超详细解析：小脑-脑干裂解剖和相关手术入路
超详细解析：小脑-脑干裂解剖和相关手术入路
近年来随着显微外科、内镜技术、影像学和神经电生理监测的进步，过去曾被视为禁区的脑干病变现在却可顺利切除。不论病变紧邻或已侵及脑干，经脑干表面入路都是距离最短也是最直接的选择。为了更安全和精确地切除病变，充分暴露脑干表面和选择合适的手术通道一样至关重要。在幕上手术时，为了在不破坏神经组织情况下切除深在病变，经常会打开某些脑裂（如外侧裂）。而幕下手术时也可采用类似的脑裂分离技术。在经膜髓帆入路或经小脑延髓裂入路时，打开小脑-脑干裂的蛛网膜及蛛网膜小梁最初应用于松果体、三叉神经（CNⅤ）和第四脑室区病变。然而脑干区域手术常常需要打开三个小脑-脑干裂和/或毗邻的小脑裂以暴露其下小脑脚和脑干表面。小脑主要的动脉、静脉和重要的神经结构（包括大部分颅神经和三个小脑脚）都在这些脑裂之下或邻近之。来自佛罗里达大学的 Matsushima 博士等将与我们分享小脑-脑干区域及其毗邻脑裂的显微解剖结构和经这些脑裂的各种手术入路。此文发表于近期的 J Neurosurg 上。本研究分两组，7 例尸头采用逐步显微分离法，3 例小脑-脑干标本采取纤维分离技术以暴露小脑-脑干裂和小脑裂。两组都应用 Zeiss 手术显微镜（放大 6-40 倍）。所有标本均无颅内病变。在福尔马林固定之后，动脉、静脉分别被填充红色、蓝色硅酮。详细解剖及相关手术入路1. 小脑-脑干裂和小脑裂小脑包绕脑干背面形成三个小脑-脑干裂：小脑中脑裂、小脑脑桥裂和小脑延髓裂（图 1）。小脑中脑裂在小脑和中脑间下行，小脑脑桥裂由小脑返折包绕脑桥侧面构成，小脑延髓裂在小脑和延髓之间上行。三个小脑-脑干裂均与第四脑室某部分有关联。小脑中脑裂、小脑脑桥裂和小脑延髓裂分别与第四脑室顶上部、外侧隐窝和顶下部关系密切（图 1E、F）。小脑表面可分为天幕面、岩面和枕下面，分别朝向天幕、颞骨后部和横窦-乙状窦下方的枕骨下部（枕下开颅时可见）（图 1A-C）。小脑天幕面可被天幕裂（原裂）和坡后裂分成三部分，其与中脑后部之间为小脑中脑裂（图 1A）。中央小叶腹侧的小脑中脑裂下部常被称作小脑中央前裂。天幕裂在小脑半球上位于方形小叶和单小叶之间，在蚓部位于山顶和山坡之间。坡后裂位于单小叶和上半月叶之间。岩裂（水平裂）是小脑岩面主要脑裂，其将小脑岩面分为上下两部分，在上半月和下半月叶之间走行延伸至小脑枕下面（图 1B）。岩面包绕脑桥和小脑中脚形成小脑脑桥裂的上肢和下肢。小脑脑桥裂是一「V 字」形裂隙。岩裂和坡后裂自小脑脑桥裂尖部向上和侧方延伸。小脑脑桥裂向上、下分别和小脑中脑裂、延髓裂相延续。在过去的经典命名中，小脑脑桥裂和岩裂被统称为水平裂或大水平裂。枕下裂将小脑枕下面分为上下两部，在小脑半球分别为下半月叶和二腹小叶，小脑蚓部分别为蚓椎体和蚓结节（图 1C）。枕下裂在蚓部的经典叫法是椎体前裂，半球部分称作二腹前裂。岩裂（水平裂）是小脑岩面最突出的脑裂，在上、下半月叶间延伸至小脑枕下面。扁桃体二腹裂（第二裂）在小脑枕下面下部将小脑扁桃体和二腹小叶分开。小脑延髓裂在小脑和延髓之间上行，将小脑枕下面和延髓后部分开。图 1：小脑-脑干裂、小脑裂和第四脑室。A：天幕裂（原裂）和坡后裂位于小脑天幕面正对天幕下面。小脑中脑裂也称作小脑中央前裂，为于中脑天幕面和背面之间。B：小脑岩面向前与颞骨后面相对，其包绕脑桥和小脑中脚构成小脑脑桥裂上肢和下肢。岩裂（水平裂）和坡后裂自小脑脑桥裂尖部向外上延伸。小脑脑桥裂向上与小脑中脑裂，向下与小脑延髓裂向延续。C：小脑枕下面在枕下入路时可暴露，其正对向横窦和乙状窦下方。此面有枕下裂，其蚓部称作椎体前裂，半球部称作二腹前裂和扁桃体二腹裂（第二裂）。小脑延髓裂将小脑枕下面与延髓分隔。D：切除三个小脑-脑干裂的小脑缘，暴露其内部和这些裂的交通关系。E：切除小脑的左半部暴露三个小脑-脑干裂和裂内的主要血管（后外侧观）。F：切除脑干左半部以提供小脑中脑裂和小脑延髓裂的前面观。第四脑室顶部自嘴侧向尾侧由上髓帆、下髓帆和脉络组织构成。G：切除第四脑室顶部的脉络组织暴露面向小脑延髓裂的小结和扁桃体。A.I.C.A.