股骨粗隆间骨折几种手术方法的评估
时间：日17:06
来源：当代医学
作者：李孟振
　　[摘要]& 目的& 评价股骨粗隆间骨折的手术治疗效果。方法&
对股骨粗隆间骨折采用动力髋螺钉、动力髁螺钉、股骨近端外侧解剖钢板、Gamma钉、PFN及人工股骨头置换等6种方法固定后其疗效分析。结果&
比较以上六种治疗股骨粗隆间骨折的方法，各有利弊，其结果与与选择的骨折类型、年龄、手术熟练程度均有联系。结论&
以上六种方法对治疗股骨粗隆间骨折均有其适应证，关键是选择合适的病例，即个性化治疗。
　　[关键词]& 股骨粗隆间骨折；治疗；骨折固定术；临床研究
　　[Abstract]& Objective Appraises the thighbone
thick prosperous bone fracture the surgery treatment result. Methods Uses the
power hip bolt, the power condyle bolt, the thighbone near-end flank dissection
steel plate, the camma nail, PFN and the artificial stock bone replacement after
the thighbone thick prosperous bone fracture and so on 6 method fixed its
curative effect analysis.Results Compared with above six treatment thighbone
thick prosperous bone fracture method, has the advantages respectively, its
result with with the choice bone fracture type, the age, the surgery level of
expertise has the relation.Conclusion During above six methods to treat the
thighbone thick prosperous bone fracture to have its indication, the key are
choice appropriate case of illness, namely personalized treatment.
　　[Key words]& thighbone thick prosperous bone
I study clinically
　　股骨粗隆间骨折临床上多见于老年人，多为中、轻度外力所致。粉碎性骨折亦较多见，而且形式多样，治疗方式与非手术治疗和手术治疗。非手术治疗使用于稳定性骨折，即患肢于外展30°骨牵引或皮牵引治疗1～2个月，但患者长期卧床牵引可导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。文献报道，由于并发症而导致的死亡率可达34.6%。同时也很容易发生髋内翻，膝关节僵硬等后遗症。目前，国内外大多数学者认为非手术死亡率及并发症较手术组明显要高。故倾向于手术治疗，但选择何种手术方式及合适的内固定是临床工作者的重要选择。目前，对于股骨粗隆部位的骨折的手术治疗方式较多，包括钉板固定及髓内固定系统。髓内固定是通过较小的切口，将髓内钉打入到股骨髓腔。与钉板固定比较，其优点是固定于髓腔，靠近负重力线，能更有效的进行负荷传递，力臂缩短，弯矩减少，降低了张应力。目前应用的髓内固定如PFIV-A、Gamma钉等，由于对术中影像设备的要求高及价格因素，在基层医院难以推广。对于钉板固定系统，应用较多的是DHS，作为股骨转子周围骨折治疗的“金标准”取得了非常满意的疗效。根据几年来我院治疗的股骨粗隆骨折回顾性分析及经验，现报告如下：
　　1& 动力髋螺钉&
是钉板结构，固定骨折后不仅可保持良好的颈干角，而且靠股骨外侧钢板的支撑也可达到对骨折端的固定；同时松质骨螺钉可通过股骨颈的滑槽对骨折端起到控制性加压从而获得即时和动态稳定性。由于有静力和动力加压作用，降低了骨折的不愈合率。同时能够早期活动，克服长期卧床的并发症，而被认为是治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”。由于DHS采用了高强度的套筒钢板刚性连结结构，稳定性好，术后早期下床活动。拉力髋螺钉的刚强结构又能很好的抗剪切应力，可有效防止髋内翻发生。缺点是：手术创伤大，技术要求相对较高，尤其适用于体质好，骨折相对简单的A1、A2型骨折，不适用于粗隆下及外侧臂粉碎较重的病人。
