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太平人寿保险有限公司理赔全解读
[导读]：在太平人寿办保险就是在未来的某时间依据太平保险合同向保险公司索赔及领取。您可能对理赔的程序不太明白，本小册子将指引您轻松达到您想要的结果。
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　　在办保险就是在未来的某时间依据太平保险合同向保险公司索赔及领取。您可能对理赔的程序不太明白，本小册子将指引您轻松达到您想要的结果。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&保险公司根据什么进行理赔？
　　理赔是保险公司履行合同义务的行为，它的依据是保险合同及保险相关法律、同业规定和国际惯例,其他任何理由或解释均不能作为理赔的依据。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&寿险客户如何报案？
　　&!--[if!supportLists]--&1、&!--[endif]--&报案人：投保人、被保险人或受益人，出险人的亲戚、朋友都可以向保险公司报案。
　　2、报案方式：上门报案、电话报案、传真报案。
　　3、报案时效：保险事故发生之日起3天内通知本公司。
　　4、报案内容：被保险人姓名、投保单号、出险经过、时间、地点及被保险人的有关情况。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&保险公司对什么样的报案将不予立案理赔？
　　不予立案案件为以下案件：
　　1、发生事故者不是保险单所载明的被保险人。
　　2、保险事故发生时合同已经失效。
　　3、其他不符合立案条件的案件。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&理赔的标准流程是怎样的？
　　&!--[if!supportLists]--&1、&!--[endif]--&如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司。
　　2、保险公司理赔部接到材料后，立即立案。
　　3、如需要调查的案件，调查员根据要求，进行调查。
　　4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查。作出核赔结论。
　　5、理赔员将审核意见和结论上报，签批同意后结案。
　　6、通知您领取赔款或其他书面通知。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&保险公司的理赔时效标准是怎样的？
　　对于索赔资料齐全、事故责任明确且无问题的案件，保险公司应在收到理赔申请之日起10个工作日内结案；对于索赔资料齐全但需要了解核实的案件，保险公司应在明确事故责任之日起10个工作日内结案。在案件处理过程中，因不可抗力或其他不可归责于保险公司的原因导致在本办法规定处理期限内无法及时结案的，赔案处理时间可以相应顺延，但应在本办法规定的结案时限前通知客户，并说明原因。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&对保险金申请人的身份有什么要求？
　　&!--[if!supportLists]--&1、&!--[endif]--&金、残疾保险金、残疾保障金、医疗(费用、)保险金的申请人必须是被保险人本人及其监护人或委托代理人。
　　&!--[if!supportLists]--&2、&!--[endif]--&身故保险金的申请人必须是受益人本人及其监护人或者委托代理人，没有指定受益人、受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&发生事故后，被保险人是否都能得到保险公司的理赔？
　　并不是所有的事故保险公司都会进行理赔。客户报案后，保险公司或业务员会告知客户发生的事故是否在保险责任范围内。客户也可以通过阅读保险条款、向代理人咨询或拨打保险公司的热线电话进行再确认。保险公司只对被保险人确实因责任范围内的事故引起的损失进行赔偿，对于保险条款中的除外责任，如两年内自杀、犯罪和投保人和被保险人的故意行为，保险公司并不提供保障。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&被保险人向保险公司提出理赔申请时，需要提供哪些单证？
　　保险公司为防止有人提出无根据的或夸大的索赔，一定会要求被保险人在指定时间内提供损失证据并说明详细情节。不论是什么险种，受益人均需准备保险单正本、被保险人和受益人的身份证件（身份证、户口本军官证、士兵证均可）的原件及最近一次所缴保费的发票，若委托他人办理理赔手续的，还需填写委托授权书。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&如果被保险人的理赔涉及到医疗费用，而被保险人又有社会，保险公司的理赔依据是什么？