= 小脑前下动脉；Bivent.= 二腹小叶；Ca.= 尾侧；Cen.= 中央；Cer.= 小脑，小脑的；Chor.Plex.= 脉络丛；CN = 颅神经；Fiss.= 裂；Flocc.= 绒球；GI.= 腺体；Hem.= 半球的；Inf.= 下方的；Lat.= 侧方的；Lob.= 小叶；Med.= 延髓的；Mes.= 中脑的；Mid.= 中间；P.I.C.A.= 小脑后下动脉；Ped.= 脚；Pet.= 岩部的；Pon.= 脑桥；Postcliv.= 坡后的；Prepyram.= 椎体前的；Quad.= 四边形的（方形的）；Res.= 隐窝；Ro.= 嘴侧的；S.C.A = 小脑上动脉；Semilun.= 半月的；Simp.= 单纯的；Suboccip.= 枕下的；Sup.= 上方的；Tent.= 天幕的；Tons.= 扁桃体的；Tr.= 干；V.= 静脉；Vel.= 髓帆；Verm.= 小脑蚓的2. 小脑中脑裂&小脑中脑裂在小脑和中脑间下行，从上方看呈「V 字」形。其腹侧壁由蚓部小舌、小脑上脚背侧面和中脚嘴侧面组成，构成第四脑室顶上部的外面（图 2）。其背侧壁由中线部位的山顶和中央小叶的前面与侧方的方形小叶和中央小叶翼组成。小舌是小脑蚓部一薄窄舌状结构，位于上髓帆（前髓帆）的外面（图 2B）。小脑上脚（将齿状核与红核、丘脑连接）形成小舌两侧纵行光滑突起。脚间沟是中脑外侧沟的延续，其沿小脑上、中脚交界面走行（图 2B、F）。小脑下脚转向后方，向外侧走行，在小脑中脑裂尾端到达小脑上脚尾部（图 2F）。滑车神经（CNⅣ）自小脑中脑裂的下丘下方发出，向前侧方走行，于出于小脑中脑裂前部。小脑中脑裂向上方在中线、松果体、上丘、下丘部位延续于四叠体池，向侧方延续于环池。而 CNⅣ、大脑后动脉（PCA）和基底静脉行经环池。经过小脑中脑裂的的最大血管是小脑上动脉（SCA）和 Galen 静脉分支（包括小脑中脑裂和小脑上脚静脉及中脑外侧静脉）（图 1E，图 2E）。SCA 进入小脑中脑裂，在脑桥中脑交界附近环绕脑干，于 CNⅣ和 CNⅤ之间通过。在进入小脑中脑裂前，SCA 通常于 CNⅤ附近分成嘴侧和尾侧干。SCA 主干或嘴侧干经过小脑幕时，偶尔会有一脑膜支发出并进入小脑幕游离缘。SCA 在小脑中脑裂内走行时会有几次陡转，通常与 CNⅣ相互交织，还可发出小脑前动脉（供应小脑深部白质和齿状核）和小脑半球和蚓支（供应小脑天幕面）。SCA 通常会发出迂曲的穿支动脉，绕行于脑干周围并为小脑上脚、小脑中脚和下丘供血。上丘主要由 PCA 供血。小脑上脚的成对静脉起自小脑中脑裂深部，在小脑上脚表面小舌旁上行，于小舌嘴侧端合并形成小脑中脑裂静脉（也称作小脑中央前静脉）。小脑中脑裂静脉作为一个桥静脉，经过四叠体池及中央小叶，直接或通过蚓上静脉汇入 Galen 静脉（图 1E）。中脑外侧静脉经由中脑外侧沟汇入基底静脉。中脑外侧静脉的下端常通过脑桥三叉静脉与岩上静脉相交通。图 2. 小脑中脑裂。A：小脑中脑裂在小脑和中脑之间向尾端延伸，向上开口于四叠体池、松果体、上丘、下丘和 CNⅣ起始处，向外侧开口于环池（CNⅣ经此处）。B：切除左侧中央小叶和方形小叶前部以暴露小脑中脑裂前壁的上髓帆和小舌。C：切除上髓帆以暴露第四脑室上半部。四脑室内可见小结、脉络丛和面神经丘。D：牵拉小结后可暴露正中沟、面神经丘和髓纹（在外侧隐窝水平的四脑室底）。面神经丘上方的正中沟，面神经丘上、下方的面神经上、下三角被视作脑干入路安全区。E：经过小脑中脑裂的主要血管有 SCA、小脑中脑裂静脉和中脑外侧静脉。SCA 的嘴侧干和尾侧干在经过 CNⅤ后进入小脑中脑裂。上丘主要由 PCA 供血，下丘由 SCA 或其穿支动脉供血。小脑中脑裂静脉经过四叠体池向前达中央小叶，直接或通过蚓上静脉汇入 Galen 静脉。中脑外侧静脉沿中脑外侧沟，与上方的基底静脉和下方的岩上静脉沟通。F：切除左侧小脑半球的嘴侧部以暴露小脑上脚（其参与构成小脑中脑裂腹侧壁的内侧部）。小脑中脚参与构成小脑中脑裂的尾侧壁。小脑下脚向外侧走行到达小脑上脚和齿状核交汇处（小脑中脑裂的尾侧边界）。A．= 动脉； Ca.= 尾侧；Cent.