帕金森病初始治疗如何选择（综述）
作者：幸福的味道
帕金森病（PD）是第二常见的神经系统变性病，仅次于阿尔茨海默病，预计2030年全球PD患者人数将达900万人，了解目前已有药物以及未来潜在治疗药物有助于PD患者的治疗。那么，对于不同的PD患者，初始治疗应该选择何种药物？近期BMJ杂志发表一篇综述，回顾了目前已有的初始治疗选择药物及尚在研究中的一些药物。病理生理学和流行病学PD的患病率约为0.3%，60岁以上人群则增至1%，PD的发病率约为8-18/10万人年。通常50岁以后发病，发病高峰期在60岁以后，既往研究显示男性发病率高于女性。PD的发病机制主要为：细胞变性、多巴胺能缺陷。诸多研究致力于探索神经元变性死亡的机制，以期开发神经保护性药物延缓或阻止变性过程，目前该领域已有多种药物处于研发过程中。另一方面，目前症状性治疗主要为多巴胺替代治疗以改善运动症状。而不管应用上述哪种治疗策略，PD患者早期治疗必须包括患者教育、支持、指导用药及非药物干预等。神经保护性药物治疗尽管雷沙吉兰、普拉克索及罗匹尼罗等药物相关研究尚未提示明确的神经保护性治疗获益，但神经保护性药物研究仍在继续，且涉及诸多不同途径，比如减少氧化应激、改变凋亡途径、诱导神经营养因子产生、调节细胞信号传导等。1、谷胱甘肽：已有研究显示氧化应激的增加可能会导致多巴胺能神经元死亡，因此谷胱甘肽作为抗氧化剂用于PD的研究。口服谷胱甘肽并不能通过血脑屏障，目前已有研究尝试通过其他机制增加谷胱甘肽的作用。一项I期临床研究正在评估经鼻给药谷胱甘肽的安全性和耐受性；另一项研究试图通过饮食补充的方式增加谷胱甘肽的浓度。2、尼古丁：吸烟者PD发生率较低，研究显示尼古丁或可改变钙相关信号通路以及免疫应答系统，从而减少或阻止神经元损伤。一项RCT研究正在评估PD患者接受尼古丁透皮贴剂治疗52周的疗效，其主要终点为治疗前后UPDRS（帕金森氏病综合评分量表）评分的改变。3、吡格列酮：研究显示吡格列可减少小胶质细胞激活以及氧化应激，恢复线粒体功能。由于吡格列酮可抑制MAO-B活性，因此尚不清楚其具有真正的神经保护性作用还是只是反映了抑制MAO-B活性的效果。4、粒细胞集落刺激因子：尽管粒细胞集落刺激因子常用于治疗白细胞减少症，但一项PD小鼠研究显示其可发挥长期的神经保护作用，改善动物的运动功能。可能作用机制包括抗凋亡、减少炎症反应以及诱导神经发生等。5、GM608：GM608是一种内源性人体细胞阶段出现的神经调节和信号相关肽，目前一项II期RCT研究正在评估静脉GM608作为PD神经保护性药物的疗效。6、体育锻炼：动物模型显示锻炼可诱导脑源性神经营养因子产生，发挥潜在的神经保护作用。有关不同类型锻炼形式的人体研究正在进行中，包括中等强度或剧烈强度的跑步机运动、快走或模拟单车运动等。一项系统综述显示跑步机运动可改善患者步态异常，然而运动量及持续时间尚不明确。7、手术：动物研究显示在药物消融术或DBS术后可出现多巴胺能神经元存活改善。PD的症状性治疗：运动症状AAN对PD患者初始治疗推荐详细如下：司来吉兰-在开始多巴胺能药物治疗前使用可提供轻度获益（A级证据）；左旋多巴或多巴胺受体激动剂-在需要多巴胺能药物治疗的患者中，可使用左旋多巴或多巴胺受体激动剂；选择哪类取决于患者是需要改善运动症状（多巴胺）还是减少运动并发症（最好是使用多巴胺受体激动剂）；对于已开始进行左旋多巴治疗的患者，即释或缓释剂型均可考虑（B级证据）。1、轻度疗效1）MAO-B抑制剂：MDS循证医学综述中指出，司来吉兰和雷沙吉兰作为PD症状性单药治疗“有效”可“临床使用”。