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美女子因面部动静脉畸形毁容 术后重获新生
关键词：动静脉畸形 毁容 女子 面部 外科手术
[提要]　　【环球网综合报道】据英国《每日邮报》9月12日报道，来自美国南达科塔州的29岁妈妈詹妮弗?海尔斯(Jennifer Hiles)早年患有颅内动静脉畸形，在一家人的陪伴下来到纽约的诺克斯山医院接受外科手术。
　　【环球网综合报道】据英国《每日邮报》9月12日报道，来自美国南达科塔州的29岁妈妈詹妮弗?海尔斯(Jennifer Hiles)早年患有颅内动静脉畸形，在一家人的陪伴下来到纽约的诺克斯山医院接受外科手术。
　　据报道，詹妮弗在12岁的时候被诊断出脸部患有颅内动静脉畸形，导致脸部血管和动脉紊乱，脸部也因此毁容，甚至危及生命。近日，詹妮弗已经进行了脸部外科手术，通过对其脸部进行重组，用新皮修补伤疤，詹妮弗脸部已经处于好转状态，但也有再次复发的可能。
　　在接受手术之前，詹妮弗的额头被注射了富含生理盐水的物质，用来扩展旧的皮肤，使新的皮肤得以生长来修补伤疤。手术后，詹妮弗说：“醒来后，感觉良好，无不良反应，就像没进行手术一样，当我看到镜子里全新的自己时，脸部皮肤白嫩，我简直不能相信这是真的，我不追求完美，但至少能做个正常人。”(实习编译：孙思宇审稿：朱盈库)
责任编辑：韩慧
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　|　　|　　|　 |肾移植的手术过程
肾移植术是将异体的肾脏移植到病人的体内，使其恢复血液供应，并能发挥其功能即产生尿液，经膀胱一尿道排出体外。
移植肾在受者的部位经历了一段过程。有在腹股沟部、大腿、腋窝等处、这些部位的肾不易复盖，尿的引流很不方便。以后有采用肾窝（原位）的，即先切除病肾，再植上一供肾，作输尿管--输尿管吻合，或作肾盂一输尿管吻合。现在也有报告采用此种方法。此种方法对受者的威胁较大，需行二次（切肾、植肾）。手术难度较大，暴露不甚满意，一旦有并发症不易处理。目前绝大多数采用将移植于病人髂窝内。第3、4次手术可在下腹部。一般供者左肾给受者右侧髂窝。
一、切口：病人平卧，术侧臀部垫高。
1.下腹L形切口：
2.腹直肌旁切口：
上二个切口均较易达到髂部血管及膀胱侧壁。下腹L形口需切开腹外斜肌及腹横肌，不需切断腹直肌，而要切开腹直肌前销。切开肌层对患者来讲易导致出血，渗血，对尿毒症病人来讲是不利的。我的习惯口为腹直肌旁切口。
二、局部解剖和显露
切口切开应仔细止血，按层切开可达腹膜
1.将腹膜推向内侧，保护腹壁下动、静脉、如有损伤应予以切断，结扎。显露髂内、外动脉髂外静脉后，即可用自动拉钩牵开。如损腹膜应及时修补。在髂血管表面有一层疏松纤维组织，并可见淋巴管呈网状分布于上。应在动静脉之间将血管上之结缔组织（内含淋巴管）逐一仔细结扎，用O号线。应沿血管方向逐一结扎，上达髂总动脉处，下至腹股沟处。此处淋巴管如处理不慎可在术后发生淋巴漏或形成淋巴囊肿。这在肾移早期病人中遇到，术后于伤口处有清亮淋巴液源源不断渗出。有的病人髂窝部可形成淋巴囊肿，有时对此症状是尿瘘或淋巴漏不易区别。
