手把手教你制定个体化胰岛素用药方案
作者：wy192065
如何制定个体化的胰岛素使用方案？让我们先来看 2 个案例：案例一：患者，男，50 kg，诊断为 2 型糖尿病。前两天天三餐前、睡前血糖为 17、12、16、10 及 15、15、20、16。案例二：患者，男，50 岁，60 kg，诊断为 2 型糖尿病，目前使用「诺和锐」10 U、10 U、10 U 三餐前 iH+甘精胰岛素 12 U 睡前 iH。三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5。这两个患者该如何制定胰岛素用药方案呢？估计很多医生都听过：「不怕高血糖，就怕低血糖」。说的正是由于一次严重的医源性低血糖，或由此诱发的心血管事件，可能会抵消很长时间维持血糖在正常范围内，所带来的益处。血糖高了不好低了也不好，上面这句话更是令人胆战心惊。那么在面对糖尿病，如何制定合理的胰岛素方案？什么样的患者适合用胰岛素？制定胰岛素方案前，首先要明白的是什么时候可以用胰岛素。以下为胰岛素使用的适应证：（1）T1DM；（2）DKA、高血糖高渗；（3）严重 DM 的急慢并发症；（4）T2DM：β细胞明显减退；（5）DM 患者手术、妊娠；（6）某些特殊类型 DM。常用的胰岛素剂型都有哪些？在明白胰岛素使用的适应证后，胰岛素方案往往是各剂型胰岛素进行组合形成的。那么第二步，就是要了解胰岛素都有哪些剂型。先说在前面，不管什么剂都好，将他们怎么组合来都好，最终的目的都是为了控制 24 小时的每个小时的血糖，而 DM 一天里血糖最高的一般三餐后。1. 短效胰岛素：标志字母为 R（Rapid）。特点为 0.5 h 起效，1.5 h 高峰，维持 3-6 h。改型包括诺和灵 R、优泌林 R、RI（普通胰岛素）、诺和锐（特例请记住：诺和锐短效没有 R 字样）。但需要注意的是所有胰岛素中只有此类可静脉用，其他中、长效都只能皮下。2. 中效胰岛素：标志字母为 N。2 h 起效，持续 10-18 h，包括诺和灵 N、优泌林 N。3. 预混胰岛素：此类型包括诺和灵 30 R、优泌林（预混）。餐前 30 min 打。2-8 h 达峰，可维持 24 h。除此之外，还包括锐和锐 30：30% 超短效 + 70% 中效，餐前 15 min 打。4. 长效胰岛素：甘精胰岛素，维持 24 小时。用法为睡前皮下注射，一般 10 U 开始用起，根据血糖情况再调。 不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。而中效、长并效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。如何制定胰岛素使用方案？好了，已经了解哪些人可以用胰岛素，胰岛素有哪些剂型了后，我们可以制定胰岛素方案了。较常用的组合如下：（1）早晚餐前各打一次预混；（2）三餐前各打一次诺和锐 30；（3）三短一中、三短一长；三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效。（4）睡前打一次长效（单用或+口服降糖药）；（5）胰岛素泵；可 24 小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量。用量及分配（1）开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。（2）改为短效+中效的方法。常用比例为 1：1 左右，中效可略多。（3）加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效: 短效 = 1：2-1：4 的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的 1/2，晚睡前长效用量一般不超过 8 U。如早 12 U、午 8 U 可改为：短效+中效为 10 U+10 U，早餐前用，或短效+长效为 16 U+4 U、15 U+5 U、或为 14 U+6 U，早餐前用。（4）每次加减总量不宜过大，一般不超过 8 U。1 型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。