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多囊卵巢综合征的治疗进展
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多囊卵巢综合征的治疗进展
多囊卵巢综合征的治疗进展引&&&言多囊卵巢综合征(polycystic ovary&&syndrome, PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病,&&&&是引起不排卵性不孕的主要原因。在育龄期女性中患病率&&为6%-10% 。本病首先于1935年由Stein-Leven thal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征。从60年代改称之为PCOS(Polycystic ovary syndrome) 。PCOS集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几种，是目前没有统一诊断标准的主要原因。由于该病病因尚不明确，病理生理变化复杂，涉及多个系统，因此给治疗带来很大困难。目前治疗主要以对症治疗和预防潜在疾病为主。根据患者的生育要求和病情采取不同的治疗方案，有生育要求的采用促排卵治疗；无生育要求的采用调节月经或抑制雄激素治疗。然而，有些患者治疗效果不佳。对有生育要求的患者多需要应用促排卵治疗才能妊娠且部分患者应用常用方法难以有效诱导排卵，选择合适的方案是促排卵治疗的关键。近年来研究发现，胰岛素抵抗和高胰岛素血症在PCOS发病中起重要作用，因此促进胰岛素敏感药成为治疗中的一个新希望。一 、病因家系研究我们通过病例父母-对照父母探讨是否存在PCOS遗传表型&&&&&表1&&&PCOS与正常对照父母患病情况组别&母月经不规律&母高血压&&&父早秃&&&父高血压PCOS组&38.1%&&&&&&&&&23.0%&&&&&&&&&19.4%&&&&&&30.9%&&&&&&(53/139)*&&&&&(32/139)*&&&(27/139)*&&&(43/139)*对照组&&3.6%&&&&&&&&&&13.9%&&&&&&&&&5.1%&&&&&&&16.1&&&&&&(5/137)&&&&&&&(19/137)&&&&&&(7/137)&&&&&(22/137)&本研究采用多元Logistic回归进一步分析得出，母亲月经不规律、父亲早秃和父亲高血压是女儿患PCOS三个独立危险因素。&&&&&&&&&根据1988年统计，我国高血压患病率13.6%，男高于女。本文结果与之相似。&二、发病机理（一）促性腺激素分泌异常&&&&&&LH/FSH&2~3，目前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致&（二）雄激素生物合成途径缺陷
过去一直是LH过多引起&&最近体内外实验表明，是PCOS病人卵&&&&&泡膜细胞的P450c17&酶活性异常增高&&PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样&&&&显示分泌亢进（三）胰岛素信号转导途径缺陷
PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体&&&&后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚
&Dunaif 等研究体外培养PCOS妇女皮肤&&&&成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细&&&&胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷三、临床表现较多样化典型表现为卵巢多囊性改变、高雄&&&&&激素血症和LH/FSH比值增高还可不同程度地表现月经异常如稀&&&&&发、量少、闭经、功血；不孕、多&&&&&毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发
