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西昌市新型农村合作医疗2015年宣传手册
文章来源：西昌市卫生和计划生育局
作者：西昌市卫生和计划生育局
发布时间：日
&&& 一、什么是新型农村合作医疗制度？
&&& 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
&&& 二、2015年西昌市新农合参合须知？
&&& 1、家庭成员全部是西昌市农业户口的,以户为单位全员自愿参加。家庭成员有城镇户口及农业户口的，农业户口成员可以在户籍所在地进行参合；城镇户口成员一律在西昌市医保中心办理居民医保，不得参加新农合。
&&& 2、农村户口的中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参合。
&&& 3、大中专毕业生以户口薄为准，凡属于西昌市农业户口的人员，可在户籍所在地参加新农合。
&&& 4、由其他区、县安置在我市的移民，属于农业户口的农民群众，按照自愿原则在户籍所在地参加新农合。如在两地都有户籍的，只能选择其中一处户籍所在地进行参合。
&&& 5、凡西昌市享受农村低保待遇的人员、享受农村五保待遇的人员和已被确定为重点优抚对象、享受国家定期补助的人员的新农合个人缴费由西昌市民政局负责缴费。各乡镇应与西昌市民政局进行相关人员的缴费衔接工作。
&&& 6、因为婚迁的农民群众只能在户籍所在地进行参合。
&&& 7、参加城镇职工医保的在外务工人员，如系西昌市农业户口，可在户籍所在地进行参合。但其生病住院后所产生的医疗费用，只可以选择城镇职工医保或新农合其中一种政策进行补偿报销。
&&& 8、2015年出生的新生儿，如在筹资期间仍未能及时入户的，可持乡镇、村、组出具相关证明在此次筹资过程中进行参合。但如该新生儿在今后入户为城镇居民户籍的，新农合将不予报销任何费用。
&&& 三、基金分配及使用范围
&&& 新农合基金应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
&&& 新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下五个部分：
&&& （一）当年结余基金（含风险基金）
&&& 当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
风险基金分年度从新农合基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不得再继续提取。
&&&（二）门诊统筹基金
&&& 门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后不高于20%提取，主要用于普通门诊医疗费用、慢性病和特殊病种门诊大额等补偿。
&&&（三）医改支持基金
&&& 参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次10元标准核算，全部纳入补偿范围；在定点村卫生室发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次4.5元标准核算，全部纳入补偿范围。一般诊疗费支付基金实行总额预付，以&总额预算、分期支付&的办法支付。
&&& 县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分新农合支付按《凉山州卫生局关于县级公立医院取消药品加成后医疗服务价格上调部分纳入新农合支付有关事项的通知》（凉卫办发〔号）执行。
&& （四）城乡居民大病保险基金
&&& 在基本医疗（新农合）保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排的资金。2015年度大病保险筹资标准为22元/人，以后根据大病保险基金使用情况进行调整。
&& （五）住院统筹基金
&&& 即为扣除当年结余基金（含当年提取的风险基金）、门诊统筹基金、医改支持基金、城乡居民大病保险基金等部分后的剩余基金。
&&&&四、新型农村合作医疗门诊统筹补偿的标准及要求？