通常在治疗开始1周后出现获益。一项系统综述显示MAO-B抑制剂可改善PD的症状，但是其效果“太弱”，“似乎不能延缓疾病进展”。雷沙吉兰无安非他明样代谢活性产物，一天只需服用一次，但价格较司来吉兰更贵。基于成本分析，对其他药物治疗效果不好的患者可考虑雷沙吉兰治疗。MAO-B抑制剂的副作用：MAO-B抑制剂与抗抑郁药合用理论上可能导致5-羟色胺综合征发生风险增加。在临床使用中，临床医生应告知患者可能的风险，比如心动过速、高血压、发热、肌阵挛以及激越等。给予高剂量MAO-B抑制剂（司来吉兰&10mg或雷沙吉兰&1mg）时，可能会同时出现MAO-A的抑制作用。如果同时使用抗抑郁药或富含酪氨酸饮食时，可引发酪氨酸反应；但推荐治疗剂量的MAO-B抑制剂尚未发现。2）金刚烷胺：金刚烷胺作为PD单药治疗“可能有效”、“临床中可能有用”。金刚烷胺可引起睡眠觉醒周期的改变，导致夜间失眠或减少白天困倦。由于金刚烷胺通过肾脏代谢和排除，因此肾功能受损的患者在使用时需特别监测。金刚烷胺浓度过高可能导致肌阵挛、激越、精神症状或幻觉等。其他不良反应还包括下肢水肿和网状青斑。在慢性长期使用中还可能出现充血性心衰和体位性低血压，因此在老年患者需特别注意。3）抗胆碱能药物：抗胆碱能药物可调节纹状体多巴胺能和乙酰胆碱能活性间的平衡。MDS系统综述认为其治疗“可能有效”，“临床中可能有用”。尽管病例报道显示抗胆碱能药物对震颤有疗效，但结果不尽一致，这类药物的不良反应通常会超过获益。抗胆碱能药物治疗的副作用：抗胆碱能药物除了引起自主神经反应外，2%-12%的患者出现认知功能损害，严重限制了这类药物的使用，尤其是在老年患者中。伴有痴呆的患者禁忌使用抗胆碱能药物。长期使用抗胆碱能药物撤药时需缓慢，突然撤药可导致反跳现象，并出现帕金森综合征和激越症状加重。抗胆碱能药物治疗的其他不良反应还包括心动过速、便秘、尿潴留以及视力模糊等。4）选择轻度疗效药物的实际考虑：尽管抗胆碱能药物可能对于药物难治性震颤患者有所帮助，但却以认知功能损害为代价，考虑到抗胆碱能药物对认知的影响，通常不推荐使用；在MAO-B和金刚烷胺中，震颤和疲劳明显的年轻患者，倾向于选择金刚烷胺。伴认知功能损害的老年患者，以MAO-B抑制剂为佳。当考虑到价格因素时，司来吉兰可能优于雷沙吉兰；然而，对于不想一天服两次药，工作繁忙的人群来说，一天服一次药的雷沙吉兰可能是更好的选择。2、中等疗效：多巴胺能受体激动剂多巴胺能受体激动剂可直接刺激多巴胺受体位点， 其分类包括麦角类和非麦角类。其中麦角类衍生物包括：卡麦角林、溴隐亭、培高利特；非麦角类衍生物包括：吡贝地尔、普拉克索、普拉克索缓释剂、罗匹尼罗、罗匹尼罗缓释剂、罗替戈汀。MDS循证医学综述指出非麦角类多巴胺受体激动剂治疗“有效”、“临床有用”，包括吡贝地尔、普拉克索、普拉克索缓释剂、罗匹尼罗以及罗替戈汀。罗匹尼罗缓释剂也可用于单药治疗，但认为其“可能有效”、“临床可能有用”。非麦角类优于麦角类，作为首选推荐。1）多巴胺受体激动剂不良反应：常见的不良反应包括疲劳（5%-10%）、恶心（15%-22%）、便秘（6%-10%）以及下肢水肿（10%-40%）。严重不良反应包括冲动控制障碍（ICD）和睡眠发作。服用多巴胺受体激动剂患者ICD发生率为5.6%-13.8%，男性及既往有赌博史或冒险行为的患者中更常见。既往有强迫症的患者使用需特别小心，并对ICD进行监测。多巴胺受体激动剂可导致日间嗜睡，患者在开车、吃饭或走路时可发生睡眠猝倒发作。