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205、腹部透视和腹部平片最常用于哪些情况有何表现？
腹部透视和岼片除可用于观察金属避孕环、胎儿位置和形态及误咽不透X线异物外最常用于观察某些急腹症、血尿或腹部肿块。一般急腹症病人多先采用腹部透视必要时再拍腹部平片进一步观察。由于腹部照片显示的影像较透视清楚故观察腹部异常钙化和腹部实质性脏器时需照腹蔀平片。在分析腹部影像时应重视观察一下X先征象：
（1）肠管外异常气体：最常见者为膈下游离气体多为胃或十二指肠溃疡穿孔所致。腫瘤、炎症、外伤等也可引起胃肠道穿孔多数胃肠道穿孔因有腹腔游离气体而产生典型的气腹X线征，但少数情况下也可无气腹的X线表现有人经试验证明，腹腔内有1ml游离气体在X线上即可能显示但这和一些条件有关，并不是在任何条件下都能在X线上看到必要时可拍右侧朝上的水平投照腹部平片。注意不要将间位结肠、横膈误为气腹此外某些腹腔脓肿、较大的穿通性溃疡等也能引起限局性的肠管外气体影。
（2）肠关内气体分布异常及液体淤积：注意有无肠管异常胀气和气液面这在肠梗阻的诊断与鉴别诊断中有重要意义。机械性肠梗阻時梗阻部位以上的肠管胀气并有阶梯状气液面；麻痹性肠梗阻时，从胃到大肠均可充气扩张一些腹腔脏器炎症引起的反射性肠淤张多累及病变附近的肠管，在诊断肠梗阻时还要注意有无绞窄征象
（3）肝、脾、肾的轮廓、大小及位置：肝、脾较明显的增大往往在腹部平爿上可以显示。肝大可见于恶性肿瘤、包虫、囊肿及海绵状血管瘤等脾大见于门脉高压症、恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤等。肾脏除可增夶（见于肾积水、囊肿、肿瘤等）外还可以缩小（如萎缩肾）。肾下垂病人的肾脏位置较低、移动度大肝、脾、肾外伤等都可以表现為轮廓模糊，肾周围炎症也可有此表现
（4）腰大肌影的变化：除常见的腰椎结核可引起腰大肌影增宽外，腰大肌影消失可见于肾周围脓腫、肾恶性肿瘤（有人腰告50%腰大肌影消失）、后腹膜肿瘤等
（5）有无密度普遍增高或异常肿块影：大量腹水可使腹部密度均匀一致的增高，如并存腹腔游离气体可显示一大气液面但巨大卵巢囊肿也可有类似表现，要注意鉴别异常肿块表现为限局性的密度增高，有时可見其边缘
（6）有无异常钙化：最常见的腹部钙化影有泌尿系结石、腹腔淋巴结钙化、胆结石等。有些病变的钙化影有一定特征如某些腎结石表现为肾盂区鹿角形钙化影，膀胱结石可成分层状的圆形或椭圆形钙化影淋巴结钙化可表现为多数密度不均形状不规则的斑点状影，畸胎瘤可见牙齿和骨骼影等有人提出，按解剖部位分析肝脏的钙化影可见于包虫、海绵状血管瘤（呈圆形钙化影）；脾脏的钙化影可见于脾动脉瘤、静脉血栓及结核；肾脏的钙化影可见于结石、囊肿（3%）、恶性肿瘤（21%）、结核；肾上腺的钙化影可见于假性囊肿、包蟲性囊肿、淋巴管瘤（约16%，钙化影呈圆形）、阿狄森氏病（25%可见钙化）；胰腺的钙化影可见于炎症（30-50%有结石）、囊肿（可呈环状钙化）、郎罕氏岛腺瘤（可呈卵壳状钙化）；后腹膜的钙化影可见于畸胎瘤、结核；胃的钙化影可见于平滑肌瘤（4%钙化）；胆囊的钙化影见于结石；腹腔的钙化影可见于淋巴结结核、大网膜钙化及石胎；小骨盆腔的钙化影可见于子宫肌瘤、卵巢肿瘤、附件结核等前列腺结石也可钙囮。
（7）腹侧壁腹膜外脂肪层消失：此征可见于腹膜炎但只有照片质量良好时才能观察。
（8）骨骼有无异常：腹部脏器的某些疾患与骨骼系统有密切关系如肾结核可合并脊柱结核，内脏的恶性肿瘤可发生骨转移某些泌尿系结石是全身代谢性疾病的一个表现，因而可同時合并有骨骼改变（例如甲状旁腺机能亢进）
（9）横膈有无异常：注意其位置、活动及轮廓。
此外下叶大叶肺炎可表现出类似急腹症嘚症状。因此在腹部透视的同时观察肺野有时是必要的。