&&& 1、门诊统筹定点医疗机构原则上定为取消药品加成的县级公立医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室（站）以及社区卫生服务中心（站）。参合农民在其余医疗机构产生的普通门诊费用不予补偿。普通疾病门诊统筹补偿单人次门诊用药，急诊患者不超过3日量，普通患者不超过7日量。单次门诊费用补偿比例为80%，不设起付线，单次门诊补偿封顶额村卫生室为40元、乡镇卫生院及社区卫生服务中心（站）为60元，县级医疗机构为60元，每人每年补偿封顶额为60元，家庭成员可共用。门诊统筹只可因病诊治，与疾病无药品不能开予。
&&& 2、慢性病的门诊统筹补偿
&& （1）慢性病门诊病种
&&& 高血压病、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功衰、糖尿病并发症、类风湿关节炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎
&& （2）慢性病产生的费用扣除自费部分后按70%补偿，起付线按就诊医疗机构的级别每年计算一次，封顶线（全年累计补偿所得）为2000元。
&&& 3、特殊病的门诊统筹补偿
&& （1）特殊病门诊病种
&&&&再生障碍性贫血、恶性肿瘤门诊放/化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、抗排异药物治疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏症、重症肌无力
&& （2）特殊病病种门诊补偿
&&& 特殊病种治疗产生的费用按相关住院补偿规定执行，起付线按就诊医疗机构的级别每年计算一次。
&&& 五、住院报销标准
&&& 西昌市2015年新型农村合作医疗补偿比例
&&& 乡镇定点机构起付线：80元；报销比例为100%；
&&& 县级一类定点机构起付线：600元；报销比例为70%；
&&& 县级二类定点机构起付线：400元；报销比例为82%；
&&& 州级定点医疗机构起付线：800元；报销比例为60%；
&&& 省级定点医疗机构起付线：1000元；报销比例为50%。
&&& 参合农民一个月内（以30天计算）在同一级别定点医疗机构住院只计算一次起付线；因病情需转往上一级定点医疗机构住院治疗，只计算一次起付线，按照就高不就低的原则，起付线不足的扣足即可；间隔一个月以上再次患病住院的分次计算起付线。
&&& 六、重大疾病的补偿标准？
&&& 1、重大疾病病种
&&& 儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂 、原发性肝癌、苯丙酮尿症
&&& 2、定点医疗机构
&&& 我市农村居民重大疾病救治工作采取定点收治的原则，州内由州一医院、州二医院、州中西医结合医院、州精神病院、市人民医院、市中医院、市第二人民医院（市精神病院）、市保健院、市疾控中心、市皮防站、解放军第519医院集中诊断和收治，有条件的乡镇卫生院可以收治艾滋病机会性感染患者。州外原则上由地市级二级甲等及以上医疗机构诊断和收治。
&&& 3、报账流程
&&& 定点医疗机构救治&填写《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》&携带《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》、病历首页、全额费用收据、住院费用清单&西昌市新农合管理中心审批&就医的定点医疗机构报账
&&& 4、费用补偿标准
费用限额（元）
限额内补偿比例
艾滋病机会性感染
省级定点救治医院
耐多药肺结核
省级定点救治医院
省级定点救治医院
省级定点救治医院
省级定点救治医院
省级定点救治医院
住院（手术）
改良根治术
省级定点救治医院
省级定点救治医院
省级定点救治医院
省级定点救治医院
住院（手术）
腹会阴联合切除手术
省级定点救治医院
低位前切术
省级定点救治医院
住院（手术）
省级定点救治医院
联合脏器切除术
省级定点救治医院
终末期肾病
&&& 限额内发生费用的70%由新农合基金支付。患者使用其他方法治疗发生的费用超过限额支付标准的部分，按新农合相关政策进行报销。
重性精神病
省级定点救治医院