其他不良反应还包括视幻觉，基线认知功能损害或老龄可增加幻觉发生风险。一项系统综述表明与左旋多巴相比，多巴胺受体激动剂可减少运动症状波动和异动症，然而其不良反应增加，包括水肿、嗜睡、便秘、眩晕、幻觉以及恶心等。2）选择中等疗效药物的实际考虑：各种非麦角类多巴胺受体激动剂不同点在于其治疗时间窗。普拉克索治疗剂量为0.5-1.5mg，一日3次，而罗匹尼罗剂量最低为0.25mg，最高为8mg，一日3次。缓释剂型与即释剂型剂量类似，从依从性考虑，可能临床医生和患者更倾向于选择缓释剂型。罗替戈汀是一种透皮制剂，常规剂量范围为4-8mg/24小时，患者不用担心其胃肠道系统的药物相互作用。多巴胺受体激动剂的选择通常取决于患者的倾向性、医生的用药经验以及报销情况。3、强效：左旋多巴制剂MDS循证医学综述表明两种左旋多巴制剂-标准制剂及控释型均治疗“有效”且“临床有用”。新型左旋多巴剂型包括快速口服型和肠内输注型，但目前均在研究中。左旋多巴应用于临床治疗已有数十年，是PD的金标准治疗，其临床疗效已在诸如ELLDOPA等研究中得到验证。1）左旋多巴不良反应：主要为多巴胺能不良反应，包括恶心、呕吐以及低血压等。也可能出现幻觉，但不如多巴胺受体激动剂出现的频繁。其他不良反应包括水肿、静坐不能、眩晕等。由左旋多巴诱导的异动症其5年内发生率在20%-50%不等。为延缓异动症的发生，可首先考虑选择其他药物如多巴胺受体激动剂等。2）选择强效药物的实际考虑：伴夜间活动不能的患者，可选择使用左旋多巴控释剂型，其较长的作用时间可为整晚提供持续疗效。尽管左旋多巴是目前最有效的治疗药物，目前临床对何时开始左旋多巴治疗仍有争议，主要是担心左旋多巴诱导的异动症发生率增加。但2013年发表的一项研究显示异动症和运动症状波动是以剂量依赖性的方式增加。总之，对于早期帕金森病患者，不建议首选左旋多巴治疗。大部分患者最终都会需要左旋多巴治疗，但何时开始需与患者进行讨论，并充分考虑到患者年龄、残疾程度、治疗目标以及晚期并发症。4、开始运动症状治疗的其他考虑患者对症状治疗的急迫性将会决定选择何种药物。如果患者是工作人群，可能左旋多巴制剂合适；如果患者已退休，轻度疗效的MAO-B抑制剂可能是首选。如果在年龄更大的患者中，根据患者残疾程度而定，左旋多巴可能是一线治疗，因其可更好地改善生活质量，防止患者摔倒和骨折。此外，选择药物时也需要考虑并发症和非运动症状，比如多巴胺受体激动剂可能加重认知障碍，导致疲劳、嗜睡和下肢水肿等；而抗胆碱能药物会有认知功能和自主神经功能障碍的副作用。左旋多巴和多巴胺受体激动剂都会加重体位性低血压。帕金森病症状性治疗：非运动症状非运动症状可在PD极早期出现，常见的包括抑郁、疲劳、睡眠和觉醒障碍；其对患者生活质量的影响比运动症状更突出。1、抑郁：对抑郁症状显示治疗“有效”或“临床有用”的两种药物是普拉克索和文拉法辛。三环类抗抑郁药物被认为是“可能有效”或“可能临床有用”。而其他药物和TMS治疗目前均显示证据不足。有意思的是，认知行为疗法显示“可能有效”，但仍待进一步研究证实。2、疲劳：可考虑治疗疲劳的药物包括哌甲酯和莫达菲尼。由于目前的研究时间尚没有超过8周，因此目前药物疗效仅限于短期治疗有效。基于此目前认为两者治疗疲劳的疗效“证据不足”，尚需进一步研究证实。3、睡眠障碍：目前在研究的药物包括培高利特、卡比多巴-左旋多巴、艾斯佐吡克隆以及褪黑激素。所有药物其目前疗效均显示“证据不足”。然而，褪黑激素是个例外，其对失眠的PD患者“可能有用”。对于睡眠猝倒发作，目前尚无高质量的RCT研究，有3项评估促醒药物的RCT研究，但结论不尽一致。