国务院：试点公立医院主治医师到基层开设工作室
南都讯据中国政府网消息，昨天国务院召开常务会确定2016年深化医改的重点。会议明确，今年要在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。
“这是国务院层面首次对医师开设‘工作室’表示支持，对医师的流动将是一大推动。”广州医科大学附属第一医院副主任中医师张子谦说。他是广东最早一批开设“医生工作室”的试水者之一。
多位受访专家向南都指出，鼓励医师到基层医疗机构职业、开设工作室，是在“解放”公立医院医生的同时，鼓励他们下沉到基层，在百姓“家门口”提供更便捷、优质的医疗服务，最终引导患者自愿就近在基层首诊、分级诊疗，解决医改多年未解之困。
“医生不是某个单位的财产”
自去年卫计委发布《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》降低医师多点执业门槛之后，广东等多地开展了“医生工作室”的试点工作。
同传统医疗机构不同的是，“医生工作室”可以提供更为个性化的服务。“比如提前预约门诊时间，首诊保证30分钟，不轻易给患者开大处方、做大检查。”张子谦介绍说，针对患者多样化的需求，各类“医生工作室”有不同的市场定位和收费标准。
张子谦认为，会议的这一要求，也将推动医生更快地从“单位人”向“社会人”转换，“卫计委虽然鼓励医师多点执业，但有些医院并不乐意，国务院的推动，将是一大利好。”
全国人大代表、浙江肿瘤医院副院长葛明华向南都坦言，鼓励医师多点执业、自办工作室，关键是意识到“医生是社会财富，而不是某个单位的财产”，2009年多点执业方案提出后一度进展较慢，同医生“单位人”身份直接相关。
医生“下沉”实现病人分流
“过去存在一个非常大的误读是，多点执业是鼓励去多家医院提供服务。”北京大学国家发展研究院教授、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说，此次会议再次明确医师多点执业要“下沉”基层，“‘到基层’才是正确内涵。”
刘国恩认为，老百姓现在最需要的是家门口的高效、优质的医疗服务，鼓励医师到基层医疗机构执业、开设工作室试点，都是让医生从公立医院、大医院走出来，下沉到基层、社区组建团队，为患者就近提供更优质的医疗服务，“从另一个角度来说，也就是实现了对大医院的门诊病人分流。”
葛明华则提倡医师根据各自的专业情况，层层下沉。“分级诊疗是解决看病难、挂号难最好的办法，但因为社区、县乡医院医疗服务质量没提上来，老百姓信不过才往大医院跑。”葛明华以浙江省为例，浙江鼓励主任医师多点执业的一个原则是，省级医院医师去市级医院坐诊、市级医院医师到县级医院坐诊、县级医院医生要更多往社区医生、全科医生方向转型，“一层带一层，下面的医疗质量逐渐上来了。”
今年全国两会期间，国家卫计委主任李斌通报多点执业中的情况，也谈到推动医生自由流动、优质医疗资源“下沉”的思路。她说，到2015年底，全国共有近45000名医生注册了多点执业，一个非常可喜的现象是，有76
.2%的三级医疗机构的医生是到基层去执业。
刘国恩同时也建议，在鼓励医师开设工作室试点中，相关部门还应考虑医疗保险制度跟进，“在工作室如果医保完全不能用，老百姓看病还是必须回到公立医院去。”
鼓励公立医院绩效工资改革
昨天的会上还明确要完善基层医疗机构绩效工资制度，鼓励试点城市制订公立医院绩效工资总量核定办法，建立与岗位职责和业绩相联系的分配激励机制，凸显医务人员技术劳务价值。
“随着医生流动的自由化，会迫使公立医院的人事管理制度更加精细化。”张子谦认为，这是“应有之义”，否则公立医院将留不住优秀人才。
据了解，目前公立医院医生的薪酬大多与职称相挂钩，这一管理体系被诟病已久，“医生的本职是看好病人，改革应该围绕这一点对考核指标进行量化。”张子谦说。
