□姚奕　　随着我国经济的飞速发展和居民收入的不断提高，人们对于医疗服务的需求也随之升级。我国自2009年开始启动了新一轮的，政府大力投入医疗卫生领域，建立了覆盖城乡居民的社会基本医疗保障制度。截止至2012年年末，城乡居民参加三项基本医疗保险的人数超过13.4亿，覆盖率超过99%。无独有偶，在大洋彼岸的美国，作为奥巴马这届政府的重要公共政策之一，于日正式签署的《患者保护与平价医疗法案》标志着美国医改也在如火如荼地推进。本文通过对奥巴马医改举措的介绍和效果评价，旨在梳理出改革中值得我国借鉴的措施，以期“他山之石，可以攻玉”。　　美国原本的医疗体系的确亟待改革，在公平和效率方面都存在重大问题。一方面，作为全球第一大经济体的美国在进行奥巴马医改之前始终没有提供真正意义上的全民医保，而且其原有的医保体系十分割裂，政府、雇主和个人投保的商业保险各自为政。根据美国凯撒家庭基金会的显示，2013年美国医疗保障的覆盖率仅为87%。而另一方面，原本的医疗体系更广受诟病的特征在于美国医疗服务投入产出的低效率。美国以高踞全球之首，令人乍舌的相当于17.9%的GDP的医疗开支规模，却仅换来世界卫生组织国民健康水平调查中位列全球中上等的排名。高额的医疗费用水平为政府、雇主和个人都带来了极大的负担，拖缓经济增长和收入提高的步伐。　　奥巴马医改法案的主要内容涵盖了三个方面，即提高保险覆盖率、控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。　　首先，在提高保险覆盖率方面，医改法案从个人、雇主和政府项目这三个渠道拓展覆盖范围。在个人方面，法案强制要求所有美国公民和正式居民必须拥有医疗保险保障。如果个人违反这一规定，将被处以罚款。在雇主方面，法案强制要求拥有50名以上正式雇员的大中型企业必须为员工提供医疗保险，否则自2014年开始，违规企业也将被处以罚款。此外，法案要求拥有200名以上员工的大型企业必须自动将所有雇员纳入其提供的医疗保险计划中。　　在政府保险项目方面，主要采取了两项重大举措。一方面，政府将Medicaid项目的覆盖范围大幅提升，新法案下该项目覆盖收入在联邦贫困线133%以内的所有65岁以下人群。另一方面，联邦政府要求各州政府建立美国医疗福利交易所和小型企业医疗选择交易所，分别为无法从其他渠道获得医疗保险的个人，和雇员人数不超过100人的小型企业提供医疗保险。交易所自2014年开始运行，凡是收入水平位于联邦贫困线的1倍到4倍之间的个人，都可以获得交易所的保费折扣，折后实际支付的保费上限与收入水平挂钩。同样地，符合资质的小型企业通过交易所购买保险也能够获得一定优惠。通过交易所这一形式，联邦政府向低收入人群进行保费补贴，从制度上确保全民医保的可行性。交易所提供5种不同类型的医疗保险，以符合不同类型投保人的需求。此外，交易所要求保险提供方承诺不得拒保，并对所有被保险人签发承诺可续保合同。　　其次，在控制医疗成本方面，法案对社会医疗保险和商业医疗保险都进行了详细规定。在Medicare项目中设立一个独立支付咨询委员会。从2013年4月开始，要求首席精算师根据此前5年的数据进行测算，以确认人均Medicare项目支出的增速是否超过了消费者价格指数的增幅。委员会的研究结果和政策建议将直接提交给美国总统和国会进行考量。除此之外，大力查处医疗领域的浪费、欺诈和滥用行为，对医疗提供方进行审查和监督。在商业医疗保险中，法案规定所有保险公司必须公布保费中实际用于支付医疗服务以及其他成本的比例。如果实际赔付率低于一定比例，那么保险公司应将保费节余返还给保单持有人。各州必须定期公布保费增长的速度，如果特定保险公司的保费增速过快，可以考虑将其剔除到交易所之外。　　最后，在提高医疗服务质量方面，法案提出建立全国质量改进策略，以便为改善医疗服务提供、提升医疗服务效果、提高国民健康水平做出长期筹划。