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骨科主治医生870问要点解析.doc91页
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目 录―、骨科学基础 一 骨的结构、生理化学…………………………… 1 1．骨的细胞各有何结构特点?各完成哪些功能?…… 1 2．骨基质主要包括哪些成分?有何作用?…………… 2 3．编织骨和板层骨各有何结构特点?………………… 2 4．骨的血液供应有何特点?有何临床意义?………… 2 5．骨骼有神经支配吗？………………………………… 3 6．钙、磷在体内是如何代谢的?……………………… 3 7．哪些维生素与骨代谢有关?………………………… 4 8．激素对骨有什么影响吗? …………………………（5）9．哪些酶与骨关系密切?……………………………… 二 骨的发育、骨形成………………………………10．在骨的发育过程中有几种骨化形式? ……………11．骨是如何钙化的? ………………………………… 7 12．骨重建和塑型的特点是什么? …………………… 7 13．机械应力对骨有何影响? ………………………… 7 14．骨诱导与骨传导各有何特点? ……………………15．移植骨的转归如何? ……………………………… 三 关节的结构和生化学……………………………16．关节可分哪几类?各有何特点? …………………17．关节软骨有何结构特点? ………………………… 9 18．关节软骨有何生化特点? ………………………… 9 19．关节软骨随年龄变化有何特点? ………………… 10 20．关节软骨的润滑是通过什么机制完成的? ……… 10  四 骨与关节的临床病理…………………………… 10 21．哪些疾病容易产生关节挛缩? …………………… 10 22．关节强直有何特征? ……………………………… 11 23．异位钙化或骨化的病理机制是什么? …………… 11 二、骨折与关节损伤概论24．骨折的类型及意义何在? …
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成都那家医院在做腰间盘突出微创手术
来源：未知 日期:
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  何天佐，1941年2月生，蒙古族，
大学学历。自幼跟随父亲何仁甫学
医习武，全面继承了何氏骨科。迄
今从事中医骨科临床工作40余年，
在医疗、科研、学术、教学和医院
管理等方面，具有显著、独特的专
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月，根据部队卫生建设需要，经上级批准，何天佐以成都军区体工大队卫生所为基础，创建了成都军区八一骨科医院，目前已发展为占地5.8亩、诊疗用房近三万平方米...
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射频技术在疼痛治疗中的应用
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卢振和& 高崇荣
[摘要]本文介绍射频技术在疼治疗领域中的作用机理、治疗模式和适应证，以及近年来除了神经毁损以外的脉射频、椎间盘内射频、肌筋膜触痛点毁损等方面的临床应用和作者的体会，特别指出了射频技术操作的特点和注意事项。
[关键词]射频融：疼痛治疗；机理；适应证
Applicetion of redlofrequency technkque in the flelds of pain ellnic LU Zhen-he,GAO Chong-rong.& Deportmem of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou510260,
[Abatract]& The mechanisms,therapeutic modes and indications of radiofrequency lesion treatment were described..Except of of neuroysis, pulse radiofrequency, intradiscal lesion and myofascial trigger point ablation were summerger in clinical usage.. clinical usage. Emphasis must be focused on the charactenstica and the advices of radiofrequency therapy.
[Key words]& Rad Pain treatment, Mechanisns, Indications
射频热凝技术属于微创治疗方法，可根据临床需要由医生控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径，长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。本技术由于能很好地控制毁损灶与神经的关系、毁损灶的温度及范围，故治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和动动功能。并发症和死亡率很低，治疗后恢复比手术治疗快，疗效维持时间长，可重复进行。在注射药物破坏神经技术中，由于药液的流动性，药物扩散难以预测，破坏的范围不易控制，所以公认神经的射频毁损技术比注射破坏法优越而科学。经过七十多年不断改进完善，射频仪器在原用于神经毁损的基础上，出现了调整神经传导的脉冲射频、局部线毁损的双极射频、髓核固缩减压作用的弯形电极和等离子低温射射频及双针冷水循环电极的椎间盘射频热疑，以及我科正在探索的慢性肌筋膜疼痛综合征的肌筋膜挛缩射频检解治疗等技术。射频技术在疼痛领域的临床应用范围正迅速扩大，逐渐成为治疗慢性疼痛的有力工具。
作者单位：510260广州医学院第二附属具医院麻醉疼痛科
射频治疗疼痛的作用机制
