本站已经通过实名认证，所有内容由谢群大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
腹腔镜下膀胱全切除-原位新膀胱与开放手术之比较
全网发布： 11:10
珠海市人民医院泌尿外科
谢群 曹明奎 杨信 许琛 邓健 胡贵祥 张亚东
［摘要］目的 初步探讨腹腔镜下膀胱全切除-原位新膀胱与开放手术之优缺点。方法 回顾分析9例腹腔镜下膀胱全切除、原位新膀胱及开放手术的病例，比较其手术时间、出血量、手术及远期并发症、住院费用、手术要求等参数。结果 腹腔镜下手术时间比开放手术时间稍长，但出血量则较少，术后胃肠蠕动恢复较快。 均未发现有尿漏,,切口及腹腔内等手术并发症。远期恢复情况腹腔镜下手术与开放手术类似。平均住院费用相差不大。结论 只要设备条件允许、有熟练开放手术的基础、经过正规学习培训、病例选择合适，腹腔镜下膀胱全切除、原位新膀胱术具有较高的临床应用价值。
关键词 &&腹腔镜 ；
； 膀胱全切除原位新膀胱术
&&& 膀胱全切除、原位新膀胱术是根治性膀胱切除术后较为理想的膀胱替代术式,由于其手术步骤复杂,难度较大，是用还是开放手术尚有争论。近年来我们开展了9例这样的手术，采用不同的术式，效果良好，现报道如下。
临床材料与方法
一、临床资料
本组9例。年龄42～71 岁,平均56 岁。男8例,女1 例。均为浸润性膀胱癌患者。病理检查全为尿路上皮癌。 TNM分期: T2N0M0 8 例,T3bN0M0 1 例。9例术前均未发现有远处和盆腔淋巴结转移,双肾功能正常。其中2例有部分膀胱切除及TURBT病史。4例施行腹腔镜下膀胱全切除、原位新膀胱手术，5例行开放膀胱全切除、原位新膀胱手术。&
二、手术方式
（一）：腹腔镜下膀胱根治性切除术：
1. 、体位和套管针穿刺位置:气管内麻醉,仰卧位,臀部垫高10cm ,头部降低15°。采用五点穿刺法:第一穿刺点位于脐下纵切约3ｃｍ，插入直径10mm 套管针,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4 个套管针。第二、三穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下约1～2 cm 处,插入10 mm 套管针,第四、五穿刺点在左右髂前上棘内上方2～3 cm 处,用5 mm 套管针。
2. 双侧盆腔淋巴结清扫:插入腹腔镜后先探查腹腔,检查有无肠管损伤。沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘,用超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。左侧先分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连,将乙状结肠推向内侧,再进行淋巴清扫。
3. 游离输尿管:在髂总动脉分叉处找到输尿管,将其提起并向下游离至膀胱壁外。
4. 游离输精管、精囊及前列腺后面:将肠管推向头侧，显露膀胱直肠陷窝, 用电凝钩横行打开此处腹膜,使腹膜开口与两侧已切开的腹膜切口相连。游离输精管后切断,在输精管下方分离找到精囊,紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部。将左右输精管、精囊向前牵引,在其下方2～3 mm 处横行切开狄氏筋膜,钝性分离狄氏间隙显露前列腺后面。
5. 游离膀胱前壁:沿前腹壁膀胱腹膜反折切开腹膜,与两侧的腹膜切口会合。向下钝性分离膀胱前间隙,显露耻骨前列腺韧带及盆内筋膜反折。
6. 缝扎阴茎背静脉复合体:电凝钩切开两侧盆筋膜反折和耻骨前列腺韧带,暴露前列腺尖部两侧,用2—0 Dexon 线由右向左缝扎阴茎背静脉复合体。
7. 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带:将输尿管下段提起,在膀胱壁外位置上钛夹后切断或用Ligasure 电凝后切断。用超声刀或Ligasure 分离膀胱侧韧带,紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带。
