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胸腰椎楔形指数正常值的初步探..
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胸腰椎楔形指数正常值的初步探讨
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3秒自动关闭窗口[目的]介绍一期后路楔形截骨治疗青春期后严重的先天性脊柱畸形的安全操作及探讨其融合固定范围的选择。[方法]自2000年2月～2006年7月对16例青春期后严重的先天性脊柱侧弯采用一期后路楔形截骨内固定矫形。男10例，女6例;年龄16～29岁，平均21.4岁。其中单纯半椎体11例，半椎体合并对侧骨桥或肋骨融合5例，既往有脊柱矫正手术史者2例。术前脊柱侧凸Cobb’s角64°～108°，平均84.7°;脊柱后凸角28°～91°,平均52.6°;躯干偏移3～23.6 mm，平均15.4 mm。CT或MRI显示椎管内骨性分隔2例。[结果]手术时间平均231 min，术中出血平均1 400 ml。术后平均随访2年6个月。固定融合节段8～14个椎体，平均10.6个。侧凸Cobb’s角18°～47°，平均38.5°,平均矫正率54.5%;后凸Cobb’s角15°～40°，平均27.7°，平均矫正率47.4%;术后躯干偏移0～11.4 mm，平均为4.6 mm。侧、后凸和躯干偏移无明显矫正丢失。手术并发症包括术中椎弓根骨折2例;L1神经根损伤1例;肠系膜上动脉综合征1例;术后切口渗液1例。[结论]采用一期后路楔形截骨内固定治疗青春期后严重的先天性脊柱侧弯是一个安全、可靠的方法，矫形效果满意，远期疗效可靠。
【关键词】& 脊柱侧凸; 脊柱后凸; 楔形截骨; 脊柱融合
Spinal wedge osteotomy by a single posterior approach for correction of severe post-adolescent congenital spinal deformities∥GUO Hai-long，SHENG Wei-bin，PU La-ti,et al. Department of Orthopaedics, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi ,Xinjiang 830054, China
　　Abstract: [Objective]To introduce the safety of the spinal wedge osteotomy by a single posterior approach and to discuss the selection of fusion and fixation. [Method]Sixteen patients with severe post-adolescent congenital spinal deformities were treated by spinal wedge osteotomy by a single posterior approach from February 2000 and July 2006. There were 10 males and 6 females with an average age of 21.4 years(range 16 to 29 years). There were 11 patients with hemivertebre and 5 with fused ribs or bone bridge. Two patients had previous surgery history. The average Cobb&s angles of scoliosis and kyphosis before operation were 84.7 &and 52.6&.The average trunk shift was 15.4 mm. Bony septum in the canal was found in 2 patients on the preoperative CT or MRI.[Result]The follow-up ranged from 2 to 4 years with an average of 2 years and six months. The average fused vertebrae were 10.6 segments(range 8 to 14 segments). The postoperative average Cobb's angles of scoliosis and kyphosis were 38.5 and 27.7.The average correction rates of scoliosis and kyphosis were 54.5% and 47.4%. The average trunk shift was improved to 4.6 mm. There was no significant correction loss of the scoliosis, kyphosis and trunk shift at final follow-up evaluation. No patient developed severe complications except that two had pedicle fracture ,one had L1 nerve root injury, one had superior mesenteric artery syndrome and one had exudates of incision.[Conclusion]Spinal wedge osteotomy by the single posterior approach is a reliable and safe surgical technique for correcting severe post-adolescent congenital spinal deformities.
　　Key words： spinal fusion
　　半椎体或半椎体合并对侧骨桥导致的先天性脊柱侧凸或侧后凸畸形常快速进展，如果早期得不到很好的治疗，到发育成熟后可能导致严重的僵硬性脊柱畸形，并可能引起脊髓压迫症状。对于青春期前单纯半椎体所致畸形患者，如畸形相对较轻，近几年来多采用前后路联合或一期后路半椎体切除矫形术[1～4]。但青春期后严重僵硬性先天性脊柱畸形手术治疗比较复杂，手术风险较大。自2000年2月～2006年7月间，本科采用一期后路楔形截骨治疗青春期后严重的先天性脊柱侧弯16例，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 临床资料
　　本组男10例，女6例;年龄16～29岁，平均21.4岁。术前常规行站立位全脊柱正侧位片，左右侧屈位片，其中单纯半椎体11例，半椎体合并对侧骨桥或肋骨融合5例，以前曾经进行矫形手术失败者2例。病变位于胸段6例，胸腰段6例，腰段4例。术前侧凸Cobb&s角64&～108&，平均84.7&;伴后凸畸形10例，Cobb&s角为28&～91&，平均52.6&;术前躯干偏移(骶骨中点至C7棘突垂线的垂直距离)3～23.6 mm，平均15.4 mm。其中10例行MRI检查，7例行CT扫描及三维重建，2例行椎管造影检查，发现2例合并脊髓纵裂畸形。
　　1. 2 手术方法
　　全麻，俯卧位，采用脊柱标准后侧入路，切口长度远近端超过术前计划融合固定节段各一个椎体。骨膜下剥离两侧椎旁肌至双侧小关节突外侧，在顶椎区域，应进一步扩大暴露范围，在胸椎应显露半椎体两侧2～3个肋骨近端3～5 cm。作者通常采用椎弓根螺钉固定，至少安放8枚椎弓根螺钉，其中4枚尽可能安放在邻近顶椎的上、下相邻的正常椎体上。暴露结束后，进行楔形截骨，对有脊髓骨性纵裂畸形的，应在截骨矫形前行骨嵴的切除。为防止截骨过程中脊柱塌陷造成脊髓的损伤，可在操作侧的对侧行临时的短节段钉棒固定。从凸侧向凹侧开始椎体的楔形截骨，使用咬骨钳、骨凿、刮匙、髓核钳及磨钻等工具去除预计楔形截骨面的椎体，可先掏空前方的椎体，使脊髓前侧残留一薄层骨块，然后轻轻向前方推压，用咬骨钳或髓核钳去除前方的骨块，最终完成楔形骨面的截骨。然后循序渐进，逐步闭合楔形骨面。在闭合过程中如出现硬脊膜折叠，可采用扩大椎板截骨增加脊髓的容纳范围或前方植骨以延长前柱来解决。在楔形骨面闭合后，如截骨面之间有间隙，可植入碎骨块并嵌紧，同时需做固定节段间的后方椎板间融合，最后留置引流管，逐层关闭切口。
　　1. 3 术后处理
　　术后常规抗感染3～5 d，通常术后2周佩戴支具离床活动，支具固定3～6个月。
　　2 结果