射频仪一般配置家监控功能如自检、神经刺激、电流、电压、功率、温度、阻抗、毁损模式甚至加热曲线图等。医生通过节发出电流量的大小与持续进间的长短以控制针尖加热温度、时间，起到控制毁损面积大小的作用（图1）。原则上，行将穿套针刺入射频作用点，整根穿刺针的针杆绝缘的，只有针的尖裸露部分可传递电流。然后将传递仪器所发生电流的馈针尖温度的温差电极放入套针中，在靶点上形& 热凝球体。当温度固定时，所用射频套针露针尖的大小或针直径的大小均与所致损伤范围的直径的大小均与所致损伤范围的直径成正比。通电进行神经刺激时，若电极正好在神经上，引起神经放电的50～100Hz频率的最小电流是0.5mA左右，相当于在500Ω电阻上0.25V的电压，电压越低获得感觉刺激越强则表明电极距神经越近。一般认为最适当的神经毁损距离是3mm以内，所以刺激电压应在0.3～0.6V内，电压小于0.3透发感觉刺激时，电极可能位于神经中，电压增加到2V才感受到痛刺激则电极距神经1cm以上。低频率的电流会刺激运动神经透发肌肉搞动，将运动刺激电压调节至感觉刺激阙值的2倍以上而不出现肌肉搞动，或者2Hz频率2V电压仍无肌肉运动则可椎测针尖附近3cm以内运动神经处于髓鞘的保护下，此时加热毁损感觉神经治疗疼痛不会伤及运动神经。弥散电极置于患者臀部或腿部表面，射频仪产生的射频电流从电极尖端流向体表面，射频损毁的电回路。一般要求体表弥散电极板的面积大于15cm2，可放在臀部、背部或四肢的较平坦处，与身体有一个低电阻的良好接触，在热治疗中不会引起该处皮肤烧伤。
射频电极在体外加热至60℃～65℃时出现蛋白凝固，80℃时组织起焦痂反而影响毁损的范围，高于85℃可引起组织细胞的沸腾脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于90℃可能引起靶点组织过和拔出电极时组织撕裂。在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。温度41℃～45℃时开始出现神经传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞，70℃～75℃时这些神经纤维被破坏，但传导触觉的Aa、Aβ纤维的功能被保存，这样在调射频治疗后患则既能缓解疼痛又能保留触觉，高于85℃则无选择性地破坏所有神经纤维。离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8h后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性（Wallerian degeneration）,24h后破坏现象更明显，1周内发生完全脱髓鞘和轴突沃勒变性，3周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴变大。电极尖端温度75℃时最大损伤发生在40S后损伤面积不再进一步增加。所以在调控性射频热凝治疗中希望毁损面积达到损大范围时，主逐步提高热的温度，到达预定温度后再持续60S长于80S热凝不会提高毁损效果反而增加副作用。射频伤大小与针的非绝缘段的长度，电极的直径、加热的温度、电流通过的时间、电极周围组织的特点因素有关。决定射频有效性和持久性的因素包括：①神经纤维与电极的距离越大损伤越小；②神经根或神经节的大小；③有无脑脊液或血流是否丰富.因脑脊液可作为绝缘体和细散热体，血流可带真走热能，但有认为脑脊液可使热损更均匀，毁损效果史好；（1）有无硬脊膜品绝缘件用.(5)毁损的时间.Kleef等发现40℃的射频与67℃的射频同样有效.温度大于45℃时可引起神经传导阻滞和治疗慢性疼痛。
脉冲射频的电流是间断性的，组织的热能被弥散使电极尖端温度不超过42℃，射频后有镇痛效果而不影响神经功能。推测其镇痛机理可能是：①激发了处理疼痛信号入中心疼痛通路的可塑性改变，如激活后角浅层的神经元；②激活了减少疼痛感受的脊髓抑制机制；③类似于电流击穿了电容器，改变了神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用；④调整了中枢神经中的疼痛介质如P物和内啡肽的含量。所以有人称脉冲射频为射频神经调节治疗。
射频镇痛疼治疗的模式
依据射频发生器产生的从作用电极向被动电极传导的电流的作用方式的不同、目前射频治疗模式主要四种：1.标准射频毁损，也称为边续射频模式，产生高温效应，作用点与连续射频的以针尖裸露侧方为主，平行走向。
2.脉冲射频模式，射仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方，有主张脉冲射频的针尖与神经轴向的关系应改为垂直。脉射频电流在神经组织附近形成高电压，但电极尖端度不超过24℃，因此脉冲射频的能量传递不会运动神经能。对禁忌行热凝毁损的神经性疼痛患者，运用脉冲射频治疗可取得镇痛效果且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛或灼痛，更不会损伤运动神经。
3.双极射频，机理电流同时在两点的单极射频针之间加热，产生一个比单极射频毁损范围灶。其中一极作为射频电极，另一极作为电极以形成电流回路，但两电极的距离不超过射频套管针直径的5倍，患者身上不需要放置另外的体表电极板。双极射频毁损适合骶髂关节痛的治疗，不需要神经刺激。通过在射频发生器上的一个转换接头，连接两根相同型号的相同长度的相同裸露作用针尖的射频电极可施行双极射频治疗。
4.椎间盘温控毁损模式，椎间盘射频热凝有多种方法，最早是设计有弯针围绕椎间盘外面毁损窦椎神经，后来有直针进人髓核射频热凝、弯针在髓核内或弯针在纤维环内射频热凝、髓核内低温射频打槽和双针双极冷循环髓核射频热凝减压等。射频针上的双极回路产生射频热能、加热后椎间盘髓核胶原蛋白因受热变性面缩小体积，使之回缩减压以及封闭纤维环裂缝以治疗疼痛，射频热毁损过程可程序化，毁损温度及时间均可调整。
射频技术在镇痛治疗中的应用特点