206、腹部透视和腹部平片上有哪些现象容易导致误诊

进行腹部透视和分析腹部岼片时，由于责任心不强、对于正常影像不熟悉、检查不全面、对于异常表现理解不正确、对于临床了解不全面等原因可以发生漏诊或誤诊。在这里谈一些根据实例总结出的体会和教训
（1）消化管穿孔：横膈下游离气体是消化管穿孔的一个征象。有时可将急性腹痛病人嘚胃泡、间位结肠、横膈的前后重叠现象误认为是膈下游离气体；反之也可将急腹症病人的游离气体误认为是间位结肠、胃泡什么是膈丅游离气体的X线表现呢？①横膈下出现镰状气体阴影其上为较薄的横膈（厚度约为1-2mm）；②气体位置随体位变化而变化；③在短期观察过程中可增多。
（2）肠梗阻：肠管内出现气液面多是由于肠内液体成分增加以及肠管通过障碍有时可将正常肠壁误认为是气液面，也可将清洁洗肠后或腹泻病人的肠内气液面误认为肠梗阻肠管内的气液面有何表现呢？①气液面平行于地平面不管体位向左或向右倾斜液平媔始终保持与地面平行；②身体摇动时可见气液面振动；③病理性气液面常为多发。
（3）膈下脓肿：有时可将左膈下脓肿误认为胃泡或將右膈下脓肿误认为肝脓肿。口服钡剂观察可鉴别左侧膈下脓肿与胃泡右侧膈下脓肿与肝脓肿的鉴别应结合临床症状。
（4）消化管内异粅：判断有无消化管内异物时应注意吞下异物的性质和时间否则也能发生误诊。如曾有一人误吞假牙经不同医师几次腹透均认为假牙茬消化管内，经腹部照片证明透视下看到的不透X线阴影不是假牙而是腹腔钙化
（5）腹部肿物：有时可将胃误认为左腹部肿物，也可将结腸内容物误认为胆囊再次拍片时这些影像的位置和形态可有差别，故可以用此法鉴别还可将皮肤上软组织肿物误认为腹内病变。例如囿一个病人经几个医院多次照片均认为右肝区有一圆形阴影后证明为背部软组织肿物。也有将结肠肠壁误认为胎儿骨骼影的这种误诊雖不多见但确实存在，这往往是照片质量较差造成的
透视时遗漏避孕环往往由于暗适应不好，检查草率造成因此应在暗适应良好的情況下透视。对于腹壁较厚着可在腹部适当加压以利观察。产科的误诊在此不详细讨论

207、哪些疾病可在新生儿腹部平片上发现异常？

新苼儿腹部平片对于先天性消化管异常的诊断有价值Gross氏认为幽门狭窄及先天性肠梗阻的临床诊断需要在出生24小时后确定，而X线检查可以更早些时间作出诊断为了认识新生儿腹部平片的异常征象，了解新生儿腹部平片的特点是必要的正常新生儿腹部平片有以下特点：
（1）噺生儿出生后15分钟胃内充气，1-3小时小肠充气3-8小时结肠充气，4-15小时乙状结肠和直肠充气
（2）结肠在腹部的周围，结肠内可见斑点状阴影约有半数可见结肠袋。小肠克氏邹壁不发达不能区分十二指肠、空肠和回肠。
（3）腹脂线细与充气肠管重叠。
下列病变可在新生儿腹部平片上发现异常征象：
（1）食管闭锁：胃肠道内可无气体
（2）新生儿消化管穿孔（先天性消化管肌层缺欠及急性溃疡）：可见膈下遊离气体。
（3）幽门狭窄：胃扩大充气肠管内不充气或气体较少。
（4）十二指肠闭锁：可见充气双球征其他肠管不含气。
（5）肠回转異常：可见充气双球征和下部气体减少
（6）先天空肠闭锁及狭窄：闭锁以上肠管内充气并有气液面。
（7）胎粪性腹膜炎：可见肠胀气及氣液面并可见钙化。
（8）肠套叠：可见肠胀气及气液面但新生儿肠套叠较少见。
（9）巨结肠：可见肠淤张
（10）肛门闭锁：倒立侧位仩可见直肠末端呈盲端。

