膝骨性关节炎的镜下清理术
核心提示：关节镜手术不能改变膝骨性关节炎的病理过程，也不能阻止其发展，但部分患者经关节镜治疗后改善了关节功能和缓解了疼痛。
　　关节镜检查在诊断膝骨性关节炎中起着很重要的作用，可用此观察膝关节软骨面、半月板和滑膜病变。关节镜手术治疗膝骨性关节炎虽不能都能取得满意疗效，但与截骨术、全膝置换相比，具有费用低、创伤小、康复快、可重复、并发症少等优点。
　　非手术治疗膝骨性关节炎一般包括口服非甾体消炎镇痛药、物理治疗、改变生活方式、调整职业、关节腔内注射玻璃酸钠或(和)每年不多于3次的甾体类药物。当这些方法不能缓解症状时，外科治疗是唯一的选择。
　　传统的治疗膝骨性关节炎的手术方法，主要着眼于截骨矫正肢体力线或表面置换，单髁和全膝置换，但手术技术要求高、风险大、并发症多，患者需要改变生活习惯，术后康复期长，费用高，致残率也高。用关节镜治疗膝骨性关节炎可以避免上述问题，所以越来越普及，更易被患者接受。关节镜手术的基本目的是减轻疼痛，这种微创技术可使患者尽早恢复日常活动，即使疗效不佳，也不影响其它手术治疗。
　　关节镜手术不能改变膝骨性关节炎的病理过程，也不能阻止其发展，但部分患者经关节镜治疗后改善了关节功能和缓解了疼痛。我们查阅了近年来有关关节镜治疗膝的文献，探讨了关节镜手术治疗膝骨性关节炎的最佳适应证。
　　1　历史背景
　　1934年Burman等[1]第1次报道了关节镜治疗膝退行性关节炎的成功经验，他们认为手术成功的主要原因是单纯的机械性冲洗。1940年Haggart[2]报道了关节切开术治疗膝退行性关节炎，术中切除骨赘、游离体、肥厚的滑膜、病变的软骨，手术取得了成功。1941年Magnuson介绍了“关节清理术”概念及手术操作的具体方法，62例中60例完全康复。Pridie[3]介绍了在硬化骨上钻孔，以促进软骨的再生。但随后的研究表明，再生软骨与正常透明软骨相比还有许多缺陷。20世纪70年代，关节镜治疗膝退行性关节炎再度引起人们的重视，1972年Jackson和Abe[4]报道200例膝患者在行关节镜检查后，临床症状均有好转。1973年O'Connor[5]报告，关节镜冲洗治疗膝关节结晶性滑膜炎疗效明显。Jackson将关节镜用于治疗关节病和关节损伤，使关节镜的适用范围逐渐扩大，可用于观察关节的病理变化，Jackson在关节镜下摘除游离体、切除损伤的半月板。1981年Sprague[6]报道，用关节镜清理术治疗膝退行性关节炎，为69膝行损伤的半月板切除术，骨赘切除术，部分滑膜切除术，软骨刨削术;平均随访14个月，74%的膝优良，10%可，16%差。放射学检查与临床结果无相关性联系。文献报道中，关节镜治疗膝骨性关节的疗效差异较大，由于关节炎的病情不同，很难制定统一的手术方案。不同的手术操作，不同的康复方法，不同的标准等原因都可得出不同的治疗结果。
　　2　手术方法及适应证
　　2.1 关节镜冲洗
　　随机前瞻性研究关节镜下冲洗治疗膝关节炎的结果表明，初期的疗效是肯定的，远期疗效则会越来越差。Jackson[7]的研究表明，清除关节内碎屑、蛋白分解产物、胶原酶、明胶酶、基质酶、炎性因子、焦磷酸钙化结晶等，可使症状得到缓解。陆庄樵等[8]认为，术中冲洗不但清除了软骨、坏死组织碎屑、炎症介质(如前列腺素、介素、肿瘤坏死因子等)，同时调整了关节液的渗透压、和补充了电解质，改善了关节的内环境，使滑膜炎症迅速消退，正常的滑液分泌得以恢复。Livesley[9]等对37例骨性关节炎引起疼痛的患者采用关节镜下冲洗和物理治疗，与对照组24例单纯采用物理治疗相比较，经1年的随访，关节镜冲洗组疼痛明显缓解。Edelson等认为，只要严格选择患者，单纯冲洗也可获得良好效果。