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透析需要长久做下去吗一切正常之后是否可以中断透析
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医生：您好， 在吗？是有肾病方面的问题需要咨询吗？
患者：透析需要长久做下去吗 一切正常之后是否可以中断透析
透析只是一种替代疗法，可以暂时替代肾脏排毒排水，缓解临床不适症状，挽救患者的生命。而对于挽救和修复残存的肾单位是没有意义的，所以长期透析下去就会造成透析依赖性，透析频率也会逐渐增加。
医生：患者多大年龄？ 透析多长时间了？
医生：透析后肌酐是多少恩？
患者：有糖尿病。 透析前500多。现在300多 才开始。大概五次了。每周三次
糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。
医生：透析是有依赖性的 现在的病情不能突然中断透析 可以在透析的基础上进行保守治疗 恢复肾脏的自主排毒能了 再中断透析。患者之所以需要透析，是因为患者肾脏固有细胞被异常增多的细胞外基质侵害、替代，从而使肾脏丧失了原有的排毒等功能。此时，使用透析机帮助患者肾脏排毒固然重要，但更重要的是，尽可能地保存肾脏残留的固有细胞、阻止异常增多的细胞外基质将肾脏残留的固有细胞彻底“吞噬”，最大限度地发挥肾脏残留的固有细胞的代偿功能，这样的话，尚可保留一点儿好转的希望。如果我们不采取这些“治本”的治疗措施，听任异常增多的细胞外基质将肾脏残留的固有细胞彻底“吞噬”，那样，肾脏残存的排毒功能也很快便会完全丧失，需要透析的频率当然会越来越高，而且根本无法摆脱。所以，透析频率越来越高、无法摆脱、貌似“上瘾”现象的出现，不是因为“透析”这种“治标”手段不该采用，而是因为在治疗上只采用了“治标”手段，而没有采用“治本”手段！“治本”的手段就是：阻止肾内异常增多的细胞外基质对残存的肾脏固有细胞的侵害、替代，也就是阻断“肾脏纤维化”，并对受损的固有细胞加以修复。
患者：透析饮食需要注意哪些？
医生：透析患者必须在饮食方面注意蛋白质、水、盐的摄入：蛋白质的摄取：通常情况下，尿毒症病人在施行血液透析前的蛋白质摄入量为0.8g/(kg?d)，而其透析后的蛋白质摄入量则为1.2g/(kg?d)。总能量的摄入：一般，透析病人的热量摄入应为96.3――11.3KJ/(kg?d)。其中，摄入的糖所提供的热能应占总热量的55%――60%。且应以纤维、多糖类为主；脂肪提供的热量不超过30%。水、盐摄入：对于透析病人而言，有部分残余肾功能的血透病人，每日尿量超过1升，可轻度限制饮水【&2升/天】，限盐【&3~4克/天】，并同时应用利尿剂；无尿血透的病人，应限制饮水【&1升/天】，限盐【&2克/天】，控制病人透析期间体重增加低于5% 钾、钙、磷的摄入：血液透析病人应主张低钾、低磷、高钙饮食，并适当补充有活性的维生素D。维生素的摄入：肾衰竭透析病人在透析过程中将丢失水溶性的维生素，因此，对于所有的透析患者而言，必须补充叶酸及B族维生素。如此，透析病人饮食中要选择富含维生素的食物，以便减少贫血和心血管疾病的发生。
患者：300多
医生：可以暂时缓解体内高毒素的状态，但是不能长期依赖透析，长期透析的话肾脏自身的功能会完全丧失
患者：每天排尿1000多 有心梗
透析是西医临床治疗尿毒症的一种常用的替代疗法，可以有效的帮助患者稳定病情，保护患者的生命安全，但是透析会带来一系列的并发症，且容易反复，具有依赖性，可谓是好坏参半。
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蛋白透析时产生的絮状沉淀真的令不少人痛心不已，有时明 …
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3秒自动关闭窗口专家访谈 | 透析患者的全程化管理_肾内时间-爱微帮
&& &&& 专家访谈 | 透析患者的全程化管理
前言中国成年人中慢性肾脏病的患病率为 10.8%，目前中国慢性肾衰患者总数估计在 100 万例左右，人群数量较大。部分患者最终发展至终末期肾病，绝大部分患者接受的是透析治疗，包括腹膜透析和血液透析。两种治疗方式互补，都是有效的方法。透析患者全程化管理、肾性骨病、钙磷代谢合并心血管等内科问题处置，一直是肾内医师关注的问题。丁香园邀请到美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科副主任、透析中心主任罗大伟教授，结合多年美国凯撒医疗集团工作管理体会，浅谈中国肾内医师关于透析管理可能会遇到的问题。罗大伟教授美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科副主任罗大伟教授现任美国北加州凯撒医疗健康保健体系奥克兰医学中心肾脏内科副主任、透析中心主任，曾任 Well Bound 居家透析中心主任。罗教授一直在外国工作，对外国的肾病治疗深有体会，答复内容仅代表个人经验体会，有表达不当的地方，希望指出，非常开心能与大家交流。访谈节录内容较多，请耐心、静心阅读哦！问关于低转运骨病有什么好的治疗方法吗？80 年代骨活检约 10% 是低转运，但到 2000 年 45% 是低转运，主要是因为使用大量活性维生素 D。临床上更多皮肤坏死案例，因为皮肤供血更容易受血管钙化影响。又腹透患者不适宜用血透的治疗规范。年纪大用抗凝剂降维生素K促进血管钙化。不可以一味压抑甲旁腺，造成不可逆的血管钙化。要引导低磷饮食，减血透液钙浓度，腹透液同样要用低钙，注意到碱性磷酸酶下降时是过度压抑，手术不要全摘除，留下一个腺体。答问目前国内有的大型医院发展特别大的透析中心（200 台机器），您认为这样合适吗？还是透析应该在社区普及发展才好？要亲切，方便，可负担和个人化。病人和家属感受很重要。答问透析以后发展您怎么看，集团化、私营化，是否中国也会像凯撒一样，通过保险政策调整，让患者接收最适宜的透析方式。透析集团化可增加资源提供更完善的服务的可能。