四、诊断（一）月经改变（二）LH/FSH&2~3或T高。&&&&&&&&&&&&E2水平相当于中卵泡期水平（三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回&&&&&&&&&&&声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵&&&&&&&&&&&泡，R10个，其直径2-8mm, 间质回&&&&&&&&&&&声增强&&从严格诊断标准，应具备以上三项异常五、易感疾病PCOS异常的激素环境, 被认为可能使病&&&&&人对与胰岛素抵抗、高雄激素血症有关&&&&&的几种疾病易感风险肯定或极可能增高的疾病II型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌风险可能增高的疾病&&&&&&&&&&&高血压&&&&&&&&&&心血管疾病&&&&&&&&&&妊娠糖尿病&&&&&&&&&&妊高症&&&&&&&&&&卵巢癌风险不太可能增高的疾病&&&&&&&&&&&乳腺癌六、治疗Ⅰ、促排卵药物的应用&&&1．克罗米酚&&&&&&&&&&&&&&&&&&2． HMG&&&&3．纯FSH制剂的应用&&&4．促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a）&&&&&&&&&抑制LH峰，避免细胞过早黄素化，
&&&&&&&&&与HMG合用，促使卵泡发育，改
&&&&&&&&&善卵细胞质量，提高妊娠率&&&&5.&&体外受精、胚胎移植PCOS的药物促排卵治疗在近30年中有了很大进展，促排卵药物以克罗米芬（Clomiphene, CC）为首选药物，文献报道PCOS患者应用CC后排卵率可达80%以上，单独使用妊娠率达30~60%。对于抗CC患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵药物，包括FSH及HMG，常规方法月经3－5天起始，每天一支，排卵率较高，妊娠率较高，但卵巢过渡刺激综合症（OHSS）发生率高，多胎率高。
治疗方法采用：&1、CC方案：经期第5天（自然周期或用黄体酮后撤退出血）给CC 100mg/d，连续5天2、HMG方案：经期第5天起肌注HMG 1支/d3、CC/HMG方案：应用CC同时于经期第11、13、15天给予HMG1支肌注&&&三组在卵泡直径&1.8cm时均给予人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin, HCG）5,000-10,000IU。增加CC用量并加用HCG后，妊娠率提高到37.04%；CC无效者应用HMG卵泡发育率高（87.5%），但LUFS和OHSS发生率高（分别为37.5%和50%），故妊娠率并不高（12.5%）；CC/HMG组卵泡发育率高（85%），妊娠率也较高（40%），LUFS及OHSS发生率低（均为10%），这种方法相对降低了促排治疗的合并症，同时治疗费用明显降低，对于抗CC者是首选治疗方法之一。
Ⅱ、PCOS的辅助药物促排卵治疗：PCOS的药物促排卵治疗存在排卵率高，妊娠率低的问题，而PCOS患者的内分泌紊乱复杂多样，故近年随着PCOS发病机理的研究，PCOS的辅助促排卵药物越来越受到重视，如GnRH-a、口服避孕药、生长因子（Growth factor, GH）、二甲双胍等，它们可改善CC和Gn的促排卵作用，提高妊娠率，减少OHSS发生率（1）短效口服避孕药（Oral contraceptive pills, OCP）OCP主要针对PCOS发病机理中高雄激素血症和LH/FSH比值升高，OCP中的孕激素可通过负反馈作用抑制下丘脑，并且影响垂体对LHRH的反应性，从而使LH及FSH降低，减少LH刺激卵巢的卵泡膜细胞产生的雄激素；其中的雌激素还可抑制细胞色素P450，并使性激素结合蛋白（SHBG）浓度增加，从而减少游离睾酮。OCP具有良好的降低血清LH、E2及T的作用，对于有生育要求者应用口服避孕药，可以提高克罗米酚促排卵效果。目前有副作用较小的OCP达英35和妈富隆，已有很多有效应用的报告，建议对雄激素高者应用OCP治疗2－3周期后促排卵治疗为宜。（2）生长激素（Growth hormone, GH）GH为促代谢激素，调节糖、蛋白、脂肪的代谢，受下丘脑生长激素释放激素和生长抑素的双重调节，并受肥胖、饮食及睡眠等因素的影响。