= 中央；Cer.= 小脑；Chor.Plex.= 脉络丛；CN = 颅神经；Coll.= 丘；Dent.= 齿状核；Fac.= 面神经的；Fiss.= 裂；GI.= 腺体；Inf.= 下方的；Int.Ped.= 脚间的；Ped.= 脚；Lat.= 外侧的；Lob.= 小叶；Med.= 正中的，延髓的；Mes.= 中脑的；Mid.= 中间；Nucl.= 核；P.C.A.= 大脑后动脉；Pet.= 岩部的；Pon.Trig.= 脑桥三叉的；Quad.= 四边形的, 方形的；Ro.= 嘴侧的；S.C.A.= 小脑上动脉；Str.Med.= 髓纹；Sulc.= 沟；Sup.= 上方的；Tr.= 干；V.= 静脉；Vel.= 髓帆；Vent.= 脑室；Verm.= 小脑蚓的3. 进入或经过小脑中脑裂的入路涉及打开小脑中脑裂的入路有幕下小脑上入路、经幕枕叶入路和经髓帆上入路及其衍生的各种入路（图 3）。（1）为了到达四叠体区，经幕下小脑上正中入路时可能需要牺牲部分引流至窦汇的静脉。打开四叠体池和小脑中脑裂浅面的蛛网膜可暴露 Galen 静脉复合体。Galen 静脉复合体包括小脑中脑裂静脉、PCA 天幕内侧的 P3 段、松果体、中脑后壁（包括上丘和第三脑室）（图 3A）。通常很难完全打开并看到隐藏于小脑蚓部前方的小脑中脑裂，但分离小脑中脑裂浅面蛛网膜将利于牵拉小脑蚓部和移动小脑中脑裂静脉及蚓上静脉。经幕下小脑上入路的旁正中改良法，可在没有中线部位小脑山顶阻挡的情况下进入松果体区和同侧小脑中脑裂（图 3B）。此入路可从方形小叶上部和蚓旁进入四叠体池、环池、松果体和上丘，从而避免损伤中线部位的桥静脉。打开小脑中脑裂的上部可以进一步暴露中脑后下部（包括下丘和 CNⅣ）。注意避免损伤 CNⅣ和 SCA 在小脑中脑裂内的迂曲分支（包括进入天幕游离缘的脑膜支）。幕下小脑上入路的超外侧变异经由星点和上乙状窦，进入中脑后外侧（中脑外侧沟、小脑上脚和 CNⅣ附近）（图 3C）。打开小脑中脑裂上部将使牵拉小脑更容易，从而更低地暴露脑桥上部的后外侧和 CNⅤ。打开小脑脑桥裂的上缘和岩上静脉分支（包括脑桥三叉静脉和前外侧缘静脉）周围的蛛网膜可减小岩上静脉、SCA 分支和脑桥三叉静脉的张力。（2）在经幕枕叶入路时，为从近中线旁到达小脑中脑裂，需牵拉枕叶并沿着直窦边缘分离天幕（图 3D）。与幕下小脑上入路相比，此入路可从更高、更深的视角纵览同侧小脑中脑裂。其可在 Galen 静脉、松果体和上丘上方到达胼胝体压部（图 3E）。打开小脑中脑裂上部并轻轻牵拉小脑可暴露下丘和 CNⅣ（图 3F）。进一步向下分离小脑中脑裂可暴露中线部位的上髓帆（图 3 G）。上髓帆和其外侧的小舌血供较少，共同组成了四脑室顶上部。因此在中线部位沿上髓帆线性切开，可暴露四脑室的上半部和四脑室顶部（图 3 H）。图 3. 经过小脑中脑裂的入路。A-C：旁正中和超外侧幕下小脑上入路。A：经正中幕下小脑上入路将 Galen 静脉复合体暴露，其包括小脑中脑裂静脉、PCA 的 P3 段、松果体、中脑后面（包括上丘）和第三脑室。打开小脑中脑裂的上部，轻轻牵拉小脑蚓和小脑中脑裂静脉及蚓上静脉利于暴露四叠体区。B：幕下小脑上入路的旁正中变异（左侧）可更大程度地进入同侧小脑中脑裂，且避免了中线入路时山顶对视野的阻挡。打开小脑中脑裂的上部暴露下丘和 CNⅣ。C：幕下小脑上入路的超外侧变异直指星点和乙状窦，可进入中脑后外侧的中脑外侧沟、中脑外侧静脉、小脑上脚和 CNⅣ。打开小脑中脑裂上部并轻轻牵拉小脑可扩大下方视野（包括上部脑桥后壁和 CNⅤ）。D-F：经幕枕叶入路（右侧）。D：在大脑镰和直窦牵开枕叶。E：直窦附近分离天幕，暴露胼胝体压部、松果体和上丘。F：打开小脑中脑裂上部并轻轻牵拉小脑以暴露下丘和 CNⅥ。与幕下小脑上入路相比，此入路可为进入同侧小脑中脑裂提供更高、更深的视野。G-H：经髓帆上入路。G：上髓帆是一相对无血管的白质薄膜，位于第四脑室顶的上部，下丘的下方。H：打开上髓帆暴露第四脑室的上部和正中沟。Cer.= 小脑，大脑的；CN = 颅神经；Coll = 丘；Fiss.= 裂；GI.= 腺体；Inf.