刘国恩则认为，医疗机构的绩效工资制度，还应该综合考虑提高医务人员的工作积极性、服务质量、保障患者利益等方面，寻找医务人员利益与患者利益的共同点，提高医生收入的同时又不能增加患者和政府负担，“这个必须摆到桌面上来研究。”
附广州日报：四问广州首个“名医私诊”
　　林锋接受记者采访。
　　是不是在放公立医院的“血”？
　　体制内名医进入市场行不行？
　　“我是体制的既得利益者，我们这些人都不出来做点事情，其他人就更不用说了。”作为全国首家以医师多点执业为基础的“私人医生工作室”创始人之一，中山大学附属第六医院（以下简称“中山六院”）大外科主任兼胃肠外科主任林锋从来没有避讳过名医在体制内的“好日子”，几万元一次的“飞刀”走穴，20分钟演讲就是上千元。所以在他看来，打造私人医生工作室并不是外界所设想的“为有钱人服务”这么简单。
　　今年以来，国家在医改推进方面开始加大步伐，继广州推出全国首个多点执业的“私人医生工作室”后，深圳也抛出了史上力度最大的医改方案，将医生从体制内割出去，3年内让3万深圳医生脱离体制。而脱离出来的医生去哪里？怎么做？私人医生工作室是否能为这批即将脱离体制的医生提供一个方向？这正是首批多点执业者需要思考的问题。
　　周四的晚上，珠江新城一座写字楼的三楼，樱桃实木门旁的电子屏上显示着“林锋胃肠肿瘤医生工作室”字样，从医30多年的林锋目前已经是国内胃肠道肿瘤方面的翘楚，这个本该是休息时间的夜晚，在广州首家“私人医生工作室”内，有两名几周前就预约好的病人在等待着林锋。
　　2000元诊金值不值？
　　作为国内权威的胃肠道肿瘤专家，林锋身上光是各种权威协会的衔头就有十几个，同时身为博士生导师和教授，他一直把自己的问诊方向定义为疑难杂症和高端治疗，但是承担了门诊任务的他也不得不面对一天要看几十个号的窘况，尽管是专家号，但是9元的价格几乎没有门槛。
　　因为门槛低导致资源紧张，很多亟待需要林锋解决问题的外地患者不得不找黄牛买号，林锋的一名患者告诉他，自己花了3000元才从黄牛手上买到他的专家号，但是留给他问诊的时间可能不到十分钟。
　　这天晚上，林锋工作时间大约在3小时左右，而服务的患者只有两人。
　　来自东莞的王先生已经不是初诊，上一次来，他带来自己几份相互矛盾的病理报告，已经做过肠道肿瘤切除手术的他，对于自己术后的情况并不是十分有把握，加上各种症状的出现，让他疑神疑鬼，所以通过熟人介绍在3周前预约了林锋的私人医生工作室首次问诊，林锋在浏览了他的病理报告和病历后，为他安排了国外的专家会诊，这需要至少两周的时间，所以这天晚上，王先生是预约好来看国外专家会诊结果的。
　　简单寒暄后，林锋拿出来自美国克里夫兰医院的专家会诊结果，在和患者会面之前，他的团队已经帮他将结果从英文翻译成中文，林锋则将结果向王先生一一陈述清楚，结论积极，王先生笑着说：“这下安心了！”
　　第二名患者来自广州，是一名70多岁的男性患者刘叔，这是他的初诊，诊金同样是2000元。但是林锋看完他的病历说了句大实话：“老友，你现在找我看病有点浪费钱哦！”这位在CT检查中发现肠道有异物的患者非常担心自己是肠癌，但是林锋告诉他，仅凭CT结果并不能下诊断，还需要进一步检查，之后他才能进行诊断，这意味着下一次还需要支付2000元诊金，所以是一种浪费。刘叔为了弥补自己盲目求医的损失，追问林锋：“那我想知道自己要确诊最迫切需要做的检查是什么，哪些检查不用做？”林锋回答，肠镜是最重要的，相反价格更贵的CT并不能解决问题。
　　仅为富人服务的医生？
　　日，首批“私人医生工作室”正式揭牌运营。林锋教授和中山六院综合科主任谢汝石副教授，广州医科大学附属第一医院张子谦教授组团喝下了“医师多点执业”新政下成立工作室的“头啖汤”。三个月过去了，这三位目前仍在体制内的医生慢慢开始尝试医疗服务的市场化转变。