4、其他非运动症状：没有高质量的RCT研究评估REM行为障碍和焦虑疗。针对其它非运动症状的治疗药物的效果均不显著。展望及结论帕金森病是一种有多种治疗选择的复杂疾病，尤其是在疾病早期阶段。患者初诊为PD时，就需要了解两种不同的治疗方法——神经保护疗法以及针对神经递质功能的症状性治疗。许多情况下，治疗策略需要考虑何时开始治疗及需要治疗哪种症状。这需要根据患者残障程度和治疗目标讨论治疗的利弊。随着患者疾病的进展，治疗终点可能会发生变化，而需要其他药物或补充药物治疗。基因和细胞疗法是有创性的，目前仅考虑用于中晚期PD患者。在未来，一旦明确潜在疗法的安全性、耐受性以及疗效，临床医生将会在疾病早期进行干预，同时给予症状性治疗和神经保护治疗。
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　　不规律服药的帕金森病患者真是令人头痛，来我科看诊的经常遇到，我印象中有几个，一位是40岁左右的男性患者，最多时一天能吃两盒美多巴，还是家里的顶梁柱，有小孩要上学，早上起床困难，只服用美多巴，一直吃到起效为止，令人担忧。
　　我科王学廉教授给看诊的，听后，给予药物调整，辅以其他药物，将美多巴药量降下来，并再三嘱咐，按照调药单上所写的规律服用，不要擅自调整药量，美多巴药量太大了，不能这么服用的，美多巴是核心药物，这么服用下去病情后期发展还怎么服药，美多巴服用多了，身体异动性可能提早出现。
　　另一位是60岁左右的男性帕金森病患者，以前在外院看，也看过不少医院，买了不少药，来我科门诊看病，王学廉教授门诊得知，这位患者不规律服药，在症状发作时服药，严重时多服，不严重少服或者不服药。最后王学廉教授给调整了药物，也是再三嘱咐服药规律的重要性。
　　为什么总是强调帕金森病患者一定要规律服药？
　　帕金森病的病理性病因查明是中脑中黑质细胞的变性死亡，导致一种多巴胺神经递质的产生量减少，控制运动平衡的系统遭到破坏，而出现的一系类帕金森病症状。
　　目前研制出的药物中美多巴是核心，就是一种多巴胺神经递质，进入人体后直接补充多巴胺，维持机体的平衡，有效改善帕金森病症状。除了美多巴，还有其他辅助药物，如森福罗、安坦、泰舒达、金刚烷胺、罗匹尼罗等。
　　因个体差异性，每个患者的服药情况不一样，合理的用药不仅要有效控制症状，而且同时要延迟和减少运动并发症的发生，如开关现象、剂末现象、异动症等。
　　帕金森病患者规律用药至关重要，如遗漏或明显延迟用药还会导致多巴胺能刺激急速减少，有两个主要的临床后果：首先，帕金森病控制将恶化，出现痛苦的症状，如震颤、疼痛、肌肉僵硬及出现行走、语音和吞咽困难。这些反过来又增加了并发症的风险，如褥疮、吸入性肺炎和跌倒。
　　第二，脑内多巴胺水平显著下降可增加神经阻滞剂恶性综合症风险（也称为帕金森-高热症）。这种危及生命的并发症表现为高热和肌肉极度僵硬。最终，肌肉受损，导致血清肌酸激酶和肌红蛋白尿浓度升高。
　　因此，帕金森病患者一定要规律服药。
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& 帕金森病优化治疗：从药物入手
帕金森病优化治疗：从药物入手