GH对生殖功能的影响在于它可增加卵巢对促性腺激素的反应力，增加卵巢内IGF-Ⅰ及IGF-Ⅱ的产生，加强依赖FSH颗粒细胞的分化，与hMG协同调节周期性的卵泡发育和激素合成PCOS患者GH水平降低，应用GH辅助排卵本身是有效的，但关于GH的剂量目前尚无一定的标准， 研究发现小剂量GH治疗PCOS患者，减少了hMG的用量，缩短了刺激时间，增加了卵泡数和卵巢对hMG反应（3）胰岛素增敏剂治疗PCOS的新途径改善胰岛素抵抗胰岛素增敏剂metformin&&胰岛素抵抗 ( insulin resistance, IR)&&&&&&&&PCOS发病中起早期、中心作用胰岛素抵抗可以导致胰腺分泌胰岛素增多，以维持正常血糖水平。高胰岛素血症可以刺激脂肪储存，改变脂蛋白和胆固醇代谢，可能还影响类固醇激素代谢。高胰岛素可以直接刺激卵巢P450c17a酶活性或通过刺激垂体LH 分泌使卵巢雄激素分泌增加。
胰岛素抵抗的测定空腹胰岛素达到10~14mU/L (72~100 pmol/L) 提示有轻度IR。&14mU/L提示中度或严重IR。相隔10分钟一次，取3次血取其平均值IR测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定。空腹取血3次，及服糖后1小时、2小时同时测定胰岛素，血胰岛素最高值&100mU/L（ 718pmol/L ）提示IR空腹胰岛素（ mU/L ）/空腹血糖（ mmol/L），此方法简单，又准确，如&4mU/ mmol/L指示有IR。其敏感性95%，特异性84%，阳性预测值87%，阴性预测值94%稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA&IR) =空腹血糖&空腹胰岛素/22.5治疗PCOS的新途径生活方式的改变,注意饮食结构调整：&&&2型糖尿病饮食结构专家或社会上减肥工作者指导&&简单告之&减轻体重&或&少吃&效果不明显&&&锻炼、停止吸烟胰岛素抵抗的药物治疗鉴于对PCOS患者存在胰岛素抵抗越来越深入的认识，美迪康（二甲双胍、Metformin）等胰岛素增敏剂成为常用的辅助促排卵药物，它可以降低循环中胰岛素水平，压抑雄激素的作用，改善脂代谢异常，多数学者认为该类药物针对PCOS发病机制中的某些方面，可以改善患者的内分泌紊乱，从而使患者对促排卵治疗反应改善。双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗&&&&改善PCOS患者胰岛素敏感性, 降低胰岛素浓度,促进排卵, 改善高雄激素血症, 调节月经周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生, 改善PCOS患者异常的脂代谢
副作用和禁忌症主要副作用：&&&&&&&腹泻和呕吐, 胃肠道胀气，消化道和腹部不适&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&腹泻&&&&&&恶心呕吐&&&&&&停药&&美迪康&&&&&&53%&&&&&&&&&&&26%&&&&&&&&&&5%&2250mg/日&&安慰剂组&&&&&12%&&&&&&&&&&8%&&&&&&&&&&&&&&无&&&&&&&&乳酸中毒&&&&少见, 30%~50%是致命的
禁 忌 症肾功能不全(肌酐&1.4mg/dl)&&&&&&&&&&&&&由肾脏排泄，肾功能不全(肌酐&&&&&&&&&&&&&&1.4mg/dl)，乳酸中毒 发生增加&&&&&&&&&心力衰竭、脓毒症、肝脏疾患、&&&&&&&&&有乳酸中毒 史、手术期间液体限制
应用指征胰岛素抵抗&II型糖尿病&空腹血糖升高&糖耐量试验2小时血糖高&PCOS患者
剂&&&&量一般剂量为1500 mg/日。常用方法为500&&&&mg，每天三次口服，连续服用三个月
美迪康在PCOS病人中的应用1、改善内分泌代谢&&&&23例PCOS患者，口服美迪康250mg，&&&&一日三次，服用8-12周后发现
