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结核病诊断与最新进展
当前位置：&&&&大夫个人网站 &&&& 文章详情发表者：&1人已访问&，经常发作，喘不上气来。现在右肺疼痛。下午短暂低烧37度以下，一小时左右后体温又正常。希望提供的帮助:需要去做一下专业的检测以及确诊是不是结核病。老人年龄大了，就需要知道检测的方式和检测后多长时间能确诊，在周村148医院。和区医院都检测过痰里没发现结核菌。胳膊试验不明显似是而非。所就诊医院科室:周村区人民医院 内科用药情况:药物名称:喘舒片。心可舒，复方胃宁胶囊服用说明:喘舒片长期吃，心可舒和胃宁在不适时服，甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平回复：我国是全球结核病高负担国家之一，结核病的防控形势严峻。而结核病的防控效果与结核病的早期发现、合理规范治疗和管理密切相关。尽管结核病的诊断水平有了很大提高，但与结核病的防控工作需要、与维护人民群众健康水平的需要依然存在极大的差距，特别是“菌阴”诊断仍然是临床医生感到困难且易引发医疗纠纷的问题。医界一直在努力寻找新的有效可靠的诊断方法。近年来开始在大医院推广使用的“T细胞斑点检测结核感染法”被认为是21世纪结合诊断解决方案。临床也称之为T-SPOT TB检测，或者淋巴细胞培养+干扰素（A+B)试验。下文引用一篇文献就近年来该法的研究及应用作如下综述：&&&&&&&&1.T-spot.TB检测的原理及发展&&&&&&&&克隆的MTB基因组与BCG以及非MTB基因组的对比结果显示，M T B所特有的片段即缺失区域（R D）仅在极少数的非M T B内发现，其表达的蛋白为M T B所特有，且未发现存在于B C G中，因此，接种BCG后不会发生免疫交叉反应；另外，研究表明[3]，近期暴露的抗原再次侵袭效应T细胞后，会释放γ干扰素，故对某一抗原的效应T细胞进行体外检测，可有效判断体内近期抗原暴露状态。用来检测抗原特异性T细胞的技术——“酶联免疫斑点技术（E L I S P O T技术）能够检测出1//50000的外周血单核细胞（P B M C s）中经抗原刺激后释放细胞因子的细胞，目前已成为最敏感的检测方法之一[4]。随着基因分子生物学及免疫学的发展，应用E L I S P O T技术进行的T-s p o t.TB检测应运而生。机体受到MTB感染后，引发固有免疫和获得性免疫，由于机体内长期存在特异性的中央型以及效应型记忆细胞，当抗原再次刺激机体时，这些记忆细胞可迅速活化增殖，并释放γ干扰素[5]。因此，T-s p o t.T B检测是通过E L I S P OT技术对经结核RD1区编码抗原ES AT-6以及C F P-10肽段库刺激后释放γ干扰素进行检测的方法[6]。该法于2004年在欧洲、英国上市，加拿大于2005年批准使用，而2008年美国FDA的审批完成。&&&&&&&&2.T-spot.TB的临床意义&&&&&&&&2.1 外周血中T-spot.TB检测在活动性结核病中的诊断意义&&&&&&&&2.1.1 敏感性高于结核菌素试验：P a i等对13项研究进行了m e t a分析，726例患者中绝大部分为M T B培养阳性，结果T-s p o t.T B检测的综合敏感性达90%。L a l v a n i等首先将痰培养M T B阳性的结核病患者47例分别进行T-s p o t.T B检测，结果T-s p o t.T B阳性者45例，阳性率高达96%，接着将其中26例患者进行T-s p o t.T B和结核菌素试验，结果T-s p o t.T B阳性率显著高于结核菌素试验（92% v s.69%）。说明T-s p o t.T B检测对活动性结核病灵敏度高于结核菌素试验。&&&&&&&&2.1.2 对免疫抑制人群结核病诊断的意义：T-sp o t.T B检测在免疫力低下的结核病患者中依然显示较高的敏感性。C h a p m a n等[9]对HIV阳性的结核病患者39例进行T-spot.TB检测，结果敏感性为90%，显著高于结核菌素试验（72%）。