射频治疗属于介可性操作，需要精确定位。要求从事射频热凝治疗的医生对解剖学、疼痛通路和预期效果要有全面认识。最好借助于一带有图像增强器的可旋转C形臂X线仪帮助医生利用骨性定位，引导穿刺电极套针到达靶神经节附近，再经射频仪的电刺激试验和阻抗监测，准确地放转置穿刺套针和温差电极。有些射频治疗操作可在浅静脉镇静麻醉下进行。多数射频热凝损伤灶可迅速恢复，正确操作下治疗后的残留症状较少，并发症及副作用发生率均较低。一旦神经传导恢复疼痛发，可重进行射频热凝治疗。归纳射频治疗的优点是：①危险小，可经皮穿刺操作，甚至可用于门诊患者；②毁损的温度、范围和程度可精确选择和控制；③可在电刺激和电阻监测下进行神经定位；④可在静脉麻醉和镇静下进行治疗操作；⑤交感神经毁损时不出现明显低血压，腰交感神经节毁损时不出现尿失禁现象；⑥治疗后神经炎及血栓栓塞发生率低；⑦射频治疗死亡率和并发症率很低，需要再次射频时不会增加操作的难度；⑧射频治疗虽然不能一劳永逸地根除疼痛，但疼痛可持续缓解几个月甚至几年。疼痛复发时可重复射频治疗。
射频镇痛疼治疗的适应证
射频是安全有效神经破坏性阻滞疼痛治疗方法之一，传统神经破坏性阻滞镇痛的原则适用于射毁损治疗，主要是治疗局限性固定性疼痛。可安全有于很多躯体感觉神经的第一级感觉神经元，如半月神经节、脊神经后根节和椎旁神等。现在射频镇痛技术已扩大到有关椎间盘、肌筋膜、肿瘤源性的疼痛技术已扩大到有关椎间盘、肌盘膜、肿瘤源性的疼痛。已被临床证明有效应用的部位和治疗的疾病有：
1三叉神经各周围分支毁损或半月神经节毁损，或可行脉冲调节射频，治疗三叉神经病、顽固性头而疼痛；
2颈、胸、颈（星状神经节――交感神经节毁损、治疗头、臂、胸腹椎小关节神经毁损，脊神经后支毁或脉冲调节射频顽固性枕、颈、肩、背、腰腿痛；
3腰、胸、颈（星状神经节）交感神经节毁损，治疗头、臂、手、胸腹壁、会阴或下肢搏动性血管疼痛、紫绀性缺血疼痛、烧灼样交感性疼痛；
4颈椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神经后根节毁损或脉冲射频调节治疗头，枕、颈、手、胸、下肢顽固性疼痛或癌性疼痛；
5颞神经、枕神经、肋间神经、尺神经、桡神经、指神经、股神经、闭孔神经、胫腓神经和坐神经和坐骨神经等等外周神经射频毁损治疗各神经支配区的恶性疼痛；
6蝶腭神经节射频毁损治疗偏头痛和搏动性头痛；
7椎间盘射频热凝减压治疗盘源性腰痛、颈肩痛、颈性头痛、颈性头晕和交感神经紊乱症状，以及手臂痛和腰腿痛；
8肿瘤射频热凝治疗瘤浸润性或压迫性疼痛；
9肌筋膜挛缩射频热凝松解治疗肌筋膜疼痛综合征或神经卡压性疼痛，包括枕、颈、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。
射频镇痛治疗的注事项
1施行射频治疗的前提是：①局限性疼痛，诊断性阻滞有效者；②明确疼痛来源于局部原因如脊椎小关节、椎间盘、肌筋膜、肿瘤或其他局部病变引起所在神经支配区域的疼痛；③慢性疼痛经非创伤性保守治疗无效者，或对药物治疗不能产生良好效果，或者因药物或治疗的副作用不能耐受，或者不愿应用药物者；④疼痛已影响患者正常生活或工作，如干扰睡眠，或是患者产生心理异常如焦虑、抑郁、愤怒，需要实施行为治疗者；⑤遵医嘱接受了全部镇痛治疗计划而效果不佳，要求射频治疗；⑥没有穿刺治疗的禁忌证如凝血障碍，能予治疗合作者。
2已装了起搏器的患者要注意，射频治疗中可能会发生心跳停止。装了脊髓刺激器的患者需要预防在颈部射频操作时电流会沿着脊神经刺激器的方向通过而牵连脊椎神经索。
3射频毁损以前曾被神经外科用于第二级和第三级感觉神经元的毁损，如经皮脊髓前侧柱切除和立体定向毁损垂体、神经核、中脑脊髓丘脑束等，由于可能出现肠或膀胱运动减弱或失禁以及永久性中枢神经后遣症等严重并发症、现已极少应用。老年人血流动力学不稳，行后根节射频治疗可能会因局部血的改变而影临近脊髓的氧供而现射频部位对侧的不全麻痹，应列为相对禁忌证。
我科应射频镇痛的体会
麻醉科医生持疼痛科务，如同“手术刀”是外科医师特征一样，“穿刺”是疼痛科的治疗特色。在疼痛诊疗践中，我们深深体会公有效的镇痛技术和手段。2000年，我科引进了全国第一台美国Radionic脉冲射频镇痛仪，使疼痛科的业务如虎添翼。首先我们将射频技术应用于神经毁损镇痛，在传统的三叉神经治疗方面由于射频技术具有电刺激寻找神经的功能，加热消融代替了酒精破坏性阻滞，成功率达98%以上，并发症显著减少。在半月神经节射频消融中更是利用射频温度可调控的势，使调温射频治疗后的患者疼痛消失和感觉轻度减退但能保持进食时的感觉和味觉，从而提高了治疗后的生活质量，也使三叉神经第一支疼痛的治疗不再是射频禁忌证。我们发挥了丙泊酚超短静脉麻醉特点使患者在无痛中完成三叉神经射频治疗，这些患者中术后一旦疼痛复发会主动要求再次施行这种戏剧性的镇痛治疗，故改变了过去三叉神经射频中剧痛呼叫以及疼痛复发后打死也不肯再次接受射频治疗的现象。最近我探索将脉冲射频用于眶上、下神经和上、下颌神经痛，开始取得优良的效果。我们还为头面部疼痛中的搏动性头痛患者施行蝶腭神经节射频消融和三叉神经第一支调温射频，为颈源性头痛作枕大、枕小神经或颈2、3脊神经的射频毁损，为头末梢神经瘤局部射频消融，均了得良好镇疼效果。疼痛患者中大部分是颈肩腰腿痛、我们应用射频消融脊神 经后支可治疗小关节综合征（见图2），射频消融消神经后根节可治疗相应支配区域或肢体的恶性疼痛或骶尾、肛门区疼痛。1年来，我们开始研究脉冲射频，使治疗后能镇痛而不出现神经毁损后的皮肤麻或异常感觉，使射频镇痛操作变得简单和安全，希望能寻找出这种非毁损射频镇痛的机理和克服其远期疗不稳定缺点。
图3斜角肌射频松懈，射频针从胸锁乳突肌后进入
创用射频松解根治肌筋膜疼痛综合征的疗法后，射频仪的开机率比单纯用于神经消融增加了十几倍以上，带来了极好的经济效益和社会效益。椎间盘突出症是疼痛科的主要病源，我科在椎是盘造影复制出疼痛后，将射频针穿进椎间盘内加热
图4射频针在椎板和横突后松解脊柱竖肌
以缓解盘源性腰痛，2004年底应用等离子射频治疗疗膨出型椎间盘突出症的神经根性疼痛（见图5），现在正引用双极冷水循环的新椎间盘射频技术以达到更好地固缩减压目的（见图6）。对于椎间盘突出物较大或脱出的患者不愿首选手术治疗时，
图5等离子射频针进入腰椎间盘（前后位和侧位）