&血性激素结合蛋白（ SHBG）升高，&&&血T水平下降而LH水平无变化。&2、改善PCOS自发排卵率及CC诱导的排卵&&&&&&&&率及受孕率&&&&&&&&&&&&&&&&方案&&&&&&&&&&&排卵率&&&&美迪康&&&&&&5week&&&&&&&34%（12/35）&&&&安慰剂&&&&&&5week&&&&&&&4%（1/26）
&&&&美迪康+CC50mg&&&&&&&&&&&90%（19/21）&&&安慰剂组+CC50mg&&&&&&&&&&8%（2/25）&3、促性腺激素促排卵治疗的辅助用药&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&4、IVF-ET的辅助治疗&&&1999年美国ASRM大会，PCOS患者IVF-ET和ICSI时,在GnRHa抑制前的周期第一天开始用美迪康500mg，一天两次，直到妊娠检测日。&&&结果发现美迪康明显增加成熟卵泡的数目、受精率和胚胎数，并不改变卵泡数和雌二醇的峰值。&&&Stadtmauer发现CC拮抗的PCOS患者IVF时用美迪康1000mg或1500mg/日，受精率和临床妊娠率增加。&5、降低妊娠糖尿病的发生
&&&&Glueck ：&&&&妊娠期服用美迪康治疗可以安全地&&&使妊娠糖尿病的发生降低10倍6、降低早期流产率PCOS患者早期流产率可达30%-50%。妊娠后继续应用二甲双胍，可减低流产率&&Glueck&&&&妊娠期给予PCOS患者美迪康1.5-2.5/日&&&&结果: 早期流产率明显降低&&&&&&&&&&&&&&没有明显副反应&&&&&&&&&&&&&&没有发现胎儿有先天缺陷&&&&&提示: 美迪康是比较安全的
7、与口服避孕药合用但也有病例对照研究显示对于在PCOS患者中明显的增敏作用提出质疑，同时有研究显示非肥胖的PCOS病人多数并不存在胰岛素抵抗，应用二甲双胍无明显治疗效果。因此，对于胰岛素增敏剂在PCOS中的应用，还存在哪种病人适合用、药物应用的计量、应用时间、是否有治疗长期合并症的效果、是否有致畸作用、对流产是否有预防作用等问题，均有待进一步研究&&15例月经来潮，3例妊娠有待研究的问题？
美迪康应用指征尚无统一认识是否对PCOS患者均可使用美迪康治疗单剂量治疗的疗效治疗的长期效果治疗的安全性最佳的治疗持续时间
Ⅲ、PCOS的辅助生育治疗对于应用6个月以上标准的促排卵周期治疗后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者，或多种药物促排卵治疗及辅助治疗无排卵并急待妊娠的患者，可以选择胚胎移植的辅助生育技术[9]。对于难治性PCOS患者，体外受精和胚胎移植（IVF-ET）是一种有效的治疗方法。但由于PCOS的高雄激素血症和胰岛素抵抗，造成其生殖、内分泌系统的多种功能紊乱，使PCOS患者在进行IVF治疗时易发生Gn（促性腺激素）的高反应，导致卵泡数过多、血E2过高，进而增加OHSS（卵巢过度刺激综合征）的发生率，过高的LH水平使卵细胞质量下降，受精率降低，这些使PCOS患者成为IVF治疗中的相对难点问题。OCP治疗和受精率是影响PCOS患者妊娠结局的主要因素。所以对于难治性PCOS患者IVF治疗是一种行之有效的治疗方法，可使30%左右这部分患者获得妊娠，而且应用必要的辅助治疗，如OCP等后， PCOS患者的IVF妊娠结局还能得到进一步改善。Ⅳ、手术治疗&1.卵巢楔形切除术（ovarian wedge resection, WR）&&1956年Stein报道，取得了很好效果，但可引起盆腔粘连。&2. 腹腔镜手术&&&&1967年Palmen和Brux首先报道。现多采用激光将看到的卵泡给以气化和引流。3、腹腔镜下卵巢电烧或激光打孔治疗：&&&&对于抗CC患者，二线治疗可选腹腔镜卵巢打孔术，它与Gn同样可以起到有效的促排卵作用，又避免了多胎及OHSS，特别是对于BMI小于29以及游离雄激素指数小于4者治疗效果良好，排卵率80－90％，妊娠率60－70％。综上所述，PCOS促排卵治疗可有多种方法，应采用个体化治疗方法，根据病人的特点及既往治疗情况，选择合适的治疗方法。另外，有关于芳香化酶抑制剂（letrozole）治疗PCOS的文献报告，应用其促排卵治疗也取得了良好的治疗效果，但目前还没有很好的随机对照研究和足够的临床证据表明可以在临床上广泛应用。PCOS患者的随访PCOS与&代谢综合征&&&高血脂症、高血压、II型糖尿病、&&心肌梗死（发生率为正常妇女的7.4倍）&妊娠期糖尿病、妊高征&一些恶性病变，如子宫内膜癌等监测大部分PCOS患者应作糖耐量试验，间隔5年重复一次。空腹血脂2~3年一次PCOS患者的父母应做糖耐量如父母有糖尿病，患者同胞应做糖耐量妊娠患者:&&孕早期应做糖耐量;&&26~28周重复一次