= 下方的；Int.= 内部的；Lat.= 外侧的；Med.= 正中，延髓的；Mes.= 中脑的；Occip.= 枕部的；Ped.= 脚；Pet.= 岩部的；Pon.Trig.= 脑桥三叉的；S.C.A.= 小脑上动脉；Sag.= 矢状位；Str.= 直的；Sulc.= 沟；Sup.= 上方的；Tent.= 天幕；V.= 静脉；Vel.= 髓帆；Vent.= 脑室；Verm.= 小脑蚓的4. 小脑脑桥裂和岩裂&小脑脑桥裂是一「V 字」形裂隙，由小脑岩面包绕脑桥和小脑中脚形成（图 1D 和图 4A、E）。其上肢和下肢在侧方裂隙尖部（在绒球侧方）汇合。岩裂自小脑脑桥裂尖部向侧方延伸，将小脑岩面分成上、下二部，在小脑枕下面走行于上半月叶和下半月叶之间（图 1B）。位于小脑天幕面的坡后裂也向小脑脑桥裂尖部汇聚形成绒球上池。CNⅤ、Ⅶ、Ⅷ起源于小脑脑桥裂上、下肢之间。绒球和菱唇伴随脉络丛自 Luschka 孔向侧方延伸（图 4B）。菱唇是一纸样神经组织，其附着于四脑室底部的侧缘，向后延伸至 CNⅨ、Ⅹ并与脉络组织融合，形成外侧隐窝最外侧的袋状结构。蜗背侧核在外侧隐窝底部的小脑下脚背面形成一光滑突起。小脑下脚沿延髓背外侧上行并后转，形成外侧隐窝嘴侧壁的内侧部（图 4E、F）。CNⅨ、Ⅹ和延髓的交界处位于小脑脑桥裂和小脑延髓裂交界的腹侧。小脑前下动脉（AICA）和小脑脑桥裂静脉是沿小脑脑桥裂走行的主要血管（图 4C）。SCA 的尾侧干和尾侧干的半球支也可能进入或接近小脑脑桥裂的上肢或尖部。AICA 起源于基底动脉，常在 CNⅦ、Ⅷ附近分叉形成嘴侧干和尾侧干。嘴侧干向侧方发出分支沿小脑中脚和小脑脑桥裂上肢走行，部分可供应小脑岩面。尾侧干供应小脑岩面的下部，包括部分绒球和脉络丛。AICA 常有变异，但是其一个或所有主干及其分支在绕过绒球并供应小脑岩面时常进入或接近小脑脑桥裂和岩裂。小脑脑桥裂静脉由包括岩裂静脉、小脑中脚静脉和小脑延髓裂静脉在内的数支静脉汇成，其是引流小脑岩面最常见也是最大的静脉。其在小脑脑桥裂尖部起源，进入或接近裂上肢，通过岩上静脉汇入岩上窦。小脑中脚静脉由脑桥延髓沟静脉和延髓外侧静脉或小脑下脚静脉汇成，沿小脑中脚外侧面（近小脑脑桥裂基底部和绒球内侧）上行，常在 CNⅤ和脑干交界后方汇入岩上静脉。小脑延髓裂静脉在汇入小脑脑桥裂静脉前（如果在绒球背侧走行）先进入小脑脑桥裂或沿小脑脑桥裂下肢走行（图 4D）。图 4. 小脑脑桥裂。A：小脑脑桥裂是一「V 字」形裂隙，由小脑包绕脑桥和小脑中脚形成。岩裂从小脑脑桥裂尖部向外侧延伸到小脑枕下面，坡后裂自尖部向上延伸到小脑天幕面。B：扩大视野。绒球、菱唇和脉络丛从下肢上方的 Luschka 孔侧方延伸，向前达尖部。从外侧隐窝的 Luschka 孔可看到蜗背侧核。C：AICA 和小脑脑桥裂静脉是沿小脑脑桥裂走行的主要血管。SCA 的尾侧干和其半球外侧支可能进入或邻近小脑脑桥裂的上肢或尖部，同时也沿着小脑前外侧界走行。小脑中脚静脉在小脑中脚外侧面的绒球内侧上行。D：小脑延髓裂静脉沿小脑脑桥裂下肢走行，引流入小脑脑桥裂静脉。E：小脑中脚（由脑桥横行纤维构成）在小脑脑桥裂上、下肢之间向背侧走行，进入小脑。小脑下脚沿延髓背外侧（脑桥延髓交界正下方也就是小脑脑桥裂和小脑延髓裂交界下方）上行。F：外侧观。一些小脑中脚纤维已切除以暴露小脑下脚。A.I.C.A.= 小脑前下动脉；Cer.= 小脑，小脑的；Chor.Plex.= 脉络丛；CN = 脑神经；Coch.= 耳蜗的；Coll.= 丘；Dors.= 背侧的；Fib.= 纤维；Fiss.= 裂；Flocc.= 绒球；Inf.= 下方的；Med.= 延髓的；Mid.= 中间；Nucl.= 核；P.I.C.A.= 小脑后下动脉；Ped.= 脚；Pet.= 岩部的；Pon.= 脑桥，脑桥的；Postcliv.= 坡后的；Rhomb.= 菱形的；S.C.A.= 小脑上动脉；Sulc.= 沟；Sup.= 上方的；Trans.= 横行的；V.= 静脉5. 沿小脑脑桥裂的入路——绒球上和绒球下入路在乙状窦后开颅，打开硬膜并暴露小脑枕下面。