　　2& 动力髁螺钉&
动力髁螺钉最初的设计是用于股骨远端骨折。它因具有良好的生物力学特征，后来应用于扩大于股骨近端骨折的治疗，DCS其拉力钉套管与板成95°角，几乎与板成水平位。故其横向托力明显加大，即承受着较大的压应力。生物力学实验分析表明，在转子间骨折中，测定DCS内侧皮质的应力分布明显高于PFN组，并且可提供超过体重4倍的极限载负荷[1]，利于早期功能锻炼。因此DCS治疗股骨粗隆下骨折具有以下特点：入钉点位置高，较少涉及骨折线及对髋部外展肌几乎不损伤，尤其是克服了粗隆下骨折行DHS固定对螺钉经过骨折线的弊端。术后骨折不愈合，髋内翻和髋部外展无力可能性小。近骨折端由外侧钢板螺孔向滑动螺钉及股骨钜方向置入的1～2枚松质骨螺钉与髁螺钉一起构成一三角稳定体，可减少主钉与钢板结合部的应力负荷；同时也增加了近端的抗屈曲，旋转能力，从而达到可靠固定；适用于粗隆间、粗隆下骨折，及较稳定、粉碎不重的病人。
　　3& 股骨近端外侧的解剖钢板&
是根据股骨近端解剖形态制作的，与骨髂外形匹配，近端呈匙状设计。且有3～5枚6.5mm螺钉，形成了立体桁架结构，三维立体内固定系统。有效防止了退钉松动、滑移的弊端；且操作简单，对骨折复位好，一般不需术中X线定位，这使股骨粗隆部骨折的复位与固定简单化，不像DHS那样在扩髓及上入拉力螺钉时易使骨折再移位。因此也广泛用于临床，但在临床中发现，虽然股骨近端钢板在股骨粗隆处存在的多钉固定控制旋转能力有所提高，在设计上存在着无固定的钉板颈干角设计。因此不能克服强大的髋部内收剪切力，术后有发生髋内翻的可能，故不能过早负重，主要用于粗隆下骨折。
　　4& Gamma钉&
通过髓内钉系统，固定于髓腔内具有拉力、滑动和抗旋转三重功能。承力点为股骨干中轴，力臂短，无需重建内侧皮质的连续性。作用在骨折端的压应力及张应力相对减少，局部加压作用更加直接。但随访观察发现存在许多问题，如在靠近钉尾部的股骨远端常可发生继发骨折。另外Gamma钉拉力钉较粗大，又只是单枚螺钉，抗旋转能力较差，螺钉在股骨头中切割的发生率较高。同时Gamma钉还存在以下缺点：①入钉点及深度要求高，否则近端锁钉不能正确置入股骨头内；②由于要求在牵引内收位下固定，复位后易造成轻度髋内翻；③可造成31-A2型，31-A3型骨折断端分离；④近端主钉把持力相对较弱，故较适用于粗隆下及外侧皮质连续的粗隆间骨折。
PFN[2]是AO/ASIF于1996年在Gamma钉的基础上设计的。它既有Gamma钉的力臂短、弯矩小、滑动加压的优点；同时还增加了防旋的髋螺钉，使股骨颈内双钉承重，大大增强了骨折的防旋、抗拉及抗压能力；同时主钉远端的特殊凹槽设计也减少了应力集中造成的再骨折。对于老年患者、骨质疏松严重、断端的加压作用下降，使骨折愈合时间延长。在骨折愈合的过程中，容易出现髋内翻。PFN起承重作用的拉力螺钉松动造成退钉；或者起防旋作用的髋螺钉穿入关节内等。对此AO/ASIF针对PFN的弊端进行了改进，推出新一代产品PFNA。设计与股骨解剖更加理想、匹配的髓内固定系统。螺旋刀片作为PFNA最大特点，在固定过程中压紧松质骨，能提高螺旋刀片的锚合力，对于骨质疏松患者尤其有利。生物力学实验证实由于压紧了松质骨使PFNA螺旋刀片稳定性提高，能很好的防止旋转及塌陷。同时也证实螺旋刀片的传统的螺钉固定系统相比抗切出力明显提高，主要运用于经粗隆骨折(31-A1、31-A2)，粗隆下骨折(31-A3)，由于入钉时需保持下肢牵引下内收10°-15°，所以内收型骨折不适宜采用此种内固定术。
　　6& 人工股骨头置换&
对于一部分年龄过大，严重骨质疏松或体质较差的病人。由于内固定后需长期卧床或不适宜早期下地活动，使这部分病人的致残、致死率很高，可采用人工股骨头置换(骨水泥型)，以提高其生存率，适用于A1及A2型骨折。
　　总之，对于老年人特别是高龄的股骨粗隆间骨折治疗手术方案选择，取决于骨折类型、移位程度、患者年龄、骨质疏松程度，更重要的是对患者功能的期望要求等方面因素。老年人对髋关节功能恢复的期望要求一般以最大限度地恢复生活自理为主。术前X片包括正侧位、详细观察小转子部位是否粉碎及粉碎骨块的大小；侧位片可评估后侧骨块的粉碎程度，必要时行CT三维重建。至于手术时机，目前多数认为伤后72小时较为安全。骨折的良好复位是下一步治疗的关键，另外根据医院条件与对何种手术技术的熟练程度，合理选择内固定种类，防止术中延时、超时，甚至出现医源性骨折的情况发生。
　　参考文献
　　[1]刘振宇,刘长贵,李强.PFN与DCS治疗转子间骨折的生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,-973.