同时，还将建立全国疾病预防、健康改善和公共健康委员会，以协调联邦政府在疾病预防、健康以及公共医疗服务方面的活动。　　法案中的大部分条款是从2014年才开始正式执行的。在正式运行一年多之后，其效果得到初步体现。首先，最显著的成效在于参保率得到了一定提升。在2014年上半年，已经有超过730万人通过交易所购买了保单，这一水平大大超过了此前的预期。根据美国凯撒家庭基金会的调查结果表明，大部分从交易所购买保单的个人都是此前从未投保的。其他调查结果也显示，2014年美国的医疗保险覆盖率明显上升。在成本控制方面，研究发现2015年的保费幅度低于此前预期。而且，更多中低收入的居民开始寻求预防性的医疗服务，这将有助于改善健康状况，并控制成本。第三，医疗提供方的竞争有所增加。在法案实施之前，低收入居民的就医选择十分有限。法案使得更多病患能够支付得起医疗服务，并促进了提供方的竞争，这有助于提高医疗服务的效率。　　整体而言，美国原本的医疗体系并非值得我们学习的范本，而全面评估奥巴马医改的实际效果也为时尚早。从政策梳理中，我们发现奥巴马医改在改革过渡期间的政策处理上比较和缓、细致，这是值得我们在政策设计时参考之处。在奥巴马医改所关注的三个领域中，我国医改已经基本实现了“全覆盖”的目标，但在控制医疗服务成本，并提高医疗服务质量方面，奥巴马医改的一些创新设计有其新颖之处。例如，政府要求在交易所提供产品的保险公司必须公布其实际赔付率，并将其控制在合理水平。如果实际赔付率低于75%，那么保险公司需返还部分保费，而一旦实际赔付率高于85%，政府可以提供部分补贴。此外，政府鼓励建立创新型组织——责任医疗组织(Accountable Care Organization，简称ACO)，即由一组医生或医院组成的医疗集团从政府获取保费转移，并打包全权负责向一组被保险人提供医疗服务，其盈亏与政府共担。这促使ACO有更加强烈的控费动机，有望更高效地提供医疗服务。
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提交成功，感谢您的支持！长期护理险，看美国怎么做？点击上方智能养老瞭望可以订阅哦 瞭望兵小美美国二战后的婴儿潮一代早已进入退休大潮，同样面临着人口老龄化的危机从1974年开始，美国就已经推行长期护理的商业保险其中的经验与教训，值得中国借鉴商业长期护理保险产品的成功，依赖于政府公共政策的支持，保险业界执行层的决心和强有力的专家团队长期护理险，看美国怎么做？市场概况当前，美国长期护理险市场基数大，但是也面临巨大的挑战美国目前只有17家公司仍然将长期护理险作为一个独立的险种来销售，比长期护理险的全盛时期减少了很多家据美国保险经纪人世界杂志（Broker World 2013）的调查，2012年全美共卖出近23万份个人长期护理保险，新增销售额近5.6亿美元销售公司非常集中，其中两家公司，Genworth和西北相互人寿（Northwestern Mutual）合计卖出了约60%的新保单美国保险监理官协会（NAIC）估计2011年全行业给付了68亿美元的长期护理保险赔付款这个数字，伴随着承保人群的逐渐老去，预计今后会上涨很多早期美国长期护理保险的产品管理非常混乱等到投保人需要钱的时候，保险公司才找出他们当年未声明的事项以违反最大诚信原则为借口来取消保险合同，保险代理和保险经纪等销售中介也有种种胡作非为，乱象频发1988年，美国保险监理官协会发布了长期护理保险标准法以规范市场产品设计今天，美国商业长期护理保险产品大致包括三大类：只赔付老人监护中心（Nursing Home）费用的产品，只赔付居家护理(Home