　　手术时间为184～302 min，平均231 min，术中出血800～2 000 ml，平均1 400 ml，固定融合节段8～14个椎体，平均10.6个，术后X线片显示侧凸Cobb&s角平均为38.5&(18&～47&)，平均矫正率54.5%;末次随访时Cobb&s角平均为40.8&(18&～50&)，平均丢失2.3&;后凸Cobb&s角平均为27.7&(15&～40&)，平均矫正率47.4%，末次随访时Cobb&s角29.9&，平均丢失2.2&;术后躯干偏移0～11.4 mm，平均4.6 mm，末次随访时躯干偏移0～12.3 mm，平均4.7身高增加2.8～7.6 cm，平均5.1 cm。术后随访1～4年，平均2年6个月，截骨区及矫形融合区内无感染及假关节形成，无断钉、断棒、躯干失平衡及明显矫正丢失等并发症。
　　术中有2例患者在置钉过程中出现椎弓根骨折，经调整固定节段后完成加压和矫形;1例术中在凸侧松解时，由于椎体旋转较重，神经根移向背侧而损伤L1神经根，术后出现大腿麻木，但肌力改变不明显;1例术后出现肠系膜上动脉综合征，对症治疗后缓解;1例术后切口渗液，经卧床及加压包扎后愈合(图1)。
　　3 讨论
　　先天性脊柱畸形占所有脊柱畸形的10%～20%，其主要致病原因为脊椎的形成不良和分节不全，其中以半椎体最为常见。当半椎体完全分节、多个半椎体或合并对侧分节不良时，脊柱的畸形进展更迅速。在胸腰段和腰段的半椎体，由于缺少胸廊的限制，在早期也可导致较为严重的侧凸。此类患者在早期如果未得到良好的治疗或治疗失败，在青春期后将会导致严重的僵硬性脊柱侧弯，造成脊柱失衡、骨盆倾斜、下肢不等长，甚至影响脊髓，出现神经功能的损害，同时可伴有心肺功能障碍。
　　脊柱畸形是一个三维畸形，对于先天性脊柱侧弯，传统的仅仅后路矫形或前路松解后路矫正其效果是不满意的，因此需要一个更加侵入性的治疗方法。仉建国[1]描述了分期前后路联合进行先天性脊柱侧弯的矫形，Hedequist[2]描述了一期前后路联合进行半椎体的切除及矫形，刘福云[3]介绍了单一后侧入路行半椎体切除不加内固定治疗小儿先天性脊柱侧弯，Shono[4]描述了一期后路半椎体切除联合后路节段性器械矫形，都取得了良好的矫形效果。但是这些技术多数被描述在畸形相对较轻的年龄较小患儿的应用上，对于青春期后严重的僵硬性先天性脊柱畸形尚未有广泛的报道。作者采用一期后路楔形截骨治疗青春期后严重的僵硬性先天性脊椎畸形，取得了良好的矫形效果。
　　目前对严重的僵硬性脊柱侧弯尚没有一个十分安全可靠的外科矫正手段，那么如何在手术中既达到最大的矫形效果，又能安全、可靠、顺利的完成整个手术过程是相当重要的[5]。首先最重要的是暴露，以顶椎为中心在预截骨范围内的环形解剖是相当重要的，因为截骨为楔形，凸侧的解剖范围应远远大于凹侧，在胸椎，需要游离2～3根3～5 cm长的后肋，并剪去该段肋骨，仔细的在胸膜外紧贴椎体外缘剥离，剥离时用电刀沿骨膜下进行，顶椎的阶段血管如出血可以被电凝，在暴露过程中，神经根应尽可能被保护。在胸椎，如果神经根影响暴露，该神经根可以被切断，但腰神经根应当被仔细的保护，尤其在凸侧，由于伴有椎体的旋转，椎间孔的位置移向背侧，在解剖过程中应防止神经根的损伤。本组有1例患者在暴露过程中，由于椎体旋转严重，发生凸侧L1神经根损伤。其次，楔形截骨范围内的环椎管减压和在行楔形截骨过程中，可以使用咬骨钳、骨凿、刮匙、髓核钳及磨钻，在操作过程中脊髓、神经根应当仔细的被保护。在侧弯患者，脊髓多贴近凹侧，在凸侧截骨时是相对比较安全的。凹侧是截骨的顶点，通常只需暴露到看清脊髓的边缘，有利于在脊髓腹侧截骨时的操作及凹侧骨桥切断即可。在进行脊髓腹侧截骨时，先掏空前方的椎体，使脊髓前侧残留一薄层骨块，然后轻轻向前方推压，用咬骨钳或髓核钳去除前方的骨块。另外在截骨过程为了防止脊柱塌陷造成脊髓的损伤，在完成椎管后壁的截骨后，可以在操作侧的对侧行临时的短节段钉棒固定，从而避免了在截骨过程中因椎体间不稳而造成的并发症。最后，术中的脊髓功能监测，通常采用术中唤醒试验，在截骨完成后及在楔形骨面闭合中及闭合后和最后矫形完成时进行多次的唤醒试验，本组有1例患者在截骨面闭合过程中出现双下肢活动功能丧失，在松开一定角度后恢复活动，后在恢复双下肢功能的位置做一临时固定，2周后再次完成闭合手术，未再出现脊髓功能障碍。
　　为了保证有良好矫形效果且达到在截骨面之间有最小的移位，近截骨区的4枚椎弓根镙钉，尽可能固定在邻近截骨面的上下椎体上，这样在截骨面之间的加压力最大，且在矫形过程中产生的抵抗椎体间前后、左右方向的平移力也最大。作者发现，畸形越是严重在矫形过程中可能产生的椎体间的平移可能性越大，因此，邻近截骨区螺钉的良好把持是抵抗此种平移的关键所在。在进行楔形骨面的闭合过程当中，可先于凸侧连接临时短棒逐步闭合楔形截骨区，然后安置凹侧预弯长棒，待矫形基本满意并固定后，再拆除凸侧临时短棒，更换为长棒进一步矫形并调整后锁紧。
　　在楔骨骨面的闭合过程中，对脊髓的保护是相当重要的。闭合需要通过逐渐加压来完成，这样在加压过程中是通过短缩方式达到矫形的，尤其在后凸角度较大的患者，在闭合过程中可能会出现硬脊膜折叠现象。如出现折叠，可以通过两种方法来解决，如果折叠不严重，可以适当咬除上、下椎板来增加脊髓的容纳范围，从而避免了脊髓的损伤;如果后凸角度大，在矫形中可能出现硬脊膜折叠较重，此时只有通过延长前柱来解决，可以在椎体之间植入一定宽度的骨块或安放椎间融合器来延长前柱，植入的骨块应足够大，可以起到良好的支撑作用，以防止在矫形过程中骨块移位，造成脊髓损伤，本组2例患者在矫形过程中实施了延长前柱的方式来避免硬脊膜的折叠，术后未出现神经功能障碍。
　　先天性脊柱侧弯的融合固定范围的选择依患者年龄，侧凸程度，是否存在代偿性弯曲及代偿性弯曲是否出现结构性改变等因素来确定。对于青春期后较严重的先天性侧弯，侧弯呈现僵硬状态，代偿性弯曲可伴有明显的结构性改变。因此术前除了需拍全脊柱站立位正侧位片外，还需拍摄仰卧位左右侧屈X线片，在仔细观察和评估后，以判断融合的范围。对于代偿性弯曲是否需要融合，作者认为其融合标准可以参考特发性脊柱弯曲的融合标准，通常在包括先天性畸形在内的结构性弯曲的稳定椎之间做融合固定，但下方是否可以固定融合在稳定椎上方1～2个椎体，需根据X线片来决定，在正位片此椎体旋转应&2&及水平倾斜&30&，在Bending像上该椎体应通过骶骨中线且椎间隙可以自由张开。但这类严重畸形患者进行矫形时，在手术中进行了楔形截骨，在闭合楔形骨面后，会在钉棒间产生一个强大的反作用力，因此如果选择稳定椎上方1～2个椎体固定时，此力作用在固定椎上，容易造成矫形的近端拉向凸侧而产生脊椎的失衡。判定平衡的标准是C7垂线和骶骨中线的距离，但在手术中骶骨中线和颈7垂线是非常难以确定的，手术当中还可以依靠连接棒是否和远端棘突平行来判断。如果出现不平衡的情况，应把最下方一对椎弓根螺钉移到稳定椎上。本组有5例患者选择稳定椎上方一个椎体进行固定，但3例患者术中发现有失平衡存在，而向下固定到稳定椎后达到平衡。另2例患者术后躯干平衡良好。因此此类患者应谨慎的选择把稳定椎上方1～2个椎体作为下方固定椎。
　　先天性脊柱畸形常合并有神经管发育异常，其中合并脊髓纵裂者并不少见，脊髓纵裂是指脊髓或马尾被硬性或纤维性的纵隔纵行分成两半的先天性发育异常。在脊柱侧弯的矫形手术中，如果未注意到伴随的脊髓纵裂，有可能在矫形过程中出现神经损伤[6]，本组患者中有2例为骨性纵裂且纵裂位于楔骨截骨区域，此2例患者在行楔形截骨的同时进行了骨性分隔的切除，术后未出现神经系统并发症。
　　总之，一期后路楔行截骨是治疗青春期后僵硬型先天性脊柱侧弯的一种有效的治疗方法，它可以达到前后路联合手术相同的治疗效果，可以缩短手术时间、减少出血，同时可以避免前路手术的并发症。然而，此种技术存在着一定的风险，通过对手术操作过程的安全指导及对融合固定阶段的良好选择，使患者能有一个安全、有效的手术操作过程和良好的矫形效果。
【参考文献】
& 　　[1] 仉建国，邱贵兴，刘勇，等.前后路一期半椎体切除术矫治脊柱侧后凸 [J].中华骨科杂志，7-261.
　　[2] Hedequist D,Hall J,Emans J.Hemivertebra excision inchildren via simultaneous anterior and posterior exposures[J].Spine，-63.
　　[3] 刘福云，司成，夏斌，等.后路半椎体切除治疗小儿先天性脊柱侧弯[J].中国矫形外科杂志，5-168.
　　[4] Shono Y,Abumi K,kaneda K.One-stage posterior hemivertebra resection and correction using segmental posterior instrumentation [J].Spine，-757.
　　[5] Shimode M,Kojima T,Sowa K.Spinal wedge osteotomy by a single posterior approach for correction of severe and rigid kyphosis or kyphoscoliosis[J].Spine，0-2267.
　　[6] 于斌，王以鹏，邱贵兴，等.先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂的手术治疗 [J].中华脊柱脊髓杂志，4-597.