2.一般先游离髂外静脉，先将髂外动静之间的纤维结缔组织分离、结扎后、可用剥离器在静脉上将疏松结缔组织推开，以使能完全显露髂外静脉约4-5厘米，使心耳钳能顺利钳夹髂处静脉，以使肾静脉与髂处静脉端侧吻合。如遇病人较肥胖，应分离髂外静脉使之较为松动，但应注意髂外静脉远侧有时有1-2支小静脉，应予以结扎。如髂外动脉有碍于髂外静脉的显露或影响吻合，则可在髂外动脉的纤维膜上牵引2针与外侧肌肉缝合（不必扣紧，以利术毕时拆去）。髂内动脉的分离可在髂总动脉外开始，沿髂内动脉向远端分离，能有3-5cm，长度即够，应注意髂内动脉后侧分支，应予以结扎，缝扎一次，以防滑脱。如年龄偏大者常有动脉斑块形成，其动脉管径偏小者应将动脉内斑摘除，同时扩大其口径与肾动脉口径相当，亦可采用髂外动脉作端侧吻合，肾动脉一髂外动脉侧吻合的口径可足够大，位置浅在，较易吻合，较与髂外动脉吻合缩短时间，膀胱侧壁分离可在作输尿管一膀胱吻合时施行。
三、供肾在术中的降温技术
取肾后的供肾经修整后应用肾袋，外用冰屑降温，一般在0-4℃左右，将肾静脉露出在肾袋中央之小孔，动脉、输尿管均可在肾袋内，并作好上、下、左、右肾标志。肾袋用四层纱布缝成二层中间放肾，二层之间放水。可用复方林格氏液（塑料）放入冰柜冻成冰，使用时将水倒入盆内，粉碎成碎冰，或水屑即可。在纱布外层可用钳夹住，以防挤压。如冰屑溶化应及时添加。
在供肾保存时，因肾静脉暴露在外容易与冰屑粘连或冻结，故在按入肾静脉处用湿纱布包裹，如要进行肾静脉吻合时，可用盐水喷洒使与纱布脱离，不要硬揭伤及肾静脉。
供肾自静脉吻合开始至动脉吻合完毕，均应在肾代内降温保存。在动、静脉开放前可将肾袋去除，用盐水浸泡（复温），可减轻肾冻伤，"肾冻结"损伤。
四、静脉吻合
常用的是供肾静脉与髂外静脉作端一侧吻合。用心耳钳（Satinsky）钳夹髂外静脉3/4，或全部。用尖刀切开，或用血管剪刀剪开（或剪去部分）静脉，用肝素水冲洗静脉管腔，口径与肾静脉一致。静脉上切口最好在静脉前侧靠外，因肾放在髂窝内，有利肾血回流通畅。静脉吻合一般采用两点缝合，即在髂静脉的上、下端处各缝合一针作固定点，再从内、外侧作连续缝合。两针间的距离约1.5mm，距切口缘约1mm，使静脉均能作外翻缝合，使静脉内膜对合良好。缝至最后一针时，可用带角平头细针注入5-8ml肝素盐水，拉紧缝线如无漏液，肾静脉内充满肝素盐水，则缝合严密，"液水不漏"。则可将缝线打结。此时即可在肾静脉处上一无损伤钳（哈叭钳），松开心耳钳观察吻合口有无漏血，如有即可将心耳钳重夹住，将漏血处缝合，无再有漏血时将心耳钳取除。确保吻合满意。
静脉吻合可采用三点法，对初学者此较为合适。即除上、下两点外，即在内或外侧中点部位再缝合一针，即可将该侧之静脉牵开，不致于缝到对侧。对技术较为熟练者也可采用一点法，即在外侧中点将肾静脉一髂外静脉对合后分别用两针一泉作连续缝合，至最后一针时同样注入肝素盐水灌注肾静脉内，最后打结。近年国产，进口缝合线质量均达要求，采用5、0双针滑线，可连续2-3针牵拉一次，缝合时间可大为缩短。
供者右肾静脉较短，如短于2.5cm，以下，或受者肥胖，髂窝较深者，应将肾静脉延长，即向腔静脉延伸达5-6cm，便于静脉吻合。
静脉吻合开放后有时回血不畅，可作吻合处"按摩"，因心耳钳夹后两层静脉有"粘合"，可给予松动。
静脉吻合时应检查静脉是否平直有否扭曲，上下方向是否恰恰相当，太长静脉容易扭曲，肾袋内静脉不宜太多，应检查肾静脉至肾门处。
有部分病人有静脉瓣，影响髂外静脉充盈，可延及髂总静脉处，可用髂总静脉与肾静脉吻合，其位置需较高。
五、动脉吻合
一般采用髂内、髂外动脉作吻合
1.肾动脉一髂内动脉端端吻合术:这是最常用的方法。应用动脉钳夹住髂骨动脉根据部，髂内动脉口与肾动脉口径相当，用5-0，6-0滑线作两点或间断缝合。针距约1mm离管缘约0.5-1mm。目前以两点连续缝合为多，缝至最后1针，应用肝素盐水用直角平头细针注入5-6ml，拉紧缝线，如肾动脉充盈而无漏水现象，则可将缝线打扣。一般需打7-8个扣。扣结应成一"疙瘩"，不要成"一串"。因滑线松脱吻合有无出血危险。在肾动脉上一哈叭钳，松开髂内动脉根部之根钳，检查吻合有无出血，必要时再次钳髂内动脉根部予以修补，缝合出血点。