总而言之，确定该病人有使用胰岛素的适应证后就可以给予胰岛素，但具体上血糖多高就用多少量文献中并未提到，多是根据个人经验。如果经验不是十分丰富或血糖不是很高的情况下，应从小剂量开始应用，例如 18 U/d，再根据血糖来调较为安全些。现在让我们再回过头来看开始的案例：案例一：由于考虑患者血糖不是很高，我们先予 0.5 U/kg，即 26 U/d，予「诺和锐 30」14、12 U iH 早晚餐前 15。用后患者血糖为 4.8、9、11、3.9。可看出早餐前、餐前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。由于预混的高峰是在 2-8 h，故应在早餐前加量，晚餐前减量，
改为「诺和锐 30」16、10 U iH 早晚餐前 15，用后血糖为 5.8、7、8.1、5.0，较为理想。案例二：患者三餐前、睡前血糖为：11、7.2、8.4、8.5，感觉全天均略高，早餐前尤为明显，可予加量早餐前短效，加量长效，改为「诺和锐」12 U、10 U、10 U 三餐前 iH+甘精胰岛素 14 U 睡前 iH。除此之外，还需要注意的是患者饮食情况。血糖受饮食影响大，若患者饮食不规则，那根本无法调好血糖。一些病人虽规则饮食，但血糖脆性高，即多一点高血糖，少一点低血糖，也很难调。个性化的制定胰岛素用药方案，你学会了吗？
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你可能喜欢纪念一个杰出的家庭医生--私营诊所的经营之道
今天的医疗改革提到倡导家庭医生模式，鼓励医生私营执业。具体怎么去做，很多医生都一筹莫展。几十年来医学科技发生巨大进步，人类健康了，医患关系却走向相反。医学的人文观念，社会观念，伦理观念，好像比几百年前还倒退了。笔者从一个儿童病人的角度，告诉医生们，在我眼中的好医生是怎样的，我心甘情愿付出金钱让他治病的好医生是怎么样的。
我要讲述的，是一个香港的儿科医生，也可以说是私营家庭医生。是30多年前的真实经历。我先说一说香港的医疗体系，让大家有个概念。香港的医疗体系大体上分为政府医疗和私人医疗，政府是对香港居民免费提供服务（只收取一些基本行政费用，医生诊疗，体检和药物是免费的），看病的一般是中低收入的市民。政府医院有先进的设施，也承担着急诊和危重疾病的治疗需要。私营医疗是以盈利为目的，是个体户形式。大致分为私立医院，私家医生，私家医生大致分为专科医生和一般大街小巷的小诊所全科医生，我们称为GP（General
Pratitioner）,也就是现在说的家庭医生。医生只要领取医务委员会发出的行医执照，就可以选择自己开业。
私人医生和医院的收费是市场定价（没有明显的限制）。私立医院当然收费高昂，普通床位几百一天，另外加上医生诊疗费，药物，护理费，一块棉花一块纱布也要收费，也有为富豪而设的天价服务。私人医生大致分为专科或全科医生。专科医生开的诊所一般在中环，铜锣湾，尖沙咀，旺角等商业大厦，一般是同业推荐或靠口碑的病人介绍，收费由几百到几千不等。全科医生一般是开在平民住宅区，服务对象是住在附近的市民，收费是100-200元左右。当然，专科医生也可以“转行”做全科医生。在香港的新界，新市镇等地，也有许多专科医生“下乡”提供平民化的服务。香港禁止医生做广告，若诊所没人光顾，医生就只得每天呆呆地等到天黑下班。好的医生一天能诊治超过100个病人，生意差的医生只能“朝三暮四”（只有几个病人）。有些医生没症看只能天天躲在诊所里打游戏，看电影，炒股票，非常无聊。为什么生意差别这么大？这就是市场化竞争的结果，不必细说。
中国医生收入低，香港医生收入高，是事实吗？我们看看香港政府医院的医生，最低级的收入每月3-5万左右，高级的8-10万，顾问的可以高达20-30万港元。从公立医院待遇比较，的确是香港医生收入高，但香港和欧美国家相距不大。中国医生基本工资是几千，各地不同。中国医生的工资制度是不健全，医生不靠其他补助，不论是合法还是非法，是没法生活的，这点大家可以理解。但是，若是在香港私人执业，不会像政府医院每天都有固定的一大批病人，这里就完全是市场主导，完全的自由竞争，病人是自由消费者，他们不满意，你免费他们也不会来。你得到病人信任，得到口碑，付出多大的代价病人指定要你看。你不能劝诱病人进来，不能用广告，那么医生靠的是什么？成功的家庭医生是怎么炼成的？
