宝鸡市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法
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宝鸡市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法
第一条 根据《宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（宝政发[2010]16号）规定,制定本办法。
第二条 医保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的为辖区内转院，转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。
第三条 辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者病情自主决定。
第四条 辖区内转院的医保患者应先与原定点医疗机构按医保规定结算医疗费用，应由个人自付部分（包括起付标准，自费部分，自付比例），由个人以医保IC卡或现金支付，转入新的医疗机构后，起付标准、自付比例按新转往医疗机构标准执行。
第五条 辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费用，由转出定点医疗机构按照我市医保政策规定直接与参保患者结算，每月汇总后随参保患者住院费用统一报送与其签订协议的医疗保险经办机构结算。
第六条 符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：
1、接诊二、三级甲等医疗机构多方会诊检查仍不能确定的疑难病症；
2、因病情需要做某项检查或治疗而我市医疗机构无条件进行以及无足够条件诊治抢救的危重病人；
3、本市无条件开展治疗的疾病。
第七条 医保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管院长同意签字后，由所在定点医疗机构医保科登记备案并加盖业务章。
第八条 市本级及金台、渭滨两区参保患者转往辖区外医疗机构治疗的，须由本市三级甲等定点医疗机构出具辖区外转院申请单（眼科疾病市人民医院、精神疾病市第二康复医院也可出具），其余县区可由本县区二级定点医疗机构出具。
第九条 医保患者（或代办人）持转院申请单到参保地医疗保险经办机构办理审批登记后即可转外地医疗机构就诊。当次转院审批手续两个月内有效，超出两个月的应重新办理。
第十条 转外就诊完毕返回时，应向就诊医疗机构索取相关资料，并由患者所在单位医保专管员（灵活就业人员由托管单位医保专职人员）送所参保的医疗保险经办机构审核、报销。所带资料如下:
1、医保证、医保IC卡号、转院审批单、转外特殊检查（治疗）审批单；
2、住院病历复印件（加盖病案室印鉴）、住院费用汇总清单、检查结果报告单（复印件）；
3、正式发票；
4、就诊医院出院证明。
第十一条 本办法所指的异地就医特指用人单位派驻市外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定医疗机构就医。
第十二条 异地就医的医保患者，由本人在当地选择3家经当地人力资源和社会保障部门确定的不同级别的定点医疗机构作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案后，其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用按我市同等级定点医疗机构的支付比例支付。
第十三条 异地就医人员转指定医疗机构以外接受治疗的，须经其指定的最高级别医疗机构（大中城市为三级医疗机构、县级行政区为二级及其以上医疗机构）对症临床科室出具转院证明。治疗结束后将转院证明随同相关资料一同交单位医保专管员统一到参保地医疗保险经办机构办理结算手续。
第十四条 辖区外转诊和异地就医的医保患者，医疗费用由患者垫付，出院后两个月内，由本人所在单位医保专管员，持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。
第十五条 转诊转院及异地安置人员医疗保险基金支付比例如下：
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &单位：元
一级医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
医保基金支付比例
医保基金支付比例
医保基金支付比例
转外地就医
符合基金支付范围医疗费用在13万元以上20万元以下部分，基金支付90%
上表中医疗保险基金支付比例是指符合医疗保险基金支付规定并扣除起付线标准、个人自付费用后的支付比例。退休人员基本医疗保险基金支付比例按不同医疗机构级别支付比例增加两个百分点。
第十六条 未被批准转诊转院和未办理异地安置手续在辖区外所发生的医疗费用经核实无误后，基金支付比例在转外地就医基金支付比例的基础上降低十个百分点执行，即：符合规定的医疗费用，一级医疗机构基金支付80%，二级医疗机构基金支付78%，三级医疗机构基金支付76%。
第十七条 因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救的，应在3个有效工作日内向参保地医疗保险经办机构报告、备案，其符合政策规定的医疗费用，医疗保险基金按规定支付。
第十八条 异地安置人员在辖区内因门诊紧急抢救需要住院的，必须在3个有效工作日内持单位证明到参保地医疗保险经办机构办理手续后，方可直接结算。
第十九条 本办法由市人力资源和社会保障局、财政局负责解释。
第二十条 本办法自2010年7月1日起施行。
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为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。
一、 转院诊治医疗费的支付办法。
（一）转院诊治条件:
1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；
2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。　　
（二）转院诊治的程序:
1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。
2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。
（三）转院诊治的要求:
1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。
2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。
3.市外转诊时间一般不超过60天，超过60天的应凭收治医疗机构的证明，经市社会保险管理局同意并办理延期手续。　　
（四）转院就医费用的审批支付办法:
1.住院医疗费用的审批支付办法。
（1）市内转院的住院医疗费，先由患者支付自付部分，其余部分按定点医疗机构定额结算办法结算：在规定的转院率以内的，由市社会保险管理局按规定偿付给收治医疗机构；在规定的转院率以外的，由转出医疗机构与市社会保险管理局各付定额减去参保患者自付金额后的50%。
（2）转市外医院的住院医疗费，先由患者垫付，再将医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、转院申请表、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等资料交社会保险部门审核，经审核确定的基本医疗费先由市社会保险管理局按规定支付，然后由市社会保险管理局和原转出医疗机构按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构结算管理办法（暂行）》的有关规定分担结算。
2.市外转诊期间，患者在门诊发生的基本医疗费用可从个人医疗帐户中支付，按《&东莞市职工医疗保险暂行规定&实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。
3.经审批转往定点医疗机构的住院基本医疗费用，由统筹基金按规定支付；经审批转往非定点医疗机构的，统筹基金各段支付比例均减少20%支付；未经审批转到市内定点医疗机构者，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。未经审批到非定点医疗机构就医、自购药品、自行检查等的费用，统筹基金不予支付。　　
二、 异地就医诊疗费用支付办法。　　
（一）支付范围:
1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的基本医疗费；2.本市单位驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费；3.长期在外地居住的人员，在居住地发生的基本医疗费。
（二）基本医疗费审批支付办法:
1.因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病医疗费的支付办法。
（1）门诊医疗费。因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费，可从个人医疗帐户中支付。按《&东莞市职工基本医疗保险暂行规定&实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。
（2）住院医疗费。因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者，须在住院后10天内到社会保险部门办理外地就诊登记手续（可通过电话、传真或通过所在单位办理），出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续，起付金额按本市二级医院的标准执行。超期不办理外地就诊登记手续及待遇支付手续或不能按要求提供报销材料者，社会保险部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。　
市外急诊住院者因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。
2.长期驻市外机构工作人员及外地居住人员的医疗费支付办法。
（1）参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补。
（2）长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，应在当地选定两家医院（一个三级医院、一个二级或一级医院），并将医院名单及级别报市社会保险管理局核定。
（3）上述人员因病到选定的医院住院时，按本办法第二条第（二）款第1项的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行。　　
三、本办法由市社会保险管理局负责解释。　　
四、本办法与《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及有关文件同时施行。
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以下就是我咨询的事件，望能得到救助。
具体情况：
我妹妹牛霞是盐都区大纵湖兴盛村人，今年26岁，农村户口，参加农村医保多年，在2008年患结核病后在盐城附医医院手术后并服药1年半治愈，在2013年又复发，又在盐城结核病控制中心治疗一年，效果不好，在2014年下半年转到上海肺科医院结核科治疗。直至现在还在治疗，家里本来就不富裕，所以长期高额的医药费成了能否继续治疗的关键。每次住院前都得到盐城相关医院转院的审批，但每次回来报销的额度只有在30%左右，每次到上海医院的门诊费用又不可以报销，最近2年已经花去近15万到20万的医疗费用，对于农村家庭这实在是笔天大的数目。
1.能否将门诊费用也可报销部分并将住院的费用报销额度提高
2.除了报销以外，能否得到医保的医疗补助和医疗救助
因为结核病，需要长期的治疗，这费用实在是承担不起了，希望政府能够帮助我们，谢谢！
答复单位：政策法规和劳动监察处
答复日期：
答复内容："同志您好：感谢您通过盐城12333综合咨询服务网发来邮件，现就您的问题答复如下：&目前参加新农合的农村合作医疗参保者应属于卫生部门职责范围，建议您向所属地卫生局咨询了解。谢谢。欢迎您继续关注盐城人力资源和社会保障网，并对我们的工作提出宝贵的建议和意见。"