私营化有分牟利和非牟利性质。透析耗费庞大资源，在美国是其他慢性疾病的 6 倍。无上限的透析支出并不会改善国民健康，没有一个社会可以承担。牟利性质有投资回报率的考量。非牟利要运作完善才能回馈乡里并永续经营。两者都应以患者利益为目标，善用科技和分析资讯，落实根本原因分析和不断提高服务质量, 尽量优化肾患生活品质，更要摄取经验，推广与社区医疗合作，预防急性肾衰竭和慢性肾脏病的发生，借着修正目标和细调个别肾患者的饮食和用药，缓慢肾和心血管疾病的进行。急待大家的积极参与。答问在保护延缓内瘘使用方面有哪些好的建议?最理想是考虑前几年先用腹膜透析，血瘘作后备用。进行血透时，下针采阶梯交替，避免在短时期反复在同一个地方下针，形成假性动脉瘤。答问一些透析的病人，在血压控制达标，干体重稳定的情况下，经常出现失眠，使用苯二氮卓类药物助眠，但是越来越产生依赖，是否可以应用抗焦虑、抑郁的药物，如何使用、透析后用吗？是否需要减量呢。失眠非常普遍非常难受。身心科建议有需要时，苯二氮卓类药有需要。可选择短效，较不成瘾的如劳拉西泮，不用成瘾的如阿普唑仑。另外可长期使用抗抑郁药物，如曲唑酮(trazodone)晚上一次，从 25 毫克起，有需要每星期慢慢加到 200 毫克。也鼓励白天多运动。答问透析病人瘙痒，影响夜间休息，除了加强透析，降磷降 PTH，有什么对症处理比较好的经验吗?主要靠增加透析(加血流速)和降磷。可考虑会诊皮肤科，尝试用紫外线 UVB 光照治疗。答问在临床上发现很多透析病人血钙和血磷都是升高的，并且还有血管钙化，想问一下有没有什么好的方法可以在治疗高磷的时候能让血钙很有效的沉积在患者的骨骼上而不是沉积在软组织上。目前科技无法保护血管钙化的同时，让钙沉积在骨骼。骨代谢不断随着年龄，活动量和重量的挤压，饮食，阳光暴晒，酸碱平衡，男女各种荷尔蒙浓度，和未知因素的互动与影响，太复杂了。治疗是否正确需要时间的考验。答问目前一些偏远地区透析中心，在病人管理方面不够完善，管路问题解决不了，目前一些集团透析中心，会不会以后替代合并小的透析室，血透室会独立与医院之外吗？慢性透析室应该可以独立的，但需要与其他科室保持密切联系。透析患者有多种需求，肾科需借重其他科的经验。成立介入放射科(interventional radiology)才能处理血透患者种种血路问题，但要维持介入放射科需要一定的工作量。答问在中国，透析病人对透析知识了解不足，对饮食和水分摄入控制及血管通路的自我维护的依从性相对较差。我想了解，罗教授在美国对这些问题是如何处理的？为了改善患者的自我管理，罗教授有什么好的经验、心得或建议供我们国内同仁参考？这些情况在美国也有，要克服。我们透析中心定每星期五丶六为教育日，制定一系列课题与全体工作人员达成共识，大家使用通用词语都参与教育患者，更正观念。这个长期过程根据患者个人进度作调整，亦可用创意鼓励患者发问，落实持续关怀。答问老年透析患者常常蛋白质能量消耗（PEW），也就是我们通常说的营养不良，我有一个透析 11 年的 78 岁男性，高血压肾病，身高 175cm，体重 56 kg，生命体征及胆固醇、电解质基本正常，ALB 4.0g/dl，PTH 100pg/ml，左卡尼汀 3g/w，因为此患者不明原因干体重不断下降，请教罗教授营养指导原则。不知是否有肿瘤可能？部分长期透析患者肾囊肿恶化为肿瘤，也需考虑胰腺癌，肠癌，肺癌。年长者多发性骨髄瘤风险也上升。可考虑胸部 X 光片，腹部断层 CT，血清蛋白电泳，粪便球蛋白，直肠镜。答问两个问题请教您：第一，透析患者，高钙、高磷、高iPTH，在透析液钙浓度方面是 1.25？1.5？您怎么看？1.25 可能降低高钙，但会不会 iPTH 更高？第二，能否详细讲一讲 血镁与 iPTH 的关系？透析液钙浓度 1.25 是平衡点，患者的钙不加减。用 1.5 会在透析过程中输入钙，同时使用活化维生素，会促进血管钙化，促进肠道磷的吸收。如果骨代谢其实是属于低转运，储存功能受抑制，同样可看到高血钙、高血磷、和高 iPTH, 但可注意到碱性磷酸酶没有上升。如果用透析液 1.0钙，甲旁腺会受刺激，iPTH 会上升，骨代谢活化，过度压抑的碱性磷酸酶会上升，血磷浓度可能上升或下降，是看饮食和骨代谢状态。低血镁抑制钙离子从细胞释出，升高细胞内的钙，抑制甲旁激素浓度，导致低血钙。答问目前我国的血液透析发展很快，在县级的医院基本都开设了透析中心，部分规模还不小（20～50 台）但是快的发展一方面仍然满足不了增长的透析需求，另一方面又医护的继续教育、患者的教育都很不足，导致我们的透析质量很低下，罗教授在提高我们透析质量方面有没有什么好的建议？您提出的就是我希望能帮上忙的。只要有需要，我尽量配合。我也要提出，这些年来评估透析质量过度依赖数据，其实忽略了患者感受。美国 10 年前着手拟定患者问卷，2014 年推行，直接寄问卷到家中，收集并公布在网页，供民众在选择透析中心参考。所有资料可参考 ichcahps.org。拟定一系列有系统的策略，辅助医护同仁，患者，家属，利用基本科技和资讯，善用资源，是绝对可以解决的。要知道目前循证医学力度有限，所谓治疗规范有盲点，不可过度简单化照单全收，还需不断提问，集大家经验和智慧来提供每一位患者参考，共同拟定适当的治疗和预防方案。透析技术需要越来越多的资源，但会面临极限，患者终于死亡。透析只是应对肾病多种策略中的一种。首先我们专业人员要对肾病有全盘了解。要记得预防比治疗重要。病患家属因为遗传和生活习惯相似，以后得肾、心疾病风险比一般人高。如果能鼓励肾患以自身体验诱导家人一起回归健康生活观念，可减轻对医疗体系的压力，国民会更幸福。答问我想问问透析患者不安腿目前有没有治疗方案能缓解些，我这个病人用过安定，现用溴隐亭，效果不好，最近半年高通透析每月两次血滤，还有个问题就是关于用腓肠肌硬度估计出水的具体方法，和腓肠肌硬度标准？不安腿基本是透析不足，肌肉容易受刺激。症状治疗可尝试低剂量加巴喷丁(gabapentin)，但根本解决要评估透析充分性，可能需要显影确定血路通路和适度调高血流速度等。如果短期内不能做血路显影检查，是否可安排病人尝试 2 星期，每次 5 小时。