沿岩裂从枕下面向岩面走行可到达小脑脑桥裂尖部（图 5A）。在绒球上入路，轻轻牵拉小脑即可于绒球侧后方暴露小脑脑桥裂尖部。打开绒球上池并释放脑脊液，使小脑塌陷，将更易确认小脑脑桥裂静脉。打开绒球嘴侧的小脑脑桥裂上肢的蛛网膜，可暴露小脑脑桥裂静脉（通常是汇入岩上窦的最大静脉）、CNⅤ根和小脑中脚（图 5B）。注意避免使岩上静脉承受过大张力。将上半月叶向嘴侧牵拉可更充分暴露三叉神经区。将绒球向下牵拉可俯瞰脑桥延髓沟侧方。在分离暴露过程中应注意保护 SCA 和 AICA 的分支及小脑脑桥裂静脉。同时也应注意辨别沿脑桥侧方、绒球前方上行的小脑中脚静脉和在小脑脑桥裂上端走行的脑桥三叉静脉。绒球下入路时应采取低位乙状窦后开颅，在打开小脑脑桥裂下肢和小脑延髓裂上外侧缘后抬起绒球，可暴露 CNⅦ、Ⅷ与脑干交界区（图 5C）。从小脑延髓池或其外侧部释放脑脊液，抬拉小脑岩面下部暴露后组颅神经和颈静脉孔。从 CNⅨ、Ⅹ根部到颈静脉球的细小桥静脉称作迷走、舌咽或岩下静脉，有时在此区可见。打开小脑延髓裂的侧缘可暴露绒球下方的菱唇，也可上抬绒球和 Luschka 孔附近的脉络丛。应注意保护小脑后下动脉（PICA）（小脑延髓裂部分）、AICA 分支（外侧隐窝下方）和小脑下脚与小脑延髓裂静脉。上抬脉络丛和外侧隐窝附近的绒球可暴露 CNⅦ-Ⅹ根部和小脑下脚侧面。打开小脑延髓裂的侧缘可进一步向内侧牵拉二腹小叶，可在不向中线方向延伸枕下开颅骨窗的情况下暴露延髓背外侧。图 5. 经小脑脑桥裂的入路。乙状窦后暴露右侧小脑脑桥裂。A：小脑脑桥裂打开前观。小脑脑桥裂静脉沿裂上肢走行。Luschka 孔、菱唇和脉络丛在下肢上方。位于绒球上方的绒球上池是打开蛛网膜以引流脑脊液并定位小脑脑桥裂静脉的位点。B：绒球上入路。绒球上入路时沿小脑脑桥裂上肢打开蛛网膜可进入小脑中脚外侧面和三叉神经。小脑脑桥裂静脉被轻轻向尾侧牵拉。C：绒球下入路。打开小脑脑桥裂下肢的下部和小脑延髓裂上外侧缘从而抬高绒球、菱唇和脉络丛，暴露 CNⅦ、Ⅷ和脑干、延髓背外侧、小脑下脚后侧和脑桥延髓沟。A.I.C.A.= 小脑前下动脉；Bivent.= 二腹小叶的；Cer.= 小脑，小脑的；Chor.Plex.= 脉络丛；CN = 脑神经；Fiss.= 裂；Flocc.= 绒球；Inf.= 下方的；Lob.= 小叶；Med.= 延髓的；Mid.= 中间；P.I.C.A.= 小脑后下动脉；Ped.= 脚；Pet.= 岩部的；Pon.= 脑桥，脑桥的；Rhomb.= 菱形的；Sulc.= 沟；Sup.= 上方的；Trig.= 三叉神经的；V.= 静脉6. 小脑延髓裂和扁桃体二腹小叶裂&小脑延髓裂在小脑和延髓之间上行。其腹侧壁由延髓后面、下髓帆和脉络组织构成（图 6），背侧壁是由内侧的小结与蚓垂和外侧的扁桃体与二腹小叶组成。脉络组织和下髓帆将小脑延髓裂与四脑室隔开，而两者借由四脑室正中孔沟通。小脑延髓裂在外侧隐窝下方和 Luschka 孔附近与小脑脑桥裂沟通。CNⅨ-Ⅻ位于小脑延髓池，也就是小脑延髓裂外侧界的腹外侧。小脑延髓裂可分成以下几部分：（1）扁桃体上区，位于背侧的扁桃体和腹侧的下髓帆与脉络组织之间；（2）蚓垂扁桃体区，位于内侧的蚓垂和外侧的扁桃体之间；（3）延髓扁桃体区，位于背侧的扁桃体与二腹小叶和腹侧的延髓与脉络组织之间（图 6A、B）。扁桃体二腹小叶裂位于小脑扁桃体和二腹小叶之间（图 6C）。扁桃体脚是沿小脑扁桃体最外缘分布的一束白质纤维，其源自小脑中脚纤维，是扁桃体与小脑半球唯一的连接纤维（图 6D-F）。概括说来，小脑扁桃体被小脑延髓裂及其延伸脑池包绕：嘴侧的扁桃体上区，内侧的蚓垂扁桃体区，外侧的扁桃体二腹小叶区和腹侧的延髓扁桃体区。其尾背端是小脑延髓池。小脑下脚构成四脑室侧壁的下半部分，在位于外侧隐窝内的蜗背侧核腹侧走行（图 6F）。小脑上脚构成四脑室侧壁的上半部分。图 6. 小脑延髓裂。A：抬拉扁桃体和二腹小叶并打开延髓扁桃体区和外侧隐窝可进入第四脑室、外侧隐窝和绒球下面。脑压板在二腹小叶裂上。切开第四脑室下侧边界和外侧隐窝附近的组织可暴露第四脑室底和外侧隐窝。B：向外侧牵拉扁桃体打开蚓垂扁桃体区，暴露扁桃体上区，可进入脉络组织髓帆交界区和下髓帆。