Care)费用的产品，和前面两种情况都赔付的产品大部分保单还包括一些辅助性的条款例如，居家护理可能包括房间装修改造，以方便老人生活，每周给看护人带薪放一天假，另请小时工来暂时帮助一下；老人监护中心可以报销理疗师**费，等等老人监护中心护理强度高，单日费用大，适用于中风摔倒后需要恢复的老人居家护理因其方便亲属照料，老人更加适应生活环境，深受市场欢迎然而，因其通常报销非职业护理费用，甚至一些亲属也可以申请用自己的时间来换取收入，居家护理的综合费用未必比老人监护中心要低辅助性居所护理强度和单日费用都介于老人监护中心和居家护理之间，但是也非常容易被滥用因此，美国保险公司都在考虑建立职业看护的网络，积极地管理护理方案，力争做到投保人看护人和保险公司都满意在长期护理保险产品的赔付设计上，大致有三类：第一种产品设计是规定一个单日费用赔付上限，在上限内实报实销在新产品中，虽然仍然规定赔付期，但是赔付期的概念仅用于计算保单报销总额，而不是一个日期上的限制事实上，很多保户不愿意每日花到报销赔付的上限，以便于将赔付期延长这是产品设计中一个很重要的细节第二种产品是规定一个固定的单日费用额，只要投保人有长期护理的要求，保险公司即按此费用额按天支付第三种产品是纯现金赔付只要投保人满足长期护理的要求，保险公司即按合同付出一定金额的赔款后两种产品很受保险中介欢迎，然而它们对保险公司而言风险高成本大管理更困难通胀保护也是一个很常见的产品属性一般为3%或5%，复利或者单利每年单日费用上限都会按照通胀保护率上涨最早期的长期护理产品的风险事件要求定义为医疗必须，只要医生签字，说明有长期护理的需要，就可以报销相关费用这种做法导致了大量的滥用，因此今天的产品基本上都取决于日常生活自理能力指数，包括独立穿衣，洗澡，吃饭，自己上厕所，大小便是否失禁，自己是否可以上下轮椅，走路等一般若有两项以上的基本生活能力不能自理，或者有严重的认知障碍，就需要长期护理市场营销美国的私有保险市场渗透率比较低，只承担了长期护理费用的11%下图是NAIC 2011年公布的承保人数由此可见长期护理保险在快速增长之后，于2005年前后就基本停顿了为什么伴随着老龄化的逼近，美国长期护理保险反倒停滞不前了呢？绝大多数人不买保险的原因是觉得贵，或者对此保险有误解精算定价一个客户若是在60岁买无限赔付的长期护理保险，每年5%的通胀保护，年保费大概在美元之间但若是等到70岁再购买同样的保单，年保费大概在美元之间这对美国普通家庭而言是一笔很大的支出和中国一样，很多美国中产阶层也误以为政府会为长期护理费用买单（实际上美国政府不会全部买单，下文再略作解释）一方面，美国的普通百姓认为长期护理保险贵而不愿投保，另一方面，大量保险公司却因为亏本而退出市场造成这种尴尬的市场局面，美国的定价精算师是有责任的最初美国精算师厘定长期护理保险的保费时，本身并没有长期护理保险方面的理赔经验长期护理险与残障失能收入补偿保险（Disability Income Insurance）在签单赔付认证等方面非常类似，因此，保险公司借鉴了残障失能收入补偿保险的经验来建立模型，甚至有些公司直接采用残障险的保费作为基准问题是残障险通常是用于保护退休之前的工作收入，退休之后就用不到了而长期护理险成本曲线非常陡，一般平均在保户80岁左右开始支付保险金，因此，残障险保费不能正确反映长期护理成本更可怕的是，残障险最终保单解约的可能很高，约在10%左右，今天我们知道长期护理险最终保单解约失效的可能仅在1%左右，长期护理险纵贯保单一生，会积累数额巨大的准备金，高估最终解约失效的概率却极大地低估了保费后续管理在全行业错误定价低估保费的大环境下，没有任何一家保险公司可以独善其身伴随着美国保险业对长期护理保险独特风险的认识加深，涨价不可避免地发生了美国的长期护理保险产品通常具有保证续保条款，意味着只要承保人按时交保费，保险公司不可以取消保险合同或者只针对某个承保人涨价，但是，保险公司可以对所有的承保人一起涨价美国许多保险公司的涨价幅度非常大，有的每年涨50%，连涨3年这种做法将全行业推入了