　　如果被保险人有基本医疗保险，已经给报销了一部分，那么需事先向保险公司出示由社保开具的医疗费用报销分割单，并注明所花费的医疗费用总额和社保已支付的费用，连同原始单据的复印件一起交给保险公司，保险公司将依据上述材料在医疗费用的剩余额度内进行理赔。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&理赔资料齐全后，保险公司还需要经过哪些程序来最后确定理赔金额？
　　资料收齐后，保险公司的理赔部门开始审核所提供的资料。保险公司也许要求客户配合公司进一步了解事故信息，并提供附加材料和证据。如果投保人在投保时有隐瞒病史的、带病投保或被保险人没有亲笔签名等情况，都会给理赔工作的顺利进行带来障碍。最后，保险公司将审核、计算、确定赔付金额，并按客户指定账号进行转账或通知客户前往领取保险金。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&寿险理赔的时效是多少？
　　寿险理赔必须在理赔时效内提出。超过时效，被保险人或受益人不向保险人提出理赔，不提供必要单证和不领取保险金，视为放弃权利。险种不同，时效也不同。的索赔时效一般为5年；其他保险的索赔时效一般为2年。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&人寿保险理赔员具体做什么？
　　人寿保险理赔员一般分两种，审核员和调查员，或者两样都做。审核员一般就是审核客户索赔时所提交的材料，提出理赔意见，做出理赔决定，计算理赔金额等。调查员就是通过各种方法，查明保险事故的真像，辩白真伪，为理赔结论的做出提供依据。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&观察期内生病，保险公司给予理赔吗？
　　一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中，为了防范投保者故意带病投保，也为了降低保险公司风险，其中有一条规定是：保险责任从等待期（观察期）结束之日起开始，如果保险事故是在等待期（观察期）内发生的，保险公司不负赔偿责任。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&不属于保险责任范围理赔，保险公司会理赔吗？
　　由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。
　　每一份保险都有自己特定的保险责任，保险并不是万能的，并不是&百险皆保&，买保险不能望文生义。作为一个理性的消费者，对自己负责任的态度是，事前了解清楚自己（家人）所买的保险，可以承担哪些保险事故的责任。另外，需要提醒消费者的是，在买保险前一定要看清楚保险的理赔范围，知道出险之后什么能赔、什么不能赔。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&哪些原因会造成理赔期限延长？
　　1、提供的材料不齐全；
　　2、投保人、被保人或受益人未及时报案以致取证困难，影响责任认定的；
　　3、投保人、被保人或受益人未尽举证责任的；
　　4、涉及伤残鉴定的，需在出险6月后做伤残评估；
　　5、有关单位未出具可能影响案件处理结果之证明或鉴定结论的，如交通事故责任认定书，法医鉴定报告等；
　　6、性质不明确需要查证的，如调阅病历，通常需要3-4周；
　　7、查证涉及其它单位的；
　　8、适用保险人责任免除条款的；
　　9、客户在宽限期内出险，但尚未缴费的，须在补缴保费后方能进行理赔处理。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&投保人不如实告知，会遭保险公司拒赔吗？
　　诚信是保险最基本的原则。这条原则具体到，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实答复。如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。
　　《保险法》也有类似的规定，《保险法》第17条第二款规定：&投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。&
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&怎样能让理赔变得简单些？
　　通过八个关键词，就能大致掌握获得保险公司理赔服务的要点。
　　NO.1品牌：投保人可能获得的理赔服务并不是从要申请理赔的那刻才开始的，而是从投保那一刻起就被决定了。因此，投保人在投保之前需要仔细地搜集各家保险公司的信息，尤其是关于公司服务品质方面的评价，这是相当重要的。与其在事后担心是否能获得良好的服务，不如从一开始就选择一家品牌好，口碑好的公司进行投保。
　　NO.2条款：当投保人拿到保险合同时，一定要仔细阅读其中的条款，千万不要早早地把它束之高阁，投保人需要留意查看此前业务员介绍的保险责任有没有被详细地列在条款中，另外合同里所注明的责任免除事项也不可忽略。毕竟在投保人事后申请时，保险公司只会对合同中承保的那部分责任进行理赔。另外，投保人还应当了解，如果在收到合同的十天之内对条款不满而退保的话，保险公司将会返还投保人全部保险金；但如果超过了这个期限，就要扣除一系列的费用，对投保人来说是相当不划算的。