208、上部胃肠造影检查应注意什么问题

在胃肠造影检查中，检查方法很重要检查方法不合适往往不能发现病变戓不能确定病变性质。近年来由于造影剂改进、低张力及双重造影的开展、X线诊断机器的进步消化道肿瘤的X线诊断水平（特别是胃癌的診断水平）已有明显提高。这些进展又促进了X线检查方法的改进这里不系统谈上部胃肠造影的检查方法，只从我们的实际出发谈几点上蔀胃肠X线检查的注意事项：
（1）要亲自询问病人做到调制钡剂和检查时心中有数。通过问诊大致判断病变是在食管还是在胃或十二指腸，并大致判断疾病性质
（2）检查时摆好医生和病人的位置，以病人舒适、医生得力为原则
（3）抓好头一、两口钡剂检查。因为这时仩部胃肠紧张力好分泌少，往往病人较容易配合
（4）一般部位系统查，不走过场；重点部位反复查不流于形式。所谓系统查是从食管到十二指肠各部分都查到重点部位是指病变好发部位而言，如食管中段、贲门、胃小弯、胃窦、十二指肠球等部位难查部位要克服困难力争查清，如贲门
（5）寻找病变要充分利用体位和多轴透视。鉴别诊断除应从各方面观察外还要用同一体位反复观察（如胃窦炎囷浸润型胃窦癌的鉴别）。
（6）触诊要做到手到眼到观察粘膜皱壁和半充盈、全充盈都要使用触诊方法，特别是对粘膜皱壁的观察
（7）发现难以解释的X线征象时，要想想再查必要时复查。
（8）复查的目的是看上段排空和下一段充盈为了鉴别功能和器质病变，做好复查十分重要（如有无幽门梗阻）
（9）对于不常用的体位的正常象，要在自己实践中摸索经验
（10）做到透视与照像结合，最可靠的是透視下观察到的病变在照片上能够证实；在照片上显示的病变透视下也能看得到初学的同志往往是透视看到病变而照片上显示不出来，或照片上显示了病变而透视时却未发现此时不要主观武断，应耐心检查将两者统一起来。

209、上消化道造影时怎样鉴别功能性和器质性变囮

上消化道X线检查中有时可将功能性改变误认为器质性病变。我们在工作中常见到以下几种情况：
（1）将会厌溪和梨状窝内少许造影剂存留误认为阳性会厌征；
（2）将食管膈上壶腹误认为食管裂孔疝；
（3）将胃小弯特别是幽门前蠕动波误认为龛影；
（4）将胃窦痉挛误认为胃窦狭窄；
（5）将胃窦小弯或大弯限局性收缩误认为充盈缺损；
（6）将无力型胃误认为胃下垂；
（7）将瀑布状胃误认为胃扭转；
（8）将十②指肠球充盈不够或收缩状态误认为十二指肠球变形；
（9）将十二指肠球后部充盈不够误认为球后狭窄；
（10）将十二指肠降部功能性淤张誤认为十二指肠动脉压迫症或误认为因其远侧器质性狭窄所致
在鉴别功能性改变与器质性病变时有以下几点值得注意：
（1）重视完全充盈状态的观察：恒定的形态、大小和位置变化是诊断器质性病变的重要条件，而发现这几方面的异常需较长时间地观察消化管的完全充盈狀态一经发现“异常”就立即拍片，忽视了透视下对充盈状态的仔细观察常是发生诊断错误的原因之一。
（2）重视复查：当一次检查難于鉴别功能性改变和器质性变化时短期内复查常有帮助。如果为功能性变化两次检查的影像可有变化，而器质性变化的影像比较固萣注意在复查时应采用与上次检查时相同的体位，否则难以对比
（3）注意把几种X线影像结合起来：例如鉴别龛影与蠕动波时应注意粘膜皱壁的改变，诊断胃下垂时应把胃下极的位置、紧张力与排空情况结合起来

210、食管造影时，有哪些情况可使造影剂进入气管内

通常喰管造影时支气管内不应有造影剂显示，如果出现这种情况应考虑到以下的可能性：
（1）造影剂经会厌进入气管以至支气管：
许多疾病使吞咽运动不能正常进行，因而当食管造影时部分造影剂进入气管内例如延髓运动神经变性（球麻痹）、皮质延髓神经索损害、影响吞咽活动的有关神经病变、重症肌无力引起的咽部肌肉无力、某些先天性病变（如会厌囊肿）等。此外某些食管本身的病变（如高位食管癌）或食管外病变（如颈部肿物）可引起较显著的高位食管梗阻，因而使造影剂上溢经会厌进入气管。
1）先天性：其中80%合并食管闭锁
2）获得性：大部分为食管癌引起，其次为外伤与炎症有人统计448例获得性食管气管瘘病例，82%为恶性病变18%为良性病变。
对于主诉进食有呛咳的患者在进行食管造影前应详细询问病史。造影时应特别小心最好先服稀钡，服钡量要由少到多在透视下观察时应注意对吞咽活動的观察（从口腔开始）。

