关注微信公众号精彩内容天天送
& 技术专栏 & 正文
胆汁淤积性肝病诊断相关生化指标的探讨
核心提示：胆汁淤积早期常无症状，仅表现为ALP 和GGT水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。……作者： 首都医科大学附属北京中医医院 &孙凤霞，隋京利，李　攀，王　曼，吴　芳，李晓玲
胆汁淤积早期常无症状，仅表现为ALP 和GGT水平升高，病情进展后可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。各种原因引起的以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称为胆汁淤积性肝病。
尽管近年来医学界对胆汁淤积性肝病关注越来越多，但是这一领域仍存在很多问题。继2009 年欧洲肝病学会（EASL）颁布的《胆汁淤积性肝病诊疗指南》以后，中国先后于2009 年、2013年和2015年颁布了《胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识》。另外，&肝内胆汁淤积症专家委员会&还于2015年发布了&肝内胆汁淤积症专家共识&。在这些共识中，虽然都提到了胆汁淤积的主要生化指标是血清ALP 和GGT，但是依靠这两个指标在临床中诊断胆汁淤积仍有较大的问题。因此本文就胆汁淤积性肝病在临床实践中涉及到的生化指标作一探讨。
1　血清ALP 和GGT
血清中的GGT 通常来源于骨、小肠、肝、胎盘。若无骨病及妊娠情况，而出现ALP 升高通常反映了胆管功能的损伤。ALP 水平轻度升高大多发生于肝炎或肝硬化患者中。而ALP 明显升高（＞10 倍）时多发生于肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积。
GGT 存在于人体各组织器官中，但多数GGT 来源于肝脏。其升高可见于各种急慢性肝病、肝硬化，敏感性较高而特异性较低，胆汁淤积发生时，会有不同程度的升高，肝外梗阻性疾病、原发性胆汁性肝硬化等所致的胆汁淤积往往表现更为突出。
正是由于ALP 和GGT 与胆汁淤积密切相关，因此不管是国际的指南还是国内的共识，均将二者作为诊断胆汁淤积性肝病的首要指标。但实际上这两个指标并不适于所有原因导致的胆汁淤积性肝病。在欧美国家，因病毒性肝炎的发病率相对较低，自身免疫性肝病、酒精性肝病较多见，故选择这两个指标有较好的可行性。而我国病毒性肝炎占主流，很多临床确诊的胆汁淤积症患者，这两个指标并没有显著升高，而主要表现为血清胆红素的显著升高。因此这两个指标在中国诊断胆汁淤积性肝病有其局限性，尤其是对于合并病毒性肝炎的肝内胆汁淤积患者，往往表现为显著的高胆红素血症而GGT 和ALP 并没有明显升高。
2　血清胆红素
血清胆红素是由体内衰老红细胞裂解、释放出的血红蛋白而产生的，包括结合胆红素和非结合胆红素。非结合胆红素以白蛋白为载体通过血液循环运至肝脏，通过肝细胞的摄取及转化，生成结合胆红素。胆汁淤积发生时由于胆汁逆流入血，会出现血清胆红素升高，且以结合胆红素升高为主，因此在相当长的时间内尤其是中国的临床医生一直把血清胆红素的升高当做胆汁淤积诊断的经典指标。如：2000年中华医学会传染病与寄生虫病分会制订的《病毒性肝炎防治方案》中关于&淤胆型肝炎&的诊断明确提出&肝功能检查血清胆红素明显升高，直接胆红素（结合胆红素）升高为主&且&黄疸持续３ 周以上&。但是2009年以后我国出台的有关&胆汁淤积性肝病&诊断的生化标准中却只纳入了GGT 和ALP，并没有把血清胆红素作为诊断指标。只在&胆汁淤积性肝病&的定义中提到。这与临床实际并不一致。在自身免疫因素导致的胆汁淤积如原发性胆汁性肝硬化确实表现如此。但是对于病毒性肝炎所致胆汁淤积往往在早期即表现为以血清胆红素升高为主，而GGT 和ALP 在整个病程中都不一定有显著升高，一般达不到&共识&中提到的标准&ALP 水平高于1.5倍正常值上限（ULN），并且GGT 水平高于3倍ULN&。以致于按此标准诊断胆汁淤积会使病毒性肝炎导致的胆汁淤积病例严重漏诊，而我国是病毒性肝炎大国，迄今为止病毒性肝炎仍是我国的主流肝病。因此这一问题应引起关注。
3　血清胆汁酸