如果症状会否舒缓，就支持透析需更充分。从腓肠肌和股四头肌的紧膨度可间接评估体内容量。如果给病人不断输液，血管内容量上升，肌肉紧绷度也明显比正常高，可与我们自己作比较。继续输液，多余水分成皮下水肿变厚，挤出凹陷。反过来，在脱水过程中，皮肤会出现皱褶，皮肤回归原来薄度，肌肉紧绷度下降。可注意到舒张压下降。如果继续超滤，肌肉会松软，收缩和舒张压下降，平躺的病人就算没有不适，等他回家后要喝水，休息才能恢复，残肾功能2、3 个月内就没有了。答问透析过程中可能会碰到心脏猝死的意外，如何预料和降低这种风险？肾功能下降加速心血管疾病的进行，过程从早期就开始，需要大家共同努力在毎一个环节预防。血透患者在上机前要问最近是否有心绞痛-决定是否要进一步检查；要更精准的评估超滤目标；在透析当中要再做评估，修正超滤目标，避免低血压。肾病患者因为血管钙化，不能在心脏收缩周期扩张血管壁，储存部分动能，在心脏舒张周期释出，维持循环。在这个情况下，本来脑部和周边所需的持续供氧退化为间竭供氧。因为没有储存动能，收缩压偏高，早期低容量不容易际觉，在心脏舒张周期时，舒张压偏低，降低冠状动脉供血，心肌缺氧。本来不少肾病患者冠状动脉本身就部分阻塞，反复缺氧破坏心肌收缩功能。如果影响的心肌范围小，患者不会感觉胸闷。长期的冲击造成持续低血压，不允许继续治疗。如果心肌内的传导系统缺氧，心室颤抖造成猝死。我感觉血透患者普遍过度超滤，所以向大家介绍用其他方法更精准评估超滤目标。其他要做的就是 1. 要避免低血压维护残肾功能和适当和适量使用袢利尿剂，加上宣导限钠限水，降低超容量风险。 2. 已经钙化的血管不能逆，但要降低血管继续钙化风险，早期就推行低磷饮食，不吃含磷食品，不用高钙 1.5 透析液，避免过度使用活化维生素 D，避免常规甲旁腺全切造成低转运肾骨病。答问对于需要侵入性牙科治疗的透析患者，您会推荐预防性应用抗生素吗？尽管我知道这是一种共识，但作为医生，您有何建义？附原文：Dr. Luo Can you please advice for the patients who are on
dialysis and need invasive dental treatment, will you recommend prophylaxis
antibiotics. I am aware there is consensus for this, however, just want to know
what is your recommendation as a physician? Thank you. 我会考虑患者口腔健康状况，牙菌斑多的我会请病人在手术前口服抗生素，也考虑到年纪。美国心脏内科学会 2007 年修改建议，认为有心瓣膜狭窄或闭锁不全的患者不一定需要术前服用抗生素，但装有人工心瓣膜患者就需服用抗生素。答问糖尿病肾病，老年男性，83 岁，维持性透析 10 年，透析过程中经常出现血压低，90/60 mmHg，调整干体重后，又感气闷，未服用降压药物，胰岛素控制血糖，透析液问题每次 36℃，血钠 140，针对这一类糖尿病肾病，透析过中低血压的问题，又经常心衰的病人，谈谈您的经验。可用心脏超音波评估心瓣膜和射血分数。如果排除主动脉瓣狭窄，是否会诊心内科，透析前使用口服米多君(midodrine)升压。答问请您预测一下未来 20 年透析的发展模式？因为 ESRD 的患者越来越多，有没有新的科技（如生物人工肾）能更好地替代现时的传统透析模式？生物人工肾可能要二、三十年后才有曙光。动物作为移植器官来源至少要三四十年。所以早期侦测肾病，从改善生活和饮食习惯缓和社区民众肾病和心血管疾病的进展还是工作重点。答问现在腹膜透析在大陆发展很快，你觉得腹膜透析的前景如何？貌似在美国这一方面的发展抵不上亚洲国家，你认为有哪些因素阻碍了腹透的发展。你如何看待血透+腹透 这样的组合透析方式？如果患者实际上因为各种因素不可能进行进行移植，在前几年用腹透，并准备血瘘留着适当时机改为血透。当患者进入第5期肾衰竭有早期尿毒症状如食欲不振时，使用腹透来辅助排毒，一方面加利尿剂量，可维护一定的生活品质，残肾功能，避免低血压风险对脑部、冠状动脉和肠道循环的多方面影响，甚至可缓和甲旁腺亢进和避免提早消耗血管通路。训练和支援患者需要一定的人员和规划，绝对认真可以办得好。美国 70 年代国会通过透析治疗的给付，花了 10 年建立大量社区血透中心，以工业管理方式提供大量民众透析治疗。在过去的 40 年中累积了各种经验，优化了程序和发展了多样技术和器材。这一路过来忽略了培养腹透人员，甚至曾有些医学院培训中心没有腹透患者。除非受训结业的主治大夫自己努力，不然的话也不会向患者介绍腹透。这些年我向同仁介绍腹透时，会先提到最棘手是腹膜硬化。需要随时有警觉心，及时终止腹透，使用提前备好的血瘘改为血液透析，和使用类固醇和他莫昔芬。再来会分享经验，尽量维护腹膜功能。如果腹透治疗3、4年后效果下降，白蛋白也下降，要考虑是腹膜硬化的早期徴兆，暂停腹透，观察是否有腹水产生。答问如果甲状旁腺激素很高了，大于 1000，但患者还没有骨痛，此种情况是早作手术，还是等待?(冲击治疗一年余）光从 iPTH 测试值并不能确定患者的骨代谢属于高转运、正常转运、甚至低转运。各厂牌检测使用的抗体标靶针对甲旁激素分子的不同部位，而真正完整的 84 个氨基酸的从甲旁腺分泌出的完整分子的半衰期只有 4 分钟，很快就被切断为不同长短不一的分子。直正能与接受体结合的是只有少部分包含「N」端第一位丝氨酸(serine)的分子。另一个重要观念是 2012 年一个德国硏究团体报告「氧化」PTH。分子的第 8 与 18 位置是蛋氨酸(methionine)。每一个蛋氨酸所含的 2 个硫可呈未氧化、单氧化或双氧化状态，氧化会影响分子折叠，不能与受体结合。鼓励大家搜寻「Hocher」关于「Fourth Generation Parathyroid Hormone Assay」内有图片清楚显示。硏究团体用分离柱处理后，发现每一位患者，甚至正常健康的人，血液中未氧化与经氧化 iPTH 的比例大大不同。