州内二级以下定点医疗机构按照住院医疗日均费用不超过120.00元
省级定点救治医院
急性心肌梗塞
省级定点救治医院
慢性粒细胞白血病
&&& 七、2015年新农合最高支付限额（封顶线）？
&&& 最高支付限额全年累计计算，包括住院补偿、慢性病和特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补偿、一般门诊统筹补偿，每人每年为15万元。
&&& 八、参合农民群众到州、市级定点医疗机构就诊是否需要办理转诊转院手续？
&&& 西昌市实行分级诊疗制度。
&&& 参合群众因病需到州级、省级定点医疗机构住院就医，出院后办理新农合补偿时需具备基层首诊新农合定点医疗机构出具的转院证明，否则不予报销。
&&& 对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、ⅠⅡ级残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病、重大疾病患者等不需要转院证，可根据病情需要自主选择首次就诊新农合定点医疗机构，急危重症、ⅠⅡ残疾人在办理补偿时，需提供急危重症或ⅠⅡ级残疾证明。
&&& 九、在西昌市以外的医院住院可不可以报销？
&&& 参合农民异地住院产生的医药费用未开展即时结算的，先由参合患者垫付，补偿时须具备合作医疗证、有效身份证件、出院证、结账发票报销联、医疗费用清单（汇总单）、居住地（单位、社区、村社）出具的（探亲或访友）证明材料或用工单位出具的务工证明、就诊医疗机构新农合定点及医院等级证明等材料；如在市州或以上级别住院还需具备基层首诊医院出具的转诊转院证或其他相关证明材料；因外伤或中毒住院的参合农民，需提供住院病历复印件；补偿按同级新农合定点标准下降10个百分点补偿。上述手续不全或自行外出就医产生的医药费用原则上不予补偿。补偿期限原则上在当年内有效。
&&& 十、参合农民群众住院分娩报销补偿？
&&& 1、为鼓励农村孕产妇住院分娩，结合农村孕产妇住院分娩补助项目的实施，农村孕产妇住院分娩，实行单病种限价付费，限价标准（见《凉山州卫生局关于印发〈凉山州新农合定点医疗机构参合农民医疗费用控制管理办法〉的通知》（凉卫办发〔号））。
&&& 农村孕产妇在州内的州、县、乡三级定点医疗保健机构住院分娩顺产和剖宫产产生的住院和相关门诊实际费用，在限价标准内，经项目资金补助（项目每胎次补助500元）后，剩余部分由新农合资金据实全额补偿。
&&& 农村孕产妇在州外住院分娩的住院费用经项目补助后，剩余部分根据医疗机构相应的补偿标准进行补偿。
&&& 2、有产科并发症、合并症的住院分娩产生的费用在限价内的，经项目资金补助（项目每胎次补助500元）后，剩余部分由新农合资金据实全额补偿。
&&& 有产科并发症、合并症的住院分娩产生的费用超过限价的，按总费用经项目资金补助后，剩余部分根据医疗机构相应的补偿标准（提高5个百分点）给予补偿。
&&& 十一、四川省农村儿童白血病医疗保障工作的救治对象及病种选择以及补偿审批程序？
&&& 四川省农村儿童白血病医疗保障工作的救治对象是试点地区0-14周岁（含14周岁）的农村参合儿童。病种选择为儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病。
&&& 补偿审批程序：
&&& 一、申请& 患有儿童白血病（限上述两种病种）的参合患儿，由其家属（监护人）携带患儿身份证（或户口本）、新农合参合医疗证和省级定点医疗机构诊断书，到所在试点县（市、区）新农合管理部门提出救治申请。
&&& 二、审批& 试点县（市、区）新农合管理部门对其身份、年龄和病情核实后，出具《四川省农村儿童白血病定点诊治登记表》，并抄送同级民政部门审批，患儿在省、市级定点医疗机构就诊时将《四川省农村儿童白血病定点诊治登记表》较主管医生，出院时由定点医疗机构填报相关指标并加盖公章。
&&& 儿童白血病最高限价标准：1、上述两种病种的最高限价标准均为12万元，其中第一年8万元，第二年3万元，第三年1万元；2、中（高）危组和合并其他疾病的患病儿童超出最高限价部分，按照新农合具体补偿方案执行。
&&& 十二、四川省农村儿童先心病医疗保障工作的救治对象及病种选择以及补偿审批程序？