一个死亡螺旋先涨价，然后健康的承保人认为保单不值而解约退保，产品赔付经验因此进一步恶化，而公司被迫再次涨价，开始新的一轮循环最终，合理的保费厘定可能就成为一件不可能完成的任务，而这也就是许多美国保险公司决定退出长期护理保险市场的原因之一监管要求可想而知，保险公司的频繁涨价是非常为消费者所愤恨的事一个忠诚的投保人按时付费若干年，在他们退休年老时，最需要长期护理保险保障的时候，往往也是他们经济承受力最弱的时候，此时保险公司大幅度上涨保费，投保人自然觉得上当受骗了因此，美国各州的保险监理官被卷入一个非常尴尬的境地他们的目标是尽力保护投保人利益，但是如果他们拒绝保险公司的涨价申请，保险公司就会退出这些州，州里的居民就会面临更少的保险选择，甚至保险公司所在州的州政府可能被迫要接盘不只长期护理保险商，美国的保险监理官也经历了一个较长的学**过程他们最初以为长期护理险与医疗健康险类似，所以主要考核各公司年报的赔付率如前文所述，长期护理险的赔付曲线非常陡，因此前期的净现金流非常大，当期赔付率非常低保险监理官不能理解为什么保险公司需要申请大幅度涨价，即使批准了，通常也要求公司将涨价折扣，和分摊到未来若干年早先的公司又卖出了很多有限保费期的产品，造成一些公司等不及涨价批准，只能忍痛离场了目前，美国保险监理官对长期护理保险的涨价申请更为理解和宽容了，为了保护商业市场，也往往比较支持保险公司采取积极快速的措施作为美国最大的长期护理保险公司之一，Genworth的CEO，Thomas Mcinerney先生近年来在美国大力宣扬长期护理保险产品的涨价应该是长期的频繁的我们对美国市场的反应还要持续观察拭目以待对长期护理险而言，资本金计算有若干模型可供选择从基于原则的经济资本金角度而言，负债端的极端风险比较高，尤其是对具有无限赔付条款的产品和现金赔付的产品而言，资本金要求通常很高从资产管理的角度，长期护理险通常积累数额巨大的准备金，因此，产品久期非常长，久期匹配即使在美国这样拥有较深的债券市场的国家也几乎不可能达成，因此而产生的资产负债管理方面的挑战是颇为艰巨的尤其是近年来，美国利率长期低迷，目标投资收益底，保险公司往往只能采用非传统的投资渠道，也因而引发了非传统的投资风险再保险安排一直是资本管理和产品开发的良好工具在美国，伴随着商业市场的萎缩，再保险市场也变得有限只有为数不多的再保险公司仍然接受新业务，另有一些专业再保险公司接受现有的有效业务分保公共政策美国的私有商业长期护理保险市场是公共福利的补充，依赖于政策的监管，也积极适应政策的改变要理解其商业长期护理保险，还是要从理解美国的公共政策出发美国大约有一半的长期护理费用是由政府通过Medicare和Medicaid两个项目来承担的Medicare负责65岁以上的老人医疗费用因此，长期护理必须是源于医疗的需要，有医生的证明才可以报销居家护理等不需要职业护士的服务一般是不能报销的Medicaid类似于低保人群的医疗项目，也包括一些非医疗性质的长期护理的需要然而，要享受Medicaid，必须将自有资产花光这两个社会福利项目都有种种限制，服务水平也差强人意，接受这两种报销的护理中心可能离子女比较远，也要排很久的队同时，这两项福利开支非常巨大，Medicare预计将由2010年GDP的3.6%上涨到2035年的5.6%有识之士早就断言美国经济不可能长久地将它们支撑下去因此，美国的政策制定者和保险监管都非常重视商业市场的发展和规范保险公司也非常积极地参与和影响公共政策的制定美国国会与政府提供税收帮助以鼓励大家购买长期护理险在满足一些要求的情况下，保费和赔付都可以免税这些要求也影响了长期护理险的产品设计举例说，为得到税收优惠，保单只支付至少预期90天以上，不能独立履行至少两项日常生活自理活动或有重度认知障碍的长期护理服务长期护理险不能有现金值，也是因为税收的规定作为奥巴马医保的一部分，参议员肯尼迪起草并通过了社区居所辅助性服务与支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act 