8. 离断尿道:在缝扎线的近端切断阴茎背静脉复合体,向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁,将导尿管拉起,远端剪断,保持气囊充盈用作牵引及堵塞尿道近端开口,牵引导尿管使前列腺尖部翻起,显露后方的尿道直肠肌,紧贴前列腺将其剪断,将膀胱前列腺完全游离。创面彻底止血,经尿道重新插入20 F Foley 导尿管。在下腹正中线上作4～5 cm 切口,取出标本。
（二）：开放手术行膀胱根治性切除术：
手术步骤同传统的膀胱根治性切除术，重点强调之处在于：
１．膀胱根治性切除术步骤均在耻骨后腹膜外进行。
2．术中配合应用Ligasure可明显缩短手术时间。
3．先切除膀胱，再行淋巴清扫。
4．如在顶部，则需切除部分腹膜。
5．是否保留勃起神经，视病人情况而定。
&（三）形成贮尿囊，输尿管再植
1．腹腔镜下手术：将左右输尿管下段从切口引出,插入8 F 单J管引流尿液。将回肠拉至切口外,在距回盲部15 cm 的近侧,隔离50 cm取一 段回肠,纵行剖开后W形折叠,用3—0 Dexon 线作连续内翻缝合,形成贮尿囊。在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,稍作外翻缝合，再插入贮尿囊内1 cm ,用4—0 Dexon 线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5～6 针。输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。贮尿囊底部切开约1 cm 的小孔,准备与尿道吻合。
&2．开放手术：取出标本后，打开腹膜。取回肠，形成贮尿囊及输尿管再植同上。其中二例应用全去带乙状结肠形成贮尿囊，具体手术步骤祥见梅骅教授主编《泌尿手术外科学》。
（四）贮尿囊与尿道吻合
1．开放手术：在直视下行贮尿囊尿道吻合。用2—0 线Dexon 线于尿道断端2、4、6、8、10 、12 点位置各缝一针。线尾带出切口与贮尿囊底部小孔相应的位置缝合, 将贮尿囊置入盆腔,然后在牵引导尿管的同时,逐一结扎缝合线。先缝合后壁3 针,将导尿管插入贮尿囊后再缝合前壁3 针。气囊注水10ml ,放置盆腔引流管,缝合切口。
2．腹腔镜下吻合法:将Foley 导尿管拉出切口,将其尖端与贮尿囊的小孔下方缝一条牵引线,牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔。缝合腹壁
切口,再次形成气腹,腹腔镜下用2—0 Dexon 线行贮尿囊与尿道作6 针缝合。缝合后壁3针后,将导尿管插入贮尿囊再缝合前壁3针，逐针结扎,吻合完毕后,经导尿管注水充盈贮尿囊,证实无明显渗漏。放置盆腔引流管,缝合切口。
&&&& 腹腔镜下手术时间6～8h ,平均6. 5h , 出血量200～800 ml ,平均400 ml 。术后胃肠蠕动在2～3 d 恢复, 未发现有尿漏,肠梗阻,切口及腹腔内感染等手术并发症。术后3-4周拔除导尿管,均有不同程度的,嘱患者行盆底肌锻炼,加服M受体阻滞剂，约4～8 周内恢复控尿功能。术后3 月作IVU 检查:双肾显影良好,无输尿管返流及梗阻,代膀胱充盈良好,容量约300 ml。平均住院费用50000元。&&&&&&&&&&&&&& 开放手术时间4.5～7h ,平均5. 5h , 出血量400～1000 ml ,平均600 ml 。术后胃肠蠕动在3～4d 恢复, 亦未发现有尿漏,肠梗阻,切口及腹腔内感染等手术并发症，但有一例术后半年仍有夜间尿失禁。后期情况与腹腔镜下手术类似。平均住院费用45000元。
膀胱全切除、原位新膀胱术由于其术后生活质量高,已逐渐成为尿流改道的首选术式。但由于该术式操作复杂、手术难度高,是行开放性手术还是腹腔镜下手术,仍有不同看法。国内近年来已有多家开展了腹腔镜下手术，并取得较好的效果。我们在上级医院的指导下，开展此类手术，同期由于特殊原因又开展了一些开放手术，初步体会是：无论开放性手术还是腹腔镜下手术，只要技术熟练，病例选择合适，均可达到预期效果。