作者单位：新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，乌鲁木齐 830054
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观察子宫楔形切除术对患者术后生活质量的影响。方法
筛选符合子宫楔形切除术指征的病人为研究组，对照组为来院住院病人，随机抽取同种病人，采取子宫/子宫附件切除术。对比两组术后生活质量的差异。结果
楔形切除术后生活质量优于子宫/子宫附件切除术后。结论
子宫楔形切除术是子宫良性病变值得选择的一种术式，但具有局限性。
【关键词】& 子宫楔形切除术;生活质量;影响
&近年来，由于各种因素，使子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫腺肌病发病率升高。对于药物治疗有些效果不好，影响身体健康，不能正常工作生活，经典的治疗方法是以手术行子宫/子宫附件切除术。这样，可以去除病灶，彻底解决问题。但是由于切除了子宫和卵巢，内分泌功能受到影响，正常代谢过程发生改变，又影响到了术后的身体健康。病人可因为许多继发症状尤其是出现的更年期症状，如出汗、烦躁、性生活不满意，全身无力，使很多人非常不适应，严重者，可影响到家庭正常生活。身体恢复慢的人，在很长时间内不能进行正常工作，使家庭经济收入又受到了一定的影响。随着社会的发展，人们不再是只求治病，而是在治病的同时，更要求生活质量的进一步提高。传统的手术方式，已不能满足广大妇女患者的要求，为了解决这一问题，我们对患子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫腺肌病，年龄在35～45岁之间，有手术指征的病人，全面检查，确定无恶性肿瘤的情况下，经病人同意，采取子宫楔形切除术，通过临床随访观察，发现这一手术方式同传统的子宫/子宫附件切除术比较，有如下特点。
&&& 1& 子宫楔形切除术式
　　不切断子宫周围的血管和韧带，所以卵巢功能不受影响有资料证明，从子宫侧方供给卵巢的血液占50%～70%，有人在术中测定子宫被切除后，供应卵巢的血液减少50%。这就说明了，子宫切除后保留的卵巢功能减退的原因。也有人提出，子宫切除可以加速卵巢功能衰竭，使这一过程提前。有资料研究，子宫肌层可合成前列腺素PGI2，而PGI2有扩张血管的作用，切除子宫，体内PGI2合成减少，致冠心病的发病率升高及更年期综合征、骨质疏松症的提早出现，该术式保留部分子宫体，不影响卵巢血供，可以防止子宫切除术后卵巢早衰及上述疾病的发生。
&&& 2& 满足患者生理、心理需要
　　子宫能产生多种活性物质，并且有内分泌功能，是妇女体内某些激素的代谢靶器官，是维护妇女身心健康的重要器官，不能轻易切除，本术式保留部分宫体和宫颈，术后仍有少量月经，在生理上保持了正常内分泌调节功能，心理上得到了安慰。减少了心理障碍症状的发生。满足了既祛除疾病又保留子宫的心理生理要求。
&&& 3& 子宫楔形切除病
　　灶切除彻底，手术难度降低子宫楔形切除时，子宫形成两个剖面，对子宫内膜及壁间病变一目了然，可以彻底切除病灶。由于创面整齐，缝合比较容易，相对地降低了手术难度。
&&& 4& 子宫楔形切除术
　　并发症少本术式切除了宫体中间部分，创面对应缝合后，保留了原有的子宫形状较小，但是，骨盆正常的解剖关系没有破坏，由于手术创面小，盆腔脏器粘连机会大大减少。术后腹痛发生率明显降低。
&&& 5& 本术式
　　适应证本术式适合子宫体各种良性病变、无生育要求的人。但是由于保留子宫两侧壁，手术适应证受到一定限制。我们采用本术式的病种主要是子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能性子宫出血。由于本术式无宫旁操作，所以切口小，盆腔污染少，术后恢复快。总之，子宫楔形切除术具有操作简单，易于掌握，无副损伤，不影响卵巢功能等优点。不仅为病人解除了疾病的困扰，也大大提高了病人术后的生活质量。为子宫良性病变的术式选择提供了一条新途径。
作者单位：山东高密，高密市人民医院产科
日期：日 - 来自[]栏目
［目的］检验闭合式-张开式联合楔形截骨术治疗角形脊柱后凸的有效性和安全性。采用一期后路闭合式-张开式联合楔形截骨术的方法对7名患有胸腰椎角形脊柱后凸畸形的患者进行治疗。［方法］7名角形脊柱后凸患者，其后凸顶点位于T51例，位于T111例，位于T125例。其中5例存在有陈旧性骨折，1例为先天性畸形和1例患有神经纤维瘤病。首先用闭合式楔形截骨术将脊柱后凸矫正30°～35°，在施行椎骨切除术和脊髓减压时其矫正的中心点位于前纵韧带。随后用张开式楔形截骨术对残余的截骨角度予以矫正时，其矫正的中心点位于脊髓和剩余的截骨角之上。脊柱的稳定性则采用后路器械内固定和植骨予以保证。［结果］在2.2～7.5年的随访中，患者局部后凸的角度减少了67°～18°。自T1至骶骨的矢状位排列较术前更加符合生理曲线。所有的患者均获得了良好的骨质愈合并且没有神经性并发症发生，也没有矫正度数的丢失。［结论］在直视下，采用闭合式-张开式联合楔形截骨术的矫正效果和脊髓减压是令人满意和放心的。虽然手术的过程是异常艰巨的，但它却提供了一个没有脊髓损伤的、良好的矫正效果。
【关键词】& 角形脊柱后凸；
环脊髓减压；
截骨矫正术；
&&& Closingopening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach∥Norio Kawahara,SUN Gaisheng,TIAN Huizhong.Orthopeadic Surgery,Kanazawa University,Japan
&&& Abstract：［Objective］To examine the safety and efficacy of closingopening wedege osteotomy for angular kyphosis.Seven patients with angular kyphotic deformity of the thoracic or thoracolumbar spine were treated by closingopening wedge osteotomy using a single posterior approach.［Method］Seven patients with angular kyphosis were treated.The apex level of kyphosiswas T5 in one patient,T11 in one,and T12 in five.There was old fracture in five patients,congenital deformity in one,and neurofibromatosis in one.The first 30&～35& of kyphosis were corrected using the closing wedge technique with the hinge of the anterior longitudinal ligament after veretebrectomy and circumspinal decompression of the spinal cord.Then the hinge was moved posteriorly to the spinal cord and the remainder of the requisit angle of osteotomy was corrected using the openingwedge technique（closingopening wedge osteotomy）.Spinal curvature was stabilized using posterior instrumentation and graft.［Result］Localized kyphosis was reduced from and average of 67& to 18& at 2.2 to 7.5 years followup.Sagittal alignment from T1 to the sacrum became more physiologic than before.There were no neurologic complications.Bony fusion was achieved in all patients,and there was no correction loss.［Conclusion］Satisfactory correction is safely performed by closingopening wedged osteotomy with a direct visuzlization of the circumferentiall decompressed spinal cord.Although the performance is technically laborious,it offers good correction without jeopardizing the integrity of the spinal cord.
