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【附】修改、涂改还是篡改？由病历问题谈医方责任认定作者：广东省医学会医事法学分会 黄伟青 宋儒亮 赵凯 罗碧辉 严凡 年亚 赖永洪 赖嘉敏 王炎 来源：中国医学论坛报 日期：& &简介&&&&&&&&患者男，70岁，既往有高血压、糖尿病史。日，患者经检查发现患有糖尿病后在A医院住院治疗，6月10日出院，后于同年10月26日及11月7日在A医院接受门诊治疗。&&&&&&&&日晚，患者因皮肤瘙痒自行到A医院就诊，门诊记录显示接诊医生给予静脉滴注0.9%生理盐水250ml(有痕迹，原为5%葡萄糖250ml)+奥美拉唑80mg，0.9%生理盐水100ml(有涂改痕迹，原为5%葡萄糖250ml)+10%葡萄糖酸钙20ml等处理。输液完毕，患者自行回家。&&&&&&&&当晚22:15，患者突发气促半小时，心悸、大汗淋漓，再次到A医院门诊就诊。查体：神清;双肺呼吸音粗，可闻及湿??音及哮鸣音;心脏听诊心房颤动(房颤)心律，心率120次/分，律不齐;肝脾肋下未及，未扪及包块，肠鸣音存在;全身浮肿。血生化检查示：肌酐118μmo1/L，尿酸562μmo1/L，血糖16.95μmo1/L。初步诊断：突发左心衰竭，房颤，糖尿病，糖尿病酮症酸中毒?&&&&&&&&立即给予5%葡萄糖250ml+二羟丙茶碱0.5g+地塞米松10ml，0.9%生理盐水20ml+去乙酰毛花苷0.4mg，静脉推注呋塞米20mg，地塞米松10ml。&&&&&&&&患者病情危重，推送急救室，予心电监护、气管插管及呼吸机辅助呼吸，并多次静脉推注阿托品及肾上腺素。请某区中心医院急诊科医生会诊。会诊医生于23:10到达现场时，患者已呼吸停止，双侧瞳孔等圆散大，对光反射消失，外周未及大动脉搏动，心脏听诊未闻及心音。先后予静脉滴注0.9%生理盐水500ml+多巴胺20mg+碳酸氢纳125ml，0.9%生理盐水500ml+异丙肾上腺素2mg，碳酸氢纳125ml，静脉推注肾上腺素3mg，同时予胸外按压。25日00:25，经抢救无效，医生宣布患者死亡。&&&&&&&&家属对患者死亡存疑与医方产生纠纷，12月25日上午，患者家属报警。事发甚至报警后，医方及有关部门均未依法依规对现场任何与患者治疗有关的实物进行封存。在医患纠纷尚存且协商赔偿未果的情况下，医患双方均同意不做尸检，由死者家属自行对遗体火化处理。&&&&&&&&一审各方主张及判决&&&&&&&&法院依据A医院的申请，委托某市医学会进行医疗事故技术鉴定(表)。&&&&&&&&原告(患方)意见&&&&&&&&被告明知患者有糖尿病，却为其注射葡萄糖，从患者此次就诊到死亡前后不足5个小时，可见注射葡萄糖是导致死亡的直接原因，被告应为其过错承担完全法律责任。&&&&&&&&请求判令：①被告赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金、交通费、误工费等合计元;②本案诉讼费由被告承担。&&&&&&&&原告对鉴定结果提出异议：①医方共为患者滴注三瓶葡萄糖，医方承认二瓶，某市医学会只认定一瓶，存在认定事实错误;②滴注一瓶葡萄糖与三瓶引起的后果完全不同，故医学会认定“医方使用的葡萄糖总量不至于导致血糖水平明显升高、酮症酸中毒等并发症”错误。原告书面申请司法鉴定，但不申请再次鉴定。&&&&&&&&被告(A医院)答辩&&&&&&&&结合鉴定意见，被告认为，虽然患者有糖尿病，但并不一定禁用葡萄糖，患者只用了一瓶5%葡萄糖，而后出现的急性左心衰竭和循环衰竭与使用葡萄糖无因果关系。患者去皮肤科看病时未提交既往病历，皮肤科医生不知其有糖尿病史。鉴定结论客观公正，但被告不承认存在医疗缺陷及药物使用指征不准确，承认存在医疗不足。&&&&&&&&一审判决&&&&&&&&1.被告在诊疗过程中违反了相关的诊疗护理规范及操作规程，主要表现在：①被告在患者的普通门(急)诊病历中有多处涂改的痕迹，违反了病历书写的相关规定;②初诊医生未询问病史、未进行体格检查，违反了诊疗规范，以至未尽注意义务为患者滴注葡萄糖。