　　工作室开始运营之初，“专为有钱人服务”的帽子就扣到了私人医生工作室的头上，实际上，如果亲临工作室，也确实会让人产生这样的感觉，相比医院，这里更像高档会所，没有冷冰冰的铁登，取而代之的是欧式沙发，就连抽血采样的检查室都是沙发座椅，还配有男女更衣室，餐厅和咖啡厅。此外，500元起步、专家2000元的诊金，也让很多人认为这种工作室实际流着贵族医院的血统，而公立医院的医生到这样的诊所多点执业实际也就是为了赚钱。
　　对于这样的看法，谢汝石称也对也不对。对的地方在于，他们打造这样的工作室确实是要提供更高质量的医疗服务，给有能力的支付者更多的选择，但是如果说专家进驻这样的工作室仅仅是为了赚钱，谢汝石则摇摇头。“我们三个都是科室主任、带头人，说句实话，在医生圈子都属于不用再捱的既得利益群体，收入自然不会少，但是我们更希望让医生体面地挣钱。”
　　林锋说，自己的“野心”不在于赚几千元诊金，而是希望通过这种模式建立中国的医生集团，打造出像美国“梅奥诊所”那样的医疗机构。
　　名医出走患者能否获益？
　　“我以前在医院9元可以看专家，现在要花2000元。如果专家都自己开诊所，低端收入者怎么办？”这是不少患者对于私人医生工作室的普遍质疑。
　　对于这种观点，谢汝石的看法是杞人忧天。“公立医院有自己的优势和上升通道，并不是所有医生都会选择离开公立医院，其次多元化选择恰恰是让患者获益。”以他们的工作室为例，开张三个月，实际上谢汝石并没有正式接诊过一个病人。作为综合科的专家，很多病人在预约这一关就被谢汝石“砍掉了”。
　　“大多数患者都没有专业知识，看病本身是个技术活，结果导致大量医疗资源浪费。”根据他20多年的临床经验，初诊病人挂错号的在50%以上，而初诊病人中有80%根本不需要挂专家号，“这就是医疗资源的浪费呀！但是在目前的公立医院医保体系内，这个问题你解决不了，诊金这么低，又缺乏全科医生指导，所以只能靠患者自己去试错，在这个过程中出现大处方、过度检查的几率就全凭医生自觉，怎么监管？”
　　而在私人医生工作室，预约部门会将患者的基本资料交给谢汝石，经他初步筛选，没有必要前来问诊的病人就会直接告知情况，而需要到其他地方寻找医疗资源的患者也会被婉拒，谢汝石会帮他们提供相关的医疗信息，只有真正需要或者是对症的患者才会留下来预约专家问诊，“这个工作一直是免费在进行的，我们拒绝的病人比来看的病人更多。”谢汝石告诉记者，工作室运营至今，大概收治了20多个病人，而根据客服人员的跟踪，满意度几乎是100%。
　　“那怎么防止私人工作室的医生开大处方、过度医疗和收红包呢？”谢汝石说：“我们根本都没有药房，哪里来的大处方？等你自己成为品牌的时候，就会爱惜自己的羽毛，对于我们来说，病人的口碑是直接关系到个人名誉的，真正进入市场自然就会对自己的口碑负责。”
　　自由执业是放血还是破局？
　　“梅奥诊所”是几名私人医生工作室创始人屡屡提到的名词，实际上他们也把这个标杆视为自己的目标，这所常年在美国最佳医院中排名前三的医疗机构实际上就是一个非营利性的医生集团，在60000人组成的庞大医疗队伍中，4100人是来自各个专业方向的顶尖医疗人才，但是这么大规模的医疗团队并不是靠合同约束的，甚至没有任何规章。“我们握个手，就算签合同了。”梅奥诊所医疗中心的专家肯特·赛尔曼说。
　　中国的医改土壤能够长出这样的医疗机构吗？“在医生自由执业仍然困难重重的情况下肯定不可能。”谢汝石说。
　　“私人医生工作室最起码需为有能力自由执业的医师提供平台，然后才能让更多的医生自由执业。”广东省卫生厅巡视员廖新波一直是这一政策的主要推动者。早在8年前，廖新波在参加毕业25周年同学聚会上，就有意号召同学们找一座烂尾楼，注册一个“医疗中心”，以商铺的形式分割给各个“医生工作室”。因为时机不成熟，一直没有办成。
