切除低位直肠癌真的能做保肛手术吗？
切除低位直肠癌真的能做保肛手术吗？
基本信息：女&&
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：患者65岁，直肠癌中期，能做能做保肛手术的治疗吗？
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擅长：甲状腺，乳腺疾病，胃肠肝胆胰腺，及周围血管病，胃肠道外科方面的疾病及四肢骨折，脊柱方面的疾病等，泌尿系及男科方面的疾病
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冠县中医院&&&外科
建议：你好；这种情况低位的直肠癌是不能保留肛门的。
擅长：中医动态疗法治疗肿瘤，通过中药消除肿瘤，调整阴阳平衡，提高免疫力，防止复发。
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邢台市李新泽中医门诊&&&
建议：你好,考虑手术不能保肛.最好采用中医中草药保守治疗和全面调理,活血化瘀,清热解毒,软坚散结,中药抗癌效力很强,改善机体内环境,提高免疫力,有效抑制癌细胞继续生长扩散
擅长：肿瘤
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金华防疫所&&&肿瘤科
建议：直肠是大肠中较易发烧肿瘤的部位，在大肠癌中占有很高的比例。由于直肠是大肠的最后一段，并且与肛门相连，所以直肠癌容易侵犯肛门及周围组织，其中多数是低位直肠癌。为了减少转移的可能，防止肿瘤细胞切除不尽，过去对于低位直肠癌通常采用的手术方式是腹、会阴联合切除，这种手术方式同事切除癌灶和肛门，并在患者的腹部重新造一个肛门使粪便改道。这对患者带来了很多不便。现在，很多直肠癌患者都有机会进行保肛手术。所谓“保肛”是指在手术过程中不切除肛门括约肌，保留肛门括约肌的功能，这是科技进来的结果，但是保肛手术刀吻合口接近肛门，这也是大肠内粪便和液体的必经之道，反复和粪便接触，吻合口常常不易愈合，也容易引起感染，严重时可能引起吻合口漏，粪便进入腹腔，可以导致腹腔内感染，引起严重的后果，最终影响手术结果，甚至威胁患者生命。要防止炎症的情况，手术后要配合一些药物的治疗，中药也是可以的，中药如人参皂苷Rh2（护命素）可以消炎镇痛，减少并发症的产生，提高生活质量。因为保肛手术对不同情况的人的影响是不同的，会产生包括肿瘤复发在内的各种问题，对于低位直肠癌的患者是否适合采用保肛手术应咨询资深肛肠外科专家。
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2009年10月14日，美国肿瘤研究联合会 (American Joint Committee on Cancer，AJCC) 和国际抗癌联盟TNM委员会共同制定的《AJCC肿瘤分期手册》公布，并确定使用更新的第七版。
其中结直肠癌分期诊断内容的更新受到广泛关注，笔者曾撰文倡导“诊断优先”及“诊断方法规范”，这是追求个体化治疗的基础理念。
笔者同时呼吁结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊患者合理选择临床检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床分期，以保证治疗策略制定的科学性；同时，严格遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期：并且充分重视到中低位直肠癌环周切缘以及区域淋巴结评价，是制定辅助治疗方案的保障。我们认为，以分期诊断为基础是规范化治疗必须遵循的基本原则。点评：术前的影像诊断和术后的病理诊断非常重要！一、TNM分期是制定肿瘤治疗决策的基础
根据肿瘤分期确定治疗策略，是实体肿瘤治疗必须遵循的基本原则。遗憾的是，临床医生尚未获取与直肠癌预后相关的特定生物学信息，尤其是作为细胞毒药物治疗中低敏感的肿瘤，除了依据病期早晚确定化疗适应证以外，临床医生并没有详实的证据来确定直肠癌化疗获益人群，从而不可避免地要面对疗效不确定所带来的尴尬。
因此，针对位于狭窄小骨盆空间内的中低位直肠癌能否获得 Ro切除，精准的cTNM分期必然成为外科医生最需要关注的关键临床信息。
至今，NCCN直肠癌临床实践指南仍然推荐分期cTl-cT2和 cNo是TME手术获得肿瘤环周切缘 (Circumf'erential Resection Margins，CRM)安全并达到Ro切除和带来生存获益的基本保证；cT3-cT4和cN1-CN2则推荐接受新辅助放化疗；而术后规范的组织病理检查，包括T分期、N分期以及CRM评价所获得的 pTNM 分期，是确定辅助治疗决策的后续保障。二、中低位直肠癌T分期和N分期重点（一）T 分期重点：
NCCN指南针对cT3-cT4和cN1-cN2的中低位直肠癌，推荐术前优先选择新辅助化放疗。因此，正确理解直肠癌TNM分期应以确定大于或等于T3分期为重点。T3被定义为“侵透肌层达结直肠周围组织”；T4细化为T4a(肿瘤穿透肠壁表面的腹膜)和T4b(肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构)。点评：记住1、2、3、4，即cN1-cN2和cT3-cT4，就记住要选择新辅助放化疗的中低位直肠癌类型了。
