肠系膜裂孔疝_百度百科
肠系膜裂孔疝
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肠系膜裂孔疝由肠袢穿过肠系膜裂孔而发病。本病临床少见，多以肠梗阻为其主要的表现。临床资料统计显示，肠系膜裂孔疝导致的急性肠梗阻占急性机械性肠梗阻的1%～2%。因其无疝囊支托，疝入肠系膜裂孔的肠管非常容易发生扭转、绞窄、坏死和穿孔，重者可危及生命。术前诊断比较困难。
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肠系膜裂孔疝病因
小肠系膜有时可有先天性的缺损或裂孔，横结肠系膜偶尔也可有缺损，小肠袢可以穿过此孔而发生梗阻或嵌顿。胎儿期的肠管缺血可能与先天性的肠系膜缺损有关，多见于肠管闭锁的婴儿。
肠系膜裂孔疝临床表现
临床症状与体征因经肠系膜裂孔（疝环）的大小以及疝入的肠管部位、多寡、是否发生完全性肠梗阻、是否发生绞窄而不同。
如疝入的肠袢未发生嵌顿、绞窄时，临床症状多较轻，但由于肠袢的反复疝入和退出，对肠系膜或肠管产生牵拉刺激，部分患者可表现为间断的发作性腹痛，或慢性腹痛，疼痛部位多在上腹部或脐周，少数伴有呕吐和便秘。多数腹胀不明显，并缺乏肠型、肠蠕动及肠鸣音亢进等机械性肠梗阻的体征。
疝入的肠袢一旦发生绞窄，临床上即有完全性肠梗阻的症状和体征，表现为突发性上腹部或脐周持续性绞痛，阵发性加剧，同时伴恶心、呕吐、停止排气排便、腹胀等绞窄性肠梗阻症状。随着病程的进展，由于大量体液丧失、感染和中毒，患者出现冷汗淋漓、面色苍白，并在短时间内出现急性弥漫性腹膜炎和中毒性休克。部分患者如疝入的肠袢发生扭转，可出现不对称的腹胀，并可触及腹部包块；全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出血性渗液。
发生在横结肠系膜裂孔的内疝，疝入网膜囊的小肠可经Winslow孔、肝胃韧带及胃结肠韧带的裂孔或薄弱区再返回大腹腔，因该肠段“行程”异常导致胃远端受压，患者可出现类似慢性溃疡病或幽门梗阻的症状。
肠系膜裂孔疝检查
1.实验室检查
（1）血红蛋白及血细胞比积可因缺水、血液浓缩而升高。
（2）白细胞计数和中性粒细胞明显升高时提示有肠绞窄发生。
（3）血清电解质、血气分析等测定可反映水、电解质与酸碱平衡的情况。
2.影像检查
（1）腹部透视或平片急性期可显示绞窄性肠梗阻的表现，如肠腔内大量积气积液，“肠闭袢”影、团块致密（假肿瘤）影等。但一般不能明确引起梗阻的原因。
（2）肠系膜上动脉造影选择性肠系膜上动脉造影检查，可提示相关肠系膜血管通过疝环的异常走向和血液循环情况等。
（3）CT扫描可显示腹腔内疝的部位、肠管积气、积液，肠壁增厚，肠管团块影等。
肠系膜裂孔疝诊断
（1）患者有间断发作性的腹痛或慢性腹痛，部位多在上腹部或脐周，少数伴有呕吐和便秘，腹胀不显，缺乏典型机械性肠梗阻的症状和体征。
（2）在慢性腹痛的基础上突然出现急性完全性肠梗阻的症状和体征，可有不对称的腹胀，并可触及腹部压痛性肿块。如出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出血性渗液，表明肠管已发生绞窄或坏死。
2.辅助检查
（1）如发生急性完全性肠梗阻，腹部X线透视或平片可显示肠腔内积气积液，“肠闭袢”影、团块致密（假肿瘤）影等。
（2）选择性肠系膜上动脉造影和CT扫描有助于诊断。
肠系膜裂孔疝治疗
由于本病术前很难确定诊断，且易发生肠绞窄、肠坏死，平均病死率高达62%，而且本病惟一有效的治疗方法是手术。因此，对有间断的发作性的、慢性上腹部或脐周腹痛病史，诊断考虑为肠系膜裂孔疝的患者，可适当放宽手术指征，在患者及家属同意的情况下，择期手术。如因其他原因实施腹部手术时，应注意排除肠系膜裂孔的存在，发现肠系膜裂孔，应予以缝合修补，以防以后肠系膜裂孔疝的发生。
对于因急性肠梗阻就医、且不能排除肠系膜裂孔疝可能者，应积极做好术前准备，及早手术治疗，以免发生肠绞窄、肠坏死，甚至危及生命。
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细目一：概　述
