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【下载】电子病历与医疗质量管理（首都医科大学宣武医院）
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电子病历是指计算机化的病历，它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，能提供主动的、智能化的服务。发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，它对医院的内部管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享也具有重要意义。电子病历的主要技术包括：电子病历结构、安全性、存储及备份、医生工作站、网络应用及标准化等。我们应该抓住时机、多方配合，尽快建立电子病历框架。 一、前言 近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模的信息系统。这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。国外在90年代初就提出电子病历的概念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统。我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。 二、电子病历的概念 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力[1] 。我们认为，可以从以下几方面来认识它。 电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。这是静态的观点。 病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。这是动态的观点。 病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务功能。 由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。 由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。 电子病历的意义绝不限于病历本身的管理。例如，采用扫描技术将纸张病历存入光盘的病历存储系统，尽管是病历管理的一种重要手段，但不是这里讨论的电子病历。电子病历和医院信息系统有着密切的关系。因为病人信息来源于HIS中的各个业务系统中。各个业务系统在完成自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。 但是，HIS系统并不等于电子病历系统。因为它们处理病人信息的规则和提供的病人信息服务功能不同。传统的HIS的每个子系统所处理的病人信息是局部的、离散的，只需满足各自的业务需求即可；而电子病历则要求对病人信息的记录和处理必须是原始和完整的，所提供的病人信息是集成在一起的。因此，电子病历一方面对信息来源的HIS系统提出了原始和完整性要求，另一方面电子病历系统需要将来源于不同业务系统甚至是不同平台的病人信息集成到一起。 由于电子病历对HIS系统的依赖以及对HIS的特定要求，研究电子病历有助于HIS 系统采用更为合理的功能结构，平滑地向电子病历系统发展。三、发展电子病历的意义不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，并且认为目前用电子病历取代纸张病历不论在技术上或是在法律上时机都不成熟，因此推断出发展电子病历目前没有太大意义。我们从前面的论述中可以得出：电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：（一）建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。（二）为医院管理服务加强环节管理。传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。（三）病人信息的异地共享远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。（四）为宏观医疗管理服务电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据四、电子病历的主要技术完整的电子病历系统是非常复杂的，其功能至今也没有一个确切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。就当前来说，需要重点对以下几方面的技术进行研究：（一）电子病历的结构病历包含的内容种类很多：首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存贮，也有文件方式存贮。作为电子病历，要考虑调用和检索统计的方便，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。（二）病历信息的安全机制病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。它要实现对信息的使用者进行授权，哪些人对哪些信息可以修改，哪些人对哪些信息可以阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。（三）存储体系及备份方案毫无疑问，病历信息需要长期保存。但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。（四）建立医生工作站系统病历数据的采集和使用集中体现于医生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。医生工作站按使用对象可以分为住院医生工作站、门诊医生工作站和各种专门医生工作站。其中住院医生工作站是功能最为综合的一种。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病历、阅读病历内容。由于病历涉及的信息繁多，而电子病历的发展是一个长期过程，实现医生工作站的关键问题之一是建立信息及功能集成的框架。