　　2009年9月，原卫生部曾发出《关于医师多点执业有关问题的通知》，然而，配套制度的滞后，使得广东、北京、云南、海南、四川等地试点“叫好不叫座”，各地申请多点执业的医生屈指可数。
　　实际上关于“多点执业是在放公立医院的血”的说法一直存在，尤其是在医院管理层上，不少公立医院的管理层视多点执业为挖墙脚，不但是挖公立医院的医生，最主要的是挖走了有支付能力的患者。那是不是意味着好的医生资源流走，留下的都是劣质医疗资源，最终是老百姓遭殃呢？
　　“你觉得现在大型三甲医院缺专家吗？不是专家太少，而是专家太多，又全部挤在那几家大医院，一张病床六七个主任医师，每个人管几张病床，还要经常争夺资源，这里面消耗的时间、精力、行政成本是另一种浪费，让愿意走出来的专家走出来，让适应公立医院的专家留下来，各取所得，不是更好。”谢汝石说。
　　廖新波也认为，医师多点执业可以撬动支付制度、人事(编制和职称)制度、监管机制、医保体制改革，是落实“政府引导、市场推动”最为活力的杠杆，是“破局”而不是“放血”。
　　而对于中国能否出现梅奥诊所这样的医院，谢汝石表示，这是他们的目标，深圳未来有3万名医生要脱离体制，如果有一个平台能够激励他们提高自己的医术，这对于整个社会来说一定是好事，医生离开医院并不意味医疗资源的消亡，他们依然在用其他的方式提供服务，而放开医生的束缚可以让有能力的人有盼头。
　　知多D：什么医生才能多点执业？
　　日，广东省卫生厅印发了《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法(2012年版)》，根据这一管理办法，符合条件的医师可以申请增加2个执业地点。
　　对于多点执业的医师门槛，凡是持有内地《医师资格证书》、《医师执业证书》,或具有香港、澳门特别行政区或台湾地区合法行医资格，已在广东省办理《港澳医师短期行医执业证书》且在执业有效期内的香港、澳门特别行政区和台湾地区永久居民可申请在广东省地域范围内多点执业，此外，在职医生多点执业应当经第一执业地点同意。
　　技术方面要求是具有中级以上医学专业技术职务任职资格，2年内医师定期考核合格。而医师多点执业时，与在院医生一样受各执业地点所在地的卫生行政部门及所执业的医疗机构的监督和管理。如果医师在任一执业地点被处以暂停执业以上行政处罚的，该医师在其他所有执业地点的执业活动均应被暂停。未经批准擅自开展多点执业活动的医生，将按照《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》等有关法规规定处理。这一管理办法从日开始实施，试行期为3年。（胡亚平）
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李斌：城市大医院要做改革排头兵
国家卫生计生委主任李斌9月4日在中日友好医院调研时表示，城市公立医院改革是深化医改工作的重点。她希望中日友好医院加强人才培养和学科建设，发挥信息化手段在城乡医疗对口支援中的作用，要在破除以药补医机制、推行便民惠民措施等方面主动谋划，出新招、出实招，做全国公立医院改革的排头兵。调研中，李斌实地走访了该院急诊药房、观察室、采血室和门诊挂号窗口，详细了解该院科研经费来源、患者构成等情况。在该院远程医学中