综合看两者应有如下的优缺点：腹腔镜下手术有以下优点: ①腹腔镜下,由于放大原因，有助于细致、精确地处理盆底深部的重要结构,加上特殊止血结扎器械的使用，因此术中出血较少;②手术后恢复较快，由于切口比开放性手术小,加上避免肠管长时间暴露,有利用术后肠道功能恢复,减少术后。缺点是对局部浸润明显、以往有开放手术病史、淋巴转移包裹血管者不太适宜。同时手术时间长,并需要特殊的医疗器械及熟练开放手术的基础，但前者随着器械的改进,技术的熟练,手术时间将逐渐缩短。另外，腹腔镜下手术由于长时间的气腹、特殊的体位以及特殊的热止血结扎器械的使用，是否会增加远期并发症，尚有争议。开放手术的优点是传统的方式，易于理解；不需要特殊的医疗器械；更适合于局部浸润明显、以往有开放手术病史者。缺点是由于解剖的不清，术中出血较多及易发生周围组织器官损伤的并发症；术后肠道功能恢复转慢。因此,我们认为只要设备条件允许、有熟练开放手术的基础、经过正规学习培训、病例选择合适，腹腔镜下膀胱根治性切除及原位代膀胱术具有较高的临床应用价值。
膀胱全切除后原位代膀胱手术方法的选择，以采用经小切口取出标本,腹壁外形成贮尿囊,吻合输尿管;腹腔镜下作贮尿囊尿道吻合较为合理。其优点是既减少了手术创伤,又可降低手术复杂性,缩短手术时间。贮尿囊的肠段方面以回肠较为理想,主要由于回肠肠系膜较长,可以轻易地从下腹部切口拉出腹腔外,形成贮尿囊后可与尿道断端作无张力吻合。至于全去带乙状结肠，由于肠系膜较短，加上多数患者有结肠的粘连，难以拉到腹腔外，故多采用开放吻合，当然技术熟练者也可采用完全腹腔镜下尿路重建。
与医生电话交流
网上免费问医生
看更多“膀胱癌...”新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 11:51
谢群大夫的信息
谢群大夫电话咨询
谢群大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询谢群大夫
在此简单描述病情，向谢群大夫提问
谢群的咨询范围：
泌尿外科疾病, 男科疾病, 女性排尿异常, 不限, 不限本站已经通过实名认证，所有内容由牛亦农大夫本人发表
膀胱切除后，还需要做什么治疗？
状态：就诊前
虽然是G3，但病理分期不到T3，淋巴结阴性，还算好，暂时不做系统化疗可以，观察吧，定期复查，局部复发或者远处转移。
前列腺癌不是问题。
尿流改道方式是什么？
状态：就诊前
牛大夫，不好意思，我父亲其实有这么一个情况。
按照病理报告上的指标显示，右骼外，左骼内及闭孔，右骼内及闭孔淋巴结清扫了7个淋巴结都没有转移，但是我父亲原来的预期是扩大的淋巴结清扫术，那种清扫多个部位20个以上的淋巴结。但手术结果淋巴结的清扫范围和数量都未达到他的预期，相对于膀胱全切相关的后遗症，他更担心的是膀胱癌淋巴扩散，因为按照他的理解，就算把膀胱周围的淋巴结全部清除都会转移，更别说清扫的这么少。对于前列腺偶发癌和挂尿袋引起的肝肾问题，暂时不在他的考虑范围内。
他想要了解的是：
按照他这个个体的病理分析，淋巴转移的概率是百分之多少，需不需要做辅助化疗或者其他更先进更适合的其他治疗。
谢谢您了！
膀胱癌淋巴结一般是顺序转移，跳跃的少，还是观察吧，不排除远处转移的可能性，定期复查就是了，像这种做根治术的患者，大概有四分之一会有淋巴结转移。
不放心就系统化疗一下。
投我们一票，让更多的患者得到更好的治疗服务。
牛亦农大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
牛亦农大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
牛亦农大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
牛亦农大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
牛亦农大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
1.扫码下载好大夫App
2.点击中的"免费咨询"描述病情
3.成功后，医生会在24小时之内回复
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：浙一医生建议我们是做膀胱全切，是我们还是想能保留膀胱，主任的建议是？ 还有请问一下...