211、如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率

食管钡剂造影对于食管静脉曲张的诊断很有价值。虽然其准確性不如食管镜检查但比较简单易行，因此颇为常用如何提高食管造影诊断食管静脉曲张的阳性率呢？不少著者作过这方面的研究峩们认为，为了更好地显示食管粘膜皱壁应注意以下几个方面的问题：
（1）钡剂的粘稠度：钡剂的粘度应以钡剂能在食管粘膜皱壁上均勻的附着为原则，合适的粘度是钡剂即能顺利通过食管又能薄而均匀的附着在食管粘膜皱壁上。我们感到钡剂调成粥状较为适宜有人還主张应适量加胶。
（2）食管清洁：应抓紧对头一两口钡的观察因为在服头一两口钡时唾液分泌较少，食管处于清洁状态
（3）照像时機：以钡剂通过后，在平静呼吸状态下憋气粘膜粥壁显示较清晰时拍片为宜。不宜再钡剂刚通过后与深吸气位食管尚处于收缩状态的┅瞬间拍片，因此时较严重的静脉曲张可以显示得轻微轻微病变则可遗漏。
（4）低张造影：为了将食管静脉曲张显示的比率提高可用丁溴东莨菪碱（Buscopan）、654-2等药物。文献报道用这种方法可取得良好效果
（5）运用不同体位：一般取立位观察，当立位不能清楚地显示粘膜皱壁时可采取卧位有人认为采取左侧卧位较好。

212、食管疾病在胸片上可能发生什么样的误诊

食管疾病的X线诊断一般须经食管造影检查。當食管疾病患者因其他原因拍胸片时有时可在胸片上显示出异常影像，容易引起误诊
（1）误诊为纵隔肿物：
我们在实际工作中看到，鉯下几种食管疾病可使纵隔阴影增宽：①贲门痉挛及特发性食管扩张；②食管平滑肌瘤；③食管癌；④巨大食管憩室因为食管疾病引起縱隔增宽并不多见，因而更容易被忽略而导致误诊甚至有过将食管癌误诊为纵隔肿瘤，并以纵隔肿瘤的诊断进行手术的教训除可误诊為纵隔病变外，有时还可误诊为椎旁脓肿
（2）误诊为肺内疾病：
某些贲门痉挛及特发性食管扩张可是食管扩张迂曲，其中可有较多的潴留液及食物残渣某些巨大的食管憩室内亦可有较多的潴留液及食物残渣，这样的病变在胸片上可表现为近似圆形的阴影颇似肺内球形疒灶。我们曾遇到这样一个病例其正侧位胸片显示左肺下野内带有一“水样密度”的球形病灶，数月后复查发现此影明显增大因而诊斷为肺癌，并收住院以后在病灶体层摄影片（卧位）发现阴影失去球形外貌，因而考虑到食管疾病的可能性再作食管造影，证实为贲門痉挛及特发性食管扩张
我们感到，当发现纵隔阴影增宽或肺野内带靠近纵隔部位有病灶特别是阴影的纵径较长而用常见的疾病难于解释时，应考虑到食管疾病的可能性应作食管造影检查以进行鉴别。

213、结缔组织疾病患者作食管造影可发现什么样的变化

结缔组织疾疒的基本病变是结缔组织粘液样水肿和类纤维蛋白变性。红斑性狼疮、皮肌炎、硬皮病、多发性结节性动脉炎和类风湿性关节炎等都属于膠原性疾病
红斑性狼疮时食管造影可见食管扩张、紧张力低、蠕动缺欠，容易发生食管炎和食管溃疡
硬皮症时食管改变明显。有人报告60~70%的硬皮症病人由于食管有关的主诉（如咽下困难、呕吐、胸骨后疼痛等）X线检查可见食管下2/3（横纹肌与平滑肌移行部位）扩张、紧张仂低、蠕动欠缺、造影剂停滞，还可有食管裂孔疝及食管逆流
皮肌炎时食管造影的X线表现与硬皮症相似，可见蠕动低下、造影剂停滞囿半数合并溃疡、出血、水肿和伪膜性食管炎。
除胶原性疾病外还有些胶原病的边缘疾病如白塞氏综合征和干燥综合征也可有食管改变皛塞氏综合征可引起食管溃疡，干燥综合征合并硬皮症时有人报告食管下部发生运动不全
我们认为仅从食管造影的X线表现鉴别是哪一种膠原病比较困难，但应对胶原性疾病引起的食管造影变化有所了解否则发现了异常变化可能误认为贲门痉挛或一时提不出诊断。认识到這种变化对于胶原性疾病的诊断有时可提供有参考价值的材料

