ASGE指南：内镜下如何处理胃癌及癌前病变
作者：近水楼
近日，美国消化内镜协会（ASGE）对既往研究进行综合评估，制定了《内镜下胃癌及癌前病变的处理》临床指南，文章发表在近期的Gastrointest Endosc杂志上。胃癌癌前病变1. 胃息肉（1）散发性胃上皮息肉内镜下的改变不能用于区分胃息肉的组织学分类，因此内镜下发现息肉时应进行活检。研究表明，绝大部分胃上皮息肉是胃底腺息肉（FGPs）或增生性息肉。散发性FGPs可能与长期使用质子泵抑制剂相关，但非家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者中出现FGPs时患癌症的风险并不增高。相反，增生性息肉与胃癌发生风险升高相关。在5%-19%的增生性息肉患者中可发现异型增生及恶性肿瘤，因此一些国家的指南建议对直径大于0.5-1cm的增生性息肉进行切除。大量研究表明，直径大于1cm及蒂状增生性息肉为异型增生的风险因素。此外，腺瘤性息肉也有发展位恶性肿瘤的潜能。情况允许时，应对胃腺瘤性息肉行内镜下切除，但对术后患者进行随访发现复发率可达到2.6%，且有1.3%的患者出现胃癌。相对于EMR，内镜粘膜下切除术减少了肿瘤的复发，但增加了其他不良事件的发生率。在腺瘤性息肉切除术后一年后应行内镜检查，随后每3-5年行内镜检查。在HP感染及环境性化生性萎缩性胃炎时可能出现增生性息肉和腺瘤性息肉，此时应进行切除。（2）FAP和Lynch综合征中的胃息肉在FAP个体中胃息肉常见，其中最常见的胃息肉为FGPs，可见于88%的儿童及成人FAP患者中。腺瘤也可发生于胃FAP患者中，常单发、固定且位于胃窦部。此外，家族息肉病综合征的患者常发生与FGP相关的胃腺癌。然而，FAP患者与Lynch综合征中发生胃癌风险的数据在不同国家各不相同，甚至互相矛盾。2. 胃肠上皮化生和异型增生研究表明，胃肠上皮化生（GIM）患者比正常人群患胃癌的风险高10倍。GIM是一种癌前病变，可能与HP感染、吸烟和高盐饮食相关。英国的两项研究发现，GIM患者中胃癌的发生率高达11%，而内镜监管有助于肿瘤的早期发现及改善生存率。此外，GIM患者伴发高度异型增生（HGD）时发生癌症的风险显著增高。欧洲近期的一项研究显示若在GIM患者中发现低度的异型增生，在1年内应该重复多次EGD检查并进行活检，当两次连续的内镜及活检检查未发现异型增生时，可以暂停内镜监管。HGD可并发侵袭性腺癌，且25%的HGD患者将会在一年内进展为腺癌，因此确诊为HGD的患者应该进行手术或者内镜下切除术。然而，确诊HGD的患者是否必须进行经验性HP治疗仍有争议。3. 恶性贫血胃腺癌的患者出现恶性贫血可能与A型萎缩性胃炎相关，研究发现胃腺癌诊断后的第一年时发生恶性贫血的风险最高。然而，对于恶性贫血采用内镜监管是否有益处仍未证实。综合近年的研究，ASGE建议在诊断恶性贫血后，无论伴或不伴上消化道症状均应进行内镜检查。4. 胃类癌胃类癌可以分为4型：1型特点为多发、高分化且与A型慢性萎缩性胃炎相关；2型特点为多发、高分化且与卓艾综合症及多发内分泌腺瘤形成相关；3型特点为单发、高分化、散发；4型特点为单发及低分化。对于胃类癌的内镜评估应当包括类癌的大小、数量和分布。在患者未服用影响胃泌素水平的药物时，抽吸胃液PH值测定和快速血清胃泌素水平检测有助于胃类癌的分级。监管策略包括单独内镜检测、对小型少量肿瘤的内镜下切除和手术切除。一旦通过内镜诊断了胃类癌，EUS有助于确定侵袭的深度，进而决定是否考虑进行EMR。1型胃类癌在临床上比较常见，常表现为良性病程。1型胃类癌的5年或10年生存率与普通人无差别，临床管理包括内镜监测以及内镜下切除。2型胃类癌中男女发生率无差别，在发现疾病时10%-30%的患者已出现了淋巴结转移。3型胃类癌常在晚期时发现，5年生存率常低于50%。由于淋巴结浸润的发生率高，所有的3型胃类癌应该考虑外科手术切除。只有当肿瘤很小（&1cm）及高分化时，才考虑进行内镜下切除。4型胃类癌预后较差，诊断后的1年生存率仅50%。