病情描述：去浙一医院，做了病理，为高级别浸润性尿路上皮癌。
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：检查出来的膀胱镜结果送给谁看
病情描述：你好，朱教授，我昨天看的你门诊，预约了明天下午的膀胱镜，我想问，膀胱镜的结果当时能拿到吗？如果拿到了送给谁看，
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：你说：尿FISH检查，我院周二上午和周五上午收标本，价钱2400元，可以用医保，直接门诊...
病情描述：T1G3伴弥漫性原位癌，电切术后3个月，刚做完膀胱镜检查。
疾病名称：膀胱肿瘤&&
希望得到的帮助：请问圣愈解毒胶囊可以吃吗
病情描述：膀胱肿瘤2.3*2.6，4年前输尿管癌，现在膀胱发现肿瘤
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：下一步治疗如何选择
病情描述：您好，我爸爸1月余前因"无痛性血尿1周"就诊山东省立医院，完善泌尿系超声检查示于膀胱右后壁探及一实性结节，大小约1.2x1.1x0.9cm，以宽基底与膀胱壁相连;后行膀胱镜诊断为膀胱癌，遂行TURBT术，...
疾病名称：膀胱癌晚期&&
希望得到的帮助：这种情况有治疗方案没有？效果怎样怎样？不做手术能活多久？
病情描述：2016年7月初脖子上有淋巴肿大，医院诊断是膀胱上有2个29mm的肿瘤。
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：想来贵院咨询和做一下尿FISH检查，请问：
1、随时都可以带尿液来进行检查吗？你的门诊...
病情描述：T1G3伴弥漫性原位癌，电切术后3个月，刚做完膀胱镜检查。
疾病名称：膀胱癌全切术后9年转移淋巴&&
希望得到的帮助：请主任帮忙有什么治疗方案?请问主任什么时间能坐诊呢？
病情描述：膀胱癌全切术后9年转移淋巴 （ct显示），现在左小腿浮肿，术后1年左肾萎缩。肌酐高15年12月是156，现在没查
疾病名称：前列腺疑似癌&&
希望得到的帮助：是否需要就诊？就诊前做哪些准备？
病情描述：前列腺有增生，前后径3.7,下尿路症状只有尿频尿无力尿路扁平。Psa很异常:.95。8月，p6.7,f/t0.05,随即mri正常，穿刺为增生组织。11月，复查是有灰褐色血精，p8.95,f/t0.05。华西教授指...
疾病名称：膀胱肿瘤，低级别尿路上表皮癌&&
希望得到的帮助：全家准备去水上世界游玩，请问患者可以去嘛？
病情描述：电切手术1个半月了！1个月膀胱镜检查正常
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：谢谢，盼回复
病情描述：您好！主任，我一个多月前，膀胱电切一个肿物，菜花状。病理是低级别尿路上皮癌。
术后可以吃海参吗？可以吃多久？饮食应该调理？有人说不能大补，要清淡，是吗？喝茶可以吗？需要服用什么提高...
疾病名称：低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤内翻型&&
希望得到的帮助：想知道用不用做膀胱灌注治疗。
病情描述：大夫您好：我父亲今年72岁刚昨天刚做完膀胱肿物激光切除术，病理结果低度恶性潜能的尿路上皮肿瘤，有的教授说是内翻性乳头状瘤，局灶上皮非典型增生。现在最想知道的是用做膀胱灌注治疗吗？主要...
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：下一步治疗应该如何选择？
病情描述：教授，您好，我爸爸1月余前因"无痛性血尿1周"就诊山东省立医院，完善泌尿系超声检查示于膀胱右后壁探及一实性结节，大小约1.2x1.1x0.9cm，以宽基底与膀胱壁相连;后行膀胱镜诊断为膀胱癌，遂行TU...
疾病名称：膀胱癌&&
希望得到的帮助：下一步治疗方案如何选择
病情描述：教授，您好，我爸爸1月余前因"无痛性血尿1周"就诊山东省立医院，完善泌尿系超声检查示于膀胱右后壁探及一实性结节，大小约1.2x1.1x0.9cm，以宽基底与膀胱壁相连;后行膀胱镜诊断为膀胱癌，遂行TU...