C：打开扁桃体二腹小叶裂（左侧）在扁桃体上外侧缘暴露扁桃体脚，可到达齿状核下区和小脑中、下脚。D：扁桃体脚（左侧）已分离，扁桃体被切除。扁桃体脚分布于扁桃体上外侧缘，是扁桃体与小脑的唯一神经联系。E：两侧扁桃体被切除，脉络组织和外侧隐窝（左侧）打开。绒球脚是下髓帆外缘与绒球的连接处，正好位于扁桃体脚的腹侧。外侧隐窝是蜗背侧核的所在处，位于绒球脚的腹侧。髓纹和面神经丘是第四脑室底的安全区，位于脑室底外侧（左侧）。F：扁桃体脚主要由小脑中脚的纤维组成。小脑下脚位于小脑中脚的腹内侧，参与构成第四脑室外侧壁的下部。蜗背侧核位于小脑下脚的背侧。Bivent.= 二腹的；Chor.Plex.= 脉络丛；CN = 脑神经；Coch.= 耳蜗的；Coll.= 丘；Dent.= 齿状的；Dors.= 背侧的；Fac.= 面神经的，面部的；Fiss.= 裂；Flocc.= 绒球；For.= 孔；Inf.= 下方的；Junc.= 交界；Lat.= 外侧的；Lob.= 小叶；Med.= 正中的，延髓的；Mid.= 中间；Nucl.= 核；Ped.= 脚；Rec.= 隐窝；Str.Med.= 髓纹；Sulc.= 沟；Sup.= 上方的；Tons.= 扁桃体，扁桃体的；Vel.= 帆；Vent.= 脑室小脑延髓裂的主要血管是 PICA 和小脑延髓裂与小脑下脚静脉。在 CNⅨ-Ⅺ嘴侧或之间通过后，PICA 常于外侧隐窝附近进入小脑延髓裂，然后向尾侧到达扁桃体下极并形成一尾侧血管袢。PICA 沿扁桃体内侧面继续上行，到达四脑室顶部后转向背侧，于蚓、扁桃体和小脑半球之间出小脑延髓裂并到达小脑枕下面。再在扁桃体颅侧极形成一颅侧血管袢（出小脑延髓裂前）。ICA 在进入小脑延髓裂前后发出穿支动脉供应延髓，进入裂后发出脉络膜支供应四脑室脉络膜组织和脉络丛。大部分 PICA 在出小脑延髓裂前分成蚓干和半球干。PICA 的主干和分支在通往小脑枕下面过程中常进入或沿扁桃体二腹小叶裂走行。小脑延髓裂静脉起源于小结和蚓垂的外侧缘，在下髓帆和脉络组织之间向外侧走行，到达桥小脑角（图 1E）。小脑下脚静脉平行于四脑室的下侧缘走行，从四脑室正中孔到外侧隐窝。7. 沿小脑延髓裂和扁桃体二腹小叶裂的入路（1）经膜髓帆入路、经小脑延髓裂入路和扁桃体上入路打开小脑延髓裂指的就是经膜髓帆入路或经小脑延髓裂入路（图 7）。暴露小脑枕下面后，沿扁桃体、蚓垂和二腹小叶表面打开小脑延髓裂。向背侧轻拉扁桃体和二腹小叶，打开延髓小脑区小脑延髓裂，可到达四脑室、外侧隐窝和绒球下面（图 6A 和图 7B）。向外侧牵拉扁桃体打开蚓垂扁桃体区，暴露扁桃体上区和四脑室顶的尾侧（图 6B 和图 7C）。打开扁桃体二腹小叶裂可暴露扁桃体脚，亦可到达小脑中脚、下脚及齿状核（图 6C-F，图 7D、E）。小脑中脚在此入路时位于背侧，二下脚位于腹侧。PICA 的主干及其蚓干和半球干常通过扁桃体二腹小叶裂到达小脑枕下面，并发出分支到小脑延髓裂的壁。在扁桃体二腹小叶裂中可见到包括扁桃体外侧静脉在内的蚓下静脉的属支。图 7. 膜髓帆入路和扁桃体上入路。A：于中线暴露小脑枕下面和小脑延髓裂。B：打开延髓扁桃体区。打开第四脑室左侧和外侧隐窝，小脑下脚静脉于近第四脑室下外侧界处平行走行。C：打开蚓垂扁桃体区，小脑延髓裂静脉沿脉络组织髓帆交界处向外侧走行。D：打开扁桃体二腹小叶裂（左侧），于扁桃体上外侧缘暴露扁桃体脚，可进入小脑中、下脚。PICA 的蚓支和半球支沿扁桃体缘上行。蚓下静脉的引流支沿此裂走行。E：小脑下脚在延髓背外侧于蜗背侧核前方上行，转向背侧并沿外侧隐窝嘴侧缘走行，到达小脑。小脑中脚以纤维分离法分离，暴露于小脑下脚外侧。Bivent.= 二腹的；Cer.= 小脑，小脑的；Chor.Plex.= 脉络丛；CN = 脑神经；Coch.= 耳蜗的；Dors.= 背侧的；Fiss.= 裂；Flocc.= 绒球；For.= 孔；Hem.= 半球的；Inf.= 下方的；Junc.= 交界；Lat.= 外侧的；Lob.= 小叶；Med.= 延髓的；Mid.= 中间；Nucl.= 核；P.I.C.A.= 小脑后下动脉；Ped.= 脚；Rec.= 隐窝；Sup.= 上方的；Tons.= 扁桃体，扁桃体的；Tr.= 干；V.= 静脉；Vel.= 帆；Vent.= 脑室；Verm.= 小脑蚓的自