　　NO.3告知：投保人违反了告知义务，往往是保险公司作出拒赔决定时最常见的理由之一。《保险法》中规定，个人在投保人身保险投保前都有如实告知义务，这也就是说，投保人在与保险公司订立相应险种的保险合同时，应先将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险公司陈述，以便让核保人员判断是否接受承保或以什么条件承保。否则会造成保险合同失效，即使是发生责任范围内的保险事故，保险公司也有可能不必履行赔付义务。
　　NO.4就诊：所就诊医院也是不容忽视的一个因素。一般说来，保险公司会要求客户在保险公司认可的医疗机构就医，否则就无法得到理赔。这其中是有原因的：一方面，对于保险公司来说，通过评估、建立定点医院体系，可有效防范风险，据实理赔；另一方面，有资质的医院对消费者及时有效地诊治也是一种保障。
　　此外，在医院治疗期间，投保人应该关注医院提供的相关检查项目及用药。依据国家公费医疗管理部门的相关规定以及保险条款的约定，对于医疗机构的药品以及检查项目有类别划分，这就意味着不同类别需要患者自负的费用比例不同。投保人最好能够在接受治疗时，多与医生沟通，尽量选择自付比例最少的药品及检查项目。
　　NO.5报案：遇到出险事故后，大部分人往往不知所措。其实，当投保人及时向保险公司报案后，将会得到保险公司理赔专业人员的指导，理赔人员将根据被保险人、投保人出险后的实际情况作出相应决定&&对于重大案件，迅速组织现场查勘；对于疾病或需就医案件，将会根据保险种类作出相应提示；对于就诊医院、相关医疗费用、疾病治疗期间须办理的相关手续等，将会告知客户。及时报案有助于保险公司尽快认定保险事故的情况，从而使保险公司理赔专业人员依据相关法律规定和保险条款作出及时的理赔决定，保障投保人的利益。如不及时报案，将可能带来保险事故认定困难和理赔时效延长；如果保险事故不能确认，还可能导致拒赔。
　　NO.6文件：理赔时，齐备的文件也十分重要。在医院治疗期间，投保人就需要保存好相关的检查结果、费用发票、处方清单，以备申请理赔时的不时之需。一般说来，保险公司的保单或网站上都会有理赔必需文件的清单。
　　NO.7时限：报案也是有时限的。《保险法》第二十六条规定，人寿保险的申请时效为保险事故发生后五年内，其他人身险的申请时效为二年内。
　　此外，有些公司会在条款中规定，客户应于保险事故发生之日起若干日内通知保险公司；否则，客户将承担由于未能通知延迟使公司增加的勘查、检查等项费用。
　　NO.8时效：保险公司一般在收到客户提供完整的保险金申请文件后，应该尽快地将保险金赔付给客户，但是由于某些保险事故需要比较复杂的核赔程序，从申请到赔付可能会需要超过一个月的时间。
　　&!--[if!vml]--&&!--[endif]--&医疗保险理赔需注意哪些方面？
　　近年来，随着健康意识的不断提高，消费者对医疗保险的需求在增加。但是，医疗保险的险种和产品较多，容易出现理赔纠纷。&从保险公司的理赔数据看，医疗保险出现理赔纠纷大多缘于三种情况：一是消费者在保险等待期内发生的医疗事故及由此产生的额外费用不在医疗保险的责任范围内；二是消费者购买医疗保险时没有如实告知，隐瞒既往病史；三是保险公司和消费者对理赔金额不满意。&客户在投保医疗保险时应注意以下三个方面：
　　首先，应细读保险责任条款。在购买医疗保险时一定要弄清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日９０天或１８０天的观察期，保险公司不赔付观察期内发生的医疗费支出。
　　其次，在签订保险合同时应如实告知身体健康状况及既往病史。&如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。&&如实告知&义务应以法律形式固定在保险合同上，否则保险公司可能以隐瞒病情为由拒赔。
　　最后，重视免赔条款。住院有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿；津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。
　　理赔流程
　　&!--[if!supportLists]--&1、&!--[endif]--&如果发生保险事故，您应及时向保险公司报案，并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司。
　　2、保险公司理赔部接到材料后，立即立案。
　　3、如需要调查的案件，调查员根据要求，进行调查。
　　4、理赔员对材料进行审核，确定事故是否属于保险责任范围，计算赔付金额。如有疑问仍可重新调查。作出核赔结论。
　　5、理赔员将审核意见和结论上报，签批同意后结案。
　　6、通知您领取赔款或其他书面通知。
　　关于报案
　　&报案人：投保人、被保险人或受益人，出险人的亲戚、朋友都可以向保险公司报案。
　　&报案方式：上门报案、电话报案、传真报案
　　&报案时效：保险事故发生之日起3天内通知本公司
　　&报案内容：被保险人姓名、投保单号、出险经过、时间、地点及被保险人的有关情况.