&&& Key words：& circum& & single posterior approach
&&& 角形脊柱后凸的截骨矫正术是一个非常具有挑战性的手术方法，特别是在胸椎或腰椎施行这种手术时，其风险就更大。当前，治疗这种角形脊柱后凸所普遍采用的为前路松解减压与后路矫正的分次手术方法〔1、6、9、10、16、24、25〕。而一期后路矫正的方法至今尚未见报道〔4、5、11〕。最近，作者采用一期后路的方法，对有或无神经症状的胸腰椎部位的重度脊柱后凸畸形患者，成功的施行了截骨矫正手术。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 资& 料
&&& 本文的研究对象为胸腰椎角形脊柱后凸畸形的患者，共7例（男2例，女5例），每例患者的性状、潜在疾病和角状节段如表2。患者手术时的年龄35～74岁。创伤性脊柱后凸畸形5例，伴有半椎体畸形（畸形椎体仅约正常椎体的1/4）1例，合并神经纤维瘤病的1例。在创伤性畸形的5例患者中有1例曾于T12节段做过椎板切除术，其相应椎体的压缩性骨折仍然存在。术前，7例患者中的4例在后凸成角部位有因脊髓压迫而引起的继发性神经症状。按弗兰克分级系统〔3〕进行分级，2例患者为C级，2例患者为D级。所有患者术前和术后的疼痛都使用李克特五级量表〔11〕（5级=轻微或无疼痛，4级=轻度或间歇性疼痛，3级=中度，但尚能控制，2级=间隔时间很短的中度疼痛，1级=重度疼痛）进行评估（表1）。
&&& 采用Cobbs方法自畸形上椎体的上终板到畸形下椎体的下终板对局部畸形的严重程度予以评估。评估结果，最小度数为50&，最大度数为95&，平均度数为67&。另外2例患有半椎体畸形（畸形椎体仅约正常椎体的1/4）和神经纤维瘤病的患者，其脊柱侧凸角度分别为38&和28&（表2）。
&&& 对于矢状位排列的评估，作者采用标准的36-in侧位X线片进行评估。整个胸椎后凸角度的测量是在T1椎上终板与L1椎上终板之间进行测量的。这是因为T12椎体的下终板在T12椎体被楔形切除之后是不可能被辩认的。同样，整个腰椎前凸的测量是在L1椎的上终板与S1椎的上终板之间进行的，其测量过程还包括骶骨倾斜角（水平线与S1椎上终板之间的角度）的测量。另外对每一位患者自C7椎中心的铅垂线到骶岬（前侧与骶骨上角之间）之间的距离也进行了测量。即当铅垂线位于骶岬的前方时，其表现为阳性，而当铅垂线位于骶岬的后方时，其表现为阴性（表2）。
&&& 1.2& 手术方法
&&& 一期后路闭合式-张开式联合楔形截骨术矫正角形脊柱后凸畸形的方法是结合了史密斯&皮特森〔17〕、海宁〔5〕和富田〔19～21〕等人的技术特点改良而成的手术技术。
&&& 1.2.1& 暴& 露
&&& 患者俯卧于ReltonHall手术架上，应避免使腔静脉受压。在整个手术过程中手术床须始终保持一个水平状态而不能有任何倾斜。在脊柱预截骨位置上下的3～4个椎体处做常规消毒和铺单，髂嵴取骨与植骨可同时进行。在脊髓诱发电位的监护下，于棘突上方做垂直正中切口并向上下延伸3～4个椎体。自骨膜下剥离椎旁肌，并将其向外牵开。在脊椎关节突周围的肌肉组织被仔细的剥离之后，用一个大型牵开器牵开剥下来的肌肉组织，从而获得一个宽敞的暴露。在横突表现下容许剥离部位的两侧必须要有一个十分清晰而足够宽敞的手术视野。
&&& 1.2.2& 椎体切除术和环脊髓减压术
&&& 在确定目标椎体和切除其棘突，然后再切除受累节段的双侧椎板与相邻节段的椎板和关节突。椎弓根钉应打在受累椎体上下的2～3个椎体之上。先用1根棒做单侧的临床固定，以维持前柱楔形切除后脊柱的稳定性（图1a）。
&&& 受累节段的肋骨在距离肋横突关节3～4 cm处横断，并将肋膜自椎体上钝性剥离。残留于胸膜外相应节段的肋骨头以及横突随之也被小心的切除。由于椎体切除术和环脊髓减压需要一个较为开阔的手术操作视野，所以位于上中胸段相邻节段下部的肋骨头也要切除。但在下胸椎部位有比较充分的手术操作空间时，其相邻节段下部的肋骨头也可以保留（图1b）。
&&& 受累节段的神经根，自椎体和距离肋横突关节3～4 cm处的胸膜壁层予以分离。神经根的轻柔牵开为前路减压或楔形截骨的后续操作创造了有利的条件。但是，在切除压迫脊髓的椎体后缘骨皮质或骨片时，如果相应的神经根妨碍了术者的视线，则常常为了保护脊髓的安全而容易使神经根受到损伤，甚至于是T12的神经根。所谓的神经根受损并不是要切断它们，因为神经根也是作者主要保护的对象之一。
&&& 在分离和牵开神经根之前，首先要确定两侧的节段动脉。将与神经根交织在一起的节段动脉的脊柱分支与神经根分离和结扎。这种做法暴露的节段动脉正好位于椎弓根切缘的外侧。随后通过胸膜与椎体之间的平面向两侧进行钝性剥离。一般情况下，用弯曲的椎体刮匙是很容易将椎体的外侧面分离的。
&&& 如果在后续的手术过程中需要对前纵韧带进行处理的话，则需要通过后路由椎体的2个外侧面向前继续剥离，这种做法在富田等人所报告的全脊椎整块切除中也有类似的描述。椎体前侧主动脉的分离，可用刮匙和手指予以小心谨慎的分离。
&&& 在相邻椎体终板保存完整的情况下，用骨刀、咬骨钳、刮匙或高速钻进行角形畸形的楔形切除，但需要保留椎体后缘的骨皮质。虽然椎体后缘的骨皮质最终也是要用金刚钻自横向切除的，但这并不表明可以使用任何其他器械从椎体后缘骨皮质和硬膜之间来移除椎体后缘的骨皮质，因为这样有可能会增加后凸畸形患者的脊髓张力。如果脊髓在角形畸形的顶端受到压迫，则压迫脊髓的病灶也应用金刚钻在直视下予以横向清除（图1c）。椎间盘的切除可用咬骨钳、刮匙或钻施行。后纵韧带的切除与保留应视组织的柔软度和是否对脊髓造成有可能的伤害而定，可先用一个薄的潘菲尔德剥离子测试一个组织的柔软度，如果仅有一小部分韧带黏附于硬膜并有足够的柔软度和对脊髓没有伤害的话，则后纵韧带可不必切除。
&&& 以上这些方法说的都是对脊髓进行环脊髓减压。但在这一过程的实施中最大的潜在风险就是发生因疏忽大意而伤及相应节段神经根的风险。这对于在角形脊柱后凸畸形的顶端已经受到压迫的脊髓来说是非常危险的，因为神经根的牵拉能够增加畸形顶端脊髓的压力，所以外科医师在手术中应尽最大可能地保护易受伤害的脊髓。
&&& 1.2.3& 矫正方法
&&& 将2根临时短棒（矫正棒）垂直安置并分别固定在截骨位两端的椎弓根钉上。每一根棒的置入和固定都须用棒固定器将棒牢牢的夹住以防止临时棒的固定螺钉出现任何松动，然后在直视下能够看到脊髓的情况下用杠杆原理小心谨慎地矫正脊柱畸形（图1d）。助理医师根据矫正的度数将临时棒慢慢的折为相应的弯度。在脊髓没有下坠、扭结和弯曲（图1d）等变形的情况下，首先用闭合式楔形截骨术将脊柱后凸矫正30&～35&并使矫正的中心点位于前纵韧带之上。然后将矫正的中心点移动到脊髓处，再用张开式楔形截骨术对剩余的截骨角度予以矫正并避免引起脊髓的变形（闭合式-张开式联合楔形截骨术）（图1e）。
&&& 闭合式楔形截骨术向张开式楔形截骨术转换的关键，在于每例患者在矫正过程中的脊髓状况。如果前纵韧带没有钙化并有充分的弹性和允许强有力的拉伸的话，闭合式-张开式矫正方法可以在不损伤脊髓的情况下使椎体间隙缩为最小。脊柱的弯曲度在将临时棒更换为永久棒后得以保持。在矫正操作期间，脊髓诱发电位监测的应用，对外科医师来说是非常重要的，它不仅可以用来观察脊髓周缘的减压状况还能用来保护脊髓。
&&& 1.2.4& 前路重建和后路器械内固定
&&& 椎管内静脉丛的出血是最主要的出血源，必须予以彻底的抑制。在椎体间隙中（图1f）小心的进行一个类似于Harms钛网植骨的立柱植骨，其前路植骨的形状为长方形。在椎间支撑器的位置经X线照相确定后，调校后路器械并轻轻的压住已植入的椎体撑开器。但此时的椎板和横突必须是无骨皮质的。
&&& 1.2.5& 术后处理
&&& 手术后保持2～3 d的引流。术后1周可允许患者下地行走。患者须穿戴胸腰骶矫形器3～4个月，直到骨质愈合或人工椎体假体与周围组织融合为止。
&&& 2& 结& 果