一般髂内动脉均有动脉粥样硬化，年龄偏大者更为明显，该血管质脆，易裂，缝合时要特别小心，仔细，一般可从肾动脉向髂内动作全层缝合。切忌多次进出，将髂内动脉撕裂。少数因缝合髂内动脉纵形裂开，必要时应横形或作8字缝合。
2.肾动脉一髂外动脉吻合
因病人肥胖，髂窝较深不易分出髂内动脉，或髂内动脉有病变则可行髂外动脉吻合。肾动脉一髂外动脉行端一侧吻合术。髂外动脉一般较浅，容易分出。可用心耳钳夹与肾静脉同相当部位之髂外动脉，用尖刀切开与肾动脉相当口径，也可剪去少量动脉壁，以成椭圆形开口。在动脉之上、下各作缝合1针，可行连续缝合，与静脉缝合相似，不过针距宜在1mm，左右为宜，缝线距切口边缘0.5-1mm之间。最好肾动脉能主动脉壁，这样口径可更大些，保肾血流的流量。
缝至最后1针，也照前法灌注肝素盐水。肾动脉处用哈叭钳钳夹后，松开心耳钳，观察吻合口有无漏血，必要时予以缝补。
动脉吻合时亦应注意肾动脉有无扭曲，旋转。
有多支肾动脉，或有异血管时，尽量将多支血管利用主动脉瓣片连在一起，。使成一口与髂外动脉吻合更为有利。
应用髂外动脉作吻合时，应尽量缩短缝合时间，防止下肢缺血时间过长。动脉吻合也可采用一点连续合，作动脉全层，内膜对内膜缝合。端缝合时选缝合内侧面，然后将固定线翻转再缝合其余部分。
六、第三次肾移植术
第二次肾移植可在第一次手术切口对侧施行。第三次肾移植一般在第一次手术侧进行。一般用髂总动、静脉，一般需入腹腔施行，静、动脉均行端侧吻合。动脉钳（或心耳钳）钳夹动脉时一定要牢靠，避免松脱，酿成大出血危及生命。
输尿管可与膀胱吻合，也可与输尿管吻合，腔内置放单丁导管。
七、开放血流
静、动脉吻合完毕时，应用哈叭钳分别夹住静、动脉，此时可再次检查吻合口是否满意，切口处有无出血、渗血，并可用温盐水浸泡移植肾，将肾代取除。
术中一般输血400-600ml。术中可输入白蛋白20-40g。开放前应注入免疫抑制如环磷酰胺、地塞米松；也应注入20%甘露醇250ml，开放后可再注入速尿60-80mg，以起到促使利尿、保护肾的功能。应注意病人血压情况。
开放血流应先松开静脉（钳），后松开动脉（钳），即可见到肾脏充盈，由白变红，肾脏满，胀大，色泽红润，可能及动脉博动，肾肘有弹性。开放时助手应准备好坟式钳，迅速将肾门处之出血点予以止血，结扎，不宜钳夹过多伤及血管。肾表面包膜上的小血管出血一般可用纱布压迫即可，如有小动脉出血则应予以缝合止血。肾门处的出血点应注意输尿管的血管，输尿管断端应有渗血，则表示输尿动脉供血良好。
开放血运后，约3-5分钟，即可见到输尿管断端有些混蚀的液体流出，再后即有清亮的尿液流出，同时可以见到输尿管懦动，此时移植肾存活了，发挥其"肾功能"的本来面目，也许病人就此获得新生。
也有一些移植肾在血运开放后，肾脏充盈缓慢，动脉搏动不强，此时应检查肾动脉是否有扭曲、成角、或髂血管处有问题，肾动脉内有否血栓形成，也要询问血压是否偏低，是否由于低血压引起的供血不足。也要观察是否由于血管痉挛引起血不足，则可用温热盐水纱布外敷，或从髂动脉内注入婴粟碱，如果肾色紫暗即应检查肾静脉是否扭曲，成角或阻塞引起回流障碍，此时肾虽肿胀，但缺乏弹性，如能迅速找到原因，并能除此肾尚可保，有望获得恢复。有的肾色紫红，失去光泽，缺乏张力，肾脏逐惭变软，肾表面出现在斑，有肾实质坏死表现，应考虑为超急性排异反应发生，应立即切除移植肾。
移植肾应按置于髂窝内的适当位置，以肾静脉为中心，使其回流顺畅，防止扭曲、受压、牵拉。一般肾动脉较易适应，但应注意不要扭曲、成角，移植肾按入在腰大肌、髂窝内，腹膜可复盖于上。