　　[2]李凡,陆海明,王秋根,等.PFNA与Gamma钉的治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志,):1267.
　　作者单位：276500& 山东莒县中医医院
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请问一下，我粗隆骨骨折能评几级工伤。
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股骨粗隆间骨折多久可以愈合？
健康咨询描述：
医生你好！股骨粗隆间骨折，采用内固定手术固定的，请问这样多久可以愈合？
想得到怎样的帮助：股骨粗隆间骨折多久可以愈合？
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擅长: 各种类型骨折、骨折延迟愈合、骨不连
帮助网友：5438称赞：32
&&&&&&你好！股骨粗隆间骨折一般要8-12周可以愈合，而且这个部位血液循环差，骨折严重的相对时间要长一点，配合服用专业的接骨续筋,消肿止痛,舒筋活络,活血化瘀药物治疗,可以帮助骨折促进骨细胞生长，帮助骨痂(骨头)快速形成,提前愈合恢复的快些！
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股骨粗隆部骨折以老年人多见，内固定物髓外固定由角钢板发展到了动力髋钢板，髓内固定由Ender钉发展到PFNA。目前最常用的内固定为：DHS、Gamma钉、PFN、PFNA.具体看以下介绍：
Capener-Neufeld角度钢板 因为对骨折端无加压作用，已经弃用，被后面的滑动加压钉替代。
Medoff滑动钢板（MSP& Medoff sliding plate
)：Medoff滑动钢板具有三种动力加压模式，1：沿股骨颈加压，2：沿股骨干加压，3：沿股骨颈和股骨干加压。因为这些特点有较少的内固定失败率，但MSP固定出血量大和手术时间长等缺点。
PCCP(Percutaneous Compression Plating经皮微创加压钢板):最早报道PCCP的是以色列海法市Bnai
Zion医学中心的Gotfried医生，PCCP由以色列的Efratgo Ltd公司生产。经微创固定，出血少为主要优点。
DHS（dynamic hip
screw）动力型髋关节螺钉：是目前应用最广泛的髓外固定器，由滑动加压螺钉发展而来，滑动加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/
ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。其主要优点是：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定：套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨，而非内固定物；保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。而其最大的缺点是：抗旋能力较差。针对这种情况，特别是对不稳定性粗隆间骨折，可从钉上方，经大粗隆向头颈部平行拧入1枚松质骨螺钉，加强其抗旋转能力。股骨粗隆外侧壁的完整性DHS治疗相当重要，医源性外侧壁骨折是导致内固定失败的因素之一，术前对骨折的进行Ao分类，对可能会发生外侧壁骨折的31-A2.2和A2.3型转子间骨折应慎用DHS。
TSP+DHS(trochanter stabilizing plate TSP
大粗隆重建钢板)：外侧壁粉碎的不稳定型骨折，使用DHS附加TSP，有效的重建不稳的大粗隆骨块，且能阻止股骨头颈的旋转。
95度角度固定钢板（DCS）：用来治疗粗隆下骨折，也叫倒打DCS。
髓内钉系统：
Ender钉& （ender nailing）
Ender弹性髓内钉用于治疗股骨转子间或转子下骨折最早由Ender和Simon于1970年报道。其后有众多的倡导者。该器械使用3－5枚4.5mm的弹力钉，自股骨远端内侧髁作小切口，插入股骨髓腔内，通过骨折端直到股骨头，在股骨头内该各个钉头分离。该器械位于股骨力学轴线上，不会受到弯曲运动的影响。内固定术后可立即负重。容易出现膝关节刺激，影响膝关节功能，固定稳定性不够，已被弃用。
1990年Grosse等首先报道应用股骨粗隆周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨粗隆间骨折。Leung等根据东南亚和中国南方人身材特点将原Gamma钉的尺寸和弯曲角度适当改小，这称为A-P型Gamma钉，。Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈在贴近负重线的髓内结合成一体，它能较好地传递应力，具有很好的防髋内翻作用；通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位；它还具有其他优点：闭式操作、创伤小、可早期下地活动，对骨质疏松和不稳定骨折有良好的固定作用。但是Gamma钉的并发症亦较多。Gamma钉外翻角度过大形成三点固定，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。拉力螺钉从股骨头颈切出是Gamma钉固定的另一并发症，这与骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心有关。