&&& 2.1& 治疗效果
&&& 7例患者（表2）的节段固定平均为变形节段之上2.6个椎体和变形节段之下2.4个椎体。在2.2～2.7年的随访观察中，患者局部后凸的平均度数由原来的67&改善为18&。2例伴有侧弯患者的侧弯度数也由38&和28&改善为15&和9&（表2）。有6例于T11或T12病变处后凸的患者，其总的胸段后凸角度由术前平均值88.2&改善为术后的51.5&。该6例患者术前平均的腰前凸度数也由69.2&减少到术后的54.0&。在T11或T12压缩骨折的5名患者中，其骶骨平均的倾斜角由术前的18.6&增加到术后的31.8&。6例于T11或T12后凸的患者，在术前其铅垂线距离骶岬的平均距离为+2.7 cm，术后被减少到1.0 cm以内。1例T5后凸的患者（例6），其胸后凸与腰前凸的角度在术后已完全一致，但其骶骨的倾斜角由70&减少到了55&（表2）。
&&& 在手术期间，没有遇到和发生神经并发症。术后患者神经症状的改善按弗兰克分级标准进行评估，由C级到D级1例，由C级到E级1例，由D级到E级2例（表2）。另外2例（例1和例3）没有神经症状的患者，因矢状位的不平衡在行走时需要手杖辅助，但在术后均予以解除，行走时已不再需要任何辅助。例4为弗兰克D级，在术前行走时由于有神经症状和矢状位的不平衡需要借助助步车的帮助方可行走，术后也同样达到了不需要任何辅助而独立行走。6名T11或T12节段后凸患者的背痛都得到了良好的改善。其疼痛评分也由平均2.9分提高到4.7分（表1）。
&&& 例1患者因前纵韧带骨化而做了必要的切断以获得一个充分的张开。所有患者在楔形截骨后其椎间隙都采用了前路立柱植骨的方法并达到了完全闭合。5例患者为自体骨（髂骨）立体植骨，2例患者为装有自体骨（髂骨碎片）的钛网植骨（表2）。所有7例患者的前路支撑均为矩形支撑。
&&& 术中失血量约为1 300～3 560 ml，平均2 386 ml。手术时间约为8.0～11.5 h，平均9.6 h（表1）。虽然所有患者均进行了输血，但没有1例患者出现输血后并发症。
&&& 术后普通X线片或CT检查中，作者观察到所有的患者均获得了良好的骨质愈合，并且没有矫正度数的丢失和器械内固定失败的现象。
&&& 2.2& 矫正的中心
&&& 在首先进行的闭合式矫正手术中，矫正的中心点位于前纵韧带之上，而在随后的张开式矫正手术时，矫正的中心点移到了脊髓的周围。闭合式楔形截骨术向张开式楔形截骨术转换的关键，取决于每例患者在矫正过程中的脊髓状况。在这种手术的操作中，其矫正的中心，也可以被理解为一期脊柱畸形矫正中其矫正中心点的变化和转移。手术后，基于每一位患者的矫正角度和椎体间隙的高度可以精确的计算出矫正中心点的位置。依据本组每一位患者的脊髓状况，其矫正中心点大多分布于楔形椎体前侧的2/3处（图2）。表1& 患者数据资料概述续表1患者年龄性别角形
&&& 3& 典型病例
&&& 例6：女，35岁，表现为递增性神经症状。通过对患者皮肤的观察，发现有个别的咖啡斑和神经纤维瘤存在。患者的身高较之5年前降低了5 cm，有逐渐变矮的趋势。X线片显示，患者患有由营养不良性神经纤维瘤病引起的顶端位于T5椎的角形脊柱后侧凸，CT扫描和脊髓造影均显示T5椎节段的脊髓存在严重压迫，采用了一期后路闭合式-张开式联合楔形截骨术的方法予以矫正，术后后凸角度由95&减少到34&，侧弯角度由28&减少到9&（图3c）。在2.5年的随访中，患者的神经症状由弗兰克C级改善为弗兰克E级。在整个随访观察的全过程中，未发现有矫正角度的丢失和器械内固定失败等现象（图3d）。
&&& 例3：女，57岁，1年前曾发生T12的压缩性骨折。至入院时，其后凸畸形有逐渐加重的趋势，患者主诉后背疼痛和胸部不适。因矢状位的不平衡，在行走时其需要手杖的辅助。影像学检查发现T12椎体为一个楔形椎畸形，其后凸角度为80&（图4a）。对患者施行闭合式-张开式联合楔形截骨术后，其局部后凸角度由80&改善为20&，患者无需任何辅助即可独立行走。在4.5年的随访观察中，未发现有矫正角度的丢失和器械内固定失败等现象（图4b、4c）。
&&& 4& 讨& 论
&&& 脊柱后凸畸形生物力学的研究结果显示，重力线中心杠杆臂的增加将会导致楔形椎的产生。脊柱前部结构的破坏是由压力产生的，而脊柱后部结构的破坏则是由张力引起的。所以在异常负荷时，脊柱前后结构的破坏会进一步的增强，其畸形和楔形变的程度也会加重。随着畸形的不断加重，疼痛和神经症状也将随之而来，或表现的越来越明显或逐渐加重。因此，在临床症状符合手术条件时，作者对脊柱后凸畸形的矫正治疗目的是要尽可能的恢复脊柱原有的定位并获得良好的植骨融合和脊髓减压。解剖学定位的重建降低了器械内固定的失败率和提高了植骨融合的效果。
&&& 环脊髓减压和脊柱的安全矫正采取一期后路同时进行的方法是由海宁首先倡导的。环脊髓减压的最大优势在于它可以对脊髓进行清晰地观察并确保在脊髓的周围结构中不存在任何有可能损伤脊髓的因素。海宁对Michele和Krueger的方法进行了改良并建议使用蛋壳技术来矫正脊柱后凸，在海宁的方法中包括有闭合式楔形截骨术。这种方法的原理是切除椎体的前缘直到脊髓，然后再切除椎体后缘结构的所有部分，并制造一个人为的压缩性骨折，直到能够清晰的对脊髓和神经根进行观察到无损伤为止。在进行闭合式楔形截骨术时，其矫正的中心点位于前纵韧带之上。这种方法被认为是合理和可行的，因为它不仅矫正了畸形而且还缩短了后凸畸形的力臂，使脊髓不因矫正而受到拉伸，并且脊柱周围的大血管也同样安然无恙。如果将这种技术更进一步的应用于脊柱侧弯、脊柱后凸或脊柱前凸以及其他各种畸形的矫正，将会产生更加令人瞩目的效果。这种方法后来又被Gertzbein和Harris改良用于治疗创伤性脊柱后凸。
&&& 海宁在将他的方法应用于治疗有或没有神经症状的脊柱畸形患者时，均没有神经性并发症的发生。环脊髓减压的最后一个步骤是在脊髓下小心的放置一张稍长的薄的挡板，然后使蛋壳样椎体的顶部塌陷而进入已经被挖空了的椎体。但是，Gertzbein和Harris并没有详述他们的手术步骤且他们的技术也仅限于那些没有神经症状的患者。他们认为对于脊柱后凸畸形有神经症状（进行性的或间歇性的）表现的患者的脊髓减压使用前路手术方法是安全可靠的。
&&& Leatherman和Dickson〔10〕强调指出要想在不发生神经并发症的情况下，对僵硬性脊柱畸形进行矫正，唯一的方法是使脊柱发生合理的伸缩变形。根据这一理念，闭合式楔形截骨术则顺理成章的成为矫正僵硬性脊柱畸形的主要手段之一。海宁〔5〕指出这种手术方法最理想的病例是先天性脊柱短缩而且T12的锐角脊柱后凸畸形的矫正角度在40&～50&之间。
&&& 在最近实施的一系列重度角形脊柱后凸畸形的矫正中，作者首先用闭合式楔形截骨术，将脊柱后凸矫正30&～35&，其矫正的中心点位于前纵韧带之上，此时的脊髓是受到严格保护的，以避免发生诸如脊髓扭结和硬膜起皱等脊髓变形的危险。然后，将矫正中心点移至脊髓的位置再用张开式楔形截骨术对残余的截骨角度予以矫正。
&&& 在闭合式-张开式联合截骨术中，对椎体周围组织的剥离是十分重要的，术者对椎体和主要血管以及各内脏组织之间的解剖学关系，应有一个清晰明确的认识，其操作方法类似于用全脊椎整块切除术，及后路切除脊柱原发性恶性肿瘤的方法。基于对尸体标本的解剖学研究Kawahara等人〔7〕明确指出在T1和T4之间的胸主动脉是不太容易受损的，但在触及到T5区域之前一定要先将动脉血管小心谨慎的牵开以防在椎体截骨时受损，同时他们还指出在胸部的节段性血管有解剖变异的表现应予重视。
