基本元素/护理诊断
概述护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。诊断护理诊断以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。定义是对名称的一种清晰地，正确的表达。为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。标准是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。因素是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的（即年龄上的）。
排序简介/护理诊断
概述问题排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列：首优问题是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。中优问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。次优问题指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。
陈述方式/护理诊断
基本概述护理诊断的三种陈述方式：一部陈述只有P，用于健康的护理诊断。（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。（4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。二部陈述即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理诊断。三部陈述即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果。
NANDA/护理诊断
序言NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：交换（Exchanging)营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements)营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements)营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements)有感染的危险（Risk for Infection)有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature)体温过低（Hypothermia)体温过高（Hyperthermia)体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon)反射失调（Dysre flexia)便秘（Constipation)感知性便秘（Perceived Consttipation)结肠性便秘（Colonic Constipation)腹泻（Diarrhea)大便失禁（Bowel Inconttinence)排尿异常（Altered Urinary Elimination)压迫性尿失禁（Sires Incontlnence)反射性尿失禁(Reflex Incontlnence)急迫性尿失禁(Unge Incontlnence)功能性尿失禁（Functional Incontlnence)完全性尿失禁（Total Incontlnencd尿储留（Urinary Retentron)组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（Altered Tissue Perfuslorl( Renal， Cereral， Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral))体液过多（Fluid Volume Excess)体液不足（Fluid Volume Deficit)体液不足的危险（Risk for Fluid VolUme Deficit)心输出量减少（Deer。A。Ed CardlacouPu)气体交换受损（Imnaired Gas Exc5anse)清理呼吸道无效（Ineffecthe Airway Clearance)低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern)不能维持自主呼吸（ Inability to Sustain Spontaneous Ventilation)呼吸机依赖（ Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR)有受伤的危险（Risk for Injury)有窒息的危险（Risk for Suffocation)有外伤的危险（Risk for Trauma)有误吸的危险（Risk for Aspiration)自我防护能力改变（Altered Protection)组织完整性受损（ImPaired Tissue Integrity)口腔粘膜改变（Altered Oral Mucous Membrance)皮肤完整性受损（ImPaired Skin Integrity)有皮肤完整性受损的危险（Risk for ImPaired Skin Integrity)调节颅内压能力下降（ Decreased AdaPtive CaPacity Intracranial)精力困扰（Energy Field distubance)沟通（Communicating)语言沟通障碍（impaired VerbalCommunlcatlon)关系（Relating)社会障碍（Impaired Soial Interatlon)社交孤立（Social Isolition)有孤立的危险（Risk for．Lonelines。）角色紊乱（Altered Role Performance)父母不称职（Altered Parenting)有父母不称职的危险（Risk for Altered Parenting)有父母亲子依恋改变的危险（Risk for Altered Parent/Infant/Child Att8Chffi6llt)性功能障碍（Sexual Dysfunction)家庭作用改变(Altered Family Process)照顾者角色障碍（Caresiver Role Strain)有照顾者角色障碍的危险（Risk for Caregiver Role Strain)家庭作用改变：酗酒（Altered Family Process：Alcoholism)父母角色冲突（Parental Role Conflict)性生活型态改变（Altered SexualityPatterns)价值（Valuing)精神困扰（Spiritual Distress)增进精神健康：潜能性（Potential for Enhance Spiritual Well-Belug)选择（Choosing)个人应对无效（Ineffctive Individual Coping)调节障碍（ImPaired Adjustment)防卫性应对（Defensive Coping)防卫性否认（Ineffective Denial)家庭应对无效：失去能力（ Ineffective Family Coping：Disabling)家庭应对无效：妥协性 (Ineffectiv Family Coping：Compromised)家庭应对：潜能性（Family CoPing：Potential for Growth)社区应对：潜能性（Potential for Enhanced Community CoPing)社区应对无效（Ineffective Community Coping)遵守治疗方案无效（个人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen)(Individual)不合作（特定的）（Noncompliance)(Specitfy)遵守治疗方案无效（家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen：（ (Families)遵守治疗方案无效（社区的）（Ineffective Management of Thera－peutic Regimen：Community)遵守治疗方案有效（个人的）（Effective Management of Thera－peutic Regimen：Individual)抉择冲突（特定的）（Decisional Conflict)(Specify)寻求健康行为（特定的）（Health Seeking Behaviors)(Specity)活动（Moving)躯体移动障碍（ImPaired