Richeldi等[10]对免疫功能低下的肝移植患者、H I V感染者以及恶性患者的研究，以及C h u n g等对血液透析患者的相关研究，均得出同样的结论，即T-s p o t.T B检测具有较高的敏感性，且高于结核菌素试验，可更准确地检测潜伏期结核菌感染。P i a n a等将与痰培养M T B阳性患者接触过的免疫抑制患者129例进行T-spot.TB检测以及结核菌素试验，结果T-spot.TB阳性率为44.2%，显著高于结核菌素试验（17.4%）；进一步统计分析结果显示，T-s p o t.T B阳性率在外周血白细胞计数正常与减少或增多的患者中无显著差异（44.6% vs. 44.3%），而结核菌素试验阳性率在以上2种情况下差异明显（25.9% vs. 14.5%）。说明T-spot.TB检测在免疫抑制患者结核感染的诊断中，仍具有较高的敏感性，且优于结核菌素试验。&&&&&&&&2.1.3 在肺外结核诊断中的意义：由于肺外结核病变部位多变，症状不典型，相对于诊断难度更大，而T-s p o t.T B检测对肺外结核具有较高的敏感性。Kim等对疑似肺外结核的患者72例进行前瞻性研究，结果T-spot.TB检测对活动性肺外结核的敏感性为94%，显著高于结核菌素试验（47%）；其中47%的患者伴有免疫抑制疾病，这也可能是结核菌素试验阳性率较低的原因之一。Liao等、Ferrara等及Le e等[16] 的研究结果均显示T-sp o t.TB检测具有较高的敏感性及特异性。&&&&&&&&2.2 浆膜腔积液/脑脊液中T-spot.TB检测在结核性浆膜炎/结核性脑膜炎中的诊断意义&&&&&&&&2.2.1 浆膜腔积液T-s p o t.TB检测在结核性浆膜炎诊断中的意义：目前，对于结核性浆膜炎反应机制的报道主要集中在结核性胸膜炎。结核性胸膜炎主要是由于M T B及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔，引发炎症反应，而胸膜间皮细胞的作用不容忽视。Wilkinson等对确诊为结核性胸膜炎的8例患者（1例合并结核性腹膜炎）胸腹水中单个核细胞，以及外周血中单核细胞进行T-spot.TB检测，结果2者均为阳性；所检测到的释放γ干扰素的特异性T细胞数量较多，为外周血的15倍。本研究于2005年最先在英国进行，之后在结核低流行国家，此类研究得以延续进行。如L o s i等，张丽帆等、L e e等的研究结果与之前均相似，证明了对胸腹水进行T-s p o t.T B检测可较好地诊断结核性胸膜炎。&&&&&&&&2.2.2 脑脊液T-s p o t.TB检测在结核性脑膜炎中的诊断意义：Kim等于2007年在韩国率先对结核性脑膜炎患者的脑脊液及外周血进行T-s p o t.T B检测，以明确其敏感性及特异性，结果脑脊液的敏感性及特异性均为75%，而外周血分别为91%、63%。之后，张丽帆等均进行了相关研究，结果显示外周血T-s p o t.T B检测较脑脊液的敏感性更高。&&&&&&&&2.3 T-spot.TB检测对于结核病患者的预测及疗效评估K a n g等对144例疑似患者进行了一项前瞻性研究，最终67例确诊活动性，T-s p o t.T B检测的敏感性及特异性分别为92%、47%，阳性及阴性预测值分别为60%、87%，结核菌素试验的敏感性及特异性分别为68%、51%，阳性及阴性预测值分别为55%、64%。本研究结果表明，T-spot.TB检测的敏感性显著高于结核菌素试验；其阳性预测值并不高，在一定程度上限制了其在结核病患者预测诊断中的应用，但其阴性预测值较高，可用于辅助排除活动性结核病的诊断。Kobashi等对40例活动性结核病患者治疗前后分别进行T-spot.T B检测，结果显示，治疗前阳性率为90%，治疗6、9、12个月后阳性率分别下降至63%、58%、55%，与临床疗效相一致，说明T-s p o t.T B检测可应用于结核病患者的疗效评估。张丽帆等研究发现，脑脊液T-spot.TB检测可更为灵敏地评估结核性脑膜炎患者的临床疗效。&&&&&&&&2.4 T-spot.TB检测在活动性结核与潜伏性结核感染鉴别诊断中的意义Janssens等将T-spot.TB检测阳性的无症状结核接触患者定义为潜伏结核患者，再对活动性患者进行T-s p o t.T B检测。