在抢救时，被告再次为患者滴注葡萄糖;③被告应明知封存实物及做尸体解剖是确定医疗行为是否存在过错、是否与患者死亡存在因果关系的重要手段及规范，而患方家属碍于文化水平及对相关法律法规的无知，又因对医院及公安机关公正处理予以期望及信任等诱因，被动放弃了尸检请求权利，故对不做尸检以致无法认定正确死因的后果应由被告承担全部责任。&&&&&&&&2.本院确认《医疗事故技术鉴定书》合法有效并予以采信。但分析意见中对死因的考虑是以无尸体解剖资料为前提，未能完全排除被告存在医疗过错，本院据此依法认定被告实施的医疗行为存在一定的医疗过错，且医疗过错与患者死亡之间存在一定因果关系，被告应承担一定的责任。综合考虑，本院确定被告对患者死亡损害承担40%的赔偿责任。&&&&&&&&3.原告不服鉴定结论又不申请上级医学会再次鉴定，而另外申请司法鉴定，其请求无充分理由及法律依据，不予支持。&&&&&&&&4.依照法律规定并结合诉讼请求核定原告的损失合计元，按上述确定的40%比例赔偿。&&&&&&&&据此，一审法院判决如下：①被告向原告赔偿元;②驳回原告的其余诉讼请求。&&&&&&&&二审各方主张及判决&&&&&&&&一审判决后，原审被告不服原审判决，提起上诉。&&&&&&&&上诉人(A医院)&&&&&&&&维持原审判决第二项，撤销第一项，改判驳回患者家属诉讼请求。&&&&&&&&被上诉人(患者家属)&&&&&&&&我方无钱上诉，但仍认为应由A医院承担全部责任。A医院明知患者有糖尿病仍为其注射葡萄糖，违反诊疗规范。医方涂改病历，依法可推定医方有过错。医方在治疗时未询问患者既往史，在事发后没有封存现场实物。患者此次就诊后5小时内就死亡了，被上诉人认为未做尸检也不影响本案责任认定。&&&&&&&&二审判决&&&&&&&&1.依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(三)伪造、或者销毁病历资料。A医院篡改门诊病历、处方单，本院依法推定其对患者死亡的损害后果有过错。&&&&&&&&2.原审判决已考虑综合因素，平衡了双方利益，本院对A医院关于其不应承担赔偿责任的上诉理由不予采纳。&&&&&&&&综上，A医院的上诉请求不能成立，原审认定事实清楚，判决无不当，本院予以维持。依法判决：驳回上诉，维持原判。&&&&&&&&各方意见&&&&&&&&代表&&&&&&&&罗碧辉主任医师(心内科科))本案患者再次入院且血糖水平较高时，医生仍为其输注葡萄糖，违反了用药审慎原则。使用的葡萄糖总量虽不至于导致血糖水平明显升高、酮症酸中毒等严重并发症，但也无法排除可能对病情加重产生一定影响。&&&&&&&&黄伟青主任医师(医务科务科)、)赵凯医师(医务科医务科))医生在采集病史时，不仅要采集现病史，还应采集既往史、个人史等，尤其应注意询问过敏史。门、急诊医生接诊时间有限，往往容易对此疏忽。&&&&&&&&及处方是医疗诉讼中最原始、直接的证据。涂改病历会导致病历无法真实还原抢救治疗的场景，从而被判定为缺乏完整性，甚至失去作为证据的法律效力。&&&&&&&&大部分医务人员对治疗中的实物证据并未给予足够重视。实物封存应按照“可疑必封”的原则进行。在夜间值班或节假日时，实物封存显得尤为重要。医院应出台相应的指引和规范的流程等。&&&&&&&&尸检是鉴定死亡原因的“金标准”。即使面对风俗习惯的压力，对于死亡原因有争议的病例，仍应主动争取患方进行死因鉴定。在患方经劝说仍拒绝尸检时，必须做好相应的记录，保存好患方书面签署的意见。&&&&&&&&律师代表&&&&&&&&严凡律师严凡律师、、赖嘉敏律师医方在医患纠纷尚存且协商未果的情况下，仍然同意不做尸检，并由家属自行火化遗体，存在很大风险。对医方而言，明知尸检是查明死因的关键，但仍然放任不管，在缺乏可抗辩的法定事由时，医方过错难以完全避免。当然，死者家属在这个问题上也存在一定过失。本案虽经鉴定不构成医疗事故，但一审法院仍以医方过错而直接进行过错比例认定，缺乏科学依据，应当依司法鉴定，就医方的过错行为造成死者损害的后果进行责任比例认定。&&&&&&&&法官代表&&&&&&&&官健法官(广州市中级人民法院院))本案属于典型的篡改病历，可直接推定医方存在过错。当然，若医方有充分的证据，该推定并非不可推翻。而且，过错也并不必然意味着责任，仍应考察因果关系这个侵权责任构成要件是否存在。