对于所有的4型胃类癌，均应该考虑手术治疗。手术或内镜下切除后应进行内镜监管，一些专家建议最好每1-2年进行内镜检查。5.胃外科手术后良性胃或十二指肠溃疡患者在经历胃部分切除术后，发生胃癌的风险升高。内镜随访研究发现这些手术患者有4%-6%发生了胃癌，且出现了异型增生到癌症这一过程。此外，研究表明在初次手术后的15-20年后发生胃癌的风险增高。胃恶性肿瘤1. 腺癌（1）诊断腺癌是常见的胃恶性肿瘤，外形主要表现为肿块，但也可表现为难愈合性胃溃疡或弥漫浸润型（皮革胃）。诊断胃癌的金标准是内镜下粘膜活检，一般情况时检测肿块或异常粘膜处的组织，但在恶性胃溃疡中主要检测溃疡边缘的至少7处组织及溃疡底部的组织。由于皮革胃主要累及粘膜下层和固有层，因此其诊断较困难。其取样方法包括：“隧道活检”，即通过粘膜活检人为制造粘膜缺损，随后使用活检钳对深层组织进行取样；大块粘膜和粘膜下活检取样，即通过圈套切除术取样；EUS-FNA或芯管抽样。（2）分期一旦胃癌诊断确定后，应该进行横断面成像检查以便于分期。当肿瘤未发生转移时，EUS-FNA可用于局部区域的分期。胃癌的EUS分期符合美国癌症联合会的TNM分期。使用EUS分期时，首先应该确定是否为转移性肿瘤（M），如肝或其它实质器官是否累及。只要可能，这些病变都需要使用FNA进行取样。在肿瘤未发生转移时，使用EUS分期应该集中于区域性和非区域性淋巴结（N）分期及原发肿瘤（T）的分期。最近的meta分析对EUS在胃癌分期中起的作用进行了研究，发现EUS-FNA相对于单用EUS更易发现恶性淋巴结。（3）内镜下治疗在高风险发生胃癌的人群中进行癌症筛选有利于发现早期胃癌（EGC）患者，而早期胃癌可以通过内镜治疗。最近的研究发现在EGC患者中行ESD整块切除率可达到87.7%，而显著出血率及穿孔率均仅为1%左右。此外，meta分析显示ESD在整块切除、治愈性切除及局部复发等方面均优于EMR，但ESD更易发生术内出血及穿孔等不良反应。（4）病情缓解胃癌所致的恶性胃出口梗阻可能使得胃、十二指肠和胰胆系恶性肿瘤复杂化，并显著影响患者的生活质量和营养状态。一些研究表明，内镜下支架放置对于缓解恶性胃出口梗阻是安全有效的。然而，另一些研究表明尽管内镜下支架放置有利于患者迅速恢复饮食，但胃空肠吻合术在达到长期缓解方面更有效。胃癌患者进行系统化疗后可长期存在上消化道出血，最近的的研究发现内镜下喷洒止血药物可能有助于改善病情。2. 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤是一种低级B细胞淋巴瘤，可出现在胃、肺、小肠和其他器官的粘膜相关淋巴组织（MALT）中。胃MALT淋巴瘤与胃腺癌在病理学上完全不同，但可出现相同的症状（如消化不良、体重减轻或上消化道出血）。胃MALT淋巴瘤的内镜下改变多样，粘膜活检可以确诊。大部分胃MALT淋巴瘤患者都伴HP感染，其机制可能是HP相关的慢性炎症通过触发B细胞克隆性增殖进而导致MALT淋巴瘤。低等级的MALT淋巴瘤均应该进行HP根除治疗，80%的患者因此达到了临床缓解。然而，由于肿瘤完全消退需要相当长的一段时间且消退后有复发风险，故在成功进行HP根除治疗后需进行长期的随访和监测。EUS可以对淋巴瘤浸润胃壁的程度以及区域淋巴结的累及情况提供准确评估，因此可用于收集与预后相关的信息。3. 胃肠道间质瘤（GIST）GIST是胃间质性肿瘤中最常见的类型，EUS-FNA常用于其诊断。GIST具有恶性潜能的特征为：直径超过2cm、分叶状或不规则边缘、相邻结构的侵袭以及密度不均匀。EUS直接取样有助于鉴别GIST和其他上皮下病变，但在预测恶性潜能方面并不理想。使用EUS-FNA获取的GIST细胞学标本中可发现梭形细胞，免疫组化染色则可以进一步确诊。一般而言，有症状的GIST病变应手术切除，特别是在病变为出血原因时。无症状GIST患者肿瘤直径大于2cm或EUS下肿瘤特征提示有恶性潜能时，均应该考虑手术切除。相反，则考虑使用EUS进行随访监测。