有人主张移植肾因冷缺血、血运恢复后充盈，发生性排异时有肾肿胀，为防止肾内压力过高引起肾破裂，则可考虑行肾被膜切开。可在肾外侧缘形切开，被膜下出血可挤出后稍事压迫止血。我们一般根据情况，大部分不作切开。
八、重建尿路通道
移植肾血运开通后，有尿液不断从输尿管口流出，喷出，这只是血运开通，肾功能开始恢复，鼓舞我们继续完成重建尿路通道的手术。要求保正尿流通畅，无并发症发生。经多年实践我采用下述方法施行输尿管一膀胱吻合术。
根据移植肾一膀胱距离，剪去多余输尿管，断端有渗血者表明输尿管动脉供血良好，如有出血点应予以结扎。输尿管内可放入单J导管，其末端较输尿管断端多4-5cm，将输尿管作纵纵形剪开约0.7cm，翻转缝成乳头。在膀胱顶侧处切开肌层2cm，在其下方即可显露膀胱粘膜，用尖刀戳一小孔，将策管输尿管送入膀胱。（麻醉后可先插入导尿管，注入庆大霉素喜盐水200ml，保于膀胱内）。用4号线间断缝合膀胱肌层数针，输尿管在肌层下潜行约2
cm，最后用细线在输尿管一膀胱处固定2针。这样，输尿管有乳头，膀胱粘膜下潜行一致，具有抗逆流作用，膀胱与输尿管有二处固定，保证尿流通畅，无吻合口狭窄之虞，又有抗逆流功能，切口小，手术方便。经数百例经验，无一例发生尿瘘，膀胱输尿管逆流，吻合口狭窄。单丁导管可与导尿管相连，或于术后经膀胱镜取出。
其它常用的Politam-Leadbetter法，二点法等等。可根据各人经验作输尿一膀胱吻合术。
输尿管内置入导管有利于弄清输尿管是否扭曲。如无导管，输尿管过长容易与盆壁粘连成角，造成梗阻；输尿管口与膀胱吻合时容易形成狭窄，因输尿管口直径在2-2.5cm之间，稍有缝合不慎即可引起输尿管口狭窄。我的方法是做成乳头，将输尿管与膀胱膜作固定疑合，作关闭膀胱的作用，方法简单，实用。
如供肾输尿管较短，与膀胱吻合的牵拉，张力时，应改行输尿管一输尿管（斜行缝合）吻合或用供肾盂一输尿管吻合。受者近端输管可以结扎。如盆腔无甚粘连，也可将膀胱做成一瓣后成管状与供肾肾盂或输尿管吻合。
遇有膀胱、尿道有病变的病人，应考虑好通过膀胱引流，还是皮肤引流等。
输尿管吻合完毕，肾移植手术即告结束。因患者凝血机制较差，血小板少而功能差，血液稀释，常有出血倾向。尤其是近日透析者，更易出血，渗血，如有肌层切开，其出血、渗血机会更多。肾移植手术完毕后要详细，仔细录找切口，创面渗血，出血情况。无渗血等情况后，可在髂血管内侧、膀胱外置一引流管，从切口旁引出。按层闭口切开。
九、原位肾移植术
国外早有报导，近年国内亦有报导。其手术是先将病肾切除，再将移植肾接上静、动脉、输尿管（肾盂）。原位肾动、静脉较深在，切除病肾较容易，但植肾难度较大。术者、病人均要承担风险，且术后发生迸发症或因排异反应观察、检查，再次手术均有一定麻烦、困难。一般不宜采用此途径。
十、胎肾、婴幼儿肾移植
由于供肾来源困难，我们曾用胎儿尸肾、婴幼儿尸肾为供肾来源。
婴幼儿肾的切取最好在手术室内进行。要仔细结腹主动脉、下腔静脉上的分支，并将腹主动脉、下腔静脉达分叉外切下，下端可在膈下切下结，双肾一全长输尿管连同膀胱三角区一切下。从腹主动脉下端注入灌住液可同时灌注双侧肾脏，灌注液从下腔静脉充出。用冰屑保存供肾。
肾移植手术与成人供肾相似，只是用下腔静脉远端与髂外静脉作端侧吻合，腹主动脉与髂内（外）动脉作端端（侧）吻合。输尿管可采用膀胱三角区瓣作膀胱顶侧部缝合，可不放输尿管支架，但应放导尿管。
婴幼儿供肾因其热缺血时间较短，又可选择配型较佳者，移植后的效果较为理想。有的病人已存活10余年。
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