疾病名称：刚查出恶性膀胱肿瘤，请问最佳治疗方法&&
希望得到的帮助：既能治病又少受罪的最佳方案，因为老人己72岁
病情描述：因后腰疼做了尿道镜取样活检，现肾功能不全
疾病名称：膀胱癌，浸润性，动过手术了&&
希望得到的帮助：膀胱可以全切吗？怎么解决反复的问题
病情描述：手术后一直复发，离上次手术差不多两个月，检查又发现东西
疾病名称：膀胱癌晚期&&
希望得到的帮助：家人不愿意随身携带尿袋子我想问问有没有不用带尿袋的治疗方案？
病情描述：尿血症状有三个月了去医院检查是膀胱癌晚期刚做了电切除肿瘤手术，医生建议膀胱全切手术。
疾病名称：膀胱肿瘤&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
大夫您好!去我父亲因膀胱癌于一个多月前做膀胱全切术,连前列腺阑尾一并切除,术后查腹腔内淋巴结无癌细胞,可是一个多月来我父亲一直感到尿道周围...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
牛亦农大夫的信息
泌尿系统肿瘤微创手术治疗
牛亦农，医学博士，师从著名泌尿外科专家郭应禄院士。主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京市卫生系统高...
牛亦农大夫的电话咨询
90%当天通话，沟通充分!
泌尿外科可通话专家
副主任医师
上海第一人民医院
副主任医师
北大人民医院
郑大一附院
上海第十人民医院
副主任医师
上海市肿瘤医院
副主任医师*健康问题描述（发病时间、主要症状、症状变化等）
提问的越详细，医生回答的越清楚哦
请输入问题描述,10-500个汉字。10/500
曾经治疗情况和效果：有无
描述治疗情况（如没有点击无）并想得到怎样的帮助
请输入问题描述,0-500个汉字。0/500
*性别：男女请选择性别
*年龄：请正确填写：如：22 或22岁
上传影像图片
每张图不超过 2 MB，格式：支持 gif , jpeg ,jpg
手机号码：
√保密，免费获得医生回复短信格式错误
膀胱切除后，用直肠做一个人造膀胱，后遗症是什么？
膀胱切除后，用直肠做一个人造膀胱，后遗症...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：膀胱切除后，用直肠做一个人造膀胱，后遗症是什么？曾经治疗情况和效果：膀胱切除后，用直肠做一个人造膀胱想得到怎样的帮助：生活上如何改善
共3条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：医生会员
专长：皮肤科
&&已帮助用户：135993
问题分析：你好；你的情况如果不能确诊具体部位是不能盲目的药物治疗的！可以在B超指引下，采用穿刺看看，以确诊。意见建议：可以做输尿管皮肤造瘘或者是回肠原位新膀胱，生活质量以后者为佳
提示：请先绑定手机号码，绑定成功后可通过手机号直接登录，获取专业医生服务更便捷。
请输入有效的手机号码
验证码错误
绑定成功！
职称：主治医师
专长：妇产科
&&已帮助用户：1882
问题分析：膀胱肿瘤，浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%～70%意见建议：腹壁人工尿道引流不畅　常见的原因是血块堵塞，应尽快清除，必要时更换蘑菇尿管，避免向膀胱内注水而导致膀胱壁渗漏。尽量给多炖鸭子吃，吃冬虫，夏草。
提示：请先绑定手机号码，绑定成功后可通过手机号直接登录，获取专业医生服务更便捷。
请输入有效的手机号码
验证码错误
绑定成功！
职称：医师
专长：内科
&&已帮助用户：83382
指导意见：膀胱肿瘤,浸润性膀胱 癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60%~70% 腹壁人工尿道引流不畅常见的原因是血块堵塞,应尽快清除
提示：请先绑定手机号码，绑定成功后可通过手机号直接登录，获取专业医生服务更便捷。
请输入有效的手机号码
验证码错误
绑定成功！
问人造膀胱多少钱
职称：医生会员
专长：皮肤性病泌尿系统疾病
&&已帮助用户：4364