1996年，AO／ASIF推出了股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)。
Simmermache等介绍AO/
ASIF系统对Gamma钉的改良，包括减小直径，不必扩髓，髓内钉外翻角6°，上端可置入2枚螺钉进入股骨头，远端内锁孔呈椭圆形，允许纵向滑动，称之为股骨近端髓内钉(PFN)，1996年开始在欧洲应用。疗效优于Gamma钉，但它仍不能完全消灭钉尖切割的发生。PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，并可早期负重或部分负重。其设计特点：(1)主钉、股骨颈螺钉直径减小，维持有效固定，又减少局部血液循环破坏。(2)钉体细的股骨颈螺钉2枚，钻孔时骨热坏死轻，且偏心性入针又显著减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转，相对DHS
,Gamma钉的粗大股骨颈螺钉，其影响股骨头坏死的手术因素降低。(3)近端较细的股骨颈螺钉，且前部螺纹的肩颈设计等有效防止旋转及螺钉向股骨头内侧滑移，又能进行骨折端加压，减少了加压螺钉对股骨头的切割作用，并改善骨折旋转不稳。(4)尾端细加长，髓钉槽式孔设计等可以对I期或II期稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移位的动力固定，减少钉的应力集中，提高疗效。这些改进有效地减少了拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中，增加了骨断端的压力。因此，有效地减少了骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等严重并发症。
PFNA（proximal femoral nail antirotation）是AO设计的新型螺旋型刀头，能更好的抓住股骨头
适应证广，适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折，但不能用于股骨头和颈的骨折。
PFNA是新改进的PFN 系统，一方面继承了原PFN
的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单。（1）相对于PFN，PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定，未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9
mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后，刀片不能旋转，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重。（2）其次PFNA仅需打人1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。（3）PFNA在主钉上有以下改进：&#9312;
主钉设计为空心，只需一小切口，令导针进入髓腔后，即可顺利完成后续操作，置入主钉，主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶端插入，进入髓腔。PFN
的主钉为实心，人钉点定位需准确，如果人钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，可导致手术时间延长，创伤加重。因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。&#9313;PFN远端只有一个锁定孔，可选择静态或动态锁定，在经转子骨折病例中，由于使用垂直打人锁定钉可能损害近端锁定，须采用斜行打人锁定钉，如果是高位转子下骨折，可选择垂直打人的动态锁定钉。&#9314;
主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。
髓内钉固定治疗转子粗隆间骨折提高治疗效果的十大原则：
1.尖顶距的使用；
2.没有股骨外侧壁不能使用髋螺钉；
3.不稳定股骨转子间骨折先分型，再选择髓内钉；
4.注意股骨干的前弓；
5.使用股骨大转子入路髓内钉时，其开口应略偏于大转子顶点内侧；
6.骨折尚未复位请勿扩髓；
7.不用暴力打入髓内钉；
8.避免股骨近端内翻成角，应用大转子顶点与股骨头中心的关系；
9.使用髓内钉固定不稳定骨折时，应在髓内钉的远端交锁固定；
10.髓内钉手术时避免骨折端的分离。
总结，以上内固定材料从对骨折类型的分类认识地逐渐加深，才促使内固定材料发展，但到目前为至仍没有一种完美的内固定可以解决任何类型的骨折。在临床实践中对粗隆间骨折的治疗主要决定于五方面因素：1，骨的质量；2，骨折类型；3，骨折复位情况；4，内固定的选择；5，内固定与骨的位置。后三个因素是骨科医生能控制的。但在制定治疗计划时必须充分考虑前二种因素。其中对骨折类型的分析将对选择内固定起到相当重要的作用。
根据现在最常用的骨折分型AO分型和Evans-Jensen分型：
个人观点：1，对于稳定性骨折选择髓还是髓外固定关键是决定于手术医生的习惯或者说对内固定的掌握的熟练程度。2，非稳定性骨折更主张选择髓内固定，能闭合复位一定不切开复位。3，骨质疏松明显的老龄骨折选择螺旋刀片钉（PFNA).
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