国家卫生计生委主任李斌9月4日在中日友好医院调研时表示，城市公立医院改革是深化医改工作的重点。她希望中日友好医院加强人才培养和学科建设，发挥信息化手段在城乡医疗对口支援中的作用，要在破除以药补医机制、推行便民惠民措施等方面主动谋划，出新招、出实招，做全国公立医院改革的排头兵。调研中，李斌实地走访了该院急诊药房、观察室、采血室和门诊挂号窗口，详细了解该院科研经费来源、患者构成等情况。在该院远程医学中心，李斌通过远程设备与陕西省神木县医院、内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区第一人民医院等医院的医务人员进行了面对面交流。她肯定了中日友好医院利用信息化手段对基层医院开展帮扶、与大医院交流疑难病例诊治经验的好做法。李斌说，大力提升医疗服务质量和水平，切实加强医德医风建设等是城市公立医院改革试点下一阶段的重点工作之一。希望中日友好医院发挥人才、技术、管理优势，在破除以药补医机制，建立现代医院管理制度，改革支付方式，完善人事分配和绩效考核制度等方面有所作为。李斌说，人才是医院的核心竞争力，学科建设是人才发挥作用的阶梯。希望中日友好医院制定全方位、中长期的人才培养计划和学科发展规划，在经费投入、设备配备、机制完善等方面加大扶持力度。人才培养和学科建设都要注重与深化医改相结合，与临床医疗、科研以及国家临床重点专科建设相结合，与医师规范化培训和全科医生培养相结合。她还强调，要发挥信息化手段在城乡医疗对口支援中的作用，积极开展远程诊疗、手术指导、医学监护和技术培训等，提高欠发达地区的医疗技术水平。国家卫生计生委副主任马晓伟陪同调研。
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[作者：中国健康界 && 编辑：jobservice]
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中青年眼睑松弛症的整复治疗
2000年第6期目录
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　李　斌　王为农　姜如蓉　张　臻 中国论文网 /6/view-2797107.htm　　(1.第四军医大学唐都医院眼科　西安.武警山东省总队医院) 　　李斌　男，1964年生，武警山东省总队医院眼科主治医师，现就读于第四军医大学基金班，导师王为农副教授。［摘　要］　目的：探讨中青年眼睑松弛症的手术方法和疗效。　方法：对16例患者量出须切除的上睑皮肤量。根据不同患者局部解剖结构特点，采用不同的手术方法整复。　结果：16例术后既恢复了视野和视力，也获得了满意的美容效果。随访1年～3年疗效稳定。　结论：所用方法治疗眼睑松弛症效果确切可靠，合乎美容要求。 　　［关键词］　眼睑松弛症　整复术 　　［中图分类号］R777.1　［文献标识码］A　［文章编号］00)06-0449-02 　　PLASTIC TREATMENT FOR BLEPHAROCHALASIS 　　LI Bin　WANG Wei-nong　JIANG Ru-rong et al. 　　Department of Ophthalmology, Tangdu Hospital,Fourth Military 　　Medical University (Xian 710038) 　　[Abstract] Objective:To evaluate the surgical method and clinical result to treat the blepharochalasis. Method:Surgeon clipped redundant skin of upper eyelid with forceps,so that the skin that would be excised was marked out.We choose different methods to perform plastic operation on 16 cases of blepharochalasis according to different topographic anatomic characteristics. Results:Postoperatively,not only