&&& 四川省农村儿童先心病救治对象为0-14周岁（含14周岁）的农村参合儿童。病种选择为儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄。
&&&&1、儿童先心病定额付费标准
&&& （1）根据四川省发展和改革委员会、卫生厅、人力资源和社会保障厅《关于开展按病种收付费方式改革试点工作的通知》（川发改价格[号）的精神,我省将农村儿童以下四种先天性心脏病治疗费用按照单病种报销支付。其中:儿童室间隔缺损治疗三岁以上儿童单病种付费为3万元，三岁以下（含三周岁）儿童单病种付费为3.2万元；儿童房间隔缺损治疗单病种付费为2.5万元；儿童先天性动脉导管未闭治疗单病种付费为2.5万元；儿童先天性肺动脉瓣狭窄治疗六个月以上儿童单病种付费为2万元，六个月以下（含六个月）新生儿、小婴儿单病种付费为2.2万元。实际费用低于收费标准70%的,以实际发生费用为报销基数;实际费用达到或超过收费标准70%的,以收费标准为报销基数。
&&& （2）费用补偿仅针对单纯性先心病。复杂性先心病和合并其他疾病的患儿按照新农合具体补偿方案执行。
&&& 2、审核程序
&&& 患有以上四种先心病的参合患儿，由其家长（监护人）携带身份证明（户口本）、新农合证和县级及以上医院诊断病历，向统筹区合管办提出救治申请，并填写《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》。统筹区合管办对其身份和病情核实后，在登记表上盖章确认并出具审核意见，申请救治对象持登记表到先心病治疗定点医疗机构接受复查确诊并进行治疗，对复查后不属于上述四种先心病的参合患儿的治疗费用，按照新农合相关补偿政策予以报销。
&&& 3、费用补偿
&& （1）入院提供资料。患儿身份证（或户口本）、参合证和《四川省农村儿童先心病定点救治登记表》。
&&&（2）费用补偿报销标准。参合患儿（限上述四个病种）在定点医疗机构发生的医疗费用,新农合基金按其医疗费用的70％进行补偿报销；对符合农村医疗救助条件的患儿，按其医疗费用的20％进行医疗救助。
&&& 十三、参合农民套取、骗取合作医疗基金会受到什么处罚？
&&& 参合农民，有下列行为之一者，除追回已领取报销补偿费用外，还将视其情节轻重给予批评教育或取消本人当年度享受参合报销补偿的待遇；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
&& （1）将本人合作医疗证转借给未参加合作医疗的人使用的；
&&&（2）虚开、伪造、涂改医疗费发票、费用清单、处方、病历等票据、资料，冒领、套取、骗取合作医疗基金的；
&& （3）私自涂改住院医疗费发票、费用清单、处方、病历或授意、串通医护人员作假的；
&& （4）利用合作医疗套取药品进行倒卖的；
&& （5）其他违反合作医疗管理规定的行为。
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索 引 号：
主题分类：
卫生、体育\13A卫生
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主 题 词：
资料,卫生,医疗,机构,户口
新农合报账程序
　　新农合报销程序是什么？异地住院的怎么报销？ 　　答:（1）门诊病人持新农合医疗证到本地定点医疗机构就医，费用可直接在医疗证和家庭帐户中扣减。在外地门诊就诊的病人，持医疗证、处方笺、正规发票、身份证明到户口所在地中心卫生院新农合科办理补偿手续，扣减个人帐户金额。 　　（2）在本县（区）定点医疗机构住院的病人，住院过程中自己垫付医疗费用，出院时凭医疗证、正规发票、费用明细清单、身份证明等资料到新农合科办理补偿手续。 　　（3）转诊住院的病人持定点医疗机构转诊证明或申请到县新合办申请转诊，经批准后在上级非盈利性医疗机构自行垫支费用住院治疗，出院后持医疗证、出院证明、正规发票、费用明细清单、身份证明、转院证等资料到户口所在地中心卫生院新合科办理补偿手续。 　　（4）异地住院的病人在住院48小时内报户口所在地县新合办备案，在异地县级以上政府举办的医疗机构住院治疗，先自行垫支费用，出院后持医疗证、出院证明、正规发票、费用明细清单、身份证明、外地居住或务工证件等资料到户口所在地中心卫生院新合科办理补偿手续。