健康族群平均 34% 是完整而且是未氧化的分子，有生活作用。血透患者普遍偏低至 7% 是有作用，完整又未经氧化的 PTH 分子。另外多年来的文献显示不同人种，不同饮食文化，骨头代谢是不一样的。最好的判断方式就是做一次骨活检，了解真正的骨代谢状态，以免误诊。现在越来越多肾患有经济条件接受治疗，国内更急迫建立适合国人的治疗观念。过度使用活化维生素 D 或手术抑制甲旁腺，会促使血管钙化，可能增加脑、心梗的风险。目前可采的策略是全方位的。最重要的是预防，越早越好。甲旁激素上升后，要帮忙判断骨代谢状态，考虑患者饮食是否多磷，是否有慢性炎症(可能有较高比例的氧化分子)，是否有骨头和关节疼痛。检验碱性磷酸酸如果与甲旁激素同步上升，比较可能是高转运状态。如果碱性磷酸酶正常或上升幅度不大，患者一般没有症状，就算 iPTH 值上升，可与患者沟通避免摄取无谓的含磷添加物的食品。例子是方便面，加工肉品等。从这方面着手，患者和家人以及民众的健康都会改善。如果 iPTH 和碱性磷酸酶都长时期呈上升趋势而且患者出现疼痛，做部分甲旁腺摘除会改善指标和症状。如果没有症状，难处就是决定治疗目标。有需要时我一般长期用活化维生素 D，把碱性磷酸酶降至正常值之上的 10 至 20% 左右。要考虑骨代谢缓慢，使用生化指标重点是趋势正确，急不来，要根据一位患者的需要、参与、条件拟定个人化的管理方案，并随着新发现作调整。答问在保护残余肾和钠水潴留之间如何平衡两者之间关系。因为有的患者觉得存水越多，尿量也越多。另外，尿毒症期患者用利尿剂增加尿量有效果吗？该如何选择利尿剂?其实患者的理解是部分正确的。避免过度超滤，维持血压平稳供应肾循环，能维护残肾功能。我对患者解释，正如洗衣服，光有水，没有清洁剂，衣服洗不干净。残肾功能不足以稳定健康，但可同时使用袢利尿剂呋塞米，帮助排出多余水分。跟据患者限钠和水的依从性和体内容量多少，调整剂量：40，80，120，160，甚至 240 mg, 早餐一次，有需要午餐时再一次。有需要时可加美托拉宗 2.5，5，至10 mg，早上一片增强效果。这样透析过程着重毒素清除，顺便适量的超滤，血压和患者的生活品质也较平稳，都兼顾到。把握时机引导低钠和水的摄入，到患者每天尿量少于 200～300 毫升时就停掉利尿剂，患者已经适应低钠和水的饮食观念了。答问关于 CKD-MBD，碱性磷酸酶的测定非常重要，我想问，您是测总碱性磷酸酶(t-ALP)，还是检测骨特异性碱性磷酸酶(b-ALP)?例行测总碱性磷酸酶，不用骨特异性碱性磷酸酶。当然要考虑排除有肝胆道疾病。答问在透析中后期，患者出现低血压和抽筋症状时您是习惯补充盐水还是 50% 葡萄糖?为什么？在透析启动时尽可能在体重改变以外，纳入细调的习惯，并在透析过程中段再评估一、两次，预防过度超滤。低血压时用生理盐水因为已经接在管路上，给 100 至 200ml 一般就可。坐着透析的患者低血压症状比较早出现, 躺着透析的患者会低血压有症状出现可能比较晚，也比较严重，可能需补多一点。没有用葡萄糖，因为可能让组织脱更多水份。答问有个患者，透析间期血压正常，透析前血压增高，上机后，血压越透越高，这种情况下如何分析高血压的原因及如何根据血压评估患者容量是否有负荷?我会请患者把自家的血压计带来，与透析室的血压计比较，确定准确度。很多患者在家心情放松，但踏进透析室就潜意识紧张起来，使血压上升。所以血压上升要考虑容量以外的因素。随着超滤，腓肠肌紧膨度下降，血压上升就不可能是因超负荷。答问对于超滤问题，您并不严格要求控制干体重，长期容量过负荷会出现高血压，心脏负荷过重而导致心衰，这是一个循序渐进的过程，当患者出现呼吸困难的时候，患者体内大概已经存水超过几千毫升了，这时候再干预是不是为时过晚了呢？避免超负荷最好是患者与医疗人员共同努力。经过一定时间的适应低钠饮食，如果看来依从性高的患者透析之间体重大量增加，应该了解水份是透析后第一天摄入，第二、三天就缓和？要多考虑是否治疗当中过度超滤患者回家后，需要即时补充水分，稳定血压。您的疑虑当然重要。累积的钠和水会使得舒张压上升，下肢腓肠肌逐渐紧膨。这个状况非常明显，可及时察觉的，有机会增加超滤目标而避免的。答问关于干体重的判断，低血压是超滤过度的表现，那么高血压不是容量过负荷的表现吗？为啥在评估干体重时您没有提到高血压这一症状呢？如果高血压患者有多用盐的习惯，而且是舒张压高，这是符合容量过负荷。如果高血压患者限盐依从性高，可能舒张压正常，甚至偏低。他的收缩压高。这是因为动脉硬化。这些患者的脑部，心血管和周边循环也只有在心臓收缩周期时才能进行。如果过度超滤，在舒张周期时，周边就可能缺氧缺血，增加脑、心梗风险。另外要注意到身体的姿势。透析平躺时血压可能不低，但如果过度超滤，一站起来血压可能瞬间就掉下去了。第三点是有些患者在家的血压可能不高，但歩进透析室就紧张，血压高起来。评估时最好也纳入多一些数据参考。答问透析患者的费用问题往往是制约进一步治疗的拦路虎，中国血透每年费用约 10 万元人民币。请问您在这方面有无建议？血液透析费用只可能升，很难降。就算耗材控制住，人事费，场地费，水电，药物等只会上升。另外要加上患者切身的：交通费，丧失的劳动力，身心的疲惫。作为医者的我们如何为患者出力？避免过度超滤，让患者在治疗过程中和回家后都舒服；避免过度依赖检验数据；与患者交流时最好坐下，眼睛保持在同一水平线上，表示尊重；用通俗词语解释治疗目标；注意到忧郁情绪并适时适当处理。另外可尝试的是协助患者以身作则，监护家人着重健康。答问两个问题请教您：1. 有些患者影像学只发现一个增大的甲状旁腺，但 iPTH 大于 2000，是不是反映其它未增大腺体分泌也增多；2. 有一个病人，术前测量两次 iPTH，一次 2026，第二次 1380 多，两次间隔 10 天，期间未行药物治疗，主要原因是什么?1. 虽说大的腺体应该多分泌一些甲旁激素，很难估计小的腺体分泌多少。有时候大的腺体会抑制小腺体的增生，被摘除后，小的腺体可能短时间内快速增生，很难预知。2. 其实 PTH 的测试结果误差大，受多个因素影响。甲旁腺分泌完整 84 氨基酸的完整贺尔蒙的同时，也会分泌长短不同的分子，可能也测量到。