结果显示，活动性患者T-s p o t.T B检测阳性率显著高于潜伏结核患者；其工作特征曲线分析以49.5S F C为分界值对活动性结核与潜伏性结核进行鉴别，得出敏感性、特异性分别为83%、74%，但2者有较多交叉。Ch e e等同样对活动性结核及结核接触者进行了T-sp o t.TB检测，结果前者在E S A T-6肽段库中的斑点形成细胞数显著大于后者，而在CFP-10肽段库中亦有显著差异，但2者仍重叠广泛。因此，T-s p o t.TB检测的斑点形成细胞数与结核活动程度存在一定的正相关趋势，但并不精确。另外，某一抗原特异性的效应T细胞存在向病变部位聚集的特性，基于此，浆膜腔积液/脑脊液中T-spot.TB检测较外周血更能准确地反映是否有结核菌感染以及感染的程度，若2者连用，可增加活动性结核与潜伏性结核鉴别诊断的敏感性。&&&&&&&&3. T-spot.TB检测的临床研究及应用展望&&&&&&&&T-s p o t.T B检测的优点包括如下几个方面：① 敏感性、特异性高：可从600 000个分泌γ干扰素的细胞中检测出1个细胞，敏感性较高，且只有M T B以及极少数非M T B会发生阳性反应，可与B C G接种后出现的阳性反应相鉴别，具有很高的特异性；② 临床应用广泛：可应用于活动性、潜伏性结核、免疫抑制患者合并结核以及肺外结核的诊断；③ 检测所需时间短：可应用于早期诊断结核感染，速度较快；④ 可评估疗效：效应T细胞随MTB的清除而消失，因此通过T-spot.TB检测效应T细胞的状态而评估临床疗效。&&&&&&&&T-s p o t.TB检测亦存在一些缺点以及亟待解决的问题，如检测步骤复杂、对操作人员的技术及实验室条件要求相当高、仪器及试剂的价格高昂等，这使得T-s p o t.T B检测仅在一些发达国家及医疗、生活水平相对较高的国家开展，许多低收入的结核流行国家却无法普及。因此，对于该方法的研究正在普遍而迅速地开展，这需要经历大量、客观、长期的临床试验及动物实验，以获得更加明确的临床指导作用。&&&&&&&&由于M T B感染后发生免疫反应的机制，以及结核病发生、发展与转归之间的联系尚未得到彻底阐明，因此，到目前为止，可应用的免疫诊断方法均不能完全、准确地鉴别活动性结核与潜伏性结核。这需要研究者开发进一步探明以上问题，并努力开发以M T B特异性抗原为基础，可准确鉴别活动性结核与潜伏性结核的免疫学诊断试剂，为进一步研究做好完善的准备。--------资料选自发表时间：&& 来源：《医药前沿》2012年第6期供稿&& 作者：徐一辛甘肃省人民医院中西医结合风湿免疫科王晋平回复：病诊断程序1.可疑的筛选：对怀疑结核病密切接触者或是体检发现肺部阴影者都应该进行PPD试验、痰抗酸菌染色和胸透或胸部X线拍片或CT等检查，以排除的可能性。大多数病人是用此方法检查出来的。2.诊断：痰中找到结核菌是诊断的“金”标准，但对于无痰病人则是一个困难。凡对有出现胸部X线拍片或CT异常阴影者，必须进行全面和系统检查，确定病变性质。如有结核病中毒症状、PPD试验强阳性、结核抗体阳性、血沉，结合胸片病变所在部位，可以作为初步诊断的指标，对一时难以诊断者，可进行两周的短期观察，无明显变化，而炎症则变化大。但必须进一步鉴别诊断，排除其他肺部疾病，以免误诊或漏诊。3.判断的活动性：诊断后，要必须判断是否活动性，无活动变者既往没有治疗过可预防投药，已经治疗过无须治疗，有活动性病变者必须接受治疗。判断活动性的标准：有结核病中毒症状，胸片表现为活动性病灶（浸润形阴影，或空洞阴影，或出现播散病灶），痰抗酸菌可以阳性。判断稳定性病的标准：无结核病中毒症状，胸片表现为稳定病灶（结节、或钙化，或纤维化），痰抗酸菌阴性。4.判断排菌情况：活动性不一定全都排菌，明确排菌性是确定传染源的唯一方法。对于排菌性病人生活与工作上应给予特殊照顾，要注意隔离或消毒，让病人养成咳嗽或打喷嚏时用手帕捂嘴习惯，痰液必须吐到具有消毒液的容器内。对于排菌的重症病人应住院治疗观察。对于在公共场所就业的职工或学生，应立即停止工作就医治疗，以免造成广泛的传播。发表于： 17:07
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