或CLASS Act)此法案致力于建立一个自愿参与的公共长期护理险但是，其设计存在重大毗漏，其财务计划仅取了前70年，没有考虑70年后的巨额财政缺口这个法案允许承保人自选什么时候参加，保险项目又不可以因为承保人已经不再健康为由而拒绝保单申请，结果是，没有健康的人会愿意为不健康的需要长期护理服务的人去买单，因此这个项目没有存续下去的可能2013年，奥巴马政府正式宣布放弃此法案商业长期护理保险每年为美国人负担了数十亿美元的服务费用，商业保险公司积累了大量的管理经验，极大地促进了长期护理行业的发展，为人口老龄化作出了积极的准备然而，长期护理险产品设计复杂，风险高，可能是愿意尝试的保险公司内最复杂的产品之一 & & & &商业长期护理保险产品的成功，依赖于政府公共政策的支持，保险业界执行层的决心和强有力的专家团队来源：财新网编辑：智能养老瞭望工作室声明本号发布的所有原创内容，版权归文章作者或版权人享有，未经授权，不得进行转载或使用该作者最新发布网友推荐的文章最新发布的文章@#生命周刊#了解美国医改，这一篇文章就够了_中国保险报-爱微帮
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【中国保险报注】医药卫生体制不仅涉及亿万人民群众的切身生活，也为商业保险的发展提供了新的机遇和挑战。美国医改的诸多措施值得中国借鉴，本文主要介绍美国的医改和美国的医疗保险。它山之石，可以攻玉。希望能给读者提供更多的借鉴和思考。【冯鹏程】美国新一轮医改与中国医改基本时间相当。2009年8月，初任美国总统的奥巴马在《纽约时报》发文称，“医改关乎民众生命和生活，关乎美国的未来”，决意建立全民医保。2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与可负担医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act），又称为“奥巴马医改”（Obamacare），被誉为继1965年联邦医保（Medicare）法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。法案的主要目的在于降低医疗费用，扩大医保覆盖面，提高医疗质量。美国为什么要医改在医改之前，美国的医疗面临保险覆盖小、医疗费用高和医疗指标差三大问题，要改变当时的状况，只有依靠医改。保险覆盖小。美国只对老年人、残疾人、穷人、儿童、军人等提供公共保险计划，而其他人的医疗保障由市场解决，导致保险覆盖面不高。2008年，美国没有医疗保险的人达4，630万人，占总人口15.4%，成为发达国家中唯一未实现“全民医保”的国家。根据国会预算办公室（CBO）预测，如果不改革，到2019年，美国将有5，400万人没有医疗保险。医疗费用高。2009年，美国的医疗卫生支出2.4万亿美元，占GDP17.4%，人均7，960美元，是经合组织（OECD）成员国人均数字的一倍，也远远高于第二名。医疗指标差。高医疗费用并没有产生好的医疗效果。人均寿命是衡量一个国家重要的医疗质量指标。2009年，美国居民的人均寿命为78.2 岁，在经合组织34 个成员国里排26名。美国医改主要内容美国医改有两大部分内容，对投保人实行强制投保；对保险人而言则是不得拒保。一、强制投保1.个人和家庭：从2014年开始，符合条件的每一名美国公民和家庭必须投保，否则将被处以罚款。孩子们可以使用父母的保险，直到26岁。2014年罚款为家庭每个成年人95 美元或家庭收入1%的较大值，2015年为325美元或2%收入，2016年为695美元或收入2.5%，儿童人口支付一半罚款，但每个家庭的总罚款不超过2，085美元。