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TA的最新馆藏[转]&颅路(六)| 张宏伟教授：顶枕开颅经枕下幕上入路（Poppen入路）处理镰幕交界区脑膜瘤手术体会
颅路(六)| 张宏伟教授：顶枕开颅经枕下幕上入路（Poppen入路）处理镰幕交界区脑膜瘤手术体会
张宏伟 主任医师首都医科大学北京三博脑科医院编者按神外资讯近期连续刊登首都医科大学三博脑科医院脑肿瘤专家、神经外科二病区张宏伟主任撰写的手术月谈心得体会，共12期。张宏伟主任多年来主要从事脑肿瘤的临床治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等的手术切除及三脑室后部肿瘤以手术为主的综合治疗等，特别是对以垂体瘤为主的鞍区肿瘤的诊断、鉴别诊断及手术治疗有自己独到的见解，对听神经瘤等颅底肿瘤的手术切除经验丰富。张宏伟主任的系列月谈取名“颅路”，并非只是要讲各种手术入路问题，而是把颅脑疾病的手术治疗比作一条充满艰难险阻的道路，或是一座需要不断攀登的高峰，每一步前行，每一个登攀，都需要大家付出辛勤的汗水和不懈的努力。张宏伟主任期望与诸位神经外科同道在更广阔的道路上共同学习、共同进步！颅路（六）：顶枕开颅经枕下幕上入路（Poppen入路）处理镰幕交界区脑膜瘤手术体会镰幕交界区脑膜瘤是小脑幕脑膜瘤的一个亚型，从术中来看其起源于镰幕交界的游离缘，多数将直窦向后上方推挤，有些巨大的肿瘤甚至占满整个直窦和窦汇，这时候叫直窦窦旁脑膜瘤似乎更合适。该部位脑膜瘤的前方为胼胝体压部和薄薄的三脑室后部；下方为上丘下丘、松果体、Galen静脉及其属支，后界为肿瘤的基底（镰幕交界区），上界为大脑镰及下矢状窦（Assari下型及前型；Bassiouni的II、III、IV型，详见下文术前评估）。由于肿瘤压迫四叠体，因此往往合并梗阻性脑积水；若肿瘤已侵犯入直窦或完全充满直窦则小脑幕窦会非常发达、肿瘤周围亦会新增多支静脉引流，因此此种情况下术中尽可能地保留上述“引流装置”将显得非常重要。从以上描述的肿瘤生长特点来看，顶枕开颅经枕下幕上入路（Poppen入路）应该是处理该部位肿瘤的最佳入路。经此入路处理镰幕交界区脑膜瘤主要有两点应重点加以把握：一是在枕叶完好保护的前提下肿瘤的充分显露、二是静脉窦及静脉（特别是“新生”静脉）的保护。整个手术过程应全程贯穿“微创”的理念，下面主要就上述两点予以展开讨论。一术前评估该部位肿瘤的术前评估非常重要，也主要是围绕上述的两点进行，Assari根据肿瘤与直窦、Galen’s静脉、下矢状窦的关系将其分为前、下、后、上四型，个人感觉对临床帮助不大，因为下矢状窦几乎在所有的肿瘤中都是闭塞的；Bassiouni等根据肿瘤的起源、生长方向及与Galen’s静脉的移位方向将其亦分为I、II、III、IV四型，有一定的指导价值。上述分型并不重要，重要的是对每个患者进行个体化评估：①磁共振静脉窦血管成像（MRV）是必须做的，了解横窦是否闭塞、哪侧是主要引流、直窦的通畅程度及与肿瘤的大致位置关系，做到“心中有数”；了解扩张“新生”的引流静脉的大致位置、数量、主要引流的侧别，判断出哪些应力争保留、不能损伤，对术中手术方案的实施、操作具指导价值，也是“微创”理念的直接体现。②对肿瘤显露的评估：是否合并脑积水及其严重程度，肿瘤的外侧缘与小脑幕间是否形成一个释放脑脊液的间隙，是否需要术前三天开始应用甘露醇，是否需要术中同时行枕角穿刺等。二体位、切口和骨窗侧俯卧位或俯卧位。体位的要求：要使枕叶在重力的作用下有偏离大脑镰和小脑幕的倾向，头不宜过屈，术中全程勿使枕叶的受力点作用在牵开的脑板上，当然此过程中可充分考虑到手术床的旋转度。切口要求：过中线0.5cm-1.0cm左右、下缘略过上项线的马蹄形切口。骨窗要求暴露出横窦、矢状窦及窦汇。