胆汁酸是胆固醇在肝脏分解代谢的产物，总胆汁酸在肝脏内合成，与甘氨酸或牛磺酸结合成为结合型胆汁酸，然后被肝细胞分泌入胆汁，随胆汁至肠道后，在肠道内细菌作用下被水解成游离型胆汁酸，有97%被肠道重新吸收后回到肝脏。胆汁酸的升高可见于多种肝病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。因此胆汁酸是一个反应肝损伤的敏感指标，但特异性不高。长期以来血清胆汁酸也一直被视为与胆汁淤积密切相关的指标，如2015版&胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识&中提到&胆汁酸在肝内合成和分泌，其血清升高是胆汁淤积敏感和早期肝特异性指标&。但是除了妊娠胆汁淤积症把&胆汁酸&列入重要的诊断标准外，其他原因导致的胆汁淤积症并未把胆汁酸作为诊断必要的指标。在临床实践中也发现这个指标不够稳定，有些明确诊断的胆汁淤积性肝病患者，胆汁酸并没有升高，而有些没有明确肝病的患者却发现胆汁酸长期升高且没有任何自觉症状。因此胆汁酸这个指标与胆汁淤积的关系有待进一步明确。
总之，关于胆汁淤积诊断的生化标准尚不明晰，临床医生在实际工作中会遇到不知所从的情况，尤其是对于病毒性肝炎并发胆汁淤积的诊断标准仍有待明确，以便将来的临床及科研工作能够有据可循。
摘自：《临床肝胆病杂志》第32卷第8期工具类服务
编辑部专用服务
作者专用服务
生化指标检测对妊娠期肝内胆汁淤积综合征的诊断意义
目的探讨生化指标检测对于妊娠期肝内胆汁淤积综合征的诊断意义和应用价值。方法选择我院妊娠期肝内胆汁淤积综合征患者46例作为观察组，选择同期健康妊娠产妇46例作为对照组，观察两组产妇生化指标情况。结果观察组TBA、ALT、AST的水平明显升高，AST/ALT比值明显降低，与对照组比较，经统计学分析，差异有统计学意义（约0.05）。观察组在总胆红素、直接胆红素、乳酸脱氢酶、总胆固醇、甘油三酯浓度和对照组比较，经统计学分析，差异有统计学意义（P约0.05），但基本在正常范围内。结论 TBA、ALT、AST、AST/ALT比值可以作为妊娠期肝内胆汁淤积综合征可靠实用的诊断指标，总胆红素、直接胆红素、乳酸脱氢酶、总胆固醇、甘油三酯的检测可以作为补充指标。
作者单位：
吉林省四平市妇婴医院,吉林 四平,136000
年，卷(期)：
机标分类号：
在线出版日期：
本文读者也读过
相关检索词
万方数据知识服务平台--国家科技支撑计划资助项目（编号：2006BAH03B01）(C)北京万方数据股份有限公司
万方数据电子出版社肝脏生化指标指南_图文_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
肝脏生化指标指南
上传于||文档简介
&&中​医​学​习
阅读已结束，如果下载本文需要使用2下载券
想免费下载本文？
定制HR最喜欢的简历
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩7页未读，继续阅读
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢本站已经通过实名认证，所有内容由马雄大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
胆汁淤积性肝病诊断和治疗进展
全网发布： 10:44
胆汁淤积是指胆汁流的形成和排泌障碍，可由肝细胞或胆管上皮的胆汁分泌障碍或胆汁流的阻断所致。区分这两种胆汁淤积对于治疗有一定指导意义，因为主要用于促进胆汁分泌的药物并不适用于胆管阻塞的病例。但无论何种原因引起的胆汁淤积均可导致胆汁酸等毒性物质的潴留，引起肝细胞损伤和胆汁淤积性。肝内胆汁淤积包括原发性胆汁性（PBC）、（PSC）、妊娠期胆汁淤积、全胃肠外营养导致的胆汁淤积和药物诱导性胆汁淤积等。遗传性如囊性纤维化和进展性家族性肝内胆汁淤积临床相对较为少见。
PBC是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管。本病以女性易患（超过90％），发病中位年龄为50岁。疲劳和瘙痒分别见于85%和70%的PBC患者。大多数病例可通过升高的碱性磷酸酶（ALP）和血清抗线粒体抗体（AMA）阳性诊断，而抗线粒体2型抗体（AMA-M2）阳性更有诊断价值。除AMA外，ANA同样是一个重要抗体，在PBC患者中的阳性率为50%，尤其当AMA阴性时可作为其诊断的一个重要指标。近来，越来越多学者认为ANA与PBC严重程度相关，可成为判断预后的指标。PBC中ANA的常见荧光模式为多核点型、核周型和抗着丝粒型。胆汁淤积性肝功能改变、抗线粒体抗体（AMA）和/或AMA-M2型滴度大于1：40以及相应的组织病理学特点三者具备时，可作出“确定性”PBC的诊断，而具备其中任何两项者则为“可能性”诊断。95%的PBC患者IgM水平可增高，但少部分患者亦可正常。