the patients recovered visual acuity and visual field recovered,but also got satisfactory aesthetic effect.No recurrence was observed in the followed-up period of 1years～3years. Conclusion:These methods are effective in patients with blepharochalasis and meet the cosmetic demands. 　　[key words]　Blepharochalasis　Plastic operation 　　 　　中青年眼睑松弛症是指发生于中、青年的一类特殊的眼睑疾病，其原因不同但表现类似，俗称"肿眼泡"，此类患者亚洲人中尤多。由于情况特殊，常被列为美容重睑成形术非适应证行列。1993年～1999年，我们共为16例患者施行了手术整复，取得了满意效果。 　　 　　1　临床资料 　　 　　本组患者16例，25眼，其中男5例，女11例。双眼9例，单眼7例，年龄17岁～32岁。发病时间6个月～5年，手术证实，16例均有眶脂肪疝出或脱垂，伴泪腺脱垂者8例11眼。所有病例均不伴有眉下垂及上睑下垂。 　　 　　2　手术方法 　　 　　2.1　切口设计　根据面型及五官的和谐设计理想的重睑切口线。嘱患者自然轻闭双眼，用无齿小镊将上睑皮肤轻轻提拉至牵动睫毛翘动的情况并用龙胆紫画出第一条标记线的重睑高度，单侧患者如对侧眼是重睑者，根据对侧重睑线，设计第一条标记线形态。再用皮肤夹持法以不出现睑闭合不全为度确定第二条标记线，两线间即为需切除的皮肤量。 　　2.2　麻醉　0.3%的卡因结膜囊内每次1滴共2次作表面麻醉，2%利多卡因1ml～1.5ml加1∶1000肾上腺素1滴(6号注射针头)作翻转上眼睑于穹窿部结膜下及眼睑皮下浸润麻醉。 　　2.3　切开分离　按第一条和第二条标记线切开皮肤及眼轮匝肌，用眼科小剪剪除其间皮肤及其下眼轮匝肌。于切口肌层下向上分离至Whitnall韧带，眼睑拉钩拉开上唇，充分暴露有一定弹性的眶隔组织〔1〕。 　　2.4　切除疝出的眶脂肪　打开眶隔，让患者闭眼，以手指压迫眼球而疝出眶脂为度，在疝出眶脂的基部夹一弯止血钳，剪去眶脂后，断面烧灼止血，将基底部回纳。 　　2.5　脱垂泪腺的整复　对伴有泪腺脱垂者，可将眶隔切口扩大至颞侧1/3，暴露泪腺。然后将泪腺用剥离子或刀柄复位。用3-0丝线褥式穿过泪腺前缘及结缔组织缝合固定在眶骨膜上，使泪腺复位于泪腺窝中。 　　2.6　加固缝合眶隔　用3-0缝线将远离眶缘端的眶隔前后切口缘互相重叠加2～3针褥式缝线拉紧固定于眶外缘之骨膜上， 　　2.7　重睑切口缝合　5-0尼龙美容线做皮肤-提上睑肌腱膜-皮肤缝合5针，间断对皮缝合。 　　2.8　口服广谱抗生素3天，术区敷料包扎一天，以后每日清洁换药，1周拆线。 　　 　　3　结果 　　 　　本组16例手术后1例1眼因皮肤切口处理不当出现轻度"三眼皮"，患者自我感觉满意，拒绝再手术修复，其余均取得了满意效果。术后随访1～3年，效果稳定，未见到复发再诊者。 　　 　　4　讨论 　　 　　4.1　发病机理的探讨　此病与发生在中、老年人的眼睑皮肤松垂症有本质的不同，眼睑松弛症的情况比较复杂。目前认为本病主要为先天性遗传因素〔1，2，3〕，共同发病的遗传家系多有报道〔2，3〕。由于先天性解剖结构的差异眶隔、筋膜及悬韧带发育欠佳。有的患者眶脂肪从发育不良的眶隔薄弱处疝出，分布于睑板之上或眶隔松弛低垂于睑板之前形成肿泡眼，这在国人比较常见；有的患者加之后天炎症引起泪腺肿胀隆起，导致循环障碍，眶隔进一步松弛，泪腺脱垂的病情也逐渐加剧，皮肤同时出现松弛退变，对于本病，尤其是伴有泪腺肿大脱垂者，应与慢性泪腺炎相鉴别。