　　关于保险金申请人的规定
　　&生存保险金、残疾保险金&&必须是被保险人本人或者被保险人的受托人及其监护人或委托代理人。
　　&身故保险金的申请人必须是受益人本人及其监护人或受益人的受托人委托代理人，没有指定受益人或者、受益人先于被保险人或同时死亡的，被保险人的继承人享有保险金的请求权。
　　关于不予立案案件的规定
　　不予立案案件为以下案件：
　　&发生事故者不是保险单所载明的被保险人
　　&保险事故发生时合同已经失效
　　&其他不符合立案条件的案件
　　理赔申请所需的资料
　　申请给付时，申请人应当填写理赔申请书，除向保险公司理赔部门提供保险单正本，最后一次缴费凭证及被保险人身份证明外，还需根据不同情况按下表提供有关单证：
　　1诊断证明2医疗费用原始收据3门诊病历及出院小结4医疗费用清单、处方明细5事故证明（交通、公安部门提供）6残疾鉴定书7居民死亡证明书8户籍注销证明9丧葬证明10受益人及其他代理人身份证明11申请险种还需要提供病理报告或条款约定其它证明材料
　　各位客户：我们花了数天的时间给您编辑印制这本粗糙的小册子，其目的是为了最大化的维护您的权益，建议您认真的看几遍，详细的了解其中的内容，以便在&特殊时间里不至于盲乱&。
　　再者，读后与您的保单放在一起。
　　祝您家庭太平祥和安宁。
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健康医疗险关注排行太平人寿老总说：保险一般不骗人
昆明市民挑战“不破案不理赔”潜规则
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
云南信息报 记者 曹红蕾
2010年 6月22日 下午 14:00:00 盘龙法院
“不破案不理赔”似乎已成为保险业一个“潜在规则”，而昆明市民王女士偏不信邪。丈夫被害后，她将太平人寿保险有限公司云南分公司（下称太平人寿）告上法
庭。她说：“没有任何一部法律对破案才理赔进行过规定。”昨日，盘龙法院正式受理此案。
今年1月5日，王女士的丈夫到个旧出差，不幸遇害身亡。3个多月后，从悲伤中走出来的王女士想起两年前他们曾经熟人介绍，先后在太平人寿给丈夫买了
3份保险。据保险合同显示，他们购买的是该公司“卓越人生”保险主险、附加险共计保额3372800元，王女士的丈夫作为“投保人”和“被保险人”，“身
故受益人”为王女士。
今年4月，她向太平人寿申请理赔。却遭到拒绝，理由是：“要等破案后才能赔付”。王女士感到不解，“虽然至今没有破案，但警方明确这属于他杀。”况
且，个旧市公安局刑事科学技术室出具了其丈夫的《死亡证明》，“如果永远破不了案，那我永远拿不到保险金？”
多次与保险公司协商无果后，她委托云南震序律师事务所律师张宏雷，就第一份40万元的意外伤害险保单，正式将太平人寿起诉至盘龙区人民法院，其余
290余万元保险金家属将陆续另案起诉。
昨日，张宏雷律师告诉记者，下午2时许，他们已经收到法院的立案通知书。不出意外，法院将在数天后进行开庭审理。张宏雷律师认为，没有任何一部法律
对“破案才理赔”进行过规定，“不破案不理赔”既不符合保险法的规定和保险存在的价值，也违背了保险人应遵守的最大诚信原则。”
太平人寿郑荣禄：保险是骗人的这个逻辑很容易被驳倒
]　&&来源:[ 证券日报 ]　　 　
　　十六年前，我还在复旦大学国际金融系任教，转瞬，我已经在保险行业度过了十六个春秋。从业以来，我的确从方方面面听到社会民众对保险质疑的声音。我觉
得，无论是从保险公司管理人员的角度，还是从一个从业十数年的资深人员的角度，抑或是从国内经济、金融行业的研究者、参与者的角度，我都有义务、也有必要
谈一谈我对保险的认识和理解。希望能有助于社会民众更准确、更全面地认识保险。&
　　从我十几年前进入保险行业直到现在，“保险是骗人的”和“投保容易理赔难”这两种民间论调就一直伴随着中国保险行业的成长。十几年来，每每听到这些声