通过该框架，对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行，又可以将信息与功能集成到一起，从而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共模板，也可以有私有模板；词库可以事先收集好，也可以进一步提供自学习功能，自动或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前该技术已趋向于实用，在医学专门领域，有望达到实用化。（五）符合Internet标准的远程病历阅读手段为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，可以使用Internet的WWW技术，提供病历阅读手段。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅。这方面的技术已经具备，难点是如何将各种信息组织到一起。（六）病历数据标准与交换方法电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订医疗项目术语标准以及院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。这需要制订一系列的标准和规范，需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。关于电子病历系统究竟应该包括哪些功能，目前还缺乏统一的定义。电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术已经具备。电子病历的研究需要领导机关、医护人员和工程技术人员共同参与。我们应该抓住当前的有利时机，多方配合，力争在较短的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础。
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丁香园版主
电子病历与医疗质量息息相关，但是不是质控部门一个人的事，强大的信息化支撑，强大的信息化业务开发能力和临床的完美结合才是正解。好的医院能够通过电子病历的强大功能快速提高医疗质量。投一票，非常好的论题。
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麻醉新手上路 电子病历与医疗质量息息相关，但是不是质控部门一个人的事，强大的信息化支撑，强大的信息化业务开发能力和临床的完美结合才是正解。好的医院能够通过电子病历的强大功能快速提高医疗质量。投一票，非常好的论题。 实际当中和你想的差别很大。电子病历这块其实要看上级卫生部门脸色行事的，如果他们对质量要求不严，再好的电子病历都是白搭。而且，你医院领导如果花太大精力在这“不必要”的地方，下面的人马上说闲话
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住院医生工作站
信息网络中心
座机电话号码 综
述 住院医生工作站主要由两部分组成:
开医嘱和电子病历
开医嘱的输入方式可以用拼音码、五笔码和数字码，默认为拼音码。如果要用五笔码那要自己设置，只许设置一次即可。 开医嘱时注意的事项 长期医嘱的中”首”、”末”次概念要清楚，首次是指“开嘱时间”当天要使用的次数，末次是指“停嘱时间”当天要使用的次数。 长期医嘱中的“开嘱时间”必须是大于当天的时间，长期医嘱可以当天开明天以后的医嘱 补录以前的医嘱只能在临时医嘱中补录，并修改“医嘱时间” 为医嘱实际执行时间。 开医嘱时注意的事项 用药途径中静脉输液、肌肉注射、补液接瓶是要收费的，所以一定要正确。 “长护”和“临护”医生不要使用，本来是供护士使用的，但因为现在是过度时期，护士也未使用。 手术申请单录入中“诊断名称”是使用ICD10
要使用拼音码或五笔码时要在前加“-”号。 材料打印 材料要打印在医嘱上必须按下列方式录入:
在临时医嘱中输入#120 描述项目,并在”描述”中输入对应材料的名字,小技巧描述可以从下面复制过去.,同时同组一条材料的医嘱
上面一条是为了打印,下面一条医嘱是为了收费,并且#120医嘱必须放在第一条,这两条医嘱的顺序不能颠倒,否则医嘱打印序号有问题.
新增功能 #120 描述项目除了用于打印材料外还有另外一个用途,一些不收费的项目,只是用来提醒护士或病人的,医生可以在”描述”处任意输入,并能在医嘱中打印出来. 病人出院后,可以在”医嘱管理 打印医嘱单 ”补打印医嘱. 医嘱模板的制作 医嘱模板分个人模板和科室模板，个人模板只供医生本人使用，科室模板只供本可是医生和护士使用
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住院护士工作站
住院护士工作站主要为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行，三测单管理，查询统计于一体的综合型护士工作平台。　()
其主要功能特点如下：
&&图形化三测单管理，大大减少护士日常工作量。
&&表格式录入方式，完全符合三测单绘制规范。
&&内置全套护理文书模板，类WORD编辑，结构化存储，方便快捷。
&&护士工作站与医生工作站医嘱数据共享，简化医护之间的工作环节。
&&护士工作站可随时查阅病人病历数据，但是不能修改。
&&图形化病区病人信息管理，出入院情况查询统计，病人在院状况一目了然。
2.易迅住院护士工作站功能说明
&&模板管理
　模板设计：对此系统中的护理记录模板进行编辑，设计病历模板的格式、内容，方便护士在填写护理记录时的运用，有效提升护士工作效率。
　模板增、删、改：指对模板进行增删改以及导入导出的操作，这里针对的是某个模板，而不是模板中的内容。
　模板导入导出：此功能主要是为了对模板进行一些特殊的保存备份或者相同系统之间模板共享而设计的导入导出功能。
&&护士分床
　病人办理入院后，护士需要给患者分配床位。
&&医嘱复核执行
　医生开完医嘱后，护士需要对医嘱进行复核然后执行。
　该功能是将患者的体温、脉搏、呼吸等信息以表单曲线图的形式直观的展现在使用者勉强，可打印给病人。
&&工作提醒
　主要是记录了病人来医院后的关键事件的产生时间、执行时间、剩余时间及工作内容和要求等信息。用于提醒护士更准确无失误无遗漏的完成对应病人的事件操作。
3.易迅护士工作站系统界面
　电子病历咨询热线：400 – 103 – 7788
　　　　　　　　　　135
　　　　　　　　　　8-692
400-103-7788客服QQ一：
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服务电话:400-608-6668
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