对于最低保费支出已经超过收入的8%的人群，可以不交罚款。2.雇主：2016年开始，全职雇员（每周工作时间在30小时以上）人数在50人至99人的中小型企业必须为员工购买医保。拥有100 名以上全职雇员的企业在2015 年之前需为70%的全职雇员购买医保，到2016 年这一比例需达到95%，否则将处以罚款。二、不得拒保1.不得拒保：为帮助健康欠佳人群能加入保险，相关法律规定，保险公司不得以客户健康状况为由拒保或收取高额保费。禁止保险公司基于健康状况进行区别定价，将既往症排除在保障范围以外。2.投保补助：为帮助中低收入人群购买保险，从2014 年开始，政府对收入在联邦贫困线水平133％-400％之间的个人和家庭进行保费补贴，补贴按保费占收入的一定比例确定。对低收入小型团体进行保费退税补助。3.定价限制：保费只能根据家庭结构、地域、精算价值、是否吸烟、是否参加医疗促进项目和年龄有所不同；对保险公司基于年龄和健康习惯实施的区别定价幅度加以限制，老人的费率不得超出年轻人费率的3倍，吸烟者费率不得超出不吸烟者费率的1.5倍。保险公司的保费调高10%及以上时，需要公开证明其合理性。4.保障支持：要求提供终生（lifetime）保障条款。除非投保人欺诈，禁止保险公司解除合同。从2014年起，保险等待期限制在90天之内。5.利润受限：大型团体保险计划的医疗赔付率不低于85％，小型团体保险计划和个人保险计划的医疗赔付率不低于80％，否则保险公司需要退还多余的保费给客户。医疗赔付率=（医疗赔付金额＋质量改进费用）/（保费－各级政府税收及监管费用）。其中质量改进费用（Quality Im?provement Expenditures）用于以下活动：通过质量报告，有效病历管理、诊疗协调等方式改善健康状况；避免再住院，对出院病人提供健康教育、咨询等服务；改善患者医疗安全，减少医疗事故，降低感染率和死亡率；提高客户健康水平。保险公司为实现以上活动所需的医疗信息技术、以及用于转移疾病分类代码的支出也能列入质量改进费用。6.成立医保交易所：为那些被排除在政府医疗保障计划之外、又不能获得雇主保险计划的人们建立医保交易所，以方便个人和中小企业购买医疗保险，并减少交易成本。三、重视医疗质量1.责任医疗组织。责任医疗组织（Accountable Care Organizations）是一个自愿的计划，于2012 年1 月1 日开始实施。《患者保护与可负担医疗法案》第3 部分第3022 款创立了节余分享计划（Medicare Shared Savings Program），通过倡导建立责任医疗组织鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。联邦医保（Medicare）提供三个计划：节余共享计划。该计划帮助按服务付费计划的医疗服务提供者变成责任医疗组织。该计划是参加人数最多的计划。预付款计划。该计划用来补充激励特定的参与者（医生结合而成的责任医疗组织及农村偏远地区的责任医疗组织）。先锋责任医疗组织计划。该计划为早期参与的组织设定，目前不再接受申请。从2014 年开始，责任医疗组织为150 多万老人医疗保险病人提供服务，节约成本超过3.8亿美元。2.以质量为导向的支付改革。奥巴马医改以按价值付费方式代替传统的按服务项目和服务数量付费方式。从2012年开始实施“价值为基础的报销”政策，利用财务激励让医院更加重视医疗质量，减少由于医疗质量造成的费用和浪费。建立以医院价值为基础的购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program），对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划（Medicare Advantage）推出“ 星级计划”（StarsRating），鼓励保险公司更好的关注医保成员健康状态，注重预防和服务，其中五星是极好，四星是超过平均值，三星是平均值，二星是低于平均值，一星是较差。