经此入路处理镰幕交界区脑膜瘤利用的不单纯是枕下幕上间隙，还应充分利用后纵裂间隙，有些肿瘤从核磁上来看主体偏上、前，似乎经后纵裂入路更为直接，但实际上亦应充分暴露出横窦及窦汇，也需两个间隙的结合完成手术。三枕叶保护与肿瘤的显露这也是影响手术质量很重要一个环节：①一般情况下枕叶的内侧面及底面内三分之一没有引流静脉，是一个“天然的”手术通道，但有时在临床上发现会有自枕极汇入矢状窦或窦汇的引流静脉，这时一般都会影响肿瘤的显露，可予以离断；自枕底幕上间隙暴露肿瘤时，应注意外侧汇入小脑幕窦或横窦的引流静脉，以免引起不必要的出血、加重小脑术后的回流负担。②脑脊液的释放，此入路一定要在脑脊液充分释放的前提下来完成，释放的部位在枕下幕上肿瘤外侧缘与小脑幕缘形成的三角形间隙，绝大多数情况下经此操作均可达到预期目的。在个别情况下由于脑积水的影响枕叶张力明显，则应充分应用甘露醇、过度换气等脑回缩技术，必要时可行枕角穿刺释放脑脊液。③整个牵开过程要充分遵循“自然牵开”的原则，不能使枕叶表面因为脑板的牵开而形成角度，重力作用在脑板上就更不可取了。随着手术进程的深入，牵开也是一个逐渐的过程，切勿一步到位。四肿瘤的切除顺序与注意事项①可先电凝处理术侧的肿瘤表面、小脑幕及大脑镰的肿瘤基底，然后同侧肿瘤予以减容。②根据直窦的位置选择自直窦前方或后方平行切开小脑幕，处理基底与减容交替进行，若有条件可应用超吸刀辅助，幕的切开应尽量靠近肿瘤、尽量避开小脑幕窦。③肿瘤表面的一些回流静脉应尽量予以保留，勿轻易电凝离断，这是术后枕叶功能得以良好保证的方法之一。④有时为了将基底全部切除或充分切除镰对侧的肿瘤，这时需将大脑镰切开，此处操作亦应紧沿肿瘤基底与镰的交界进行，勿过多切开大脑镰，因为镰的表面会有新增的静脉回流，这些都应术中加以注意。⑤一般情况下，肿瘤与其下方及前下方的大脑大静脉及其属支粘连都不是很紧密，保持良好的肿瘤蛛网膜界面对其保护大有裨益。也有肿瘤与静脉系统粘连很紧的，此时可仔细予以残留薄层并加以灭活。⑥有时肿瘤巨大是否有必要采用双侧Poppen入路？这种情况下是有必要的，其可避免大脑镰的过多切开及枕叶的过度牵拉，尽管切口大了一些、骨瓣也大了一倍，但脑组织得以很好地保护、肿瘤得以安全地切除，这是对“微创”理念的一个很好诠释（如病例2）。双侧Poppen入路以俯卧位为首选。⑦若肿瘤完全侵蚀入直窦，甚至直窦内肿瘤占主体，怎么实施手术方案？这样的肿瘤周边新生的引流静脉将异常丰富、发达，若按常规策略分离切除势必会对其造成损伤，所以我们可以利用超声刀采取直接在窦内切除肿瘤而周边残留薄薄一层的“掏心”策略，或“掏心”后根据术前的评估决定残留薄层的部位，以做到最大限度地切除肿瘤又能确保术后充分的静脉回流。⑧若术中不慎造成静脉窦破裂出血怎么办？可以应用前述的于春江教授提出的“海绵填塞焊接法”来控制。⑨若梗阻性脑积水明显，术中是否有必要将三脑室后部和四叠体池打通，类似于后部的三脑室造瘘？没有必要，因为镰幕交界区脑膜瘤为三脑室外的肿瘤，肿瘤切除后导水管会自然开放，其再发狭窄梗阻的概率非常低，这一点不同于三脑室后部的其它类型肿瘤，如松果体细胞瘤、生殖细胞类肿瘤等。病例1：女，50岁，主因“头痛伴视力下降2个月”入院。图A为术前MRI提示肿瘤位于镰幕交界区，已引起梗阻性脑积水，T2WI示病变呈低信号，提示肿瘤较硬，后术中得以证实。行右Poppen入路肿瘤近全切除，病理：纤维型脑膜瘤。图B为术后第三天的MRI，示肿瘤近全切除。病例2：女，51岁，主因“双耳听力下降一年，加重伴头痛半年”入院。图A为术前MRI, 肿瘤巨大，为防止枕叶的过多牵拉及大脑镰的过多切开，术中采用了双侧Poppen入路肿瘤切除；病理：上皮型脑膜瘤。图B为术后一周复查的MRI，提示肿瘤切除可，枕叶保护完好。病例3：这是近期的一个病例，40岁，男性，主因“间断头痛、走路不稳伴恶心、呕吐5天”入院。MRI（A-F）提示镰幕交界区占位，幕上脑室扩大，行右Poppen入路肿瘤切除，术后病理：非典型脑膜瘤。术后三个月复查磁共振(G-I)示肿瘤切除满意，定期复查。
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