&&& 在该术式的施行中还有另一个值得重视的问题，就是在环脊髓减压期间根动脉被结扎后有可能出现的循环性伤害。因为在对重度角形脊柱后凸畸形脊髓的环脊髓减压中有时为了脊髓的安全而不得不伤及到神经根。Leque在其报告中强调了保护节段血管（牵开、分离节段血管）不受损伤的重要性，因为它们能够在椎体截骨时松质骨大量脱失的情况下为脊髓供血。富田等人〔19〕报告了在胸椎黄韧带和后纵韧带出现骨化时，对脊髓进行环脊髓减压后没有神经并发症的发生，并且在将双侧的根动脉结扎〔20、21〕后，用全脊椎整块切除术切除1～3个节段的椎体，治疗脊柱原发性恶性肿瘤时也没有任何的神经并发症发生。同样，在近期所做的于单一节段施行截骨矫正术的一系列患者中，在脊髓的环脊髓减压后也没有神经并发症发生。著名的Toribatake〔22〕在对猫模型的研究中发现，在Adamkiewicz动脉被结扎后脊髓的血流量出现了急剧的下降，其减少的程度几乎达到了控制量的81%，虽然脊髓血流量减少的程度如此之大，但对脊髓的诱发电位却没有发生任何影响。这极有可能是硬膜和脊髓周围丰富的动脉网对1条或2条根动脉结扎后的完全代偿。
&&& （版面受限，讨论部分文字略有删减）
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作者单位：1.日本金汁尺大学医学院骨科；2.新疆克拉玛依市人民医院骨科
.新疆医科大学第六附属医院脊柱外科
830002日期：日 - 来自[]栏目
&&&&& 紫贻贝（Mytilus edulis左二）也叫“海红”，贻贝科。壳楔形，顶端尖，腹缘略直，背缘弧形。完表为紫褐色，内面紫黑色或黑色，有珍珠光泽。生活在浅海，以足丝附着岩礁上。分布于我国辽宁、山东、浙江等省沿海。肉供食用，干制品称为“淡菜”。可人工养殖。
日期：日 - 来自[]栏目
　　【摘要】& 目的& 探讨L5椎体向后楔形变后局部力学变化以及各分力对L5椎弓峡部的作用效果，找出这种变化与L5椎弓峡部裂之间的力学关系。方法& 收集150例L5椎体向后楔形变合并L5椎弓崩裂患者，回顾性分析其X线与反机架CT表现。并在侧位片对L5椎体前后高度差及L5椎上下平面之间的夹角进行测量。结果& 150例患者中，137例为双侧峡部裂，13例为单侧峡部裂。39例腰椎侧位片可明确诊断，111例可疑，行双斜位点片或RGCT后确诊。测得前后高度差的最大值9mm，最小值3mm，平均值5.86mm。L5椎体上下平面之间的夹角最大值23°，最小值12°，平均值17°。结论& L5椎体向后楔形变进一步加大L5椎弓峡部的应力。对可疑L5峡部裂的诊断有支持和提示作用。因此，在腰椎侧位片上存在L5向后楔形变而且可疑峡部裂患者，宜做进一步检查，以防漏诊。
&&& 【关键词】& 腰椎向后楔形变;腰椎弓峡部裂;腰椎双斜位摄片;反机架CT扫描
&&&& 腰椎峡部裂（spondyloschisis，SS）仅发生于人类，而且大多数发生于L5，这与人类的站立行走以及人体的重力作用有密切的关系。本文从一部分人L5存在向后楔形变这一先天发育异常的特征中定性分析L5承受的重力以及各分力的变化对L5椎弓峡部裂的影响，探讨L5椎体向后楔形变这一特征对峡部裂的诊断价值。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组150例患者，男130例，女20例，男女之比约为6:1；年龄17～45岁，平均32岁。150例患者均以腰痛就诊，其中117例为站立作业工种（毛织品挡车工）。其中1例为学生，17岁，是本组年龄最小的患者。
&&& 1.2& X线表现& 本组选取的150例患者，在腰椎侧位平片上均存在L5椎体向后楔形变。39例在侧位片上于L5椎弓峡部出现自后上斜向前下透亮线。见图1。111例于峡部出现骨质结构不清晰或隐约可见不规则斜行透亮线，但不能确定。见图2。在正位腰椎片上有32例出现L5椎弓峡部上缘弧形凹陷，凹陷处骨质密度增高，骨皮质硬化变白，为L4下关节突长期反复挤压所产生的疲劳性骨损伤。见图3。在电视透视下于最佳体位摄取双斜位点片，137例为双侧椎弓崩裂;13例为单侧峡部裂，表现为狗颈项圈征。见图4。其中有32例同时行反机架CT扫描示椎弓环于峡部断裂。见图5。
&&& 图6& L1与L2平行，L2与L3相交角α
&&& 图7& 上半身的重力传至L5,分为垂直于骶骨上面的压力N和前滑分力F2。F2＞F1。F1=F2Cosα。∠α与L5向后楔形变后，L5下关节突与S1上关节突张角相等1.3& 测量方法& 对本组150患者，在腰椎侧位片上对L5椎体前后高差及L5椎体上下关节面之间的夹角进行测量。首先以L5椎体上方前后最高点做一连线L1。再过L5椎体后下方最低点做直线L2，使L1与L2平行。测量L5椎体前下方最低点到L2的距离，即为L5椎体前后高度差D。再过L5椎体下方前后最低点做直线L3，L2与L3于L5椎体后下方相交，夹角α。如图6。
&&& 2& 结果
&&& 测得高度差最大值9mm，最小值3mm，平均值5.86mm。夹角α最大值21°，最小值12°，平均值17°。
&&& 3& 讨论
&&& L5椎弓峡部裂的真正原因仍不能肯定，先天发育缺陷和慢性劳损或应力损伤是两个可能的重要原因，一般认为以后者为主。本文从先天发育缺陷引起局部应力分布的改变，从而加重局部的应力损伤以致L5椎弓峡部裂这中间的力学联系进行探讨。
&&& 多数学者认为腰椎峡部裂是由于慢性劳损或应力损伤产生的疲劳性骨折［1］，具有L5椎体向后楔形变的个体更能增加这两种因素对L5椎弓峡部的损伤。以下就腰椎的受力情况进行分析。在大多数情况下，椎体和椎间盘承受大部分的负荷，小关节面仅承受0～33%的载荷［2］。椎体承载后，载荷从椎体上方的软骨终板，经过椎体外的骨皮质和中间骨松质，传递到下方的软骨终板。弹性试验结果表明，腰椎椎体是主要的承载结构。由于人体在站立行走时腰椎生理曲度前突的特点，使得腰椎体后方的应力大于前方。上段脊柱传到L5的重力分为两个分力，一个向下，作用于椎间盘的挤压力。另一个是平行L5椎体下平面指向前下方的前滑分力。这种分力除了椎间盘和韧带抵消之外，下关节突是抵消力的主要结构。前滑分力可使L5椎弓峡部承受应力［3］。在具有L5椎体向后楔形变的个体，因脊柱承受的垂直应力主要分布在后面，而L5椎体前高后低，导致腰椎生理前突与骶骨前倾角进一步增大，L5椎体所受的前滑分力相应增加，增加的分力与角之间存在以下关系:F2=F1/Cosα。式中F1为无楔形变时的前滑分力，F2为存在楔形变之后的前滑分力（图7）。显然F2＞F1，加重对峡部的应力。另外，腰骶关节是躯干前突和后伸的枢纽，加上腰椎生理弧度，使L5处于转折的交界点。L5椎弓峡部上方受到L4下关节突的挤压。当L5有向后楔形变时，前突和后伸的弧度进一步加大。L4下关节突对L5椎弓峡部的挤压力必然进一步增大，更加重对局部的损伤，可使局部产生疲劳性骨折（图3）。狄本毅（1979）在对大量青少年椎弓崩裂的调查后认为，关节突间部是各种应力的集中处。频繁的运动施加于下腰部的应力，特别是各种运动中的扭转动作，可引起疲劳性骨损害，导致椎弓崩裂［3］。本文117例挡车工的峡部裂符合此观点。再者，当腰椎生理前突增加时，L5～S1椎小关节间隙张开，呈上宽下窄，抵消前滑分力的面积缩小，力的作用点下移，延长了作用于L5椎弓峡部的剪式应力的力臂。由于L5椎弓下缘本身的弧度属于U形结构。在力学范畴中，S形结构抗拉效果最强，U形抗拉效果最差［3］，所以这种改变更能增加对峡部的损伤。
&&& 综合以上所述，L5椎体向后楔形变导致椎弓峡部裂的力学因素可以概括为以下三点:（1）L5椎体向后楔形变，使骶骨前倾角加大，增加了L5椎体的前滑分力。（2）腰椎生理前突增大，增加L4下关节突对L5椎弓峡部上缘的压力。（3）由于腰椎生理前突增大，L5～S1椎小关节间隙张开，呈上宽下窄，延长了作用于L5椎弓峡部的剪式应力的力臂。这三种因素综合作用，加重对L5峡部的损伤。所以L5椎体向后楔形变对L5椎弓峡部裂的诊断有支持和提示作用。在临床工作中对存在此种改变且可疑峡部裂的患者应做进一步检查，以减少漏诊。
&&& 【参考文献】
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&&& 2& 潘之清.实用脊柱病学.济南：山东科学技术出版社，.