　　任何脏器和组织离开其正常解剖部位，通过人体正常或不正常的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝（henia）。　　【腹股沟区解剖】　　　临床上常以腹股沟韧带作为判断腹股沟疝和股疝的界线。　　【习题】　　体表诊断腹股沟疝和股疝的界线是（　）　　A.腹直肌外缘　　B.髂前上棘　　C.腹壁下动脉　　D.耻骨结节　　E.腹股沟韧带　　【答疑编号】　　答案：E　　腹股沟区与腹前壁其它部位不同之处是比较薄弱，其由浅至深有以下各层：　　1.皮肤、皮下组织、浅筋膜。　　2.腹外斜肌腱膜　　腹外斜肌腱膜的纤维在耻骨结节上外方形成一个三角形裂隙，即腹股沟管外环（皮下环）。其内有精索或子宫圆韧带通过。在腹外斜肌腱膜深面与腹内斜肌浅面之间，有二条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。　　3.腹内斜肌、腹横肌　　4.腹横筋膜　　在腹横肌及其腱膜下的腹内筋膜称为腹横筋膜。约在腹股沟韧带中点上方2cm，腹壁下动脉外侧处，腹横筋膜有一卵圆形裂孔，即腹股沟管内环（腹环）。精索或子宫圆韧带由此通过，腹横筋膜由该环向下包绕精索，成为精索内筋膜。　　5.腹膜外脂肪和壁层腹膜　　【临床类型】　　腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。　　　1.易复性疝　　2.难复性疝　　内容物不能完全回纳，称为难复性疝。这种疝的内容物多为大网膜。　　3.滑动性疝　　 　　图21-1　滑动疝，盲肠成为疝囊的组成部分　　盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而形成疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动性疝。　　4.嵌顿性疝　　疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种疝称为嵌顿性疝。　　5.绞窄性疝　　 　　图21-5　肠管壁疝　　嵌顿性疝发展到肠壁动脉血流障碍阶段，即为绞窄性疝。　　【习题】　　嵌顿性疝与绞窄性疝的主要区别是（　）　　A.疝内容物能否回纳　　B.有无肠梗阻表现　　C.疝囊部位是否发硬　　D.有无休克表现　　E.疝内容物有无血循环障碍　　【答疑编号】　　答案：E　　6.其他　　有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并无完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的是小肠憩室（常为Meckel憩室）则称Litter疝。有些嵌顿的肠管可包括几个肠袢，或成“W”形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝。肠管发生绞窄时，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠袢也可发生坏死，有时甚至疝囊内的肠袢尚存活，而腹腔内的肠袢已坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄性疝时，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，以测安全。　　 　　图21-6　逆行性嵌顿疝　　
细目二：腹股沟斜疝
　　腹股沟斜疝的发病率占腹股沟疝的85%～95%。右侧较左侧多见。　　【腹股沟管解剖】　　　腹股沟管有内外两口及前后，上下四壁。内口即内环（腹环）；外口即外环（皮下环）；前壁为皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌；后壁为腹膜与腹横筋膜，内侧的1/3尚有联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。在腹外斜肌与腹内斜肌之间有髂腹壁下神经和髂腹股沟神经通过。　　【临床表现和诊断】　　1.易复性斜疝　　此型斜疝用手轻按疝囊，嘱患者咳嗽，可扪及膨胀性冲击感。病人平卧或用手法将包块向腹环处推挤，包块可回纳消失。再以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外环扩大，局部腹壁软弱；此时需嘱患者咳嗽，指尖有冲击感。包块消失后用手指紧压腹股沟管腹环处，让患者咳嗽、站立或鼓腹，包块不再出现。　　2.难复性斜疝　　此型斜疝主要表现为包块不能完全回纳。　　3.嵌顿性和绞窄性斜疝　　此型斜疝常发生在强劳动或剧烈咳嗽及严重便秘等腹内压骤增时，主要表现为，包块突然增大，伴有明显疼痛，包块变硬无弹性，触痛明显，不能回纳。　　疝一旦嵌顿则自行回纳的机会很少，在临床上嵌顿和绞窄是不能分开的两个发展阶段。一般认为，嵌顿疝超过24～48小时，出现毒血症、严重水电解质紊乱与酸碱失衡表现，有包块皮肤水肿、发红等症状者，应考虑为绞窄性疝。　　