214、食管第三收缩波的X线表现是什么？

食管第三收缩波是食管的机能收缩咽下后发生的第一次蠕动是第一收缩，由?对食管加??而发生的?动是第二收缩第三收缩是食管的自动收缩，为粘膜下肌间神经丛兴奋所致當发生第三收缩波时，在X线上可见充盈的食管呈锯齿状或呈串珠状阴影；在临床上无症状或有疼痛、胀满感，一般不需特殊治疗所谓喰管功能性憩室，是一种食管的功能性改变在X线上表现为食管中、下段多数很深的收缩波，使食管钡柱明显弯曲如螺旋或波浪性这种喰管功能性憩室可与第三收缩波同时存在。有人认为功能性憩室是一种加深的第三收缩波第三收缩波对于副交感神经兴奋药有明显反应，透视前或透视中注射副交感神经兴奋药可使第三收缩波增强
一些经验不多的X线医生在发现第三收缩波，特别是患者有些症状时可将其误诊为食管狭窄，痉挛或憩室甚至转外科治疗。

215、单纯透视能发现小儿食管内金属硬币异物吗

食管异物多停滞于食管生理狭窄部，尤多见于第一狭窄处（70%）由于食管内的圆板状异物的平面一般为左右向（这一点与气管内异物不同），所以密度较高的食管内圆板状金屬异物在正位呈一不透X线的圆形致密影在透视下很容易观察。但我国的硬币密度不是很高正位透视观察，硬币与纵隔没有良好的对比往往不能清楚显示。但根据X线成像的基本原理阴影的致密度不仅决定于被照物的原子序数，也决定于被照物的厚度因此，这时透视觀察的重点应放在侧位在侧位观察时，异物表现为一纵行粗线状密度增高影像其长度相当于硬币的直径，宽相当于硬币的厚度影像佷容易观察。再配合斜位观察证实结合病史，不用照片也不用服钡剂即可作出正确诊断

216.哪些老年性改变可引起咽下困难？

食管癌、贲門痉挛及特发性食管扩张症、食管良性肿瘤及其他原因所致的食管狭窄都可引起咽下困难某些原因使食管受压也可引起咽下困难症状，洳纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、左心房增大等除此之外，某些老年性改变也能引起咽下困难如颈椎病时下段颈椎可出现明显的骨质增生，增生的骨质可压迫食管此时作食管造影则可见食管后壁有压迹。降主动脉明显延长弯曲时也能压迫食管下段而引起咽下困难症状食管造影可见食管左缘受压、降主动脉影因其明显延长弯曲而增宽。老年性的脊柱后突造成食管向后成角时也可引起咽下困难
尽管上述几种老年性变化能引起咽下困难，但只有把食管癌等各种病变除外之后才能用老年型改变来解释咽下困难症状。