&&& 3& 贾连顺.现代腰椎外科学.上海：上海远东出版社，.
&&& 作者单位： 523770 广东东莞，东莞大朗医院放射科
　　 （编辑：陈& 沁）
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　　【摘要】 目的& 探讨施行跗骨前部楔形截骨术在治疗脊髓灰质炎后遗症马蹄高弓足畸形的疗效。 方法 总结1995年以来收治13例脊髓灰质炎后遗症高弓足畸形16足治疗的临床资料。男8例，女5例，右足9例，左足7例，共16足，其中双足畸形3例。 结果& 13例均施行跗骨前部楔形截骨术，随访14个月～5年，足外观畸形纠正，足胼胝消失。 结论& 跗骨前部楔形截骨术恢复了足的三点负重关节，足弓高度降低，纠正足下垂，增加了足的稳定性，缓解了症状，是治疗脊髓灰质炎后遗症马蹄高弓足畸形有效方法。&&&& 　　关键词& 跗骨前部楔形截骨术 马蹄高弓足 治疗&&&&& 　　我院从1995年7月以来，对脊髓灰质炎后遗症马蹄高弓足畸形13例共16足施行了跗骨前部楔形截骨术，纠正了畸形外观，改善了足部功能，获得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法&&&& 　　1.1 一般资料 本组患者13例，男8例，女5例，右足9例，左足7例，共16足，其中双足畸形3例。合并轻度内翻7足，轻度外翻3足，年龄13～20岁，平均15岁。患病时间9～18年，平均13年。3例术前曾做下肢均衡手术。单纯做跗骨前部楔形截骨者4足，同时做辅性手术、跟腱延长、跖筋膜切断12足，腓骨肌移位1足。&&& 　　1.2 手术方法 硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，患肢上充气止血带。先行跟腱延长、跖筋膜切断，解除后足下垂的因素。然后足背屈，必要时可松解后踝关节囊，将距骨体与鞍状关节面充分纳入踝穴。足背中线做纵行切口，起于舟距处，止于第三跖骨基底远侧，切开皮肤，将伸长肌腱及足背动脉牵向内侧，其余伸趾肌腱牵向外侧，纵行切开骨膜及关节囊，沿骨膜下向两侧剥离显露出足舟骨，3块楔骨及骰骨，此时注意保护足背内侧血管和神经分支，然后按设计要求作第一截骨线，在舟骨和骰骨中点横形截骨，方向几乎与骨面垂直向下达跗骨底部。第二截骨线位于第一截骨线以远楔骨与骰骨处，根据所需的距离，做一上宽下窄楔形截骨，取出骨块后，前足抬起，截骨面自然靠拢，畸形的足外观得到纠正。&&& 　　　　1.3 术中注意事项 （1）截骨面勿通过跟骰关节面;（2）如做跟腱延长时则行长腿石膏固定膝呈屈曲位;（3）石膏固定10周，骨愈合后可负重行走。&&&& 　　2 结果
　　术后对本组进行随访14个月～5年，平均2年7个月。根据骨性愈合后，足外观畸形纠正的程度，足胼胝是否消失，根据在单位时间内行走一定距离（2000m/30min）是否疲劳和足痛，将其分成优、良、差三级。优:外观畸形得到纠正，跖距角&25°，行走2000m/30min患足不疼痛、不疲劳，已获得骨性愈合，足底胼胝消失。良:遗有轻度高弓，马蹄消失，跖距角在25°～35°，行走2000m/30min患足轻度疼痛，感到疲劳，已获得骨性愈合，足底有胼胝残面。差:畸形外观虽有纠正，跖距角&25°，行走时容易疲劳和疼痛，足胼胝存在，功能与术前相比无明显改善，截骨面愈合不良。根据以上标准评定优13足，良3足，优良率100%。&&&& 　　3 讨论
　　马蹄高弓足的形成原因为:足背侧肌的麻痹或肌力减弱，由于肢体缩短，长期用前足行走，代偿肢体短缩。小腿腓肠肌、比目鱼肌（跟腱）挛缩，加之足的内在肌瘫痪与跖筋膜挛缩，X线侧位片表现为前、后足均呈下垂状，跖距角（前足下垂角）&35°（第一跖骨轴线与距骨轴线相交所得角，正常15°～35°）。本组手术前跖距角为37°～83°，平均矫正27°。关于后足畸形的矫正，笔者认为:只要在跗骨前部楔形截骨的基础上辅以跟腱延长，跖筋膜切断术，使足强力背屈，即可得到满意的矫正效果。&&&&& 　　纠正高弓足畸形的方法很多，如跗间关节楔形截骨（Wedge-Tarseetong），即二关节固定术，使距骨跟骰之间关节融合，此法矫正跖距角20°左右，如加大矫正角度，需将全部舟骨切除和1、2、3楔骨和骰骨和后部大半切除，因此缩短了足的长度。Mcelvenny和Caldwell作第一跖跗关节截骨融合术来纠正畸形，此术显然能纠正第一跖骨头下沉畸形，但无助于纠正第五跖骨头下沉畸形，并且术后做第二、五跖骨头负重加大，因此产生足痛或胼胝。Japas提出在高弓的顶点做“V”形截骨，自高弓顶点向两侧扩大截断高弓之后，将高弓的前半足推向下，这样无骨块可取除，因此不影响足的长度。此方法仅适用于6～10岁儿童，通过X线观察，高弓足畸形的焦点是纵弓的高度增加及跖距角加大，前足下垂，而纵弓畸形的最高点恰恰在舟楔关节处。因此在此处进行截骨，能最大限度的矫正畸形角度，故跗骨前部楔形截骨术，切除的骨质少，矫正畸形也较彻底，是合理的截骨方法。&&&&& 　　跗骨前部楔形截骨术，有效地恢复了足的三点负重关节，使足的负重力合理地分布在患足的底面，足底与地面的接触面较术前增大，足弓的高度降低，前足下垂得到了纠正，足的长度非但没有缩短，反而略有延长，足的稳定性也有所增加，减轻了足的疲劳程度，足的疼痛和足底的胼胝也随之减轻和消失。术前测量跟骨下缘最低点与第一跖骨头最低点的连线术前平均为128.4mm，术后平均长度为135mm。测量跟骨下缘最低点与第五跖骨头最低点的连线术前平均长为123.5mm，术后平均长度为126.6mm，此足以证明跗骨前部楔形截骨术对足的长度是有增加的。&&&& 　　（编辑建 伟）
　　作者单位:844200新疆喀什疏勒县陆军第12医院外二科
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膝内翻切骨术
转自37度医学网
　　[适应证]
　　膝内、外翻畸形严重，两下肢伸直，两膝相碰时，单侧外翻畸形者两踝间距在5cm以上，双侧畸形在10cm以上；或两踝相碰，单侧内翻畸形两膝间距＞5cm；双侧畸形的＞10cm以上，引起行走困难或膝关节疼痛者均应施行切骨矫形术。
　　[术前准备]
　　1.判断畸形的主要部位　术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主，应行股骨切骨术；如以胫骨为主，则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者，股、胫骨均有明显畸形，则二者应先后施行切骨术，间隔8周左右。简单有效的判断方法是在X线透视下观察整个下肢，以判断畸形的主要部位。
　　2.测切骨部位与切骨角度　以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节，以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的X线片，以决定切骨部位。
⑴楔形切骨的测定
⑵楔形切骨矫正后，力线恢复正常
⑶直线形切骨矫形后，楔形裂隙用植骨充填
图1　右侧股骨下段切骨术（角度与部位测定）
　　股骨下段畸形：先划一膝关节的平面线AB，在其中点作一垂直线CD（即正常力线），再作一股骨干的纵轴线EF，CD与EF线的夹角即为需要纠正的角度，也就是需要楔形切除骨质的顶角（或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角）[图1]。切骨平面A'B'（即AB的平行线）应选在CD线与EF线的交叉点最为理想。愈近关节，矫正愈准确，但应与骨骺线有一定距离，并留出钢板固定的部位，以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作EF的垂线GH，与A'B'相交于股骨外侧皮质，两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。