问题分析：你好，如果说是做人造膀胱的话，那么现在国内是有这个手术的，手术的名称叫做结肠代膀胱移植手术，手术的过程就是从你的结肠取一段，然后做成膀胱的样子，放在你的盆腔，这样就可以排尿了，但是这个手术是要求有一定的输尿管长度的意见建议：因此建议的话就是说你现在的情况是需要到医院检查一下，看是否可以手术治疗的，手术费用估计需要两万到三万的样子吧
问膀胱全切除后改道能活多长时间
职称：其他
专长：皮肤过敏
&&已帮助用户：128086
指导意见：你好根据你的情况描述考虑对于膀胱癌手术切除膀胱改道后，如果肿瘤不复发，可能最后都不是死在肿瘤上
问2006年美国便出了人造膀胱
职称：医师
专长：儿科、尤其擅长小儿腹泻、小儿胃炎等疾病
&&已帮助用户：2754
你好，中国与美国的技术还是有一定差异的。所以如果中国没有的技术，那么就需要采取其它治疗方式了。
问膀胱肿瘤切除的后遗症
职称：护士
专长：妇科，产科
&&已帮助用户：84865
病情分析：你好，你的情况建议进行睾丸检查是可以的，是不是又转移的情况
意见建议：
问膀胱切除后我小便怎么办呢？
专长：中医脾胃肝胆
&&已帮助用户：69297
病情分析：这个的话，是需要考虑手术。术后可以体外用尿袋
意见建议：
问膀胱癌全切手术，扩散能活多久？
职称：医生会员
专长：呼吸内科疾病
&&已帮助用户：40869
病情分析： 你好，根据你的描述，主要考虑是膀胱癌全切手术，扩张后的生存期是5年左右。。。
关注此问题的人还看了
大家都在搜：
医生在线 - 免费健康咨询
随着亚健康人群的增加，各种莫名的病症都找上了门，严重时
“日出而作，日落而息”，随着社会的进展，这种良性的作息
现代社会发展节奏快,生存压力大,人的心理压力也很大,但很多
免费向百万名医生提问
填写症状 描述信息，如：小孩头不发烧，手脚冰凉，是怎么回事？
无需注册，10分钟内回答
百度联盟推广
搜狗联盟推广
评价成功！本站已经通过实名认证，所有内容由李钢大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
保留性功能全膀胱切除原位新膀胱术
保留性功能全膀胱切除原位回肠新膀胱术(附11例报告)李钢（绵竹市人民医院 泌尿外科618200）刘中文 张扬 陈智勇胡鹏 陈强摘要 目的 探讨保留勃起功能的全膀胱切除术对浸润性膀胱癌的疗效。方法 对浸润性膀胱癌行保留性神经的根治性切除，保留精囊、输精管、神经血管束及大部分前列腺包膜。结果 11例患者回肠储尿囊术后经尿道自然排尿，尿量>200ml，最大尿流率>15ml/s，剩余尿<25ml。术后性功能保留。全部患者均保留勃起功能；结论 原位回肠新膀胱术可以更好的保留阴茎勃起射精及控尿功能。关键词 回肠新膀胱； 全膀胱切除术； 膀胱肿瘤； 阴茎勃起；&Sexuality preserving cystectomy and neobladder for the treatment of bladder carcinoma in 11 patients&&Li Gang, Zhang Yang ,Liu ZhongWen ,Hu Peng ,Cheng ZhiYong ,Cheng Qiang, et al.Department of Urology,The people’s Hospital of Mian Zhu City 618200,China.&Abstract 0bjective To evaluate the oncological outcome and functional results of our sexuality preserving cystectomy and neobladder in bladder carcinoma．Methods After cystectomy was performed via the tradiˉtional technique，During the operation，the vasa deferens，seminal vesicles，prostatic capsule and neurovascular bundles were preserved．