熊去氧胆酸（UDCA，13-15 mg/Kg体重）可显著改善PBC患者的肝脏生化参数包括胆红素水平，而胆红素水平是PBC患者的重要预后指标之一。多项研究证实UDCA可显著改善肝脏组织学。UDCA能否改善PBC患者的远期生存率尚有争议。PBC患者的病程、治疗剂量和疗程等方面的差异可能是造成研究之间差异的主要原因。一般来说，病程越短的患者（如I、II期患者）对UDCA应答越好，而对UDCA完全应答者生存期与当地健康人的预期寿命无显著差异。因此，早期发现和治疗PBC病例显得格外重要[1]。
作为自身免疫性肝病的一种特殊类型，PBC患者联合应用糖皮质激素可能有益，但强的松的长期应用受到多种副作用的限制。布地耐德具有与糖皮质激素受体亲和力高、在肝脏内首过效应明显等特点，对、和病等影响较小。数项探索性研究表明，布地耐德（6-9 mg/d）联合UDCA治疗可进一步改善PBC患者的生化学和组织学改变，但需进一步开展大型随机对照试验证实上述发现[2]。
二、原发性硬化性胆管炎
PSC也是一种进展性胆汁淤积性肝病,以肝内和肝外进展性纤维闭塞性胆管炎为特点。PSC主要影响男性，70％（40％～98％）的患者伴有。PSC可导致肝内、肝外大胆管的破坏，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。在疾病的各个阶段，发生的危险性升高。与PSC最相关的自身抗体是pANCA，存在于 85%以上的PSC病例，但也可能存在于5%以上的PBC患者和大多数自身免疫性患者。最近又有学者发现63％PSC患者存在针对胆管上皮细胞的自身抗体，该抗体介导CD44和IL-6的表达与生成。CD44是一种广泛参与病理生理过程的粘附分子，抑制CD44的表达及其功能可能是PSC的一个新的治疗方法。
PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累。然而，MRCP和ERCP均不能鉴别原发性和继发性硬化性胆管炎。而且，PSC病例中有5%仅影响小的肝内胆管。纤维性闭塞性胆管炎（Fibrous obliterative cholangitis）是PSC的组织学特征。然而，来自肝切除标本的证据表明，该病变大多数仅限于中等大小的胆管，常不存在于肝活检穿刺标本中[8]。
标准剂量（13-15 mg/kg/d）的UDCA对PSC患者的血清生化学有一定改善作用，但对患者组织学进展和预后无显著改善作用。大剂量（25-30 mg/kg/d）的UDCA可被胆汁淤积患者很好耐受，多项研究显示大剂量UDCA可延长PSC患者的预期寿命。对于胆管严重狭窄的PSC患者进行内镜下气囊扩张可显著改善PSC患者的临床症状和生活质量[3]。
对于胆汁淤积并发症（如、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏）的处理也应高度重视。严重瘙痒时消胆胺是首选药物。不能耐受消胆胺副作用或消胆胺治疗失败者，利福平应作为二线药物使用。在耐受病例可考虑鸦片类拮抗剂。无法控制的瘙痒是的指征。在首次诊断PBC和每两年一次，应以进行骨矿物质密度测定以明确有无骨质疏松的存在。应重视生活方式的健康宣教（如规律锻炼、戒烟）以及补充维生素D和钙剂。适当时推荐雌激素替代治疗，最好通过皮肤途径给药。如果骨质疏松被证实，建议以二磷酸盐进行治疗。在高胆红素血症患者中，脂溶性维生素替代治疗最好以脂溶性维生素的水溶形式来进行补充。在原发疾病无法有效去除的情况下，上述方面的治疗可以改善患者的生活质量甚至延长患者的生存时间[4]。
三、妊娠期肝内胆汁淤积
妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）是妊娠中后期（6-9个月后）出现的胆汁淤积性肝病，以孕妇出现瘙痒、血清转氨酶和胆红素水平轻中度升高为特征，胆汁淤积一般在后2-3周消退。ICP孕妇出现及的危险性增加。
在一项随机对照前瞻性研究中，78例ICP患者被随机分为UDCA组（750 mg/d）、腺苷蛋氨酸组（1000 mg/d静脉滴注）和联合治疗组。UDCA和腺苷蛋氨酸（SAME）治疗均可显著缓解瘙痒，但联合治疗对瘙痒并无进一步改善作用[5]。另一项研究显示， 24例ICP患者经UDCA治疗后，瘙痒、和血清肝功能检查均有所改善，更重要的是死胎显著减少。UDCA组孕妇的婴儿均在足月期或接近足月期出生，而安慰剂组7个婴儿中有5个在36周前出生，并且其中一个是死胎。UDCA对孕妇及婴儿无明显毒副作用。因此，UDCA治疗ICP是安全的，可减轻瘙痒、改善生化指标并有减少死胎的可能性。