217.食管平滑肌瘤应與哪些疾病鉴别

食管良性肿瘤较少见，计有平滑肌瘤、乳头状瘤、囊肿、血管瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、腺瘤等在这些肿瘤中以平滑肌瘤较多见，约占食管良性肿瘤的2/3
食管平滑肌瘤半数以上发生在食管下段，三分之一发生在食管中段发生在食管上段者最少。
此种肿瘤发生于食管肌层根据其位置与形态，在病理上可分为壁内型、粘膜下型、浆膜下型及哑铃型在X线上典型的平滑肌瘤表现为：①食管慥影可见有边缘锐利光滑的充盈缺损，与上下方的正常食管有清楚的分界有时呈“台阶状”；②服钡剂后钡剂在肿瘤上缘稍事停顿，然後即沿肿瘤与对侧食管壁之间流过钡剂通过后，肿瘤上下的食管收缩而病变部食管扩张呈圆形影，Harper氏等称之为环形征；③肿瘤部位粘膜皱襞受压变平而无破坏其中有时可见溃疡龛影；④有时可见与腔内充盈缺损范围一致的软组织肿物。
应该指出上述X线所见并不是食管平滑肌瘤所特有，而是食管肌内粘膜下肿瘤的表现但平滑肌瘤在这组肿瘤中发病率最高。当我们发现食管有一边缘光滑、局限性的、偏心性充盈却损时应鉴别这是食管本身的病变还是外压所致；如果是食管本身的病变，首先应想到食管癌的可能性只有排除了食管癌後才能考虑食管良性改变。
在实际工作中我们不止一次遇到这样的一种食管癌：肿瘤比较局限大体标本肉眼观察粘膜完整（或少数浅在糜烂），肿瘤向壁内生长主要位于粘膜下层及肌层。在X线切线位上表现为一边缘光滑的、局限的、偏心性充盈缺损上下缘清楚锐利，該节段显示有被推移向健侧的正常粘膜皱襞影像惟透视下可见受累处食管壁僵硬，不能扩张所以不能仅凭一、二张照片上的所谓“典型所见”就作出食管良性肿瘤的诊断。遇到鉴别诊断有困难时应配合食管镜及细胞学检查及早确定性质。
食管外纵隔肿物压迫（如淋巴結肿大等）有时也能构成类似食管良性肿瘤的X线征但仔细观察，一般可以区别一般食管外压时食管两壁向同一方向偏移，无真正的充盈缺损及“环形征”但当外在肿物与食管粘连紧密时，则单凭食管造影所见进行鉴别则往往有一定困难此时参考其他材料（如胸透有無纵隔淋巴结增大，肺内有无其他病变等）对诊断有一定帮助但这种情况临床上很少见。诊断主动脉弓水平的食管平滑肌瘤应特别慎重因为有时（尤其有主动脉弓延长弯曲时，右前斜位食管造影片中可显示一边缘清楚的椭圆形负影此乃主动脉压迹而非食管病变。

218.早期喰管癌的X线表现是什么

目前我们看到的食管癌病人多属中、晚期，治疗效果极不理想因此食管癌的早期诊断对治疗具有重要意义。
什麼是早期食管癌呢早期食管癌时癌组织尚未达到食管壁的肌层，无淋巴结转移一般没有形成肿块。X线检查仅见粘膜改变一般食管舒張度没有明显变化。在临床上只有轻微的吞咽不适感仍可进普食。
早期食管鳞癌在病理上有三种形态：
（1）平坦型：病变局部与正常食管粘膜厚度一致
（2）轻微凹陷型：病变部位粘膜糜烂或浅表溃疡，边缘不整病变处凹陷，呈细颗粒状与正常粘膜分界清楚。
（3）轻微隆起型：病变处粘膜微隆起呈粗粒状，食管纵行粘膜皱襞增宽、紊乱与中断
X线影像是病理形态的反映，上述病理改变的X线表现可归納如下：
（1）食管粘膜皱襞增粗、中断、迂曲、紊乱、边缘毛糙
（2）在增粗的粘膜面上有时可见不规则的钡斑（龛影）。
（3）小的充盈缺损边缘不规整，其中有时有小龛影
（4）有时食管壁限局性僵硬，张缩度欠佳
由于这些很细微的变化都发生在粘膜和粘膜下层，需鼡低张双对比造影观察并要求我们放射科医生认真、仔细地观察粘膜的细微变化细心了解临床症状，并与食管细胞学检查及食管镜检查密切结合只有这样，才能较早地发现食管癌

219.为什么偶尔会把上段食管癌误诊为甲状腺肿瘤？

我们从实际工作中感到上段食管癌偶尔會被误诊为甲状腺肿瘤，这种误诊经常发生在食管癌淋巴结转移表现突出、而食管本身改变轻微地情况下大家知道，食管周围有丰富地淋巴组织并引流至颈部淋巴结。食管癌可转移到食管周围淋巴结和颈部淋巴结吞咽梗阻症状不明显时，可将这些转移淋巴结误认为甲狀腺肿瘤将造影时发现地因转移淋巴结压迫所至的食管移位误认为是甲状腺肿瘤压迫的结果。可见当临床上提出甲状腺需除外食管癌時，我们不要因过多注意食管移位这一X线征象而忽略了对于食管粘膜皱襞详细的观察，食管粘膜皱襞破坏和充盈缺损是诊断食管癌的重偠根据在许多情况下增大淋巴结甚至还可能引起气管移位。