帕金森病（PD）症状通常伴随患者一生，给患者及其家庭带来严重的精神和经济负担。如何在漫长的病程中做到早诊断、早治疗，良好地控制疾病病程，延缓并发症的发生，已经成为临床医生刻不容缓的重任。日前，国际运动障碍学会前任主席Werner Poewe 教授到访中国，他指出，目前PD 的治疗存在很多挑战，包括运动症状和非运动症状的改善，运动并发的处理、药物的安全性和耐受性，以及治疗依从性。本报记者针对上述热点采访了神经病学领域的专家，他们认为PD 优化治疗宜从药物入手。临床治疗：启动应尽早 选药有技巧Werner Poewe教授认为，PD 的治疗应分为早、晚期，早期治疗应遵循几个原则：首先，应减少和改善运动症状；其次，要预防运动并发症的发生。另外，还需防治非运动症状；晚期应更关注对运动并发症和非运动症状的控制。在PD 的整个治疗过程中应始终关注怎样的治疗策略能延缓疾病的进展，又能改善患者的生活质量。对PD 早期患者，医生面临两个问题：什么时候开始治疗和怎样治疗。Poewe教授认为， 一旦患者确诊为PD 就应立即启动治疗。如何治疗涉及到早期选药问题， 通常选择非多巴胺药物。与欧洲不同， 中国常用胆碱酯酶抑制剂和金刚烷胺， 但奥地利的应用状况显示， 胆碱酯酶抑制临床获益， 因此不推荐使用。若患者较年轻， 且以震颤为主要临床表现，则少数可以应用，但不宜用于65岁以上患者，并且严禁用于认知功能障碍患者。左旋多巴：半衰期短导致运动并发症从对运动症状的改善上考虑，大部分随机双盲对照试验证据显示左旋多巴为优选， 单胺氧化酶B 抑制剂如司来吉兰和雷沙吉兰作用较弱。但左旋多巴有其弊端，长期应用将导致运动并发症，包括运动波动症和异动症。人群基础研究显示，左旋多巴应用5~6 年后，运动并发症的发生率可达30%~40%；年轻起病的PD患者用左旋多巴5 年后运动并发症高达90%。高级别ELLDOPA 试验分析不同剂量的左旋多巴（150m g / d、3 0 0 m g / d 和6 0 0mg/d）对异动症发生率的影响， 结果显示， 左旋多巴600 mg/d 的治疗剂量下，9 个月后异动症发生率为16%，剂末现象30%，即不到1 年左旋多巴的并发症即可显现出来。此外， 左旋多巴可导致双相异动现象， 即除剂末现象外还可导致峰剂量异动。左旋多巴的药代动力学特征是异动症发生的源泉。由于左旋多巴半衰期很短，因此每次药后都会出现血药浓度的波峰和波谷。人体正常情况下，多巴胺会持续释放，但都高于正常活动浓度以上，所以正常人的自由活动不受限制；PD 患者由于脑内多巴胺神经元丢失，产生多巴胺的量少，所以活动开始受限。治疗过程中由于左旋多巴的短效性，需多次给药，造成动静交替的现象，产生脉冲式的刺激（图1）。左旋多巴致异动症已确定的危险因素为起病年轻、疗程长、剂量大。ELLDOPA 试验显示，左旋多巴应用剂量≥ 600 mg/d时可明显增加异动症的发生， 因此欧洲相关指南均推荐左旋多巴剂量尽量不超过600 mg/d。最新发表的研究发现，左旋多巴联合恩他卡朋可减少不同剂量左旋多巴单药引起的异动症发生率。尚有研究对左旋多巴的安全性进行分析，发现剂量超过400 mg/d 时异动症会明显增多。长效制剂：弥补安全因素短板PD 治疗的给药途径和方式在多年前就已广受关注，科学家一直希望能寻找一种对多巴胺神经元持续刺激的药物。目前研究发现，多巴胺受体激动剂半衰期长，持续给药可能对运动并发症起预防作用。多巴胺受体激动剂包括麦角类和非麦角类，由于多数麦角类能够引发肺纤维化，已不推荐在临床使用。非麦角包括阿扑吗啡、吡贝地尔、普拉克索、罗匹罗及罗替戈汀等，目前已成为临床用药优选。有研究比较了左旋多巴和普拉克索的疗效以及安全性，发现治疗4 年后，以普拉克索启动治疗者的异动症发生率显著低于左旋多巴治疗者，但左旋多巴对运动症状的改善仍优于普拉克索。