音，我的内心总是很复杂：一方面，这说明国内保险知识的普及和教育还很欠缺，另一方面，也说明保险业和保险从业人员成长的空间还很大。
　　因为这两种观点正是人们对保险业最典型的两个认知误区，有必要在这里明辨一下基本的“是”与“非”。
　　“保险骗人”和“投保容易理赔难”是一种消费者感受，这种感受可能来源于自身的经历，也可能是来源于信息的误读和误解。作为一个十多年从事保险研究和
保险企业管理工作的专业人员，我更多地认为这种感受和认知的实质，是人们以以偏概全的态度放大了对保险业的某些负面偏见。如果你很认真地问一个持这两种观
点的人：你为什么认为保险是“骗人的”？你经历过的保险理赔“很难”吗？我想，有不少人会这么回答：别人都是这么说的。或者说：媒体都是这么报道的。当
然，我们也一定会见到，那些曾遭遇过理赔“不顺”的人，会出来现身说法，以证明保险“骗人”或者“理赔难”。
　　但是，实际上，保险的正面意义却甚少被人们拿出来这么议论，正面的信息被压缩，负面的信息却被放大，这是导致人们对保险产生认知误区的重要原因之一。
　　“保险是骗人的”，这个逻辑很容易被驳倒。大家想一想，“骗人的”东西应该最经不起时间的考验。
　　保险业在美国、欧洲等发达国家已经高速发展了300多年，如果它是骗人的，那它怎么可能在全世界行骗呢？并且300多年来“长骗不衰”呢？如果保险是
“骗人的”，怎么可能全世界最有政治头脑的人物，如丘吉尔、江泽民，最有经济头脑的人物，如比尔?盖茨、李嘉诚，都从不同的角度论证保险的好处呢？
　　所以，“保险是骗人的”这一观点是站不住脚的。
那么，“投保容易理赔难”这个认知误区又是如何产生并在某些消费者心中根深蒂固的呢？
　　一个行业的发展有其自身的规律，就我国保险行业的发展而言，目前依然处在一个初级阶段，难免具备一些“粗放”特征，这种“粗放”，既存在于保险公司、
保险产品，也存在于保险服务、保险消费者。关于市场上说保险是“投保容易理赔难”，我想应是由以下一些主要因素导致的：
　　首先需要说明的是，作为一家寿险公司的总经理，我从不惜赔。在一些具体的赔付案件中，一些保险公司发生过服务质量低下和服务效率低下的问题，导致客户
抱怨或投诉。但这绝非行业的普遍问题。作为太平人寿的总经理，我每天都要签付理赔款，尤其是大额理赔款。而且，根据全行业统计数据看，保险公司的理赔率高
达98％，也就是每100个理赔报案中，有98件被理赔，被拒赔的只有2件。在拒赔的案件中，还包括对“逆选择”客户的拒赔，也就是那些带病投保或骗保的
情况。因为如果不这样做，就会损害诚信客户的权益，行业和公司的发展也不会健康。
　　其次需要说明的是，产生了纠纷的理赔案件，很容易被媒体宣传报道出来，而且很多是以消费者作为“弱势群体”来加以宣传，这就加剧了人们形成“投保容易
理赔难”的偏见。妥善理赔的案例却没有被全部宣传，因为“赔付”就是保险公司的“天职”。实际上，这些少量的理赔纠纷，案件往往很复杂，并不是以一句“买
了保险却遭遇拒赔”这么简单的标题就可以下结论的。汶川大地震、玉树大地震期间，保险公司员工的身影总是闪现在抗震救灾最前沿，主动搜救客户，及时现场理
赔，就说明在保险事故清晰、符合理赔条件的前提下，保险公司的赔付是“不难”的和“及时”的。
　　不能不提的是，目前中国保险业尚未出现赔付高峰，保险的功用尚未被完全认知。现代保险业在中国只有十多年的发展历史，而保险业在初级发展阶段，必然是
交费的多、赔付的少。根据行业运营的规律，发展20年、30年后，会有大量的生存给付和赔付产生，在那个时候，会集中体现出保险的赔付功能。因此，我相
信，一定会有一天，你会感觉到周围人都在从保险公司得到赔付，要么是养老金、生存金的给付，要么是医疗险、意外险的赔款，那个时候，大家对保险一定会有不
一样的认识。
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