&&&&&&&&本案中，接诊医生在未了解患者病史的情况下使用葡萄糖，违反了用药规范，医方的过错是明确的。关键在于该过错是否是患者的死亡原因。从医学会专家的分析看，患者的死因很大可能是心源性的，应可排除高糖直接致死的可能性。但同时应注意到，对于本案这种存在冠心病高危因素的高龄糖尿病患者而言，输注葡糖糖诱发或加重心脏问题的可能性是客观存在的，从而可构成法律上的因果关系之相当性。从医学角度分析，医方责任比例一般不会超过20%。但由于本案医方存在篡改病历的恶劣情节，法院对其处以比较重的40%责任，有其合理性和现实考虑，属于法院的自由裁量权范围。&&&&&&&&■本案启示&&&&&&&&由生效判决回查医方、患方和法院方行为选择与后续风险&&&&&&&&广东省医学会医事法学分会法治广东研究中心宋儒亮主任&&&&&&&&回查70岁男性糖尿病患者死亡引发的诉讼案，利弊分析时透露出这样的信息：一旦再存在类似的情形，如果仍缺乏有法律意义的指导，还会引发后续之法律风险。期望通过医事解析，讲明形成法律风险缘由的同时，举一反三，防微杜渐，防范和避免今后工作中再出现类似风险。&&&&&&&&“皮肤科医生不知道患者有糖尿病病史的主张”易引发的最大法律风险：忘了皮肤科医生也是医方的一员。&&&&&&&&本案医方包括医院和医务人员，皮肤科医生也是医方的一员。在实践中，因科室划分，虽皮肤科医生有不知道患者罹患糖尿病之可能，但法律上，皮肤科医生应当知道曾在该院住院的患者有糖尿病。一是，法律上医方是被告;二是，询问患者既往史是接诊必须的环节之一。因此，答辩陈述“皮肤科医生并不知道患者有糖尿病病史”的主张，让医方在未正式开庭之前就先失了一局。&&&&&&&&“应当明知是糖尿病患者但又注射5%葡萄糖”所引发的最大法律风险：掩盖或修饰更易推定和判断医方存在过错。&&&&&&&&鉴定意见主张“该糖尿病患者使用葡萄糖静脉滴注并非绝对禁忌，其死亡与其他问题有关”，这样的表述容易引发“掩盖或修饰错误”的疑问，而这是引发后续法律风险的诱因之一。&&&&&&&&一是，鉴定机构在鉴定意见中，不愿使用《侵权责任法》中可直接明确医方有无过错的法律用语，总爱使用《侵权责任法》之外的法定用词。该案鉴定意见中的“医疗缺陷”就是一例。在《侵权责任法》中，“缺陷”专指药品、消毒药剂、医疗器械的“缺陷”，而不是指诊疗护理行为的“缺陷”。&&&&&&&&二是，法律有其自身逻辑和规则，并非按医学意思、医生认识和医学鉴定人喜好而对过错有无进行认定。鉴定意见中“存在药物使用指征不规范的医疗缺陷”的表述，在法律上就表明该医疗行为存在违法，而这就是过错的要素之一。尽管鉴定人使用了这些看似不那么刺眼、留有余地的用词，表现出对同行应有的“客气”和“余地”，却并不能过法律审查这关。&&&&&&&&三是，法律人士会根据“糖尿病患者”、“使用5%葡萄糖静脉滴注”，再结合“存在药物使用指征不规范的医疗缺陷”之情形，推断出这就是医疗过错。鉴定意见中，除非迫不得已的模糊表述，否则应直接使用法律语言表述。要承认一个现实，无论是对患方、律师或者司法机关而言，这么多年建立的医案处理经验是客观存在的。医方以专业知识作为天然屏障的时代已过去了，再抱有这样的想法已不现实了。&&&&&&&&“患者家属对其不治死亡存疑产生纠纷而报警”所引发最大可能的法律风险：因患方行为难以预测和控制而让问题更复杂化。&&&&&&&&在纠纷处理中，面对“可把大事当作小事、也可把小事看作大事”的患方时，应谨慎、留神。这样的患方往往具有以下特点：多属于首次经历医疗纠纷之人;常常关注并相信医疗纠纷中医方有种种不是;基本不信赖医方;一旦存在不良事件，常往最坏处想。对这样的患者进行法律防范，主要是做好告知说明。&&&&&&&&“医患纠纷协商赔偿未果但医患双方均同意不做尸检,由死者家属自行对遗体火化处理”引发最大可能的法律风险：法院方或存在角色偏移并偏向一方之可能。&&&&&&&&一审判决中有关“家属碍于文化水平及对相关法律法规的无知”和“对医院及公安机关公正处理予以期望及信任”并不属于法定抗辩事由。任由此成立，在面对“文化水平高及对相关法律法规熟知”和“对医院及公安机关公正处理无期望及信任”之人时，又该如何判决呢?&&&&&&&&如此判决值得商榷，且恰恰也引出被告常有的体会：虽明是医患间在诉讼，却常表现为被告同法官在辩论、同法院在诉讼。要思考的是：法官可与当事人换位思考，但法官不能替代当事人做当时的判断和思考。当事人不是法官，法官不能把自己当作某一方当事人而又组织诉讼。这说起来容易但控制起来难。除需可操作的制度制衡外，还需当事人及利益相关人的社会评价、行业信誉和品行德行等支持。