我们应用盘内射频减压的同时结合盘外溶盘治疗也取得了较好的效果。效感神经节射频安全有效，我们应腰效感神经节射频治疗胸腹壁带状痛患者，应用胸交感神经节射频治疗了近100例下肢脉管火或顽固性溃疡等缺血性疼痛或灼热型神经痛患者，应用胸交感神经节射频治疗胸腹壁带状疱疹遣痛。在星状神经节射频治疗、雷诺综合征和头晕头痛患者20多例中，只有1例出现轻微的霍纳综合征。
在晚期癌痛患者中，我科选择相应的神经射频消融镇痛，对全身性疼痛或广泛骨转移癌痛施行经鼻蝶窦穿刺脑下垂体射频消融镇痛有效率100%，
图6腰椎间盘内弯针射频电凝整形
优良率75%，但只有50%的患者镇痛能超过3个月（见图7）。垂体射频消融酒精注射毁损一样
图7射频针经鼻蝶窦穿刺脑下垂体
有远期镇痛效果不稳定的难题，但射频消融十几例患者中只有1例发生尿崩症，安全性高是其明显的优点。当面神经痉挛患者要求射频毁损面神经时，操作中我们让其将嘴角尽量向两侧咧开，一旦患侧唇沟开始变浅则中止加温，有效避免了面神经瘫痪。体壁肿瘤或脊椎转移癌压迫神经导致的顽固疼痛常对吗啡类药物效果不佳，我们在CT引导下应用射频针到达肿瘤内进行加热消融可同时毁损神经和肿瘤，很受患者及家属的欢迎。
4年多来，我们应用射频镇痛技术治疗从体表的肌筋膜痛、脊神经后反痛和神经分支痛，深入到消融后根节、交感神经节和椎间盘，以及毁损半月神经节和脑下垂体，大部分治疗在X线引导下操作。射频镇痛业务使麻醉科医师解决疼痛问题的本事变大了，但疼痛诊疗是一个复杂高深的学问我们体会要做一个合格疼痛专科医师还需要继续努力，需续投入大量的时间和精力。
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射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症116例
寇久社，郑刚，冯宏武，李欣，奏小玲，张佩，吴国庆
（陕西省第二纺织医院疼痛科，陕西 咸阳712000）
摘要：目的 探讨射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症这一技术的安全性及能临床疗效，设计正确的穿刺途径术中定位，以提高疗效减少并发症，方法 根据临床表现及CY或MRI片，确定射频热凝的靶点，设计穿刺途，计算出靶点在X线正、侧位片置。结果 116例。优78例，占67%；良15例，占13%；可19例，占16%；差4例，占4%优良率80%，有效率96%。末出现严重并发症及死亡病例。结论 射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症是一种优良率高、安全的微创治疗方法。]
关键词：射频热凝靶点治疗；椎间盘突出
中图分类号：R454.2&& 文献标识码：B&&&& 文章编号：（5-02
腰椎间盘突出症发病率高，80%发生于20～50岁的青壮年，明显影响家庭及社会劳动生产力。现在应用于椎间突出症治疗的方法有20余种以上，但近期及远期疗效均不理想，为寻求一种安全、治愈率高的治疗方法，我们对射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症这一最新的微创介人治疗技术做了进一步的研究及改进，取得了满意的疗效。
1 临床资料与方法
1.&&&&&&&&&&&& 1一般资料 本组116例患者，男66例，女50例，年龄20～76岁，平均42岁。分型；后外侧型89例，中央型23例，极外侧型4。单节段突现86例其中L3-4 L4-5突出50例，L5-S1突出30例双节段突出L3-4 L4-5 L3-4 L4-5突出9例：L4-5Ls-s1突出21例，无三节段突出者，共146个椎间盘。病史2天～35年，平均5.2年。本组患者均有典型下腰痛及坐骨神经痛，CT或MRI证实有椎间盘突出，突出节段与神经人布完全吻合；均无椎间盘危象马尾综合征的表现，大部分片状钙化、骨性椎管狭窄、椎体滑脱大于5mm、脱出型及及游离型者非本治疗适应症，排除在外，并排除其他科疾病。所有患者通过保守治疗无效或反复发作或进行性加重而采用本方法治疗。突出0.5cm以下的96个椎间盘。所有突出物包膜完整，边界清楚。其中手术后复发5例，合并非骨性椎管狭窄20例，部分点状钙化5例，伴椎体轻度滑脱3例。病史2天～35年，平均5.1年。1.2方法 术前仔细阅读CT或MRI片，结合临床症状及体征，确定射频热凝靶点，用直尺测量该靶点距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度，计算出该长度椎体最大横径的比例并记录。目测靶点在上下椎体间的位置。术中在标准正侧位调整穿刺针针尖的位置且测量针尖距偏向突出一侧椎体最外缘廷长线的垂置长度及椎体最大横径的距离并计算，如与术前CT或MRI测量计算所得比例一致即为精确的左右及上下位置。所用穿刺针工作端的长乘以2（即纺锤形毁损球的长度）减去突出物的大小就是垂直进入椎间隙的深度，例如：椎间盘突出距椎体后缘0.7cm，用工作端是0.5cm长度的穿刺针治疗瘟度90℃，时间60s椎间盘阻抗200Ω左右时锤形损毁球的长度约是0.5cm×2，时入椎间隙的深度则是0.5cm×2-0.7=0.3cm.对由于患者髂骨高及其他解剖原因经安全三角与侧隐窝入路、穿刺均不能到达LsS1靶点椎间盘，急性期患者不能耐受侧隐窝入路穿刺的，我们采取在试探穿刺损伤神经血管及穿刺失败，缩短了手术时间，提高了穿刺精确度及疗效。
1.2.1 器械 采用射频器及配套的穿刺针及以及C型臂X线机和常规的骨科微创人入手术包。
1.2.2 操作 患者卧于介入床上，骨盆前方垫薄枕。根据术前设计的穿刺途径在C型臂X光机定点并标记。按常规消毒、铺巾、无菌罩罩好C型臂机头。穿刺针经安全一角人路选用20G/144mm/0.91mm/5mm的穿刺针，侧隐窝入路选用22G/97mm/0.71mm/5mm的穿刺针。通过标记点，刺入靶点，并经X线机证实。然后打开射频器，显示阻抗150～250Ω之间，用100HZ 0.8～1.0mA,10HZ2.0～3.0mA刺激无异常反应后，依次用50℃、60℃、70℃各治疗30秒，80℃各治疗60秒，通常可以复制出原腰腿疼痛部位的热感，如果没有原腰腿疼痛部位的温热感，再次调整穿刺针的深度和方向：如果这时患者下肢神经根分布区有发烫感，则将穿刺针再入约0.2cm，用90℃治疗3个周期，94℃治疗3个周期，每周期60秒。椎间盘突出超过0.5cm者，靶点治疗完毕后，再刺入约0.5cm继续做94℃治疗3个周期，对椎间盘突出横径大于1.0cm的设计2个以上靶点，2个靶点之间相距0.5cm或0.5cm以上。