经过29例骨性关节炎的治疗，排除了有半月板损伤，或机械性紊乱的患者后，所有患者不做关节镜检查，在局麻下将关节镜的两个套管插入膝关节腔，用3 L林格乳酸液经套管直接冲洗膝关节，随访1年膝关节优良率86%，2年时为81%。由退变引起的软骨脱落，游离体形成的关节炎，单纯采用冲洗疗效并不好。近年，Hubbard随机将76例由股骨内髁退变引起的骨性关节炎分为关节清理组和关节冲洗组。排除关节间隙狭窄、有手术史、关节腔注射激素的患者，冲洗组直接采用关节镜冲洗清理组清除游离的软骨，但不对骨面进行刨削和钻孔，然后采用关节镜冲洗。疼痛的缓解有明显不同，治疗后不痛疼的患者1年时清理组为80%，冲洗组为20%。5年时清理组为65%，而冲洗组仅剩12%。可见单纯冲洗有一定的疗效，但并不能令人满意。
　　2.2 关节清理
　　林志雄等[10]认为，骨关节炎不仅是关节软骨疾病，它是一种累及骨、滑膜及关节周围支持结构的疾病，软骨和骨破坏的结果是在关节中增加了碎片的数量，这些碎片被滑膜中的清除，导致滑膜增生肥厚。Buckwalter等[11]认为，关节内软骨碎片可刺激滑膜组织的炎症和关节积液，提高滑膜组织中酶的活性，引起骨脆性增高、和变性。关节清理术治疗膝骨性关节炎经随访可明显减轻症状，但文献中1年的优良率从32%至80%差异较大。多数学者对“关节清理术”包含的内容没有统一的认识。一些学者认为，关节清理就是关节冲洗、清除肥厚的滑膜、骨赘、游离体和纤维软骨。另一些学者认为，应包括滑膜切除，病理性软骨的清除，关节面修整成形，骨赘切除，半月板修切，粘连松解等，不同的理解使疗效难以互相比较。
　　疗效差异较大还与患者是否有关节镜手术史有关，有的患者半月板完整，而有的在前一次手术时将半月板部分切除，有过手术史的患者疗效明显差于初次手术的患者[12]。髌股关节情况，下肢力线是否正常，术后是否行物理治疗，关节面刨削后下肢负重情况等多种因素均可影响疗效。
　　2.3 软骨刨削成形术
　　1984年Richards和Lonergan[13]回顾了22例行关节镜清理，股骨髁骨软骨缺损区经皮钻孔的患者。其方法最早于1959年由Pridie描述，在关节镜下对硬化骨钻孔，刺激软骨的修复形成。Richords和Lonergan报告随访2年有80%的成功率。同年Friedman等也报告73例采用电动器械进行钻孔，早期结果表明，60%的患者症状有改善，余者仍有不同程度的疼痛。
　　1986年Johnson[[14]在关节镜下用电动器械刨削硬化骨，很像Pridie的方法，Johnson刨削的目的是刺激股骨髁纤维软骨的再生与修复。术后6月内限制负重，经2年以上的随访，95例中有78%的患者明显恢复，16%的疗效差。术后站立位正位X线片显示，半数以上的患者内侧关节间隙增大，可能是纤维软骨修复的结果。
　　虽然关节刨削技术早期疗效较好，但缺少长期的对照研究。1989年Bert和Maschka[15]发表了关节刨削成形关节清理与单纯关节清理术随访5年的比较结果，根据Outerbridge分级标准，软骨退变IV度，单纯关节清理组术后疗效更好。同Johson的结果一样，50%的患者经关节刨削成形后，站立位X线片示关节间隙增宽，但与症状改善无正相关。
　　近年来，Su等比较了关节镜清理组与关节镜清理软骨下钻孔组，随访7年，清理钻孔组比单纯清理组疗效差3%，疼痛率更高。张春礼等[16]对79例、84膝骨关节病进行关节镜下治疗，认为根据术前检查，针对有症状、有体征的局部，结合镜下检查初步分型为：软骨破坏型、滑膜炎型、游离体型及半月板型，依此施行有针对性、局限化手术治疗，手术时间短，创伤反应小，康复快，经21个月的随访，优良率达81%。
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虽然骨关节炎是一种与年龄增长有关的退行性疾病，目前为止还没有可以治本的方法，但是通过调整我们的生活和运动方式，结合一些简单易行的康复训练、适当用药，骨关节炎是可以控制并延缓其发展进程的。今天是世界关节炎日，让我们一起来了解如何防治膝关节骨关节炎。发表评论：