政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。2015年1月，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”（Precision Medicine Initiative），往医改中加入新的元素。“精准医疗”期望在推动基因等高科技方法解决疑难杂症的同时，减少不必要的过度治疗和医疗成本。奥巴马医改希望利用精准医疗加上预防医疗，配以“责任医疗组织”等系统和支付模式的组合拳来提高整体医疗质量和人群健康。3.鼓励整合模式。奥巴马在推行全民医保时多次提到，要是全美医疗机构都像凯撒医疗一样有效率，就不会出现今天的医疗费用危机。在美国整体医疗费用上涨之时，凯撒医疗可以做到比其他医院低10%-20%的成本。美国医改成效及挑战一、成效1.参保人数增加。美国政府一手通过“萝卜”（保费补贴、税优减免）、一手通过“大棒”（强制投保，否则处罚），另外还负责“搭桥”（建立医保交易所），多方面促进参保。在医改前，美国没有医疗保险的人数超过人口的15%。医改后，已经有超过1，600 万人加入医疗保险，登记参加医疗补助计划的人数增加至7，000万，未参保人数比例降至12%。但是，仍存在一些人宁愿选择罚款也不愿意参保。根据美国盖洛普公司发布的一项民调结果，有近30%无医疗保险的美国人宁愿逾期按规定上缴罚金，也不愿选择医疗保险，这是医改法案面临的问题。2.控制医疗费用。奥巴马医改强调“治未病”，鼓励通过预防性治疗将疾病加以控制，减少后期由于疾病发生和恶化导致的大额医疗支出，从而控制医疗支出增长。医改法案规定，保险公司应当向被保险人提供体检、血压筛查、疫苗等服务，且对客户基本免费提供。从目前医改效果来看，这几年美国医疗费用的上涨势头得到控制。据统计，2009 年-2012 年，美国医疗费用上涨基本与人均GDP 增长率持平。根据美国国会预算办公室和医疗照顾和医疗救助服务中心精算部门估计，未来十年，老年医疗计划的人均支出增长率将与人均GDP 增长率持平。但是长期总体医疗费用是否能得到控制，还有待观察。3.创造创新空间。在2015年9月美国参议院司法委员会举行的听证会上，为了证明美国健康保险行业对于新公司依然有很大的成长和创新空间，美国两大保险巨头安泰以及维朋都不约而同提到奥斯卡健康保险公司（OscarHealth Insurance）。这家创立仅2年的公司已估值17.5亿美元，成为健康保险领域第一家能够实现主动干预用户医疗费用的保险公司，被称为美国健康保险领域近二十年内第一家创新企业。它之所以让投资人另眼相看，一方面是因为奥巴马医改的红利，另一方面是因为它在技术和思维上的创新搅动了美国健康保险市场。奥斯卡健康保险公司的方法并不是选择健康人作为自己的客户，而是让自己的客户变得更健康。该公司为客户提供既简单易操作的网站，设有一个类似谷歌地图的“寻医问药”工具和输入症状的搜索工具。还允许对医疗价格进行比较，客户还随时向医生拨打免费电话获得远程医疗服务。4.促进移动医疗发展。目前，一些欧洲的移动医疗公司纷纷到美国创业，主要是因为在欧洲，缺少移动医疗的付费方。在美国，保险公司是移动医疗的主要付费方，也是主要投资方，通过整合移动医疗资源为客户提供便利的医疗服务，也降低了医疗成本。比如，美国最大的健康险公司联合健康积极开展移动医疗。旗舰APP－Health4Me。收录700多种项目收费及500种医疗服务费，允许实时连接与查看家庭成员健康信息，还能在线咨询医生，就近搜寻医师和急诊室，查询个人医保账户等，是集多种功能为一体的手机应用。