1.3事项 穿刺针进入黄韧带后即应在X线正侧位透视测量计算确认可到达靶点后继续进针，以防反复盲目在椎管内穿刺损伤神经及硬脊膜；穿刺针突破破黄韧带后须缓慢进针，以防损伤神经；治疗过程患者应出现下肢发热感，但不应出现发烫感，避免损伤神经根
2.1准 根据改良的Macnab评定标准：优：疼痛消年失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛不能工作；差：有神经根受压表现，仍需进一步手术治疗。
治疗结果：术后24h评定：优78例占67%；良15例占13%；可19例占16%差4例（其中1例为肺癌骨转移误诊）占4%。优良率80%，有效率96%。
治疗腰椎间盘突出症方法多种样，但缺少一种疗效确切、安全、不改变腰椎原有平衡及稳定性的治疗方法。而射频热凝靶点治疗技术是直接使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除迫，很少伤及正常的髓核组织，同时间接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，射频靶点的热凝能成功阻断纤维内窦椎神经末梢的疼痛的信号传递。术后症状立即消失或减轻，优良率80%，有效率达96%，治疗时不使用局麻药物与与激素，使治疗更安全。射频用穿刺针只有0.7mm，穿刺造成的创伤小，由于该射频器有阻抗监测系统、感觉运动神经电生理测试系统、治疗过中逐步升高温度试验及时间、温度、热凝范围有可控制性等安全设置，可以避免造成神经根的热损伤。85℃～95℃的温度很少引起出血，高温使发生感染的几率很低，本组患者2例出现一过性低颅压症，余未出现其也并发症。射频热凝靶点治疗技术与其它微创治疗方法相比，射频热凝的是致痛椎间盘，对正常的髓核及纤维环没有影响，不破坏腰椎的平衡及稳定性，不加速腰椎退行性变。治疗过程中发现约15%的患者及大多数急性期患者经侧隐窝穿刺的过程中易出现下肢放射痛及麻木，此时需经安全三角入路穿刺，以防损伤神经。Ls-S1椎间隙由于髂骨翼克氏针钻孔来解决。射频决。射频热凝靶点治疗椎间盘突出症是一种疗效确切、安全、操作简单、费用较低的最新微创介入治疗方法。
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射频热凝治疗腰椎间盘突出症临床观察]
孙智平，杨利学，李小群，谭龙旺
（陕西中医学院附院712083）
以最小的创伤，取得最佳得了效，这是病人的要求，也是我们医务工作者的责任：我科自2006年3月～2007年4月在CT引导下采用射频热凝技术治疗腰椎问盘突出症86例，疗效满意，安全可靠，现报道如下：
1资料与方法
1.1资料本科收治住院的腰椎间盘突出症患者86例，男53例，女33例年龄26-81岁；平均病程(9.5±2.5)个月入选标准为；反复发作的腰椎间盘突出症，经非手术治疗效欠佳，病程持续时间＞6个月；表现有典型的腰疼伴下肢放射痛，有神经根受压体征，不伴有间歇性跛性，X线检查排除腰椎峡部裂、滑脱和失稳，MPI或CT检查明确有腰椎间盘突出、髓核变性。
1.2方法86例患者均在CT见监护下采用R-2000B型射频热凝系统治疗。患者俯卧位，腹下垫枕以减小腰骶角；椎旁开5.5cm处，相应病变椎间盘旁无菌注射针头做标记后行CT扫描，并以CT扫描响应椎间盘激光扫线作为标志，记算出理想的进针角度深度，确定进针点和进针平面，插入套管针进入椎间盘，再次扫描定套管针的准确位置，拔出针蕊插入射频热凝针，做电阻抗测定电阻在110～250欧姆之间，做电刺激感无不适（电压I伏、频率10赫兹），在60℃、70℃、80℃及90℃下逐步进行1次热凝，每次一分钟（在70℃时可出现腰腿痛症状复制），如无不适，再行90℃热凝次，每次一分钟，则治结束。如果突出的椎间盘较大时，可反复调整电极方向，在不同方向下进行热凝。术毕，局部包扎后抬回病房，平卧6小时，给抗炎对症治疗。
1.3疗效评价治疗前24小时内治疗后72小时及60天时采用VAS疼痛评分法（20法连续记分）进行疗效评定：0=无痛，10=最严重的疼痛。优；疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动，VAS＞1.0分；良：疼痛消失，能做轻工作和活动，VAS＜1.0分；差症状无改善，VAS5.1-10.0分。
1.4统计学处理所得数据用（x±s）表示，t检验结果VAS评分，治疗前86例患者为（7.7±1.2）分，治疗后24小时、72小时及60d时分别为（1.6±0.5）!(1.5±0.3)及（1.2±0.2）分，与冶疗前比较均显著降低（均P＜0.5＝；治疗60天与治疗前比较，VAS评分仍有下降，但差异无显著性意义：60天后随评定，优良率85%，有效率95.7%。
2.1射频热凝治疗腰椎间盘突出症的机制射频热凝治疗腰间盘突出症与手术治疗腰椎间盘突出症的不同点在于：以往腰椎间盘突出症髓核摘除术是通过减压、间接达到治疗目的，在治疗的同时破坏大量的髓核，术后易形成响应椎间隙狭窄，很难选择性地治疗变性、突出的髓核和损伤的纤维环；对术中、术后出现的血、感染、神经损伤、间隙变窄术治疗腰椎间盘突出症是直接把突出并致病部分的髓核变性、凝固、收缩、减少体积，解除压迫，很少伤及正常的髓核组织；电极产生的温热效尖对损伤纤维环、神经根水肿、周围神经根的炎性反应起能到良好的治疗作用，治疗后症状可立消失和减轻，有效率极高。术中只需用局麻药、不用激素、用1～2天抗生素预防感染，使治疗“绿色”、安全。