Results All patients achieved daytime continence.With time，the post operative enuresis was conˉtrolled.The capacity was over200ml，the maximum flow rate（Qmax）over15ml/s，the residual urine volume consisˉtently less than 25ml.Normal erectile function was preserved in all patients(100％)；Conclusion Sexuality preserving cystectomy and neobladder with bladder cancer is feasible．Functional results with regard to erectile function and urinary continence are excellent．&Key words &neobladder； cystectomy；bladder neoplasms；penile erection&高级别的浸润性膀胱癌肿瘤（T 2～4 ），治疗上行根治切除加一定形式的尿流改道。一般意义上的根治性膀胱切除术将导致大多数男性患者勃起功能障碍。2003年5月-2010年6月，我院对11例男性浸润性膀胱癌患者施行保留性功能的根治性全膀胱切除，原位回肠新膀胱术效果满意，报告如下。资料与方法一、一般资料本组11例，年龄34—56岁，平均46．9岁。肿瘤初发4例，复发7例。均为移行细胞癌，其中I级3例，II级4例，III级4例。所有患者均强烈要求保留性功能， IIEF一5评分(国际勃起功能指数)平均22分(22—25分)。术前常规行B超、CT、膀胱镜、KUB+Ivu、PSA等检查，排除合并前列腺癌，临床分期均为T2a-b。二、手术方法& 术前肠道准备3天（链霉素1.0g口服2次/d，甲硝唑0.2g口服2次/d，每晚清洁灌肠），备血1500ml，术前胃肠减压、保留导尿，术前0.5小时给予静脉抗生素预防切口。全膀胱切除术：（1）全麻，头低脚高位，取下腹正中切口，切开腹膜，探查腹腔，分别于左右侧Toltd白线切开后腹膜，分离输尿管，于膀胱输尿管连接处切断输尿管，远端结扎，近端置F8脑室引流管，纵形切开膀胱顶部腹膜，分离膀胱上动静脉并结扎之，沿Denonvillier筋膜分离膀胱至前列腺尖部，电外科工作站双极电凝切断膀胱两侧韧带，必要时结扎。缝扎阴茎背静脉复合体，结扎切断耻骨前列腺韧带。在前列腺近膀胱颈部紧贴其表面游离结扎切断前列腺两侧韧带，保留前列腺尖部周围组织，并横形切开3~9点处前列腺包膜，剜除前列腺，切断后壁包膜，取出膀胱及前列腺，保留相对健侧的输精管、精囊、神经血管束及大部分前列腺包膜。行盆腔淋巴结清扫。（2）回肠膀胱术：截取距回盲部15cm以上的带蒂回肠段40cm， “U”形排列,对折后对系膜缘1号丝线间断缝合，沿对系膜缘剖开回肠襻，4-0SAS连续缝合重建倒锥形新膀胱，Split．cuff乳头法输尿管再植【1】于贮尿囊两侧顶部，留置带引线双“J”管，在新膀胱最低处切除直径约1.5厘米肠壁，将两根双“J”管引线牵出该口并相互打结。以4-0SAS将其与残留前列腺包膜作间断缝合，吻合完毕后，生物蛋白胶涂抹各吻合口，置22F三腔气囊导尿管入新膀胱，注水充盈贮尿囊，证实无明显渗漏后放置盆腔引流管，缝合切口。三 术后处理 常规抗，维持水盐电解质平衡。胃肠减压至胃肠功能恢复，逐步进流食、半流食至普食。3～5天后腹腔无液体引流时，拔除后腹腔引流管。术后3天开始每日应用生理盐水低压冲洗导尿管，防止肠粘液堵塞管道。术后10～14天拔除双侧输尿管支架管。21天行储尿囊造影，检查容积、形态、有无返流及尿液外渗。然后拔除导尿管，自行排尿。四、术后随访&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&术后3个月内每月复查1次，以后每3个月复查1次。包括排尿和控尿情况、IIEF．5评分、B超、肾功能和电解质、血尿常规、尿流动力学检查。结 果本组手术时间5.5—8 h，平均6.5 h，术中出血200～800ml，平均430ml。