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哪个医院不保存病历就不叫医院了
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病人可以查看自己的病例吗
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因不能面诊，医生的建议仅供参考
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问题分析： 可以复制病历的！这是国家卫生部都规定的！你可以去病案室或者医政科找他们复印全部病例！你有这个权利！他们不给复印，就可以去上一级机构，县卫生局医政处投诉！意见建议：遭到拒绝后可以向当地卫生医疗局反映情况,因为你有知情权,他们拒绝就是侵犯拉你的权利,你也可以起诉他们,但前提是你可以找医院的医务科协商一下
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问你好，下面是我病例，我上网查了终于知道怎么解释自己...
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专长：感冒,胃炎,神经性头痛,病毒性腹泻,胆囊炎
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问题分析：根据您的描述，可能是鼻窦炎引起的症状，感冒迁延不愈容易诱发鼻窦炎，出现流脓涕、鼻塞、头痛等症状。意见建议：进行体育锻炼增强抵抗力，避免感冒，可口服头孢呋辛钠和香菊片。
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职称：医师
专长：感冒,胃炎,神经性头痛,病毒性腹泻,胆囊炎
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问有一个病人她现在到了很多医院查看，可是都没能得到极...
职称：医师
专长：心血管，先心病，高血压
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病情分析： 你好，间质性肺炎不能只吃消炎药，首选药物为皮质激素，其次为免疫抑制剂及中药。在医生指导下服用药的同时坚持服中药。
问病人叫高玉珍，请查看病历
职称：医生会员
专长：内科相关疾病
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问题分析：据你的描述,临床上多种原因可以导致此病,比如胃痛,胃炎，肠梗阻，胃扭转，胰腺炎，胃部肿瘤，甚至是心脏方面的某些疾病牵扯疼痛都可以导致，建议到医院做检查。意见建议：一定要注意饮食,禁食辛辣刺激性食物,不要吃过凉过热的食物,忌烟酒，口服奥美拉唑胶囊莫沙必利片果胶铋胶囊治疗可以改善症状的祝你健康。
问患者女性病例
职称：医师
专长：血液病 肾病
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患者应该是风心病,
最后也有感染出现了心衰的情况,
象水肿, 颈静脉怒张等,而且病情的时间应该也是比较长的.
问胃镜结果，请各位查看，给出治疗建议，谢谢各位！主要...
职称：医生会员
专长：内科,
&&已帮助用户：60159
问题分析：你好，其可服用保护胃粘膜药物，可服用胶体次枸橼酸铋、硫糖铝可用复方消炎霜或无极膏外搽。。意见建议：若保守治疗效果不大，可以选择微创手术治疗。应注意少量多餐的。　
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