这些分子的在室温不稳定。如果不快速离心冰藏，活性快速下降，检验结果可能偏低。患者抽血前的饮食，体内炎症，等等都会影响。建议上网找这篇文献：2010 年的 Kidney International 77卷93～100页，作者 Souberbielle 题目 Parathyroid hormone measurement in CKD. 近年更有新观念，测试中可能高及 93% 是已氧化，没有活性的 PTH 分子，对骨骼没有影响。上网搜寻2012年作者 Hocher 标题 Measuring Parathyroid (PTH) in Patients with Oxidative Stress. 免费的。答问请问肾性骨病患者，iPTH 超过 2000，碱性磷酸酶超过 1000 ，钙磷正常，骨化三醇冲击治疗，8ug/W，碳酸钙 1.0 日三次餐中嚼碎服，冲击治疗一年多以后，iPTH 和 ALP 降至 600 多，骨化三醇减量指标即上升，冲击治疗最多可以维持多长时间，除监测钙磷指标外，还有其他什么副作用吗？每天减药或停药，肾骨病的症状就更明显，与碱性磷酸酶有直接关系。患者有高转运肾骨病。经部分甲旁腺摘除，症状应改善。患者应限磷，降低复发风险。答问有个病人，iPTH3000pg/ml，阿法骨化醇冲击治疗 7.5ug/次，5次/2周，透析当晚睡前服用，几个月后很快下降，但病人仍全身疼痛不适，我冲击治疗量大不大，原先 5ug/次，冲击效不好，后来改用 7.5ug，病人全身疼痛，可用降钙素吗，多大剂量、频次、疗程、效果？会骨头、关节疼痛患者的骨病可能要考虑部分甲旁腺摘除，手术后疼痛一般会一星期左右改善。碱性磷酸酶应该也有上升，手术成功会下降。如果没有手术方案，可试长期活化维生素治疗，但要考虑费用和血管钙化风险。答问请问血液透析患者血管通路闭合后血压与未行造瘘的正常血压有区别吗？我有个患者瘘闭合后该侧血压 145/65 mmHg，患者出现耳鸣，视物模糊，心悸等症状。抱歉不能给确定的答案。感觉差异不大。这些症状在我的病人未见到。答问您认为会有越来越多的国外医疗集团到中国来开透析诊所吗？在中国已经有不少这样的尝试，包括一些透析机的制造商。透析营运在美国分牟利和非牟利两类，又以牟利为主。牟利公司进入国内已有多年，累积经验，评估投资获利率和风险。它的瓶颈是足够的人手和病人来源等的不确定性。肾科同仁和患者要共同思考如何一同建立适应目前和未来的肾病照料体制。答问国内带涤轮套导管封管浓度多种多样，美国的透析中心有没有标准？另外导管相关感染治疗过程中，除了全身应用抗生素外，还有局部封管，但肝素与许多抗生素混合，会出现混浊，你们是怎么操作的？血透导管由医生决定二选一：肝素1000单位或柠檬酸钠 4%，血流缓慢考虑短暂用阿替普酶，但价钱贵。要用抗生素，是用庆大霉素 320 微克/毫升的柠檬酸钠 4%，液体清澈不浑浊。可以在网上搜寻“gentamicin citrate catheter lock”。答问有个患者透析 6 年了，从今年 4 月份就吃东西在胸口卡着，胃总是胀，透析下机也不饿，堵着，消化科看了，吃药也没能解决太大问题，现在营养跟不上了，想问下你们那有这样的病人吗？怎么解决？最好请教肠胃科大夫，看内窥镜是否对诊断有帮助。答问一个病人，52 岁，甲状旁腺激素原来3千多，现在正常，血钙 2.07，磷 2.18，腰疼并加重，目前腿痛也很严重，止痛药效果不好，目前一周 2 次血透，1 次血滤，贫血改善不明显，血浆蛋白偏低，易感冒，不知教授有什么好的方法和建议？甲旁腺激素从 3000 降到正常，是否靠高剂量活化维 D？碱性磷酸酶是否也是正常？过度抑制甲旁腺使骨代谢为低转运，患者会骨疼，同时血管钙化也会譲末端循环不足。是否可停止使用维生素 D一段时间？腿痛情况如果有末端血流不足，是否可会诊血管外科？希望不是 calciphylaxis。答问想知道国外的透析患者的管理方面，是人工还是信息化的大数据，目前自己做了个透析病人管理软件，想请您指导。人工贵，所以一定是大数据，自动与透析机、检验数据、病历系统一并管理，提供资料分析，报表，流程改进。非常期待有机会参考。答问想知道罗教授如何给透析患者使用维生素 B12（甲钴胺，Mecobalamin），指征？长期应用有中毒风险吗？毕竟大分子透不出去啊？血透和腹透患者一般建议每天一片综合水溶性维他命，含 B12（甲钴胺）6毫克，没有问题。综合片也含硫胺素 1.5 毫克，核黄素 1.7 毫克，烟酰胺 20 毫克，吡哆醇 10 毫克，叶酸 1 毫克，生物素 biotin150 毫克等。答问我们有很多病人检测 PTH 已经明显升高，但碱性磷酸酶并不高，常听说不要光看 PTH 的值，还要结合 ALP 的值，想请教 ALP 要高到什么程度才比较有意义？ALP 不高 PTH 高的患者是否会存在低转运性骨病，这类患者用骨化三醇冲击是否合适呢？碱性磷酸酶上升代表骨代谢亢进，在成长儿童和成人骨折修复可看到。甲旁亢患者若有骨疼症状，一般碱性磷酸酶都上升，药物或手术治疗师会改善症状。碱性磷酸酶没有上升的甲旁亢患者一般没有症状，不一定需用骨化三醇压抑一个数字，因为有过度治疗，促进血管钙化风险。答问有一患者，基础疾病是马兜铃酸肾病，现规律血液透析 5 年，每周三次血液透析，每月 2 次血液透析超滤，2 次血液灌流。化验：iPTH46.1pg/ml；Ca2.08；P0.87。钙片0.6g qd，骨化三醇 0.25ug qd。现患者周身皮肤瘙痒，骨痛轻微，请教如何调整治疗？患者iPTH偏低，怀疑骨代谢属于低转运，他的碱性磷酸酶很可能也没有上升。低转运骨头同样有骨折风险，也有血管钙化风险。可停用骨化三醇，观察三至六个月。最好让碱性磷酶上升比正常范围高 10%，表示恢复活性。以后有需要，骨化三醇可小量使用，如一星期用一、二次。答问骨化三醇冲击治疗多久指标没有下降说明治疗无效?我会注意到碱性磷酸酶在使用骨化三醇前是否有升高，代表骨代谢高转运，有需要抑制。它会随着 iPTH 一起下降。如果碱性磷酸酶已经下降至正常，可减少骨化三醇剂量。病人一般没有骨疼症状。