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第8节关节镜下滑膜切除或游离体摘除术后康复训练
近年来由于免疫病理学的发展。证实了类风湿的病理学改变首先是从滑膜开始的，临床上采用滑膜切除术也取得了能够终止滑膜免疫过程和炎症以及免除骨破坏与改善关节功能的肯定效果。虽经过一定时间后滑膜还可再生，滑膜炎也可能再发，但比原先要轻很多。滑膜切除术是属于预防性和阻止关节软骨进一步破坏的手术。对那些经积极而正规的内科治疗6个月无效，关节仍然肿胀、疼痛、滑膜肥厚、X线表现关节无骨质破坏或破坏轻微的病人，都应考虑滑膜切除术。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好，疗效随时间的延长逐渐减退。部分残留滑膜可增生，再次产生对关节软骨的侵蚀作用。
关节内游离体是造成膝关节紊乱最常见的原因之一，当游离体游走到关节中间时会突然产生关节疼痛和卡锁，关节活动明显受限，慢慢活动待游离体离开关节间隙后才逐渐恢复。游离体长期在关节内活动和摩擦，可引起关节软骨的损伤，最终可诱发骨关节炎，因此关节内游离体应及早摘除，目前关节镜下摘取游离体已成为关节外科最常见的手术之一。
关节镜下无论是滑膜切除还是游离体摘除，均属于关节内病灶清除术，对正常组织和生理解剖影响甚小，通常在日间病房即可完成此类手术，且术后康复较快。
康复训练程序
阶段训练一（术后第1-2周）
本阶段康复目标是消肿、止痛、促进组织愈合。术后即可活动髌骨、踝关节，进行股四头肌收缩练习，该阶段训练重点是能够被动完全伸膝，屈膝达到90°。此阶段应避免主动屈膝。
1.术后抬高患肢，持续冷敷
2.踝泵运动
鼓励患者做足跖屈与背伸活动，一屈一伸为一下，每次20～30下，每天3-4次，主动伸缩和被动牵拉小腿屈侧肌肉，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。
3.轻柔的髌骨松动术，左右滑动为主，上下滑动要小心
4.股四头肌等长收缩，此练习在患者能耐受的条件下逐渐进行
指导患者做股四头肌（大腿前面肌肉群）绷紧动作，肌肉必须最大主动收缩维持6秒，并注意检查股四头肌内测头是否收缩有力，这是一个关键点。30-50次/小时，每天锻炼2-3次。
5.支具锁定在0°，练习直腿抬高，如恢复可，不带支具进行直腿抬高练习
直腿抬高至30°，并停留6秒以上，有些患者可能一下子抬不起来，可以先主动辅助练习
6.术后第3天即开始膝关节活动度被动练习。
A.被动伸膝练习：仰卧位，小腿垫枕，完全依靠重力被动伸膝
B.床边屈膝练习：患者坐在床边，患肢完全在重力下被动屈膝
C.由手术医师进行被动屈膝：术后1周，被动屈膝到90°，术后2周被动屈膝到100°，术后3周被动屈膝到110°，术后4周，被动屈膝到120°。
7.术后第2周，膝关节主动屈曲练习, 术后4周内膝关节的主动活动应该控制在90度以内
A.坐位主动屈膝练习：患者坐在床边，主动屈膝练习，有牵拉感后借助健肢的重力作用助动屈膝，争取6周后弯膝达到90°
B.足跟滑动练习：仰卧下滑动足跟，主动辅助屈膝运动，如吃力可将健踝交叉放在患侧踝关节前方，辅助患膝关节屈曲。
8.渐进性负重练习：使用拐杖进行部分负重，膝关节不稳者可佩戴支具
阶段训练二（术后第3-4周）
1.膝关节的活动度练习：在手术医师帮助下继续膝关节的被动活动，术后5周到术后7周，被动活动角度继续维持在术后4周的120°。
A.坐位主动屈膝练习，患者坐在床边，主动屈膝练习，有牵拉感后借助健肢的重力作用助动屈膝，争取5周后主动弯膝达到120°