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病情分析： 您好，一般定位早期，如果情况允许可以行内镜下治疗。
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因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：医生会员
专长：内科
&&已帮助用户：43716
问题分析：你好，考虑你您的情况应该是胃肠蠕动过慢导致的功能性肠胃紊乱，可以服用奥美拉唑以及莫沙必利等意见建议：避免摄食刺激性和对身体敏感的食物，饮食规律，细嚼慢咽，戒烟少酒；情绪稳定，放松精神，适量运动，劳逸结。，合
职称：医师
专长：内科
&&已帮助用户：213535
问题分析：你好，看你说的情况，那看这次检查发现胃部有患了管状腺瘤伴上皮重度异型增生的病情了，那像这种病情在发展就有可能会转变成癌症的意见建议：那通常像这种病情，可以通过胃镜来进行手术治疗就可以的，这时到不需要直接开腹手术的，现在只要积极的进行对症治疗，病情恢复好后也不会有问题了
问部分呈绒毛管状腺瘤样增生，伴腺上皮中度异型，局部少...
职称：医生会员
专长：内科、尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：77892
问题分析：凡从粘膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，按病理可分为：腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见，炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果意见建议：您好，建议你还是及时就医诊断治疗，一般是手术治疗，祝你早日康复
问胃（体隆起）管状腺瘤伴上皮重度异型增生（高级别病变...
职称：医生会员
专长：冠心病 糖尿病
&&已帮助用户：68666
问题分析：这种情况考虑与肠道感染有关,建议用奥美拉唑和雷尼替丁治疗，要忌冷热辣硬食物，吃易消化食物，意见建议：饮食生活要规律，口要清淡，不吃含盐太高的食品，还要注意饮食卫生，禁用对肠胃有刺激的药物。
问直肠管状腺瘤，部分腺体轻度异型增生。
职称：医生会员
专长：内科、尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：63440
指导意见：治疗上主要为抗炎，首先得弄清病因劲，其次才谈得上治疗。希望你去正规的医院做相关的检查，弄清楚后在进行系统正规的治疗。
问你好，我升结肠有管状腺瘤伴上皮轻度异型增？你好，我...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：115885
病情分析： 您好，这个是一个结肠腺瘤的疾病或者伴有息肉的可能意见建议：对于这个情况，建议在肠镜下切除比较好，再就是送病检
问胆囊管状腺瘤伴中重度异型增生
职称：医师
专长：内科,尤其擅长上呼吸道感染等疾病
&&已帮助用户：42869
问题分析：你好，根据你的胆囊息肉病理报告，感觉你患的应该是胆囊息肉癌前病变。意见建议：所以建议你手术后注意休息，保持心情舒畅，然后仔细手术医师，最好做一下化疗，以巩固手术效果。
问〈直肠〉绒毛状管状腺瘤，腺上皮重度异型增生，灶性癌...
职称：副主任医师
专长：脑出血,脑积水,脑瘤
&&已帮助用户：211416
指导意见：这情况应该进行手术，术后于是经常情况进行放化疗，同时服用中草药来治疗，对人体安全无毒，整体上调节患者身体状态，同时应用专门针对不同类型、不同部位的癌细胞的中药进行靶向治疗，是中药抗肿瘤的有效成分到达肿瘤的部位，同时遏制肿瘤的供养血管再生，阻断血供。使肿瘤细胞缺血坏死’
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