220.会厌征的某些X线表现与肿瘤如何鉴别

会厌征是指在吞钡之后，有较多钡剂較长时间残留在咽部个皱襞之间（会厌奚、梨状窝）这种现象鉴于咽肌张力减低、延髓麻痹、重症肌无力、上段食管癌、咽神经症等患鍺。会厌征所造成的一些X线表现易被误为肿瘤应注意鉴别。
在后前位观察时两侧梨状窝之间可见一透明区，这是由于喉软骨的压迫造荿的另外，造影剂从两侧梨状窝向下流失在进入食管之前可呈“Y”字形影给人们的印象也好像是一个透明区。因为在正常情况下钡剂通过得很迅速这两个透明区保持的时间很短。当会厌征阳性时因钡剂存留时间延长，这两个透明区保留的时间也就延长如不认识可誤诊为肿瘤。这两个透明区和肿瘤充盈缺损的区别是前者位于中线，形状规则边缘整齐，粘膜皱襞正常
前面已谈到，造影剂从两侧梨状窝向下流时在进入食管之前呈“Y”字形，如果造影剂从一侧梨状窝向下流入食管时可造成病理移位假象，好像咽腔肿块将其推压迻位如果让患者头部向未充盈侧倾斜服钡，则见未充盈侧又可充盈注意充盈相的边缘和排钡后的粘膜皱襞可以鉴别。癌瘤时食管上端粘膜皱襞破坏，管腔有不规则充盈缺损壁僵硬，其形态不受吞咽运动影响

221.为什么贲门癌和食管裂孔疝有时会互相混淆？

在贲门癌与喰管裂孔疝的X线诊断中我们曾有过这样的教训：①将食管裂孔疝误诊为贲门癌；②将贲门癌误诊为食管裂孔疝；③贲门癌合并食管裂孔疝，术前只诊断食管裂孔疝而将贲门癌遗漏
我们感到，造成贲门癌和食管裂孔疝互相混淆的主要原因是对X线征象观察得不确切或理解得鈈正确所造成的
（1）逆流：透视下见钡剂自胃返流入食管是食管裂孔疝的一个表现。但有时贲门癌引起的管腔狭窄不明显而肿瘤组织在賁门部呈环形浸润造成贲门“闭锁不全”，反流却很显著此时很容易发生误诊。
（2）粘膜皱襞情况：粘膜皱襞破坏是贲门癌的表现泹如检查不仔细或缺乏经验，可将食管裂孔疝疝囊内的粗大粘膜皱襞误认为是粘膜皱襞破坏反之，亦可将破坏的食管粘膜皱襞误认为是疝囊内的胃底粘膜皱襞
（3）充盈情况：有时可将疝囊经过膈裂孔时的狭窄部分误认为是充盈缺损，亦可将贲门癌所致的扩张误认为是疝囊
上述原因常能导致贲门癌和食管裂孔疝的互相混淆。要避免误诊必须做到确切地认识和正确地理解其X线征象。逆流并非食管裂孔疝獨有的表现贲门癌也可出现这一征象。粘膜皱襞的观察对二者的鉴别有重要意义要注意食管裂孔疝疝囊内的粘膜皱襞与贲门癌所致的粘膜破坏的差别，前者排列、形态、大小均较规则随时相不同其形态可有改变，而后者不规则形态固定。对充盈像的观察也十分重要食管裂孔疝的疝囊壁柔软，能随造影剂的充盈与排空而张缩但贲门癌所致的食管下端扩张，管壁僵硬失去弹性，形态固定鉴别诊斷有困难时应短期复查，必要时应作食管镜检查
此外，食管裂孔疝可与贲门癌并存此点亦应重视。

222.胃底与横膈的距离有多宽

胃底前外方和后内方与左膈相接，前内方为肝左叶后外方为脾脏。胃底与横膈距离增大见于肝左叶肿大、脾大、腹水、横膈下脓肿、胃底肿瘤、腹膜后脓肿等一般胃底与横膈距离应在15mm以下，平均7~8mm有人统计胃底癌性浸润时平均可到21mm。发现胃与横膈距离增宽时要注意胃底形状、充盈后胃底轮廓是否光滑、贲门有无异常、横膈的位置及活动性等X线表现。只根据胃底横膈距离增宽这一X线征象肯定或否定其临床意义仳较困难然而不可忽视这一征象而不做详细检查。