四、全胃肠外营养相关胆汁淤积
长期全胃肠外营养（TPN）可诱发多种肝胆疾病，从轻微的肝功能异常到需要肝移植术的终末期肝病均可发生。未成年患者及有炎症性肠病的成人，尤其是以前有广泛小肠切除的病人，经常发生胆汁淤积。TPN导致胆汁淤积的机制尚不明确，可能与毒性胆汁酸的形成增加、肠道菌群移位及TPN的热卡量和成分有关。UDCA可迅速并持续改善长期TPN引起的严重黄疸患者高胆红素血症。在7例与TPN有关的肝病儿童中，用UDCA（30mg/kg/d）治疗后，在4～8周内胆汁淤积的生化指标恢复正常，慢性肝病的指征消失（如黄疸和超声检查的肝脾肿大）。SAME作为谷胱甘肽前体，是大多数转甲基反应的甲基提供者，在多种肝损模型中可防止谷胱甘肽耗竭和线粒体损伤。研究表明，SAME可增加胆汁流、降低肝细胞脂肪变性、改善TPN患者的血清生化学改变[6]。
五、药物所致的胆汁淤积
药物既可引起肝细胞损伤，也可导致胆汁淤积。药物性胆汁淤积的典型病程与肝细胞性药物性肝损在典型病程上有所区别。停用相关药物后，胆汁淤积可继续加重，有时病程可长至30-60天，甚至180天，其后再逐渐缓解。偶见胆汁淤积持续存在，产生成人胆管消失综合征，并进展为继发性胆汁性肝硬化。UDCA可减轻药物导致的胆汁淤积，尤其是药物导致的胆管缺失综合征患者的症状，并且改善其预后。需要对照实验的数据，以确证UDCA对药物导致的肝脏病理改变的有益作用[7]。
参考文献：
1.  Heathcote EJ. Management of primary biliary cirrhosis. Hepatology 5-1013.
2.  Silveira MG, Lindor KD. Treatment of primary biliary cirrhosis: therapy with choleretic and immunosuppressive agents. Clin Liver Dis. -43.
3.  LaRusso NF, Shneider BL, Black D, et al. Primary sclerosing cholangitis: summary of a workshop. Hepatology 6-764.
4.  Ishibashi H, Komori A, Shimoda S, and Gershwin ME. Guidelines for therapy of autoimmune liver disease. Semin Liver Dis -226.
5.  Binder T, Salaj P, Zima T, et al. Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Perinat Med -391.
6.  Guglielmi FW, Regano N, Mazzuoli S, et al. Cholestasis induced by total parenteral nutrition. Clin Liver Dis -110.
7.  Paumgartner G and Pusl T. Medical treatment of cholestatic liver disease. Clin Liver Dis -80.
与医生电话交流
网上免费问医生
看更多“原发性...”新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 11:12
马雄大夫的信息
马雄大夫电话咨询
马雄大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询马雄大夫
在此简单描述病情，向马雄大夫提问
马雄的咨询范围：
主要回答肝胆有关疾病，仅针对本人门诊或病房诊治过的病人的随访2013胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识解读_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
2013胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识解读
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
定制HR最喜欢的简历
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩3页未读，继续阅读
定制HR最喜欢的简历
你可能喜欢