临床若单用多巴胺受体激动剂，随着时间推移会出现疗效减退现象，此时可加用左旋多巴，但与此同时异动症的发生率也会增加。晚期PD 患者的选药要遵循几个标准：选择半衰期长的给药方式、选择缓释制剂、透皮制剂以及可持续泵入体内的药物。临床可选择肠内输注左旋多巴皮下注射阿扑吗啡、透皮制剂如罗替戈汀和麦角乙脲，以及缓释制剂普拉克索和罗匹尼罗。值得注意的是，这些药物与左旋多巴联用时的剂量应区别于单药剂量（表1）。非运动症状也不应忽视PD 的非运动症状也非常值得重视。北京协和医院神经内科张振馨教授指出，在PD 患病早期即可出现抑郁症状，且近期研究也显示，非运动症状对患者病情进展和预后的影响比运动症状更大，更需积极治疗（表2）。当PD 患者出现抑郁症状时，相关指南推荐应用氯，但一些医生担心患者会出现粒细胞症状，就又加用了奥氮平。对此，Poewe教授认为，指南推荐的氯氮平因有粒细胞副作用应定期检查血常规，而且氯氮平对血管也有一定的影响。但因奥氮平其可加速对血管的影响，并造成不可逆后果，尽量不使用。另外还可选用喹硫平，该药不仅对帕金森病有一定疗效，而且对血管的影响较弱。临床热点一:对70 岁以下的新发帕金森病患者，启动治疗应选用复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂还是单胺氧化酶B 抑制剂？Poewe 教授认为，临床上三种均可，但根据相关指南（德国、印度）建议，在奥地利基本会选用多巴胺受体激动剂，也有文献认为多巴胺受体激动剂用于70 岁以下的疗效优于70 岁以上者。张振馨教授则倾向于选择单胺氧化酶B 抑制剂。她认为，不良反应出现的关键在于剂量而非用哪种药。如果治疗起始剂量很大，3 个月内就会出现很明显的异动症。国内用药剂量普遍较小，而且基本用左旋多巴或联合其他药启动治疗，产生异动症的概率比非左旋多巴类药物启动治疗者小，单胺氧化酶B 抑制剂如司来吉兰还有神经保护作用。如果是大剂量，则任何种类的药都会有严重副作用，即便是罗匹尼罗。近期刚完成的罗匹尼罗的安全性试验发现，异动症发生率高达36%，而对照组仅12%。如果外国试验可能对照组不会这么少，因为这些患者均有“开关现象”和“剂末现象”，而用活性药做临床试验后，异动症发生率才会如此之高以往统计，中国人14 年病史者仅18% 发生异动症。所以很多问题可能是国内外文化不同、哲学不同。一样的疾病本质，但结局却不同。张教授认为用药涉及的问题很复杂，毕竟治疗刚刚启动，患者的病程、年龄和严重性等都要考虑在内。临床热点二：如何从用药剂量上进行治疗优化？张教授介绍了自己的治疗经验，以往处方选用较大的剂量时，患者虽然疗效明显，但出现幻觉、异动现象比较严重。根据国内用药习惯，所有用药都是从小剂量开始，慢慢递进，至有效但还没有副作用出现时为止，即遵循“加量- 有效- 加量-异动症- 减量”的过程。Poewe 教授指出，PD 的药物治疗应遵循个体化原则，即每个患者用药量都应有所差异，而且对于老年患者和认知功能下降的患者，建议用小剂量。如果患者用药后还有轻度震颤，可考虑再增加一点剂量来观察症状可否完全改善。而且要参照患者更倾向于关心哪个症状，有的放矢地增加剂量，如果患者满意，即可维持新剂量治疗。张教授补充道，中国的优化治疗与国外一样，不仅仅是优化药物剂量，而且还需增加品种来优化药物疗效（晚期患者会用到五类药）。除普拉克索外，国内还常用金刚烷胺，因其对异动症的抑制作用较好，这也是国内外的显著差别之一。
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