子宫内膜癌的防治PCOS患者子宫内膜癌的发生率&&&&&&&&&是正常人群的10倍&&&&&&&&&&&&&&长期无排卵&&&&&&&&&&&&&&&&子宫内膜单纯受雌激素刺激病人年龄&35岁&&月经持续达10天以上&&月经淋漓不净者应常规取子宫内膜病理检查, 以&&&&&&&&&&&&&&&&及早发现子宫内膜增生病变预防有以下方法（一）口服避孕药&&内含雌、孕激素，可有效防治子宫内膜增生。适用于月经稀者，可服3个月，停3个月，间断应用。（二）促排卵药&&&如克罗米芬可诱发排卵，可使子宫内膜不致长期受单一雌激素刺激，也可间断应用。（三）孕激素&&&&如安宫黄体酮，每日10mg,每月应用10天，停药后来月经。&多囊卵巢综合征&&&&&&&&&&&今后研究热点&一、重视PCOS引起代谢综合征早在10年前Reaven就提出X综合症概念，即对胰岛素诱导葡萄糖摄取的抵抗、葡萄糖耐量减低、高胰岛素血症、VLDL-TG浓度增高、HDL-C浓度降低、高血压等一组以胰岛素抵抗为基本特征的综合征有证据表明许多胰岛素抵抗/高胰岛素血&&&&症女孩肾上腺功能初现提前
这些女孩通常有肥胖和高雄激素血症&&&&长期随访发现，不少人表现肥胖、黑棘&&&&皮征、葡萄糖非耐受、 血脂紊乱、心血&&&&&管疾病和PCOS， 与X综合征&&&&类似Dunaif等首先报道PCOS妇女血糖&&&水平高于对照组，葡萄糖非耐受比&&&例也比预期高
随后又证明PCOS妇女葡萄糖非耐&&&&受和高胰岛素血症较年龄和体重匹&&&&配的对照组增高，不能完全由肥胖&&&&解释&糖代谢研究108例PCOS60例因输卵管因素不孕为对照组PCOS组空腹血糖及服糖后2小时血糖比对照组高，有统计学差异（P&0.05），服糖后1小时、2小时胰岛素也明显高于对照组，有统计学差异（P&0.05）。
应劝告病人，注意饮食调控，锻炼二、口服避孕药在IVF-ET中的应用为了调整月经周期及血激素的水平，多在IVF-ET前一月经周期应用一个周期的口服避孕药。IVF前一周期应用口服避孕药，其妊娠率高。三、胰岛素增敏剂的应用有利于改善PCOS引起的代谢综合征，如脂代谢异常的改善
四、病因学的研究
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健康咨询描述：
年前的时候我就出来了月经不调的现象，可是肚子不疼，也没有什么不舒服的，声音我一直也没有这么在意过，最近就是出现了腰疼的消息，我去医院检查结果是多囊卵巢，想问问南京治疗多囊卵巢医院哪家好。
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&&&&&&你好，具有月经紊乱,闭经,无排卵,多毛,肥胖,不孕合并双侧卵巢增大呈囊性改变,称为多囊卵巢综合症指导意见：对于多囊卵巢综合症，临床手术治疗，主要采用卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。
帮助网友：30410称赞：120
&&&&&&你好，多囊卵巢综合症是一种卵泡发育障碍、胰岛素抵抗、雄性激素分泌过多的一种内分泌失调代谢疾病。典型的多囊卵巢综合征患者主要表现为以下几个方面：月经紊乱，闭经，无排卵，多毛，肥胖以及不孕等，多囊卵巢综合症也是造成女性不孕非常常见的病因。轻度多囊卵巢综合症可已采取药物调理内分泌促排卵治疗，病情较重者可以进行腹腔镜下卵巢打孔术治疗，服用药物三个月无效过的时候就要采用微创手术进行治疗了，微创手术，可以使雄激素水平下降，从而解除对下丘脑——垂体——卵巢轴功能的干扰，使黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）的比值恢复正常，使卵泡能正常发育成熟并排卵。
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