对于中低位直肠癌，外科医师应该正确认识病理科医师关于“肿瘤侵及全层”的病理报告描述以确定其T分期，应明确“肿瘤侵及全层”是侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。对于侵及直肠系膜全层病例，应会同病理科医师多点复检大体病理标本，明确肿瘤具体浸润深度。
侵及肠壁全层(达固有肌层)归为T2；肿瘤穿透固有肌层、侵及直肠系膜但未突破盆筋膜脏层(直肠固有筋膜)归为T3；肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层应为T4b。点评：除了腹膜反折以上的中段直肠前壁以外，其他中下段直肠在解剖学不存在腹膜覆盖区(浆膜层)，因此不存在T4a肿瘤。
通过TME技术完整切除直肠系膜的手术标本其CRM阳性，则意味着肿瘤已累及直肠周围结构，即为T4b期。肿瘤浸润深度决定 T分期级别，并影响辅助治疗策略和患者的预后情况。（二）N 分期重点：
根据原发肿瘤位置不同，淋巴结分为区域性及非区域性。非区域性淋巴结转移归为M1。TNM分期将N1期细化为N1a(仅1枚区域淋巴结转移)、N1b(2-3枚区域淋巴结转移)及N1c(肿瘤沉积)，N2 分为N2a(4-6枚区域淋巴结转移)和N2b(超过6枚区域淋巴结转移)。
N分期对于制定治疗决策至关重要。NCCN和AJCC与美国病理学会(College of American Pathologists，CAP) 建议，至少需检出12枚淋巴结。尤其是Ⅱ期结直肠癌(pT3-pT4No)，如果初始检出淋巴结数目不足 12 枚，推荐病理医师重新检查大体标本，重新送检更多疑似淋巴结的组织。
如果最终检出仍然不足 12 枚淋巴结，应在病理报告注明确系已尽力检查。文献报道，接受新辅助治疗的直肠癌患者，淋巴结检出数明显少于直接手术者(13枚比19枚，P&0.05)。但是，目前接受新辅助治疗直肠癌分期所需检出淋巴结数目同样适用“12 枚”标准，但需在TNM分期前冠以y(yielding) 以表明为新辅助治疗后的分期。点评：偶尔会遇到“度娘专家型”患者或家属来问区域淋巴结清扫的数量，如果淋巴结数目不足12枚+病理报告未注明已尽力检查，可能会留给他们“手术未切除干净”的印象！（三）环周切缘 (CRM)：
手术切除标本非腹膜覆盖区域的表面，称环周切缘。CRM 是组织病理对T分期的重要评价信息。从解剖及组织学角度理解，腹膜后或者腹膜外切除的结直肠标本，无间皮细胞构成浆膜层覆盖的任何层面都应视为CRM，而结直肠浆膜面不能称为切缘。
中低位直肠(腹膜外位)切除标本的各个方向(前方、后方和侧方)都涉及CRM问题。由于甲醛固定后的手术标本较难辨别浆膜覆盖区和非浆膜覆盖区之间的界限，外科医生应预先在标本上作出标记(使用丝线或金属夹)以方便病理学评估。
评判肿瘤浸润最深处与CRM之间的距离是术后局部复发、远处转移以及长期生存效果的重要预测因子，也是选择辅助治疗的重要参考因素。直肠癌NCCN指南推荐参照CAP《原发结直肠癌患者手术标本检查规范对直肠癌TME手术标本进行CRM检查，CRM 阳性定义是“肿瘤距离CRM小于或等于1mm”，而大于1mm则视为 CRM 阴性。点评：“CRM阳性与否”是预测患者预后以及判断选择辅助治疗的重要支点，这一支点遵循上述“1mm”原则。
特别指出，“肿瘤”既包括原发肿瘤也包括转移淋巴结内的肿瘤。仅仅是转移淋巴结所致的CRM阳性，病理报告需特殊注明。研究表明，转移淋巴结所致CRM阳性患者的局部复发率，低于原发肿瘤直接浸润所致的CRM阳性。新辅助治疗后的手术标本CRM 阳性是局部复发有力的预测指标。三、规范直肠癌影像学分期诊断
美国放射学会 (American College of Radiology，ACR) 对结直肠癌影像学检查优选方法作出推荐，见下表。（一）T分期诊断：
ACR推荐直肠腔内超声 (Endorectal UltraSound，EUS)是判断直肠癌浸润深度的金标准，其敏感性为83%-97%；CT仅为48%，MRI介于前两者之间，诊断准确性为58%。
但是，在使用对比剂和直肠内线圈联合体表相控阵线圈，MRI能更好地反映整个直肠系膜和直肠系膜筋膜的结构以及预测邻近器官受侵状况，有助于提高T3期肿瘤的预测性以及对邻近器官受侵状况的评价。（二）N分期诊断：
ACR不推荐EUS对直肠癌N分期进行评价，MRI由于可以提供淋巴结内部信号强度信息而较CT有优势。研究显示，3种检查对N分期评价差异无统计学意义，敏感性和特异性仅为中等效能。
分析其原因可能是多方面的。首先，目前缺少淋巴结大小一致的界定标准；其二，难以准确区分炎性增生淋巴结和恶性淋巴结：其三，被评价“正常大小”淋巴结中也存在较高频率的微转移，其临床价值尚无法评价。因此，MRI和CT对于大于5mm的淋巴结可以根据其形态和大小特点帮助判断良恶性。点评：本人曾在一例右半结肠手术标本中取过197粒淋巴结，其中不乏体积较大的淋巴结，结果术后病理全是阴性。单纯依据体积判断淋巴结的良恶性不准确，本人的体会是：体积较大+形态不规则+边界不清的淋巴结恶性的可能性较高！
尤其MRI检查发现网形、最大径线大于8mm、同时伴有边界不清、信号不均匀的淋巴结，则应高度怀疑其恶性可能。但是，MRI及CT无法确认是否存在微转移影像特征。
近年来，超微超顺磁性纳米铁颗粒 (Ultrasmall SuperParamagnetic Iron Oxide，USPIO) 随着分子影像学的发展逐渐被认识，研究证明它能够标记淋巴结特征。前期的试验已有良好的结果，尚需大样本试验进一步评价其诊断价值。（三）环周切缘 (CRM)：