我会提防过度使用骨活化维生素 D 抑制骨代谢，促使血管钙化，让碱性磷酸酶定在正常值之上约 10%。答问有些透析患者胸片提示有存水，身上却比较干，腓肠肌张力也不高，血压也不高，尿量 1200ml,这种情况怎样设定除水呢？胸腔就算有水，如果量不足以影响呼吸，不一定急需抽干。可能营养改善，白蛋白上升，会慢慢消失。有尿量 1200，不少，最好能尽量维护残肾功能。建议下回超滤目标订低一点，同时提醒患者限盐、限水，一方面慢慢调高干体重，一方面密切留意患者回家后的活动量和呼吸。答问青年男性，有乙肝病史，现血液透析1年，现化验：乙肝系列示：HBSAg 阳性 HBeAb 阳性 HBcAb阳性，肝功正常，乙肝 DNA 定量 3.1E+4, 现需要抗病毒治疗吗？我的理解是 HBeAg 阳性代表病毒积极增生，有进行至肝硬化和肝癌的可能，适合用药抗病毒长期治疗。可请教肝科同仁吗？答问中年男性，维持性透析10年，1年前化验PTH 1358，Ca：2.55 P：4.2，有全身皮肤瘙痒，偶有双膝关节疼痛及僵硬，曾骨化三醇冲击治疗，PTH 1200，平时口服骨化三醇 0.25ug 1次/日，钙尔奇 0.6g 1次/日，偶服碳酸镧，现化验PTH 2382，碱性磷酸酶 756，Ca：2.51，P：1.9，现治疗方案？这位患者已透析 10 了，近期会肾移植可能不大。如果只用骨化三醇，需要用一辈子。他的碱性磷酸酶上升，显示骨代谢较可能属于高转运，可考虑部分摘除甲旁腺，4 个腺体留下 1个。这方面可请中日友好医院张凌主任支援，在贵院落实，累积经验。手术成功，病人骨疼痛一般一星期内减轻。碱性磷酸酶不高的病人，无论 PTH 升高多少，一般没有骨疼，不要太急用骨化三醇降。你的观察呢？答问肝素诱导血小板减少的 HD 患者有什么新的进展？没有新进展。其实三、四小时血透可以不用肝素，例如肠道出血的病人。以前是因为重复使用透析器，要维持纤维, 所以强调肝素要足够。答问能介绍下如何根据生物电阻抗（BIA ; Bioelectrical impedance analysis）来调整患者干体重吗？临床上很少用，我没有经验，抱歉。其实习惯了一面问患者上回透析回家后的是否有低血压的症状，前一天是否有气喘，再配合下肢肌肉紧张度，整个过程用不到5秒钟，很好用喔！你们如果可找到一台超声波机器，可练习客观从下腔静脉评估容量，配合练习肌肉紧张的手感。等习惯了，有信心，就不需要超音波了。加护病房有用超声波评估容量吗？答问对于年纪比较轻( 30 岁以内)的尿毒症病人，他们往往发现肾功能异常时就已经是尿毒症期了，在之前也没有糖尿病等病史，对于这类病人，血透、腹透、换肾这几种方式如何选择，才能更好的延长患者寿命?这类年轻病人大多是慢性肾炎，如IgA等，在拟定治疗方案前要耐心聆听，顾及身、心方面的压力，了解家人互动和经济基础，协助患者设立可尝试的短、中、长期目标。年长肾患大多有其他慢性病或住院经验，经过大风大浪，比较能适应和参与建立治疗方案。答问问题是：1.美国透析中心是建立在医院还是在社区？2.透析中心有没有固定的医生？3.美国患者医疗费用问题，医保的类型和自己支付的比例。病人大多数在社区附近的透析中心进行透析，因为考虑到往返交通。附在教学医院的慢性透析中心一般都是 70 或 80 年代开始的，因为有长间建立制度，人员和制度比较稳定。教学医院的医生是全职教授，也有受训的医师轮转，但因人手和场地有限，能照料的患者人数有限。大部份的患者是在社区透析中心治疗。社区透析中心采独立经营的慢慢减少，而被收购或由连锁公司建立比例在逐渐增加。社区透析中心提供场地，护理和维修技术人员，服务由附近开业的肾内科医师转介的患者。因为幅员广，患者人数不一定多，一般中心有二十四台透析机，至少要三、四年才能满人。因为透析中心是采开放性质的，只要合符条件，开业的肾科主治医师就可把自己的患者纳入到透析中心，自己照料，修订医嘱，一个忙碌的中心可能有隶属十几医师的患者，而每位医师可能少至有一、两位，多至几十位患者。透析中心有一位医务主任负责整个中心的医疗品质，少数情况下要直接干预，对所有患者有多一层保障。这位主任一般也不是全职，自己有门诊和住院病人要照顾，利用电话与中心保持联络，所以透析中心的护士长任务非常重。透析中心经营不容易，因为人员流动可大可小，因当地医院薪水往往比较高。透析有两笔花销，治疗中心的服务费和医师费，直接向保险公司或政府收，病人的自付额很低，甚至没有。答问甲状旁腺素低，血钙也低的情况下，怎样合理使用钙剂及活性维生素 D 吗？需知道病人是 CKD 或是在透析，也需要知道是否有症状。如果没有症状而钙浓度稳定，可继续观察。下次可测血铝和镁浓度。血中镁偏低患者，如长期使用高剂量袢利尿剂加上营养不良者，会抑制甲旁激素的分泌，造成低血钙。适量补充镁后，甲旁激素和血钙会上升。答问规律血透患者，现双髋关节部疼痛难忍，钙 2.54，磷 2.12，甲旁素 952，该患者疼痛如何治疗？疼痛难忍，是否可用麻醉性止痛药如氢可酮？在严重疼痛情况使用时，成瘾风险不高。这些症状和数据同时符合铝中毒、低转运和高转运肾骨病。若碱性磷酸酶有上升，特别到正常值的 5 倍以上，比较可能是高转运肾骨病。排除铝中毒和肝病后，可考虑部分摘除甲旁腺，疼痛可能会在一至二星期改善。若碱性磷酸酶偏低，手术不一定能减少疼痛。答问甲状旁腺激素已大于 3000ng/L，应选择何种血液净化方式？高甲旁腺激素患者可使用腹透和血透。腹透的透析液含钙，多少会抑制甲旁腺。腹透患者的?性磷酸酶比血透患者偏低，甚至正常。虽然 iPTH 可能高，骨活检较多属于低转运。血透患者可口服活化维生素 D 或在治疗当中使用注射针剂如帕立骨化醇或度骨化醇。只要患者没有症状，我一般将碱性磷酸酶降低到正常范围以上 10% 左右。答问对于高钙的透析患者停用各种含钙药物并且在使用低钙透析液无效的情况下，是否可以考虑使用降钙素？降钙素在这些患者中的应用效果如何？高血钙要排除原发性甲旁亢及其他可能，如多发性骨髓瘤等。降钙素有效，一般用于血钙高于 3.5 mil/L, 但效果短暂，不超过两天。患者的碱性磷酸酶浓度？答问既往吃过降血磷碳酸腩，血钙仍旧高停用骨化三醇，每周 3 次，目前 1 月内有 2～3　透析时提示关节痛，有无什么好办法，下一步方案，本人担心手术后遗症，不敢手术。从资料不容易判断骨疼症状是全源于高转运肾骨病。不知以前曾否使用含铝的磷结合剂- 可否测血中铝浓度，有需要可否做去铁胺测试？如果铝浓度高就先降铝。碱性磷酸酶有上升趋势吗？以后发展骨活检，能帮助确诊。如果逐步与有兴趣做甲旁腺的外科医生建立长期关系，手术的风险可以降低。答问中年男性，维持性透析　5　年，1　年前发现　PTH 1600，碱性磷酸酶 351，ca：2.51 P：2.27，平时偶有膝关节疼痛，瘙痒，既往骨化三醇冲击治疗 3 个月，PTH　维持