术后病理分期：T2aNoMo 7例，T2bNoM0 4例，均为尿路上皮细胞癌。随访1~8年，尿道转移1例，未发现前列腺癌。全部患者保留勃起功能，IIEF．5评分平均22分(2l一24分)，；尿流动力学检查：11例储尿囊容量大于200ml；充盈压14—25cmH20，平均2lcmH20：残余尿量l 0—25ml，平均22ml；回肠膀胱功能：术后3—6个月，白天控尿率达100％(11／11)，尿意明显，排尿良好；术后并发症：早期l例双J管未能拔出，后到上级医院使用软性膀胱镜取出。讨 论浸润性膀胱癌以根治性膀胱全切为根本的治疗方法[2]。全膀胱切除后都要进行一定方式改道，回肠输出道术较为简单，并发症少，但术后需要终生佩带集尿袋贮存尿液。直肠膀胱患者要面临尿流改道和大便改道，社会心理压抑大是此类手术难以为患者接受的原因。原位新膀胱术可以避免这种恐惧心理。同时传统的根治性膀胱切除术需将膀胱、前列腺、精囊全部切除，术中海绵体神经束损伤及血管损伤所导致的阴茎海绵体血流障碍可致勃起障碍。我们在采用传统的根治性膀胱切除术的基础上，选择部分强烈要求保留性功能病例行保留性功能的根治性全膀胱切除术。笔者认为，本手术方式在病历选择中一般考虑50岁以下，Walsh【3】提出切除一侧海绵体神经血管束后69％病人仍可恢复性功能，而且40—50岁及50-45岁分别可达100％和80％，而60．70岁仪50％；临床分期为T1~2NoMo尿路上皮细胞癌，排除合并前列腺癌及尿道癌。保留神经血管索时注意;肿瘤距离膀胱颈部大于2cm可考虑保留双侧勃起有关血管神经索，如果肿瘤边缘距离膀胱颈小于2cm并且呈偏心性，可以考虑保留相对距离肿瘤远一侧勃起功能有关的神经血管束；在前方切开前列腺包膜应紧靠膀胱颈部，可保留前列腺表面的后尿道横纹括约肌，并且便于深部吻合。回肠膀胱多数作者采用“W”型吻合法，膀胱容量大，张力低。我们采用“U”型法重建膀胱,术后尿动力学证明其容量、功能、安全性是同样有保障，手术操作得到简化。由于新膀胱在压力感受方面的先天缺陷，难以避免新膀胱压力过高造成膀胱输尿管反流，所以，要多次进行尿动力学检查，让患者逐渐找到不至于导致膀胱输尿管反流的膀胱充盈感觉，形成一种安全的尿意阈值。切取回肠的长度在40cm,短于此长度,其储尿囊容量过小,术后易发生。末端回肠主要影响胆盐和维生素B12的吸收,应用长度超过50 cm者可发生和维生素B12缺乏症[4 ]。&参考文献1 Sagalowsky AI, Further experience with split—cuff nipple ureteral reimplantation in urinary diversion．J Urol )：2 Burkhard FC，Kessler TM，Mills R，et a1．Continenturinary diversion．Crit Rev Oncol Hematol )：255-2643 Walsh PC，Epstein JI，LoweFC．Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle．J Urol )：823-8274& 范治璐，叶敏. 低压抗反流回肠代膀胱术51例临床分析. 中华外科杂志2005； 43（22）：
网上免费问医生
看更多新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 17:28
李钢大夫的信息
网上咨询李钢大夫
在此简单描述病情，向李钢大夫提问
李钢的咨询范围：
1、泌尿系结石，钬激光、EMS治疗肾结石、输尿管膀胱结石； 2、肿瘤，腹腔镜、（电切镜）治疗膀胱癌、前列腺癌、肾癌；肾囊肿微创治疗。 3、男科：前列腺及精囊疾病，规范化治疗前列腺炎症，血精，不育症等。腹腔镜微创治疗精索静脉曲张。勃起功能障碍治疗。迟发性男性激素缺乏症诊疗。 4、女性泌尿，微创修复子宫脱垂、无张力尿道吊带治疗压力性尿失禁。女性尿频、血尿…… 处女膜修复，阴道紧缩术。 5、小儿泌尿，腹腔镜治疗鞘膜积液、疝气。包皮整形、环切术。阴茎延长术。 6、与胆道外科结合研究腹腔镜联合肾镜保胆取石治疗胆囊结石。 7、高血压外科治疗，手术根治继发性高血压。