ACR指出预测CRM阳性的必要性。推荐选择MRI预测环周切缘，其敏感性和特异性分别为94%和85%。CT检查软组织对比较差，仅适合不能进行MRI检查的高位或中位直肠癌病例；EUS不能评价 CRM。四、重视直肠癌常规病理报告的规范化
CAP提出规范化的常规病理报告应由原发肿瘤大体所见及镜下所见组成。前者包括手术切除范围、肿瘤部位、肿瘤大小、大体类型和切除肠管两端距肿瘤远、近端的长度，后者则包括肿瘤分化程度及浸润深度(T分期)、检出淋巴结及转移淋巴结数目(N 分期)、远端和近端切缘、环周切缘、对新辅助治疗的反应、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外肿瘤沉积。
2011年NCCN直肠癌临床实践指南首次全面引入了“预后 (prognostic) 和预测(predictive)”评估体系，作为手术后判断肿瘤复发可能性大小以及预测治疗效果和预后的依据，其中CRM阳性、脉管浸润、神经周围浸润以及淋巴结外的肿瘤沉积等都被看作是高复发率和预后差的指标，这些指标同样也是术后辅助治疗方案的重要参考。五、总结
笔者认为，由于放射治疗、细胞毒药物以及非细胞毒药物(包括靶向药物)对于结直肠癌疗效的局限性，探讨规范化的外科手术方式和追求Ro切除，仍然是中低位直肠癌达到最佳生存获益最为重要的手段。AJCC第7版TNM分期系统使直肠癌分期更加细化，成为制定治疗决策的基础。总结：术前更加精确的cTNM分期是中低位直肠癌能否获得R0切除的重要医学信息；术后规范的病理学pTNM分期是决定后续辅助治疗与否的重要医学信息！
NCCN指南强调通过CT、MRI和EUS获得准确TNM分期的推荐对于中低位直肠癌而言尤为重要。结直肠外科联合医学影像科以及病理科的多学科合作，完善患者肿瘤分期诊断的全面评价，是直肠癌患者获得科学诊治的关键。小粉亲，怎样关注孙锋医生的订阅号？扫描下方的二维码就行了，订阅号里有很多好东东啊！小孙
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吻合器行低位直肠癌前切除术后吻合口漏原因分析及预防
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腹腔镜直肠癌前切除术
基于COLOR II等研究结果，腹腔镜直肠癌手术的地位得以逐步确立。手术切除是直肠癌最重要的治疗方法，对于上段直肠癌，前切除术是标准术式；对于中下段直肠癌，需遵循全直肠系膜切除（ TME）的原则，选择低位前切除术或者腹会阴联合切除术。 R0切除是手术治疗的核心要素，这包括两层含义：其一是淋巴结清扫范围需要达到D2水平，其二是标本的远、近端切缘以及环周切缘均需为阴性。准确地解剖出肠系膜下动脉、左结肠动脉以及直肠上动脉，是保证淋巴清扫范围的基础，循“神圣平面”解剖分离直肠系膜是环周切缘阴性和标本完整的保证。
Abstract：
Based on the results of COLOR II research , the status of laparoscopic surgery for rectal cancer has been established .Surgical resection is the most important treatment for rectal cancer .Anterior resection is the standard procedure for the removal of tumors in the upper rectum .For middle or lower rectal cancer, principles of total mesorectal excision ( TME) should be followed, and anterior resection or abdominal-perineal resection could be used .R0 resection is the core element in addition to dissection of D 2 lymph nodes .Accurate dissection of the inferior mesenteric artery , left colonic artery and superior rectal artery ensure the extent of lymph node dissection .Using the &holy plane&to dissect the mesorectum is the assurance of negative circumferential resection margin and complete specimens .
Yao Hongwei
作者单位：
北京大学第三医院普通外科, 北京,100191
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国家临床重点建设项目基金(卫办医政函号)FundingThis study was supported by the National Clinic Key Construction Project Foundation
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