B.坐位主动伸膝练习，患者坐在床边，尽力伸直膝（要与地面平行），有一定的时间滞留，如伸不直，可以将健侧踝置于患侧踝关节下方，辅助患膝伸直
2.继续负重练习和步态训练，支具设在0°在拐杖保护下可以完全负重
3.肌力练习：此期重点应该进行屈伸膝0-30度的练习
靠墙蹲马步练习，屈膝限制在60°
4.抗阻性直腿抬高练习和侧腿抬高练习，在医生同意下，进行抗阻练习，即在小腿末端绑一0.5kg的沙袋。
5.上下阶梯练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm，如无障碍或疼痛感，可练习上下楼梯练习
阶段训练三（术后第5-6周）
1.主动屈曲膝关节，在此阶段膝关节屈曲角度要恢复功能水平（&120°）
A.仰卧终末屈膝练习：仰卧位，主动屈膝，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝或者用手屈髋抱膝
B.俯卧终末屈膝练习：俯卧位，主动屈膝，脚后跟尽力靠近臀部，在屈膝范围末点吃力者，可用弹力带辅助屈膝
2.靠墙蹲马步练习，屈膝限制在60°，如锻炼可或条件允许，可不靠墙蹲马步练习
3.弓箭步练习，前膝屈曲后膝伸直，身体尽量下压，两腿交替进行
4.站立位各个方向抗阻练习
弹力带两端固定在小腿水平，站立在弹力带圈里面，各个方向抗阻练习
5.双腿往复跳台阶练习，台阶高度从10cm逐渐过渡到20cm
在地面放置一坚固的箱子，双腿同时跳上，落地时患肢轻轻落地，然后再跳下，同样注意保护患肢。上午，下午各锻炼半小时，练习中间可适当休息2分钟；如无箱子可横置一跳绳，调整适当高度后双腿齐跳，连续跳来跳去。
6.匀速慢跑练习，
地面要平稳，最好选择在公园和操场跑道上，跑步的距离不限，开始先控制在50-100米内，一般以身体微出汗和发热为宜，避免疼痛条件下练习。
74.模拟剪切步练习
& 弹力带齐腰水平固定两端，人站立在弹力带圈里面，呈剪切步态抗阻力静蹲
8.在医生同意下，适当进行低强度运动，如游泳，自行车或羽毛球
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关节镜滑膜切除术可用于某些早期ＪＩＡ患儿
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来源：医业网 关键词：&nbsp" target="_blank" style="color:#FF0000">&nbsp
　　 【医业网据路透社日纽约讯】根据9月的《风湿病学杂志》（J Rheumatol 8-1872.）上的一项报告，关节镜滑膜切除术可用于某些少关节型幼年特发性关节炎(JIA)患者，特别是在的早期。
意大利Padua大学的Francesco Zulian博士及其同事评估了关节镜滑膜切除术对22例少关节型JIA患儿的长期功效和安全性。研究组共治疗了19个膝关节，2个颞下颌关节和1个肩关节。
作者报告，在治疗之后，11(50%)例患者在24个月内复发。在平均随访65个月期间，只有8(36%)例患者在无任何全身治疗的情况下处于缓解状态。在疾病发作1年内进行关节镜滑膜切除术的儿童，比在发病23个月进行的儿童，有显著较长的平均反应持续时间（60个月）。在手术之前的正常血沉和C反应蛋白水平也是良好反应的预测因素。
Zulian博士总结说：“我们的研究显示，关节镜滑膜切除术对JIA患者是一种相对安全的手术。有持续单关节病变但没有全身炎症的患儿手术结果最好。在这个特殊的患者群中，关节镜滑膜切除术应该在疾病的早期阶段，在一线疗法(NSAIDs和/或关节内长期皮质类固醇)失败之后进行。
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