后者常使上睑肿胀愈加明显。表现为双侧上睑外侧肿胀，有时眶上缘呈"S"形，睑下垂，上睑皮肤可见潮红脱屑。外上眶缘下方可扪及硬质包块，不痛，但可能有压痛肿胀感，复视，眼球向内下方移位，外上转困难，但突眼罕见〔4〕。?少部分病人因全身情况或局部皮肤过敏，似血管神经性水肿，日晒后加重，睑皮潮红粗糙脱屑，睑皮萎缩皮下组织松垂，呈肿眼泡外观〔3〕。 　　4.2　皮肤切口的处理　设计切口线要流畅。夹持松弛皮肤时，用力须适中，确保睫毛、眉毛不移位。重睑线的高低长短和形态应根据面型五官确定，不可拘于黄金分割一成不变。去除松弛的皮肤时，内侧不宜过多，以免术后形成"三角眼"。若内侧不需去除皮肤，可于距内眦5mm～8mm处皮肤不切开，采用"掏剪式"去除其下的眼轮匝肌，以防内眦术后形成条状瘢痕皱襞，影响美容效果〔7〕。由于去除组织层次不同，在缝合切口前，自然闭目情况下，上睑作轻度按摩，避免组织的异位粘连。切口上缘皮下组织去除过多，造成粘连，易形成多重睑，本组病例有1眼术后形成"三眼皮"就是这一原因。若见切口内眦部上下唇基本吻合，向外眦部渐分离，外眦部上下唇间距1.0mm～1.5mm，缝合后效果好，以此为标准进一步调整须切除多余皮肤量。 　　4.3　眶脂肪的处理　如果眶脂肪疝出或脱垂是造成肿泡眼的主要原因，可以作适当的切除。切除的量除根据上睑肿胀程度外，还要考虑面型与五官的和谐美以及眼球突出于眼眶的程度。过多的眶脂切除形成所谓欧式眼其实并不符合国人的审美标准。 　　4.4　泪腺脱垂的处理　泪腺位于眶外上缘的泪腺窝内，大小如杏核，被提上睑肌腱膜分为上下两叶，上叶大、下叶小，共有10～20个排泄管，上叶的排泄管通过下叶开口于上穹窿结膜之颞侧。所以临床上如果切除了泪腺下叶，实际后果与整个泪腺切除术一样。若是结膜健康，其上的副泪腺分泌液尚可勉强润泽眼球不致引起干眼症，但欲哭无泪症在所难免〔4，5〕。因此，术中识别泪腺组织勿使损伤和尽量加固眶隔使泪腺复位至关重要。睑部泪腺位于上睑肌腱膜扩展部之上，体积15mm×7mm×3mm～23mm×15mm×7mm可分20多个小叶，眼睑术中可见呈针头大小灰白色小叶群状质较硬，应与眶脂相鉴别〔6〕。如果伴有泪腺肿大难以复位时可考虑作上叶泪腺切除，切除的多少依其脱垂程度而定，一般不应超过其1/2〔5〕。眶隔必须上提并牢固缝合，加强泪腺前的张力，但要避免损伤提上睑肌，以免术后发生损伤性上睑下垂。?以往认为〔1，2〕本病应列入重睑成形术非适应证，即使行美容手术，术后也不能控制复发，而本组病例术后美容效果很好，经1～3年随访未见复发者。我们认为只要充分认识其发生原因分别予以处理可行手术治疗，而复发的原因可能与脱出的眶脂肪、泪腺及眶隔处理不当有关。 　　 　　［参考文献］ 　　 　　1　Collin-JR.Blepharochalasis:A review of 30 cases.［J］Ophthal Plast Surg.):153 　　2　郭秉宽主编.中国医学百科全书.眼科学［M］.上海科学技术出版社.1988：39 　　3　Duke-Elder S.System of ophthalmology Vol XⅢ［M］.London:Kinpton,5 　　4　李凤鸣主编.眼科全书(上册)［M］.北京：人民卫生出版社，～216； 　　5　宋琛.手术学全集.眼科卷［M］.北京人民军医出版社，～262 　　6　扈惠芝，穆生海，姜如蓉等.上睑手术中的泪腺脱出与处理.中国美容医学杂志，)：80 　　7　林茂昌主编.现代眼部整形美容学［M］.西安：世界图书出版公司，～198 　　 　　收稿日期　 　　编辑／姜如蓉
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