健康网站（myuhc。com）。用户可以查询专科医生，包括牙科、眼科或心理医生等，能定位药房并下处方取药、查询医保账户余额、估算医疗花费、记录个人医疗行为并归档、接受在线医疗教育等。提供远程问诊。与外部机构合作，为客户提供远程视频问诊。短信服务。试点以短信方式提醒人们遵照预防疾病注意事项、按时吃药、按时赴约就诊、称体重并锻炼，保持健康饮食等。二、挑战1.“钱”从何来。为了分摊“高风险”患者的费用，奥巴马医改让高收入人群增加税收，让低收入人群参保，尤其是收入低于联邦贫困线400%的家庭收入的人群，这种“劫富济贫”的方式力求让每个美国人享有高质量可负担的医疗保险。奥巴马医改力图通过节约医疗资源使用，长期能降低医疗卫生总成本，但根据国会预算办公室和税收联合委员会的官方估算，奥巴马医改在2013年-2020 年将增加1.06万亿美元的联邦支出。这笔钱中仅有30%来自于那些年收入超过20 万美元的个人或者年收入超过25 万美元家庭所缴纳的税收。其余的70%则由中产阶层承担。2.“ 钱”怎么花。比如，2014年统计表明，美国政府医保交易所网站及相关项目花费远远超过了奥巴马政府预算。原本预计运营该网站的计算机系统花费为8.34 亿美元，但目前花费已高达21亿美元。3.影响就业岗位。对于零售业、餐馆等低利润行业，医改法案会造成劳动力成本急剧上升，因此执行困难。一些中小企业为了避免“不投保就罚款”的负担，将减少或不招聘员工。国会预算办公室预测，新医改法案可能将导致劳动力减少0.5个百分点（即650，000个工作机会）。行业整合加速随着医改推进，美国健康保险业加速整合。2015年7月，美国排名第2名维朋健康险公司与第5的信诺公司，第3名的安泰和第4的恒诺，分别宣布了合并计划。美国医改要求保险公司无论运营的好与坏，政府只允许保险公司20%及以下的经营成本及利润率。保险公司想增加利润，只能是通过把“饼”做大，或压缩成本。并购无疑是把“饼”做大的有效手段之一。通过合并实现规模经济，在加大对医疗机构的议价能力的同时，进一步降低整体运营管理费用，提高利润。延伸阅读——凯撒医疗凯撒医疗是美国最大健康管理组织（HMO），2014 年业务收入564 亿美元，共有1，000万会员。在美国拥有38家医院、619个诊所，主要集中在加州。雇员17.7万人，其中医生1.8万人，护士5万人。凯撒医疗的模式是整合医疗服务和医疗保险，形成闭环，主要实现了四个整合：医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，医生只为参保的病人看病，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用和病人就医的自付费用，节约的资金可用于医生的收益分配。服务提供的纵向和横向整合。能实现每个病人信息在所有平台直接共享。凯撒医疗成为拥有美国最全的电子健康记录的机构，奠定其医院信息化领域的绝对地位。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。线上和线下服务的整合。随时随地实现畅通无阻的医患交流，公司APP 和电子网站可查看客户医疗记录、预约医生、处方下单、浏览检验结果、给医生发信息等。凯撒模式需要保险公司控制大量的医疗服务资源，目前在美国仅有凯撒医疗采取这种发展模式。
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《中国保险报》创刊于日，是一份以保险为特色的高端专业财经媒体，也是中国保险业唯一公开发行的报纸，入选2014年中央出版转型示范单位。现由中国保险监督管理委员会主管、中国保险报业股份有限公司主办。
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