2.&&&&&&&&&&&& 2射频热凝治疗腰椎间盘突出症的安全保障措施（1）CT引导下准确定位。CT引导下定位能直接看到导针达到椎间盘突出并压迫神经的部位，定位准确，直接命中目标（2）神经的精确鉴别和刺激功能。精确分辨出是运动神经根还是感觉神经根。（3）阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所在位置，阻抗探测显示是多少，能说明电极是在髓核中、纤维环中、钙化点中、骨质中和硬膜中，在不同的组织中电阻值是不同的。（4）温度的可控性。电极尖端的热敏探头可准确治疗区的温度，误差在2摄氏度以下，如果出现过热时则出现过热保治疗时，依据术前确定的突出椎间盘的大小，术中可多次时，依据调整电极的方向进行多次治疗，以确保术后疗效。（6）穿刺用的导针直径为0.2MM，穿刺时病人痛苦极小，创伤极小，且在局麻下操作，患者处于清醒状态，非常安全。（7）电极的尖端温度在85-90℃左右，有很好的凝血作用，很少引起术区出血。由于术中极少的创伤和电极端的高温状态使术后发生椎间隙感染的机率大大降低。2.3本组中有2例无效病列。1例为27岁患者，感腰腿痛3月伴见双下症特点，做腰椎CT检查及MRI检查均提示L4～5椎间盘中央型突出，遂作热凝治疗，治疗3月后重，做进一步检查发现胸腺癌骨转移，H成进行性加重，做进一小检查发现胸腺癌骨转移，转肿瘤科治疗。1例为36岁女性，感腰腿痛4月，查体符合腰椎间盘突出特点，做腰椎CT检查提示L5～S1椎复发，做进一步检查发现骶中约1*ICM，随行手术治疗后症状缓解。分析2例病例手术失败的原因：术前准确诊断是关键，治疗效果差时需进一步考虑诊断的准确性。
总之，只要准确诊断、严格把握手术适应症，CT引导下射频热凝治疗腰椎间盘突出症是一种高效，安全操作简单、术后并发症少的的微创治疗方法。
射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症的探讨
姚秀高&&& 周永高&&& 陈建龙
[摘要]目的探讨射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘出症的临床效果。方法随机选择腰椎间盘突出症患者50例，在CT或C形臂引导下穿刺到椎间隙靶点，再用神经射频仪将温度升高到80～90℃对靶点加热，且能够复制出疼痛来，治疗4周期，每个治疗周期100s. 结果该组患者临床治疗果满意，优级与良级共46例，优良率92%。结论射频热靶点消融术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法。
[关键词]消融术，射频；腰椎间盘突出症
Treatment of lumbar intervertebral disc protrusion by radiofrequency thermocoagulation and target ablation YAO Xiu-gao, ZHOU Yong Cgao CHEN Jian-long. Pain Clinic Center,Chongqing Sanxia Center Hospual,Chongqing 404000,China
【Abstract】Objective To study the clinical effects of radiofrequency thermocoagulation and target ablation on the lumbar interverebral dise prolrusion ,Methods :Fifty patienls with lumhar intevertebral disc prourusion were trented with thermonucleolysis guided dy CT or C-am. The temperature was raised to 80～90℃ to heat the Lgrget, which can also duplicate the pains preexisted . The lrealment course last for 4cycles,100s for one cycle .Resuirs After the lreatment, the satisfactory rat and excellency tate of clinical effect were 92%(46patients). Conclusion Radiofrequency thermocoagulation and target ablation is an effective method for trealment of lumbar inlerverlebral disc protrusion
【key words】 Ablation ,R Lumbat intervertebral disc protrusion
腰椎间盘突出发病率很高，目前治疗该种疾病方法很多，有一般治疗、药物治疗、物理治疗、手法复位、微创介入和手术治疗等。微创介入治疗具有损伤心、安全等特点，故越来越多地受到广大医务工作者的重视。目前常用的微创方法有椎间盘减压术（percutaneous disc decompression）射频热凝纤维环修复术（intradiscal electrothermal therapy ,IDET）\突出髓核热消融术（rhermonucleolysis）化学溶盘术（chemodiscolysis）、针刀松解术（acupotomy）等。我科从2005年开始采用射频热凝靶点消融术即突出髓核热消融术，针对突出的腰椎间盘进行治疗现将在治疗中的体会和治疗效果报告如下：
术前准备术前摄腰椎正、侧位片和骨盆平片、腰椎CT片或MRI片，以及常规的术前检查包括凝血功能、肾功能、血糖、乙型肝炎、心电图等。
确定靶点根据术前所摄的腰椎正、侧位X线片和腰椎CT片或MRI片，依照突椎间盘致病靶点多在神经根周围的原则，在腰椎CT片或MRI片上所示椎间盘突出压迫神经根部位确定治疗靶点（图1），并根据该靶点在CT或MRI影像学资料上的立体位置计算好其在腰椎正、侧位X线片上相应的位置和明确穿刺途径及深度（图2、图3）。侧位X线片上穿刺针尖进入椎间隙深度计算公式为：穿刺针工作端长度（5mm）×2-椎间盘突出距离。应用瑞典医科研究公司的LNG-30-1理、型神经射频仪及配套的穿刺针和相应的电极进行穿刺及治疗。