Physical Mobility)有周围血管神经功能障碍的危险（Risk for PeriPheralNeurovas－cular Dysfunction)有围手术期外伤的危险 (Risk for Perloperatlve Positioning Injury)活动无耐力（Activity Intolerance)疲乏（Fatigue)有活动无耐力的危险（Risk for Activity Intolerance)睡眠状态紊乱（SleepPattern Disturbance)娱乐活动缺乏（Diversional Activity Deficit)持家能力障碍（Impaired Home Maintenance Management)保持健康的能力改变（Altered Health Maintenance)进食自理缺陷（Feeding Self Care Deficit)吞咽障碍（Impaired Swallowing)母乳喂养无效（Ineffective Breast Feeding)母乳喂养中断（Interrunted Breast1ceding)母乳喂养有效（Effective Breast feeding)婴儿吸吮方式无效（Ineffective Infant Feeding Pattern)沐浴/卫生自理缺陷（Bathing/Hygiene Self Care Deficit)穿戴/修饰自理障碍（Dressing/Grooming Self Care Deficit)入厕自理缺陷（Toileting Self Care Deficit)生长发育改变（Altered Growth and Development)环境改变应激综合征（Relocation Stress Syndrome)有婴幼儿行为紊乱的危险（ Risk for Disorganized Infant Behavior)婴幼儿行为紊乱（Disorganized Infant Behavior)增进婴幼儿行为（潜能性）（potential for Disorganized Infant ganlzed Infantkhavlor)感知（Perceiving)自我形象紊乱（Body Imagse Disturbance)自尊紊乱（SolfEsteem disturbance)长期自我贬低（Chronic Low Self Esteem)情境性自我贬低（Situational Low Self Esteem)自我认同紊乱（Personal Identity disturbance)感知改变（特定的）（视、听、运动、味、触、嗅）(Sensory/Perceptual Alterations)(specify)(Visual，Auditory，Kinesthetlc，Gustatory，Tao－tile，Olfactory)单侧感觉丧失（Unilateral Neglect)绝望（Honelessness)无能为力（Powerlessness)认知（Knowing)知识缺乏（特定的）（Knowledge Deficit)(Specify)定向力障碍（Impaired Environmental Interpretation)突发性意识模糊(Acute Confusion)渐进性意识模糊(Chronic Confusion)思维过程改变(Altered Thought Processes)记忆力障碍（ImPaired Memory)感觉（Feeling)疼痛（Pain)慢性疼痛（Chronic Pain)功能障碍性悲哀（Dysfunctional Crievins)预感性悲哀（AnticiPatory Crieving)有暴力行为的危险：对自己或对他人（Risk for Violence：Self-Directed or drected at Others)有自伤的危险（Risk for Self－Mutilation)创伤后反应（Post－Trauma Response)强奸创伤综合征（RaPe－Trauma Syndrome)强奸创伤综合征：复合性反应（Repe－Trauma Syndrome:Compound Reaction)强奸创伤综合征：沉默性反应（ Rape－Trauma Syndrome：Silent)焦虑（Anxiety)恐惧（Fear)
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临床常用到的十八个护理诊断 常见护理诊断 一知识缺乏（特定的） 定义
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临床常用到的十八个护理诊断 常见护理诊断 一知识缺乏
官方公共微信常见护理诊断　　一.知识缺乏（特定的）　　定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识　　诊断依据： (1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果；(5)表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂等。　　相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制或智能低下，无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。　　二.疼痛（pain)　　定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态　　诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）； 肌张力改变 [1、2为必要依据]　　相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.　　三.焦虑(anxiety)　　定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。　　诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。　　相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁； 环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁； 需要未得到满足。　　四、活动无耐力　　定义：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。　　诊断依据：(1)主诉疲乏或软弱无力；(2)活动后有异常的反应，如心率或血压变化、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。　　相关因素：(1)供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；(2)慢性消耗性疾病；(3)长期卧床；(4)工作、生活负荷过重；(5)药物影响。　　五、有感染的危险　　定义：个体处于易受病原体侵犯的危险状态　　诊断依据 有下述危险因素存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少；(3)免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；(4)营养不良；(5)慢性疾病； 创伤性检查或治疗；(7)药物因素； 预防知识缺乏。　　相关因素：同诊断中危险因素。　　六、恐惧 （fear)　　定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。　　诊断依据：(1)明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安的感觉；(3)逃避或失去控制行为的能力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。　　相关因素：(1)躯体部分残缺或失去功能；(2)疾病晚期或濒临死亡；(3)环境因素；(4)心理因素。　　七、生活自理缺陷　　（一）沐浴或卫生自理缺陷　　（二）穿着或修饰自理缺陷　　（三）入厕自理缺陷　　（四）生活自理缺陷　　（一）沐浴或卫生自理缺陷　　定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。　　诊断依据：(1)不能清洗身体或身体的一些部分；(2)不能得到水；(3)不能调节温度和水的流量。　　相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损； 严重焦虑、抑郁。　　（二）穿着或修饰自理缺陷　　定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。　　