小时候的我体弱多病，患有哮喘，我的家庭收入中等，我生病了父母一般都会带我们到附近的诊所看医生。不是政府的不好，是服务太差，而且不能选择医生，没法给予病人信心。我家也不是很富裕，也不是穷得没钱开饭，只是一个普通家庭的生活写照。在我居住的附近，有几个全科医生和儿科医生，家人选择医生，就像诳超市一样去去这家，又去去那家。每次看病，我都有些微妙的感觉，就是没法拉近我医生之间的心理距离。不否认我小时候心眼很多，很敏感，我讨厌医生一脸的冷漠，也讨厌医生动不动就说打针的。小孩谁不怕打针，但打针也不是最主要的，我当时是想难道就没有更好的方法吗？医生就只对我父母说需要，从不问我感受。我特别讨厌医生那种很权威的口吻“你必须打针才会好”。我也讨厌医生看大人需要什么，从不关心我的真实感受。相信很多医生都会这样，一边诊症只关心父母的说话，对小孩的心态视而不见。真正患病的是孩子，孩子的心态和医生的生意真的没关系吗？
后来，父母的朋友介绍了一位儿科医生蔡医生，他诊所在中环，当时香港没有地铁，我们从九龙到中环要坐巴士坐船的折腾一番才能到中环。而且这蔡医生收费较贵，是我附近医生的2-3倍。医生诊所请了3位护士，一个是接待的，管理病人的病历卡和资料。一个是医生诊症的助手，另一个是总管，管其他2个护士和药房，也负责配药和订购药物。我们在诊所，接待我们的护士都非常有礼貌，量体温，量身高过程我都感觉她们很善解人意很舒服，即使是量体温也细心的问我（不是问我母亲）要选择探口温还是探肛温的，我当然勇敢地选择我想要的。护士在我们等候时会耐心回答我们的任何问题，分享其他患同样疾病的小孩治疗经验。让我们感到很舒服。
等了一会，护士叫了我的名字，我进去医生房间，别觉得年纪小什么都不知道，当时还是有点心跳加速的，担心又遇到一个喜欢打针的医生。医生40岁左右，
穿西装没打领带，没白大褂，外表很整洁。整个问诊过程，除了开始问了我母亲几个问题外，基本上都是和我在谈话，很仔细的问我发病情况，以前的发病情况，那里辛苦，那里不舒服，怎么做会舒服点，态度非常和蔼可亲。接着是听诊，很轻柔很熟练的在我胸背细心听，探视喉咙的动作很轻很快，一点也没有让我喉头不舒服。然后，医生就埋头在病历卡上开处方，写的全是很潦草的英文。我记得当时最最担心的就是医生的一句“要打针”，但医生没说，他和我母亲交代了一下病情，说一些要注意的事项，如避免冷饮，保暖等。反正我觉得这不是重点，重点是一种舒服亲切的感觉。
不知道为什么，我看这个医生，服他开的药就是好得快一点。不是他的药方有什么不一样，而是有种很信任他的感觉。而且他从不打针，有一次母亲问他为什么不打针，他微笑了一下，说不需要。笑容就好像告诉你他有绝对的把握，让病人更舒服地把病治好。记得我们小时候，科学还没有现在进步，哮喘是很难治理的，因为当时没有过敏源的概念，我只知道全凭生活的经验，例如我接触到毛毯，酒店的地毯就会发病，母亲就会避免这些东西，外出时让我先服药预防。当时的观念就是避免冷饮，冷空气等。所以医生处理这些病症，药物控制是主要手段。都是同样的学医，开处方谁都会开，分别在于细节的关怀。
说到药物，当时哮喘要服的药是茶碱，医生开一种黄黄的药水，非常苦，是成年人也受不了的苦。每次我把药水咽下喉头，就马上有呕吐的反应，要自己强忍着，有时候忍不住就会吐。看其他医生时，我们反映过多次药吃不下，其他医生表示没有其他药，也没解决方案，当时的科学技术只能做到这样，也没办法。只有蔡医生真正为我着想，我从药水转到学会吞药丸，就是蔡医生教育的。一般小孩到某个年龄才会吞药片，当时是小孩不服药就几个大人按着灌的年代，而我是未到适龄就学会吞药的。我把服药水的反应告诉了蔡医生，是他问我是否不想再吃药水，我说是，他就和我讨论这个方案（注意不是和我母亲讨论），教育我吞药的细节，我都一一记住，只要我不再吃这种苦药就好。就这样，我学会了吞服药片。敢问一下现在的医生，开出处方后有多少人会关心病人服药的细节？尤其是对着一个小孩。