操作患者俯卧于介床上，腹部可垫枕以增大椎间隙便于进针。根据术前所定位的靶点，在Ｃ形臂Ｘ线机下确定穿刺点并标记。常规消毒铺巾。选用22G/97 mm/0.7/0.20 mm/5mm（针号/长度/外径/内径/工作端）的穿刺针从标记处刺入到黄韧带，再摄正位X线片以确定穿刺针在正位上的位置与术前的设计靶点正位置是否相同，用C形臂摄侧位X线片，的正位（图2）、侧位（图3）片以再次确定穿刺针的位置是否与术前设计的靶点相符，并作为该患者治疗的资料保存以便查询。严格按射频仪的操作规程进行准确无误地连接，将与穿刺针相匹配的电极置人穿刺针内，此时射频仪的阻抗显示在150～250Ω之间。先给予100Hz高频电流0.8～1.0mA生理刺激，患者无剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在；再给予3Hz低频电流1.2～2.0～3.0mA一理刺激，患者无下肢肌肉收缩耐受温度；依次从60℃→76℃ ℃→80℃ ℃→90℃等从低到高各测试30s。在测试过程中要复制出患者原来疼痛，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大承受温度，用最大而耐受温连续治疗4个周期，每个周期100s再在最大耐受温度上，增加2℃，治疗1个周期100s。将穿刺针退出，退出时可用米乐松（methylprednisolone sodium succinate）40mg注入硬膜外间隙。
图1腰5骶1椎间盘突出症术前椎CT片及靶点选择示意图1.腰5骶1椎间盘，2.腰5横突，
3左侧被压骶1神经根，4腰5骶1椎间盘向左后方突出7mm，压迫硬膜及骶1神经根部即射频治疗靶点，为穿刺针工作端长度（5mm）×2-椎间盘突出距离（7mm），5.硬膜，其左侧被压
图2.腰5骶1椎间盘射频热凝靶点消融术术中正位X线片及示意图1.腰4～5椎间隙，2右侧腰5弓根，3.腰5棘突，4. 射频仪电极线，5. 射频穿刺针，左侧末端即为正位X线所见治疗靶点位置
颈椎关节突关不仅能够引发带顽部疼痛，还能够引发头部肩部的疼痛，甚至还可以引发头晕。这种疼痛呈弥散的钝痛，定位不甚明确。Jully G 于1988年提出了颈椎关节突关节综合征的概念[3]。颈椎关节突关节结综合征中多由挥鞭伤引起，但是从内因的角度讲，颈椎的退变也是引发颈椎关节突关节疼痛的重要因素。颈椎退变后颈椎关节突关节疼痛的重要因素。颈椎退变后颈椎的稳定性减低，使得颈椎关节突关节的滑更易受到损伤从而诱发疼痛。
由于这类病人常没有特征性的症状和明确的神经定位体征，只有相应的脊突旁有明显压痛，影像学上也很少有特征改变，至多是有一些非特异的颈椎退变的改变。因此诊断上较为因难。我们采用了目前公认的诊断性阻滞[4]的方法来明确诊断，这些都保证了病人疼痛来源判断定的针对性和准确性。
射频热凝是一种简单有效地彻底阻滞神经组织的方法。实验证明[5]，射频温度在80℃时，电镜观察显示神经轴索结构消失，呈空泡变性，30天时轴索崩解坏死，末见再生，60天时，轴索被胶原纤维代替。因此从理论上进可以有效地并彻底地使神经传导阻断，从而达到消除疼痛的目的。另外射频热凝还有定位准确，可有效地限制其局限化，温度可控性好，副损伤小的特点[6]而且操作起来较为简单是一种安全有效方法。在射频组中无一例病人出现副损伤的表现也证明了这一点。
颈椎关节突关节疼痛关节已经被证实是疼痛重要的来源。颈椎关节突关节的损伤常发生于创伤后，也可以发生在颈椎的退变之后，并且可以影响到其他的一些结构。在对患者支配颈椎关节突关节 神经进行射频热凝治疗，疼痛的缓解可以持续数月数年并使患者能够过上正常人的生活。
去除位于颈椎关节突关节上方和下方的颈神经后支的内侧支也就去除了去配这一关节的痛觉纤维的支配。软骨下痛觉纤维的存在能够说明什么关节内注射皮质醇和局麻药不能够阻滞这些深部的神经纤维而且与颈神后内侧支（包含有关节软骨内经纤维）阻滞相比较疗较差。对于每一个关节突关节的多节段神经支配，即这些交通环的存在使得对关节上位和下位的几支神经时行射频热凝治疗成为必要。因为有这样丰富且复杂的神经支配，所以如果没有这样做，治疗常不能取得良好的疗效。
在应用了X线透视引导之后，很少发生并发症，便是经过一段时间后，疼痛可能复发，但是只要最初的治疗有效，还可以重复上述治疗。病人出现症状反复的时间是射频组为263天，而对照组为8天，有28名患者取得了症状的长期缓解，其中有71%的患者有疼痛完全缓解平均的持续时间是422天。对11名患者进行了第二次处置，疼痛的缓解时人出现副损伤的表现也证明了这一点。所以颈椎关节突关节进行射频热凝治疗是一种治疗颈脊神经后支引起慢性颈肩臂痛的有效的治疗方法。
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腰脊神经根阻滞疗法的临床应用研究进展
[摘要]腰脊神经根阻滞疗法主要应用椎间盘突出症等原因所致神经根压迫、椎管狭窄性疼痛病例，在C型臂X线引导下准确地把药液注入神经鞘内达到阻断疼痛恶性循环、抗炎症的目的，获得长期治痛效果。本文详解剖结构、适应证、操作技术、井发症、作用机制等临床应用研究进展。
【关键词】腰脊神经根阻滞；椎间盘突出；疼痛：治疗
Progress of clinically applied,study of lumbar nerve root block therapy YAN Xiang-mo, Department of Anesthesiology & Pain Medicine, Tsinghua Uniuersity the Second Affilicted Hospital, Beijing 100049, Chia
