尿路神经干逆行感染染病历模版

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-07-17 09:19 标签： 肺部感染病历
病历分析例题_百度文库
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病历分析例题
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【病例分享】多重感染败血症一例
来源：抗感染之港|作者：
☆ 患者基本资料
患者，男，84岁，收治于呼吸内科。
☆ 病例基本信息
主诉：间断发热1年，再发2周，入院 。
现病史：1年前无明显诱因出现发热症状，最高体温可达40℃，伴有寒战，多次住院，诊断为“感染性发热 &肠管逆行性感染”，给予抗炎治疗后体温正常。此后间断发热，约1个月发作一次。2周前患者再次发热，最高体温39.5℃，畏寒、气促、咳痰少、伴腹部不适，查胸片提示：右侧胸腔积液。遂收入院。
既往史：（1）高血压病史20余年；（2）5年前因“胆管癌”,在XX医院行“部分肝脏切除术+胆囊切除术+肝-肠吻合术”；（3）1年前发现肝脏转移，未予特殊处理
☆ 体格检查与实验室检查
血压：125/75mmHg &
脉搏：85次/分 &
阳性体征：神清，精神弱，面色晦暗，巩膜轻度黄染，口唇无紫绀
双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可以闻及少许湿性罗音，心脏（-）
腹软，右腹见手术疤痕，右腹及脐周轻压痛，肠鸣音3-4次/分，双下肢轻度浮肿。
给药前的血象变化
WBC 10G/L, NE 87.5%, Hgb 97g/l， PLT 111G/L
☆ 诊断结果
1.发热原因待查
肠管逆行性感染？
肺部感染？
2.右侧胸腔积液性质待查
胆管癌伴胸膜转移？
3.胆管癌切除术后
4.低蛋白血症
5.高血压病2级（高危险组）
☆ 需要考虑问题
发热原因 ——肺部感染？ 腹腔内感染？
致病体——球菌？杆菌？真菌？病毒？
胸腔积液性质——肿瘤？炎性？低蛋白？
☆ 治疗方案
1.抗感染：泰能+替考拉宁
2.胸腔积液：白蛋白+利尿
3.辅以补液、营养支持、化痰等治疗
4.胸水B超，肿瘤标志物，心脏彩超，血培养、痰涂片，痰培养，送检G、GM实验
5.准备行胸腔穿刺明确胸水性质
☆ 治疗5天后分析及方案调整
腹腔内感染可能性大（肠道逆行感染）；
目前抗感染治疗有效；
补充白蛋白后胸腔积液明显减少——低蛋白血症引起的可能性大；
此后多次观察胸腔积液，无明显增长。
亚胺培南（泰能）0.5. ivgtt. Q8h
联合 万古霉素（稳可信）0.5.ivgtt.Q12h
☆实验室检查
☆诊断结果
1.菌血症（大肠埃希氏菌）
肠源性可能性大
2.泰能应用期间，患者体温处于正常—低热状态
3.泰能应用7天后曾调整为依替米星+环丙沙星（继续应用大扶康），但患者3天后再次出现高热寒战，遂改回美平+大扶康
☆调整治疗方案
大扶康应用14天后改为口服氟康唑
体温曾下降，但5天后再次出现高热寒战。
血培养：嗜麦芽寡养单胞菌（G-）(2次)。
☆根据药物敏感试验调整用药
2.头孢他啶2.0g ivgtt. Bid
联合左氧氟沙星0.5g ivgtt Qd
3.严密监测肾功能及肝功能变化！
☆治疗后结果
再次换药3天后，患者体温正常
10天后复查血常规：WBC 7.6G/L, NE 77.4%, Hgb 95G/L,PLT 146G/L.
ALT 12U/L, AST 25U/L, TBIL 29.60umol/L，DBIL 9.34umol/L，BUN 6.7mmol/L,Cr 67μmol/L, Na138.0mmol/L,K 3.4mmol/L。
血培养：2次（-）
14天后停用头孢他啶，继续可乐必妥治疗
20天后患者出院，门诊口服续贯可乐必妥片剂8天
随访，一般情况良好。
☆ 分析总结
1.胆管癌——肝肠吻合术——反复肠道逆行感染———败血症——发热、寒战
2.老年患者，免疫力低下，高热、寒战，存在血行性感染的高危因素，应高度警惕血行性感染的可能，尽早行血培养检查（多次）
3.混合感染可能性较大
4.血源性感染的抗菌药物应用原则应广谱、敏感、足量、足疗程
5.应积极控制原发灶
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