诊断依据：(1)穿上或脱去必要的衣服的能力受损；(2)取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；(3)系紧衣服的能力受损；(4)不能将自己的仪表保持在满意的程度。　　相关因素：同上　　（三）入厕自理缺陷　　定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。　　诊断依据：(1)不能走向厕所或便桶；(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)入厕时不能松解衣服；(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。　　相关因素：(1)同上；(2)移动能力受损；(3)可活动状态受损。　　（四）进食自理缺陷　　定义：个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。　　诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。　　相关因素：同上。　　八、营养失调：高于机体需要量　　定义：个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。　　诊断依据：(1)体重超过正常的10%，甚者体重超过正常的20%；(2)三头肌皮肤折叠厚度，男性超过15mm、女性超过25mm；(3)***的生活方式；(4)不良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等；(5)受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合； 非饥饿的内在因素反应是进食，如焦虑、孤独时。[1、2为必要依据]　　相关因素：(1)缺乏基本的营养知识；(2)不良的饮食习惯；(3)饱餐的习惯；(4)将进食作为应对机制；(5)活动量少； 代谢紊乱；(7)药物副作用是食欲亢进。　　八、营养失调：低于机体需要量　　定义：个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。　　诊断依据：(1)体重较正常下降20%或更多；(2)每日摄入营养量低于每日需要量；(3)个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；(4)个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。 [1、2为必要依据]　　相关因素：(1)摄入食物困难；(2)消化食物困难；(3)营养物质吸收障碍；(4)代谢需要量增多；(5)不能获得充足的食物； 厌食或食欲减退；(7)缺乏饮食知识； 节食减肥过度；(9)呕吐、腹泻；(10)异食癖。　　九、体温过高（hyperthermia)　　定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。　　诊断依据：(1)体温高于正常范围；(2)皮肤温热、发红；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痉挛或惊厥。 [1为必要依据]　　相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高； 疾病或外伤；(7)脱水； 出汗能力减低或丧失。　　十、清理呼吸道无效　　定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。　　诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5)发绀。 [1、2为必要依据]　　相关因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)疼痛惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱； 药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。　　十一、睡眠型态紊乱　　定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。　　诊断依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。[1、2为必要依据]　　相关因素：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。　　十二、气体交换受损　　定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。　　诊断依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。 [1、2为必要依据]　　相关因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)呼吸道机械性梗阻；(3)肺部病变广泛使用有效肺组织减少；(4)肺弹性降低；(5)肺表面活性物质减少； 血红蛋白变性，携氧能力降低；(7)供氧不足。　　十三、有皮肤完整性受损的危险　　定义：个体的皮肤处于受损害的危险状态。　　诊断依据 有下述危险因素存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放射治疗；(5)感觉障碍； 躯体活动障碍；(7)环境潮湿； 大小便失禁；(9)营养不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫因素；(12)代谢因素；(13)药物因素；(14)年龄因素。　　相关因素：同诊断依据中的危险因素。　　十四、便秘　　定义：个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬的粪便。　　诊断依据：(1)每周排便次数少于3次；(2)排出干硬成型的粪便；(3)排便时费力；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、饱满感； 腹部可触及硬块；(7)肛诊是可触及粪块； 其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。 [1、2为必要依据]　　相关因素：(1)液体摄入量不足；(2)饮食中缺乏粗纤维；(3)活动量少；(4)日常生活规律改变；(5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）； 害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠； 神经性疾病致感觉运动障碍；(9)代谢障碍；(10)应激事件致情绪不稳定。　　十五、躯体移动障碍　　定义：个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。　　诊断依据：(1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降；(4)活动的范围受限；(5)对试图移动犹豫不决； 活动的协调功能障碍。 [1、2为必要依据]　　相关因素：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤； 严重的抑郁、焦虑。　　十六、皮肤完整性受损　　定义：个体的皮肤处于受损的状态　　诊断依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损。　　相关因素：(1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；(3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；(4 )机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)放射性损伤，如接受放射治疗； 医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等； 健康知识缺乏；(9)年龄因素。　　十七、有受伤的危险　　定义：个体的适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤的危险状态。　　诊断依据 有下述危险因素存在：(1)适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；(2)免疫功能异常；(3)缺氧、营养不良、贫血；(4)个体活动能力障碍；(5)环境中有不安全因素存在； 缺乏安全防护知识；(7)药物影响； 年龄因素。
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