【Abstract】Lumbar nerve ,nerve root block therapy is mainly used in pain cassed by the disc hmia-tion or lumbar spial stenosis. Stenosis. Under C-arm X-ray, the ,the drugs are correctly the disc hemia-and block the vicious circle of pain ,lead to anti-inflammation effect, finally the long time of pain relief is achieved ,This vicious vicious circle of pain ,ead to anti-inflammation effect ,finally the long time of pain relief is achieved. This paper expouns the progress of clinically applied study for anatomy ,indications, operate tech-nique ,complications and its mechanism
【Key words】Lumbar Nerve Root B Disc Hemiation pain Therapy
腰下肢痛患者的治疗，单靠X线片或MRI等影像学诊断，有时难以确定疼痛的特定原因。遇此情况应搞清疼痛原因究竟在哪里，感觉、肌力的障碍又发生在何处。若疼痛部位用脊神经皮肤分布图对照后位于腰、骶部时，可诊断为神经根症，对此进行相应神经根阻滞，疼痛则产即消失。这种神经根阻滞疗法，不仅有治疗性意义，也有诊断性价值，借此在难以确定疼痛部位时，神经根阻滞有助于其诊断，而且根据造影所见可判断压迫等态改变。
腰椎椎间盘突出症致神经根压迫的病例，有时虽作硬膜外阻滞也得不到临床效果，遇此情况可选用神经根阻滞，即能获良效。
1971年Marcnab首次报X线透视下油性造影剂注入法，称为神经根渗人作用（nerve root infil-tratiom）,疼痛治疗上则称为根性阻滞（root block）。
大矫形外科领域，田岛等[1]将上方法应用于椎是盘突出症等腰椎疾病的形态学、机能学术前诊断，称此为选择性神经根造影/阻滞（selective radic-ulography/block）简称SRG/SRB。
作者单位：100049北京清化大学第二附属医院麻与疼痛医学科。
神经根阻滞是作1次滞后能获 长久镇痛的非常有效的方法，因操作时可感微短暂的锐痛，应严格掌握适应证和确的操作技术。
腰骶部的脊柱由5个，通常和一个骶骨/3～5个尾椎相连结而成。从侧看，有腰椎前、髓L1～L2水平上脊髓圆锥变成左右各有5对，通常在L1～L2小平上脊贿圆锥变马尾沿硬膜内走行，随时分出左右成对的分支，被以硬膜分支，围绕弓根尾侧，离开椎管外。]
马尾、神经根马尾是指腰骶部硬膜（dura sac）内的脊髓神经，神经根的指从膜分叉部（dura sac ）内的脊髓神经，神经节末梢的1段，参看图1。
腰神经各自离开相应椎间孔水平紧靠头侧的硬膜，成左右一对后，横断椎间盘而出，此后伴随硬膜蛛网膜而延伸至硬分叉部，走行于椎弓根内侧，通过椎弓和上关节突前方，从椎间孔离出，此时再度接近下位椎间盘后外侧。如此包裹神经根组织的空间叫做神经根管。
神经根沿着解剖学脊髓节的椎间孔各靠内侧而穿刺点将L4～Ls神经根阻滞时穿刺 点向尾侧等距离移动的点为穿刺点，亦即S；椎弓根下缘高度上离正中旁开4cm处。
局麻皮丘形成后，用7号9cm长穿刺针，以椎纠弓根下缘为中心，向内向尾侧方向刺进，比时先触到骶骨后面，把针缓慢一点一点向尾侧移动，寻找骶后孔部位，在此缓慢推入针，到达神经根。若不容易触到神经根时，将穿刺点稍向内侧移动，同样寻找骶后孔的同时推进针则达神经根。造影剂、药物注入与腰部神经根阻滞相同。
斜位法与腰部神经根阻滞的斜位法一样患侧在上的半侧卧位。调节C型臂X线管球，在透视上使S1骶前孔和骶后孔相一致。
穿刺点定在透视上骶孔上缘中央，这与俯卧位法桢。变动体位使穿针变为点的同时进可触到神经根，斜位法需要确认前、后骶孔，所以S2以下的神经根阻滞多半较困难。
神经根射频热凝法
用局麻药的神经根阻滞获暂时性效果时可改变为射频热凝法。只是在腰骶部神经根行射频热凝法有肌力降低副作用之虑，因此选适应证时需持慎重态度。最近始用脉冲射频法，很少出现肌力降低。
穿刺操作与神经根阻滞大致相同。不同点是穿刺针选用绝缘电极针，并需要射频热凝装置。所用的针是非绝缘部裸部分为4mm的97mm长绝缘电极针。
一般没有重症，但有神经损伤的可能，因此事前应此事前应向患者解释清楚。
蛛网膜下腔阻滞、硬膜下阻滞针从椎间孔进入椎管内时，有时出现蛛网膜下腔阻滞。若遇血压下降，则应输液、吸氧，必要时注射升压药物。类药注入蛛网膜下腔则不应发生。
局床药注入硬膜下时，5～10min后出现血压下降、呼吸困难，但肌力保持正常，症状恢复也较快，根据情况应输液、吸氧。
在神经根造影时，部分造影剂和局麻药沿神经周围流动而致硬膜外阻滞，但因药物剂量少，不会发生重症 并发症。
神经损伤反复穿刺神经时有发生损伤可能性。在一段时期内该部位感觉消失、肌力降低。如果几次穿刺也不出现放散痛时，应调整X线透视的方向，尽可能避免频繁穿刺。另外，虽已出现较强的放散痛也可发生神经损伤，遇此情况改期再行操作。
高血糖对伴有糖尿病的患者行神经根阻滞时用药中因糖尿病者减量使用激素或有必要检查血糖，在门诊应详询问既往史。
感染除控制不良的糖尿病者之外，若按常规操作严格消毒时，一般不发生感染。若穿刺部位有感染迹象时，改挽其他部位进行。
出血通常的操作不会发生出血，但正在服用抗凝剂的患者可能会发生出血，此时神经根血肿致神经损伤，应详细问诊。
疼痛神经根阻后症状转轻，经数小时后反而较阻滞前更痛，这是由于神经根轻度损伤所致，一般在放散痛强时发生，应提前向患者说有为好。
椎间盘突出症等引起神经根症的疾病，是由受伤害的部位产生疼痛的传导物质（致痛物质），直接作用于神经而引疼痛，同时累及神经周围组织，形成疼痛恶性循环。神经根阻滞可以阻断这种恶性循环。交感神经的阻滞效果可以改善血流，类药物又能起起到抗炎作用及降低易刺激性，复合作用于疼痛恶性循环出现效果，于是症状长期得到改善。
总之，在腰下肢痛中，属于神经根阻滞适应证的患者很多，神经根阻滞不仅有诊断性意义又可获长期的镇痛，因此非常有用。但这种操作有锐性放散痛，因此应在预先进行硬膜外阻滞等方法来观察效果的基础上选用本法。准确的操作，可获立行见影的效果，是一有价值的治疗方法，也是疼痛专科医师有力的治痛武器。
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