲状腺素，因此治疗主要是补充甲状腺素，称为甲状腺激素替代治疗。目前临床上应用的制剂主要有两种，一种是甲状腺片（含T3、T4），另一种叫左旋甲状腺素（含T4），须在医生指导下服用，并定期检测甲状腺功能，根据情况调整用药剂量。老年甲减的治疗必须谨慎，应从小剂量开始逐步递增至所需用量，切不可操之过急，以防代谢率突然增高加重心脏负荷，诱发心绞痛、心肌梗死及严重心律失常。甲减如能及时诊断，并进行合理的替代治疗，绝大部分患者可以像正常人一样生活。老年甲减患者症状不典型，应加强认识，详细询问病史及认真体检，避免误诊和漏诊。&&6.谨防甲状腺癌“偷袭”【事例】从3年前开始，晓倩觉得脖子好像长了什么东西，摸上去硬硬的，由于不疼，所以没怎么放在心上。不料后来肿块越来越大，吃饭喝水都有点困难，到某大医院一查，竟然是甲状腺癌。晓倩吓坏了，但医生告诉她，她患的这种甲状腺癌，手术治疗后一般没有多大问题。在做了根治切除手术后，晓倩又照常生活了。专家点评：甲状腺癌可发生在各个年龄，特别好发于年轻人群。其实，患了甲状腺癌并非想像的那样可怕，据统计，约80%为分化较好的腺癌，早期手术治疗后，五年生存率可高达80%以上。甲状腺癌通常分为四种类型，即乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌和髓样癌。其中乳头状腺癌最常见，约占60%，低度恶性，多见于青年女性；恶性程度最高的是未分化癌，占10%～15%，多见于老年人，可很早发生全身转移，如果症状在短期内迅速出现，应考虑此种类型，此类型预后极差。甲状腺癌在发病初期多无明显症状，患者往往在系领带或洗澡时，无意发现颈前部出现一高低不平的硬块。值得一提的是，有些患者的甲状腺肿块并不明显，而以颈部、肺、骨骼的转移灶为突出症状，因此，当这些部位出现原发灶不明的肿块时，应仔细检查甲状腺。甲状腺癌的治疗通常取决于甲状腺癌的类型，通常包括以下几种方法：⑴手术切除。该法也是甲状腺癌的最主要疗法。手术治疗的范围和疗效与肿瘤的病理类型密切相关，一般乳头状腺癌的手术效果最好，其次是髓样癌和滤泡状腺癌，未分化癌则不宜手术，以放射性治疗为主。⑵内分泌治疗。适合于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌，术后给予甲状腺素片口服，可以减少残余甲状腺组织受TSH的刺激，防止癌肿的复发，应终身服用。⑶放疗。可分为内放疗和外放疗两种。内放疗是应用放射性碘治疗甲状腺癌，其疗效与癌细胞摄取放射性碘的多少有关。该法适合于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌，而未分化癌失去了甲状腺细胞的构造和功能，摄取放射性碘量极少，疗效不佳；至于髓样癌，应用放射性碘也无效。外放疗就是外照射治疗。⑷化疗。该法目前尚存有争议。多数学者认为化疗对甲状腺癌效果不确定，且带来诸多不良反应，应视具体情况而定。7.如何看懂甲亢化验单？甲状腺功能检查主要包括以下项目：(1)甲状腺素。甲状腺素是甲状腺分泌的重要激素，它有促进营养代谢、体格生长、大脑发育、完善神经和心血管功能等诸多作用。甲状腺素测定包括五项内容：血清总T3&(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)和反T3。上述指标的高低，直接反应甲状腺的功能状态，升高表示功能亢进，降低表示功能减退。由于TT3和TT4在妊娠、服避孕药时可增高，在接受雄激素和强的松治疗、肾病综合征、肝衰竭、服用苯妥英钠等药物时可减低，因此不能仅凭这两项指标的高低诊断甲亢。FT3、FT4不受上述因素影响，是目前诊断甲亢、甲减最准确的化验指标。目前，多数医院将TT3、TT4、FT3、FT4一起检查，目的是对一些少见病况作鉴别诊断之用。若遇到TT3、T4与FT3、T4有矛盾时，应以FT3、FT4为准。FT3在甲亢早期或甲亢复发初期较早升高，对早期诊断甲亢意义较大。FT4升高虽然晚于FT3，但在甲减时最先降低，故对早期诊断甲减优于FT3。95%以上的反T3由TT4在周围组织代谢时脱碘形成，甲亢时与TT3、TT4同步升降，对甲亢诊断和疗效判定有一定意义。&(2)促甲状腺激素。TSH由垂体产生，有促进甲状腺滤泡细胞产生TT3、TT4的作用。TSH的高低受甲状腺激素负反馈控制，甲亢时，TSH降低，甲减时，TSH升高。&(3)甲状腺免疫指标。甲状腺免疫指标包括：⑴甲状腺免疫球蛋白(TG)：正常值&30%；⑵甲状腺微粒球蛋白(TM)：正常值&15%；⑶甲状腺刺激抗体(TSAb)。TG和TM在甲亢时可升高，但滴度较低，六个月内可恢复正常，对诊断甲亢意义不大。TSAb在甲亢时90%以上呈阳性，对诊断甲亢有重要意义。此外，TSAb也是甲亢治疗结束时必查的项目，只要为阳性，就不能停药，否则极易复发。《生活与健康》&2013年第7期&6-12页
副主任医师&副教授
郑州大学附属郑州中心医院
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