之间，血钙明显偏高。这位患者最可能有高转运肾骨病。短期间可用西那卡塞控制高血钙，允许继续使用骨化三醇压抑甲旁腺，碱性磷酸酶和甲旁激素都会下降，血磷也可能下降。这个方案长期下来是否会促进肠道磷吸收、如何影响血管和心瓣膜钙化和如何影响存活率都不容易预估，比较难提供患者参考，参与治疗决策。另一方案是手术部分摘除甲旁腺，一般骨、关节疼痛通常一星期左右会改善，钙、磷、AlkP和iPTH都会下降，也不须长期服用西那卡塞。答问大剂量的骨化三醇与大剂量的阿法骨化醇治疗甲旁亢会有什么不同吗?阿法骨化醇在加拿大有用，而美国主要用的注射针剂是帕立骨化醇和度骨化醇，骨化三醇比较少。使用上没有太大差别，高血钙情况不多，可能因为患者多用钙为 1.25 的透析液和多用不含钙的磷结合剂。通常透析中心考虑综合采购价格，选定一种为首选使用。答问请问您所在的中心有采用透析管理系统软件吗？软件管理的优势和缺点在哪里？管理长期透析病人，软件是必须的。自动记录医疗过程细节是基本功能，重点是容许快速筛选并调整治疗。随着透析患者数目急速增加，短期间医疗人员不足，软件能协助我们快速找出低血压的病人调整干体重，找出静脉压上升和动脉压下降来检查血路是否有狭窄，找出需调整透析液中钾、钠、钙浓度的患者。改善患者和家属对治疗的了解，软件允许快速将患者个人多方面的数据列印，白纸黑字，增加印像和可信度。在整体管理上，如透析患者住院天数，使用留置管透析比例和天数，感染发生率和细菌培养出的菌种-这些数字可即时获得，作为随时改进作业的依据。答问很多老年糖尿病肾病透析患者，在机上透析时血压不低，一下机就低血压，原因？如何处理？要先考虑超滤目标修正，口服血压药是否要减量改晚上服用。请参考我比喻汽水瓶直立和平放的比喻。答问很多血透患者透析后出现恶心、呕吐、全身乏力，过 1～2 天后自然恢复，再次透析再次出现上述症状。曾调整过干体重、钠浓度等，效果不佳。我想问罗教授：这种情况是超滤过多？血渗透压变化太大？还是其他原因所致。这些情况符合过度超滤，如果患者在治疗前没有任何呼吸不足，而且下肢腓肠肌肉松软，可进一步询问病人，是否愿意尝试降低超滤目标。美国的门诊血透患者治疗时不躺在床上的，而是坐在椅子上。如果超滤过度，上身低血压症状马上出现，如头痛、耳呜、头晕，抽筋等。国内患者都会平躺，过度超滤导致低血压的风险更高。就如同一瓶喝了一半的汽水，垂直置放时，瓶的上方是空的。如果把汽水瓶平放，上方还是有汽水，但直放时，汽水就往下走，若是病人，症状就出来了。若病人在卧姿就已经低血压，超滤目标是否考虑下调，甚至只透析，不超滤，慢慢上调干体重，毕竟不少 CKD4 期患者有少许水肿，不影响呼吸，也没有必要全部脱干。如果透析室有多位类似有低血压的病人，经过与患者几次沟通，应该可以减少低血压的发生，保护残肾功能和各重要器官的供血，提升患者回家后的生活品质。试试看。答问对于中分子毒素的清除，请问您是更倾向于高通量透析还是血液透析滤过(HD+一定频次的HDF)？中国很多地方同时给病人加做血液灌流(hemoperfusion)促进中大分子毒素的清除，但国外很少做灌流，您对这个问题如何看？这些年来我的血透患者都没有使用血液灌流，好像情况都不错，不少存活10多年。我认为选择适当的患者是重点。如果部分患者能适应较高如350至400 ml/min的血流速，并用高通透量透析器来提升透析效率，或许已能解决问题。答问对于体重过大的患者，如超过80kg，是否应该每周血液透析四次或者更多？我一半的血透患者都 80 公斤以上，但一周三次基本上情况如体重、体力都不错，可就业。有两位 140 公斤无尿又大肌肉病人，是一星期 4 次，每次 4 小时。有 3 位 110 至 120 公斤患者是一星期 3 次，每次 5 至 6 小时。因限钠和水的依从性高，超滤都维持在每小时每公斤5到8ml左右，血流速每分钟 350 至 400 ml。我提防的是透析中低血压。透析次数多，会增加反覆低血压的风险，增加对脑部、冠状动脉及肠道供血的冲击，在每次超滤目标要更注意。增加次数会加速血瘘的消秏和影响生活品质。体重和肌肉量高的患者的血路维护和血流速是否可考虑提升。答问如何经济地解决高钙、高磷、甲状旁腺激素过高的问题？这个问题困扰我 20 多年了。如果等到 CKD5 期才着手，是可以用多种昂贵的口服药物和注射针剂和手术来尝试改善有症状的患者的生活。但对大部份还没有症状的透析患者，改善数字对于个别患者的生命和生活品质的实际影响是无法确定的。如果患者经济状况不宽裕，应着重宣导低磷食物，排除添加磷的加工食品，由患者领导家人回归自家烹调的膳食。患者家人，如下一代，得肾病的风险比一般人高。如果成长路上维持健康的饮食观念，就算不幸得肾病，末期的钙磷矿物紊乱都很容易控制。我本身就有依从性非常高的患者，18 年前，也就是 32 岁，得过敏性紫癜(Henoch Schoenlein Purpura)，急性肾衰竭稳定后已是CKD4期。因为他和家人能坚持低磷饮食，钙磷一直非常平稳，碱性磷酸酶微高，无任何症状，体重也稳定，全职工作，我也不测他的甲旁激素浓度。有请他服维生素 D3，1千单位，一星期三次，睡前服用，并每天一次最大餐服用不含钙的磷结合剂。国内早餐有喝豆浆的习惯，年轻人会吃合成肉和加工肉制品和含磷的汽水和方便面。大家一起从多方面努力，会活得更健康和幸福。答问目前我们中心对药物无法控制的继发性甲状旁腺进行甲状旁腺切除术。目前国内开展射频治疗，请罗教授介绍一些这方面的经验。