可是，服药还是有其他副反应的，茶碱类的药物常见就是肠胃不适，恶心呕吐，我当然深受其害。虽然会吞药片，有时药在口里就融化了，仍然会尝到苦，而且那种苦是一直粘在喉头不会消散的，会觉得很恶心很难受。反正我记不起什么时候，又一次见蔡医生，他微笑着对我说，现在有一种刚发明的新药，你以后也不用担心了，但是这药是新药，不知道你服了效果好不好。我听到不用受苦，真是兴奋莫名，后来知道，这就是英国葛兰素公司发明的沙汀胺醇。我年纪虽小，却永远忘不了这个伟大的发明，对我们这些哮喘患儿是多大的福音，我只有几岁，也懂得从心里感谢发明这药的公司。后来护士告诉我们，蔡医生勤于学习新知识，经常自费到国外开医学会（当时还没有药厂赞助的风气）。每次发现什么新药新技术，都会马上引进。而这是香港第一批的沙汀胺醇，蔡医生是儿科医生里第一批使用的。许多和我一样受不了茶碱的患儿蔡医生都打电话通知回来试新药。医者父母心，现在想起来，虽然蔡医生的诊所也是以盈利为目的，他收费不菲，但他赚的钱确实赚得其所，真正的以关怀病人，改善病人的生活为本。
由于蔡医生医术特别好，我们家姐弟谁有病都到他诊所看，由6岁看到14岁，成为了我们的家庭医生。14岁以后，我不再到儿科看了，虽然也遇过不少好医生，但没有一个像蔡医生这么让我感受深刻的。
他收费较高，但是我们几个孩子生病都主动要求要看他，因为他不会打针，而且服他的药好得特别快（现在觉得不是药的问题，是信任的结果）。家里几个孩子在一起时，都会玩扮演医生，模仿的就是蔡医生。他就像我们心目中的英雄，我们敬重的，仁心仁术的医生。长大了，选择医学，也无非是蔡医生对我童年的影响。
回到今天的现实，无疑医学比30年前进步了几十倍，基础医学，诊断技术，药物基本上满足了大部分人的需要。科技这么发达，为什么导致这么多的医疗纠纷？其实社会不需要很多尖端技术，你的开颅手术做得多好，你的什么射线技术精准导向癌细胞消融术多先进，器官移植成功率多高，全是为了满足小部分人的需要和大医院的面子。大部分的平民，病了就是伤风感冒，肠胃不适，血压血脂高，老年机能退化这些小事。医院，专科医生可能内心不稀罕做这些小事，却不知道无数的小事，无数病人的生活细节才累积了平民对医生的感恩心情。
现在网上对医生不满的声音，就是万千平民的心声。中国医生缺乏“关怀”，缺乏真心的关怀病人。我不是批评医生，因为很多好的医生有理想的医生，在现存的公立医疗体制下无法不变成这样。医生有处方权，但限于医院进了什么药，高价的会有医保限制，低价的无法保证质量。喜欢用的药开多了会被领导批评，开少了被说没经济效益。每天大量的病人涌进来，看慢了被认为效率低，看多了自己辛苦还容易误诊。看完还有一大堆的行政工作。其实好医生最需要的，是休息和学习，休息让自己理清思路，清醒地对待每一个病案；学习让自己无时无刻记着，明天要提供更好更有效的治疗给病人。若爱因斯坦也是像中国医生的不停工作，他早就疯了，还会有时间思考科学，思考真理？
中国需要一部分的医生私营化，开办专科和平民诊所，私营市场化会让医生盈利更多，解决国有化的低工资情况。当然，在建立秩序的初期会涌出许多不满公立医院官僚制度的好医生，也会有许多以谋财为目的的江湖医生。但市场化的好处是，市场自有其法。千万别低估民众的智慧，真心关怀病人，真正为病人着想的医生，市场一定会为你开拓出一片天地。就像我提到的医生，一个几岁孩儿都看得懂的事实，难道成年人会感受不到？只会谋财欺骗的医生，在消费者有选择权的今天，难道还会给你第2次谋财机会？在中国，许多人消费得起私营医疗，一二百元的消费去公立也要付的，可能换来一大包没效益的药。没钱的人可以到政府的社区诊所，不满足于廉价治疗，有不喜欢大医院的“利益挂帅，不近人情”的患者，私营医生给予多一个选择空间。你想想去大医院，医生态度好的，谁没被护士呼喝过？谁没在挂号或收费处受多问几句就受到职员的白眼。在私营诊所的空间里，不用担心去医院轮候的辛苦，不用上上下下跑来跑去诊症，配药，检查。不会在你与医生一对一说隐私时突然闯进来几个无礼的病人家属。病人感觉到“被关怀”，就没有起纠纷的心情。私营医疗不代表高价，现在许多进口的私营机构根本不能满足平民需要，我们需要的，是平民化，价格公道的，付出金钱能换来真心关怀自己的家庭医生。市场会把财富留给这些优秀的有医德的好医生。
亨利·撒格里斯所述的理想：“我们心目中的医生是一名科学家、教育家和社会工作者，乐于和人合作，关怀和无私地为病人服务，他是一位朋友、一位导师……一位维护市民，带领市民体现健康和快乐生活的社会医生。”
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