⑴测定切骨部位
⑵楔形切骨矫形后，原力线EF恢复正常
⑶直线形切骨矫形后，楔形裂隙用植骨充填
图2　右侧胫骨切骨术（角度与部位的测定）
　　胫骨畸形：先作胫骨上、下骨骺的平面线AB、GH，在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线CD、EF，其交点即为切骨的平面，其夹角即为需要纠正的角度[图2]。
　　3.楔形切骨或楔形植骨的选择　楔形切骨，即按设计切除一块楔形的骨质，矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合；楔形植骨，即作直线形切骨，按设计矫正畸形后，骨断端间形成楔形缺损，另以骨块移植充填。二者各有其优缺点：楔形切骨后，肢体稍有短缩，但不愈合的机会极少；而楔形植骨后，肢体稍有增长，但愈合时间较长，有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短，或比对侧下肢短缩较多，且肢体畸形不重，预计切骨后骨缺损不太大者，可用楔形植骨术。
　　[麻醉]
　　成人一般用腰麻或硬膜外麻醉，儿童用基础麻醉加骶管麻醉。
　　[手术步骤]
　　1.体位　仰卧位，大腿上部环置充气止血带。
　　2.切口、显露　在胫骨前内侧作长约5cm的纵切口，直接切至骨膜。自骨膜下剥离胫骨，用撬骨板扳开并保护周围软组织。
图3　右膝内翻切骨术
　　3.切骨矫正　按事先计划的切骨平面，用手摇钻钻一排孔，再用骨刀自内向外将胫骨横行凿开（外侧皮质不要凿断）。如畸形严重，应在小腿外侧上1/3另作小切口将腓骨斜形凿断，然后手法扳正畸形（以髂前上棘至（足母）趾和第2趾间的连线通过髌骨中点为准），使在胫骨内侧形成楔形缺损；用取自髂骨的楔形骨块紧紧嵌入，并填满缺损[图3]。逐渐松开手法扳正的力量，如检查畸形矫正满意，即可松开止血带。止血后，逐层缝合，用前、后长腿石膏托外固定。石膏固定前，应检查足背动脉搏动情况。有时切骨后肢体增长，可能牵伸动脉，以致肢体血运不佳，甚至引起坏死。
　　[术中注意事项]
　　1.正常股骨与胫骨轴线并非在一直线，而是稍呈外翻。膝内翻畸形的内侧软组织挛缩，易使畸形复发，故膝内翻切骨时，必须过度矫正5°左右。
　　2.缺损处不能全用松质骨碎骨填充。胫骨断面内缘受压力最大，应该用整块髂骨（包括内、外骨板），以免软组织挛缩将松质骨压扁而再发生畸形；残余缺损处可用松质骨碎块填满。
　　[术后处理]
　　术后注意肢体血运。早期摄X线片，观察对位及畸形矫正情况。如有剩余畸形，可用手法矫正，另行石膏外固定。10～14日后拆线。一般石膏外固定的时间，成人约10～12周；儿童约6～8周。
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膝外翻切骨术
转自37度医学网
　　[适应证]
　　膝内、外翻畸形严重，两下肢伸直，两膝相碰时，单侧外翻畸形者两踝间距在5cm以上，双侧畸形在10cm以上；或两踝相碰，单侧内翻畸形两膝间距＞5cm；双侧畸形的＞10cm以上，引起行走困难或膝关节疼痛者均应施行切骨矫形术。
　　[术前准备]
　　1.判断畸形的主要部位　术前需要判断膝内、外翻主要是胫骨还是股骨的畸形所引起。如以股骨畸形为主，应行股骨切骨术；如以胫骨为主，则应行胫骨切骨术。少数严重畸形者，股、胫骨均有明显畸形，则二者应先后施行切骨术，间隔8周左右。简单有效的判断方法是在X线透视下观察整个下肢，以判断畸形的主要部位。
　　2.测切骨部位与切骨角度　以骨畸形为主者摄一包括畸形骨及其上、下两个关节，以关节畸形为主者摄包括该关节及其上、下两骨的大部分的X线片，以决定切骨部位。
⑴楔形切骨的测定
⑵楔形切骨矫正后，力线恢复正常
⑶直线形切骨矫形后，楔形裂隙用植骨充填
图1　右侧股骨下段切骨术（角度与部位测定）
　　股骨下段畸形：先划一膝关节的平面线AB，在其中点作一垂直线CD（即正常力线），再作一股骨干的纵轴线EF，CD与EF线的夹角即为需要纠正的角度，也就是需要楔形切除骨质的顶角（或是直线形切骨矫形中施行楔形植骨的顶角）[图1]。切骨平面A'B'（即AB的平行线）应选在CD线与EF线的交叉点最为理想。愈近关节，矫正愈准确，但应与骨骺线有一定距离，并留出钢板固定的部位，以免伤及骨骺。一般选在干骺端适当部位。再作EF的垂线GH，与A'B'相交于股骨外侧皮质，两线夹角的楔形骨质即为需切除的骨质。
⑴测定切骨部位
⑵楔形切骨矫形后，原力线EF恢复正常
⑶直线形切骨矫形后，楔形裂隙用植骨充填
图2　右侧胫骨切骨术（角度与部位的测定）
　　胫骨畸形：先作胫骨上、下骨骺的平面线AB、GH，在骨骺的中点作垂直于各骨骺平面线的垂线CD、EF，其交点即为切骨的平面，其夹角即为需要纠正的角度[图2]。
　　3.楔形切骨或楔形植骨的选择　楔形切骨，即按设计切除一块楔形的骨质，矫正畸形和恢复正常力线后两骨端可以密切对合；楔形植骨，即作直线形切骨，按设计矫正畸形后，骨断端间形成楔形缺损，另以骨块移植充填。二者各有其优缺点：楔形切骨后，肢体稍有短缩，但不愈合的机会极少；而楔形植骨后，肢体稍有增长，但愈合时间较长，有可能不愈合。临床上一般多用楔形切除术。除非躯干与下肢相比显得下肢短，或比对侧下肢短缩较多，且肢体畸形不重，预计切骨后骨缺损不太大者，可用楔形植骨术。
　　[麻醉]
　　成人一般用腰麻或硬膜外麻醉，儿童用基础麻醉加骶管麻醉。
　　[手术步骤]
　　1.体位　仰卧位，股部置充气止血带。
⑴显露肌层
⑵下拉缝匠肌，辨认隐神经，内收肌管，沿股动脉前侧切开肌层
　　2.切口、显露　用股骨内侧切口，自股骨内髁处向上作6cm、向下作2cm长的纵切口。切口缝匠肌与股内侧肌间隙[图3⑴]，向后拉开缝匠肌，辨认隐神经，并于切口上端的后面伸入手指，触摸股动脉搏动，辨认内收肌管，在股动脉前面切开肌层[图3⑵]。将内收大肌下部、隐神经及股动、静脉向后侧拉开，将股内侧肌向前侧拉开，即可显露股骨下段[图3⑶]。如采用直线形切骨也可采用股骨下段外侧纵切口，然后切开阔筋膜，分开股外侧肌纤维，在骨膜下显露股骨外侧和前后面。
⑶显露股骨下端，楔形钻孔、切骨
⑷直线形切骨者，矫形恢复力线后，在切骨处的楔形缺损植骨填充
图3　右侧膝外翻切骨矫形术
　　3.切骨　切开骨膜，于骨膜下剥离股骨下段。剥离股骨前面时，注意勿损伤髌上滑囊，剥离下段后侧时，勿损伤N部血管、神经。然后插入撬骨板扳开软组织，以显露股骨，并保护血管、神经。按X线片测定的楔形切骨基底的长度，在股骨髁上的外侧面用手摇钻按楔形切线钻两排孔[图3 ⑶]，然后用与股骨前后径相等的骨刀切除。切骨时，外侧皮质骨应尽可能不予切断，以免移位。待松开止血带，止血完毕后，再用手法轻轻扳正，使切骨面密切接触。如计划作楔形植骨者，则作直线形切骨，扳正后，楔形缺损处从髂骨或局部取松质骨填充植骨[图3 ⑷]。检查畸形矫正满意后，在专人保持对位下，逐层缝合。儿童术后用髋人字石膏外固定；成人用钢板螺钉内固定或加石膏外固定。
　　[术中注意事项]
　　1.病人最好在骨科手术台上进行手术，术后不用搬动病人即可行髋人字石膏外固定，以防止折端移位。
　　2.楔形切骨后，检查髂前上棘至
　　[术后处理]
　　1.术后10～14日拆线。石膏外固定时间，成人需10～12周，儿童需6～8周。
　　2.术后应作X线摄片，观察对位情况。如发现有剩余畸形，应在术后1～2周内，在切骨平面楔形切开石膏，透视下另作手法矫正，再修补石膏固定。
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