很抱歉我对射频治疗没有实际经验，需要学习选择适应族群和时机，洽疗时如何准确拿捏降低甲旁腺激素的幅度，保护周围组织和预设补救方案，建立术后追踪和评估资料库，等等。答问想知道美国透析患者心理支持都是由透析医生做吗？还是建议去找心理医生，透析医生通常也可以处方抗抑郁药物如百忧解，氟西汀（Fluoxetine）等药物吗？文献显示透析患者 9 成以上都有不同程度的心理问题，极需重视和治疗。这方面由患者的主治医师负责主导，但因为实际他与患者接触机会不一定能把握，透析中心的护士和技术员，社工，和营养师都应参与，对患者的心态保持警觉和关怀，即时向主治医师上报。肾内科医师可自己开导患者和开药，也根据情况会诊身心科，上报社会局或送急诊安排住院治疗。如果要认真改善透析患者的生活品质，这方面极需大家的具体行动。有不少由肾科学会和基金会准备的文字和网上教材，期待大家使用，协助患者和家属。答问临床上检测 25 羟维生素 D 来评估活性维生素 D 的储存量，但是肾功能受损时是肾脏产生的羟化酶减少，是否可以理解为就算检测到的 25 羟维生素 D 正常也有可能活性维生素 D 不足？想请问肾功能不全时血清中的这两种物质的关系是怎样的？北美地区纬度高，加上患者在室内没有暴露在阳光，一般 25 轻维生素 D 的浓度偏低。另外检测方式复杂，考虑到流程人工、时间、误差和费用，有主张不如把资源放在长期服用低剂量维生素 D3。例如 1 千国际单位，一星期三次，晚上睡前服用，基本上都能维持 25轻 D 在正常范围，不过量，也不需再测浓度。一瓶 2 千单位，600 粒，约 12 美元, 比检验便宜多了。中国幅员广，加上活动和饮食习惯不同，不同地区民众 25 轻维生素 D 浓度也许会大大不同。正如您所说，肾患者因为磷的积累，成纤维细胞生长因子 FGF23 上升，抑制轻化酶，使得活性 D 浓度偏低。不能从 25 轻 D 猜测活化 D 的浓度。这方面的补充就得小心商榷，提防过量，考虑到长期过度压抑甲旁腺造成低转运肾骨病，也会促进肠道钙和磷的吸收，有促进血管钙化的风险。目前没有血液检查能早期提醒我们活化维生素 D 超量，除血钙浓度以外。我们也不能肯定正常钙浓度就不会促进肾患者血管钙化。大家都可从断层 X 光片看到血管钙化很普遍，特别是中年以上。为每位患者订一个个人化的合理治疗目标和适时调整，平衡正常骨代谢和降低血管钙化风险，提升整体生命和生活质量还需大家不断的努力。答问最近看到一些文章提到肾功能不全的患者使用钙剂并不能增加骨质的矿化，而补进去的钙往往是跑到了软组织中去了，会造成严重的异位钙化，想请教一下教授这方面的观点。目前很多地方是用含钙的磷结合剂降磷或是直接常规补钙，且常规用骨化三醇，想请教一下这样做的利弊有哪些？您的顾虑与我相同，钙放进嘴巴或注射到血道，我们没有任何办法控制它的去向，在过度压抑甲旁腺和骨转运，钙质能在血管流窜，钙化动脉和心瓣膜。降磷首要是协助患者选择经济上允许的食物，越高越好，我会用非含钙的磷结合剂，重点是降磷，不是升钙，最后才看甲旁激素。甲旁激素的判读复杂，我会另外介绍。答问请问在 CKD 的进程中，低钙和高磷哪个更早出现呢？在对甲旁腺的刺激，低钙和高磷哪个更强呢？低血钙和高血磷受饮食习惯直接影响，在西方饮食，一般是 CKD 第四期才出现，若依从性高或过度营养不良，甚至到 CKD 第五期血磷还正常。 2000 年发现成纤维细胞生长因子23（fibroblast growth factor 23 - FGF23）巅覆了钙磷管理的观念，更应把握早期限磷，而不再全然是事后补救降磷和降 PTH。在早期 CKD 第二期，GFR 70ml/min时，惯用高磷饮食会促使 FGF23 上升，抑制维生素 D25 活化成 1.25 维生素 D，一方面降低肠道钙的吸收，也促进磷从肾小管的排出。一般是空腹验血，CKD 四期以前血磷大都是正常范围，但比患者之前趋高。慢性肾患越早饮食限制现代食品添加物越好。早餐不要每天都喝豆浆是例子，改为米浆是考量。答问透析患者在透析后期会出现心率增快，心率增快的原因常见于低血压，低血糖，很多时候，测血压血糖不低，给予停脱水处置后，心率会逐渐恢复，还有可能其他原因吗？还有在透析过程中，患者血压会逐渐增高，在这种情况下，如何判断患者脱水是否达到干体重?往往这些症状是因过度超滤造成。如果患者呼吸舒坦，没有必要把水脱干，因为会影响脑部、冠状动脉、及肠道血管供氧。少数患者血压升高是因为在透析早期，还存残肾功能，缺氧状态使血管收缩，血压上升。缓和超滤至每小时每公斤 10ml 以下，甚至停止超滤，继续透析毒素，血压可能会下降，回复正常。往后我会分享如何从患者的回答和我们检查腓肠肌紧膨度的手感，更精准判断正确的超滤目标。答问上次听说在美国的透析中心内，普通血液透析治疗过程中不使用肝素或低分子肝素抗凝。我想知道：是不用任何抗凝剂还是什么原因？是否需要使用肝素应根据病人需要，大多病人是习惯有使用的。其实因急性病住院，如消化道出血，透析不用肝素，透析器的纤维也多不会凝块。以前是门诊血透器重用，抗纤维凝血要用肝素，现在逐步改非重用，就可减少使用肝素。答问在美国是多久评价一次干体重？是用什么方法来评价干体重的，心胸比？超声评估？还是生物电阻抗？治疗规范并没有明订多久要重新评估干体重。我基本对自己和团队的要求是随时注意，最少每月一次，甚至更频繁，要求透析当中而及患者回家后都不会低血压。不需用心胸比、超声或生活电阻抗，只需要用1.问病人2.用手评估腓肠肌和股四头肌的紧膨度与我们自己做比较，是否过软，显示过度超滤。我会另外发表这方面的体会。答问血透的患者，伴有高尿酸血症这时是否用药，如何用药？伴有大细胞贫血时，维生素 B12 如何用？血透患者高尿酸要考虑是否因为过度超滤，让浓度升高。另一可能是铅中毒，是否可检验？没有症状就不一定要治疗。如果确实有症状，可用小量别嘌醇，经济许可可考虑非布索坦。大细胞贫血，缺 B12 的案例不多。有其他可能吗？确定 B12 不足，可用舌下含片补充，不一定需注射。答责任编辑：小春其他专家访谈：
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