【鉴别诊断】　　主要与以下三个疾病相鉴别　　1.睾丸鞘膜积液　　其包块仅限于阴囊内，上缘可清楚的扪及精索；而斜疝多呈梨形，上缘有蒂柄通向腹股沟管。睾丸鞘膜积液时，睾丸位于体液中央，包块呈囊性，不能扪及睾丸；而斜疝可在包块后方扪及睾丸。睾丸鞘膜积液包块从不回纳或消失；斜疝包块可回纳消失或缩小。睾丸鞘膜积液透光试验多呈阳性；斜疝则多呈阴性。　　2.交通性鞘膜积液　　其包块外形与睾丸鞘膜积液相似，但常在起床后或站立一段时间后，包块才缓慢地出现并逐渐增大。平卧或挤压包块，因液体被挤入腹腔，包块可慢慢缩小或消失。易复性斜疝时，其包块出现或消失都比较快，而且回纳后，压住腹环，嘱病人站立，鼓腹后包块不再出现。　　3.急性肠梗阻　　肠管被嵌顿可伴有急性肠梗阻，但因诊断为肠梗阻而忽略了疝的存在。　　【治疗】　　腹股沟斜疝常可发生嵌顿绞窄而危及病人生命，因此确诊后应及时处理。　　1.非手术疗法　　一岁以内婴儿因其腹肌可随身体发育逐渐强壮，疝有消失的可能，故暂不手术；老年体弱、因故不适于手术者可用疝带治疗。　　发生嵌顿如时间较短（不超过2～4小时），且局部压痛不明显，腹部无压痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状，估计无肠管绞窄坏死时，可以试行手法复位。手法切忌粗暴，复位后观察24～48小时，注意有无腹膜炎出现以及肠梗阻是否解除。　　2.手术疗法　　腹股沟斜疝手术通常有三类。　　（1）疝高位结扎　　（2）疝修补术　　（3）疝成形术　　
细目三：腹股沟直疝
　　疝囊经腹壁下动脉内侧，直接由腹股沟三角（Hesslbach三角）向前突出的疝称腹股沟直疝（direct inguinal hernia）。　　【临床表现】　　重点是斜疝和直疝的鉴别
斜疝多见儿童及青壮年
多见于老年体弱者
经腹股沟突出由外上向右下前斜行进入阴囊
腹股沟三角直接由后向前突出，不进入阴囊
椭圆形梨形上部呈蒂柄状
半球状，基底部宽
疝块回纳后压住内环
疝块不再突出
疝块仍突出
精索与疝囊关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前方
疝囊颈与腹壁下动脉关系
疝囊颈在其外侧
疝囊颈在其内侧
　　【习题】　　术中发现疝囊颈在腹壁下动脉外侧应为（　）　　A.腹股沟斜疝　　B.腹股沟直疝　　C.股疝　　D.脐疝　　E.白线疝　　【答疑编号】　　答案：A　　【治疗】　　常用麦克凡（Mcvay）法，在精索深面将腹内斜肌下缘和联合腱缝合至耻骨梳韧带上。　　
细目四：股　疝
　　中年以上妇女易发生股疝。　　【股管解剖】了解即可　　　【临床表现】　　常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半球形肿块，一般约核桃大小，极容易嵌顿和绞窄，这时可出现剧烈疼痛和急性肠梗阻症状。　　【习题】　　最容易发生嵌顿的是（　）　　A.腹股沟直疝　　B.腹股沟斜疝　　C.股疝　　D.切口疝　　E.脐疝　　【答疑编号】　　答案：C　　【鉴别诊断】了解即可　　【治疗】　　股疝不能自愈，容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性，因此股疝确诊后，应及时给予手术治疗。对嵌顿或绞窄性股疝，更应施行急诊手术。常用的方法有两类：即腹股沟上修补法和腹股沟下修补法。　　1.腹股沟上修补法 其基本手术是Mcvay修补法，本法适用于较大股疝或嵌顿性股疝。　　2.股沟下修补法 此法适用于较小股疝或老年体弱者。　　
细目五：其它疝
　　一、切口疝　　切口疝（incisional hernia）是指发生于腹部手术切口处的疝，尤其是腹部手术切口感染和伤口裂开患者。　　【习题】　　切口疝发生因素中最主要的是（　）　　A.术后腹胀　　B.安置引流过久　　C.切口感染或裂开　　D.低蛋白血症　　E.术后排尿困难　　【答疑编号】　　答案：C　　【临床表现】　　腹壁切口处逐渐膨隆，出现包块，患者站立及鼓腹时明显，平卧时缩小或消失。　　【治疗】切口疝不能自愈，原则上应手术治疗。　　二、脐　疝　　脐疝多见于婴幼儿。　　其包块一般为1～2cm，多能自行回纳，很少发生嵌顿和绞窄。2周岁以内的婴幼儿可先采用非手术治疗。2岁以后脐环直径仍大于1.5cm，则应手术治疗。　　成人脐疝多发生于中年肥胖的经产妇女。也常见于慢性咳嗽、肝硬化腹水等病人。成人脐疝易发生嵌顿或绞窄，故应采用手术治疗。　　脐疝手术仍是切除疝囊，缝合疝环。
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