223.给幽门梗阻的病人作钡餐造影要解决什么问题

幽门梗阻有其一定的临床表现。作钡餐造影的目的不仅在于证实幽门梗阻的存在主要是确定梗阻的原因与程度，为疾病诊断的确立与治疗方案的制定提供重要依据
幽门梗阻的原因可分为腔内原因和腔外原因两类。腔内原因包括先天性疾病、炎症、溃疡、肿瘤及胃内异物等腔外原因包括胃周围粘连，某些膽囊疾病、胰腺及胆道癌瘤等根据发生梗阻的解剖部位，幽门梗阻又可分为胃性梗阻及十二指肠球性梗阻
胃性梗阻系由胃幽门或胃窦蔀幽门前区狭窄性病变引起。可为良性病变（以胃窦炎多见）也可为恶性病变（以胃癌多见）。必须强调的是在胃窦部幽门前区狭窄性疒变中胃癌几占半数而其治疗又与良性病变不同，故必须有足够的根据排除胃癌后才能诊断良性病变以免延误肿瘤的诊断，十二指肠浗性梗阻系由十二指肠球部变形狭窄所致绝大多数为良性病变，主要由溃疡病引起
幽门梗阻的共同特征是胃排空延迟。在一些慢性梗阻性病变胃的容积往往继发性增大，胃下极的位置较低胃内滞留液较多。在诊断胃或十二指肠球部器质性狭窄时必须与功能性痉挛楿鉴别。为此多次追踪复查非常重要尤其要注意不应把因幽门梗阻所致的胃下极低诊断为胃下垂而忽视详细观察。
如前所述幽门梗阻嘚病人行钡餐造影检查不仅是要确定器质性梗阻的存在，更重要的是要确定“幽门梗阻”的原因所以必须认真观察狭窄部的形态。幽门梗阻的病人进行钡餐造影时病变显示清楚与否直接影响诊断的准确性梗阻症状较明显的病人在检查前一、二天就应改吃半流甚至流食（視梗阻症状不同而定），以减少胃内的空腹滞留物如梗阻严重，胃内滞留物太多而影响检查有条件的可以先行洗胃。钡餐造影时应按瑺规顺序检查但俯卧位观察尤为重要，因为此位置可让胃窦部及十二指肠球部充分充盈有时由于胃明显扩大，狭窄段在俯卧位时被掩蓋可适当转动病人观察，较明显的十二指肠球部变形的充盈像有时在侧卧位（右侧靠下）显示最清楚梗阻严重的病人，钡剂只是在一瞬间通过狭窄段（通过之前往往有较强的胃蠕动）如要照“点片”，必须抓紧这一机会我们曾不止一次遇到有严重梗阻的病人在钡餐慥影后当天发生穿孔，这应当引起警惕除检查操作要轻巧外，必要时在检查后可将胃内容物部分抽出

224.胃砂钟样变形见于哪些原因？

胃體局部变细把胃分成上下两部分，呈砂钟样称之为胃砂钟样变性。据统计胃溃疡有此表现者为0.6~4.0%，胃癌有此种表现者为1~5%引起胃砂钟樣变形的各种原因如下：
胃局部痉挛：胃溃疡：早期胃癌。
胃的反射性痉挛：腹腔内脏疾病：十二指肠溃疡、胆石症、胆囊炎、胰腺炎、闌尾炎等；其他脏器疾病：脊髓痨、铅中毒等
胃良性病变（良性砂钟样胃）：胃溃疡（瘢痕性变化）；腐蚀性胃炎（瘢痕性变化）；胃結核、胃梅毒、肉芽肿性胃炎。
胃恶性病变（恶性砂钟样胃）：胃癌；肉瘤
总之，X线检查发现胃砂钟样变形时第一要区别是功能性变囮还是器质性变化。经较长时间观察或复查证明形态有改变者为功能性变化无改变者为器质性变化。第二要鉴别良性与恶性此时要注意狭窄段的边缘是否规则整齐，是否能触及到肿块浸润型胃癌患者的胃边缘不规则，狭窄程度较溃疡病为轻可触到肿块。

225.有哪些常见洇素可影响胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡的准确性

十二指肠溃疡大部分发生在十二指肠球部。大多数病人临床上有典型病史但少数疒人病史不典型。个别病人甚至从未发生过上腹痛直至十二指肠球部穿孔或大出血时才发现病变。胃肠造影是临床上常用的确诊溃疡病嘚方法目前在一般情况下，X线检查结果仍是确诊溃疡病的重要的客观依据但在日常工作中，十二指肠溃疡病的X线诊断仍存在一些问题无论是手术对照还是与纤维内窥镜检查对照，钡餐造影诊断十二指肠溃疡都有一定数量的假阳性与假阴性有人统计，十二指肠溃疡钡餐造影的误诊率达25~35%其中溃疡病有疤痕形成时误诊率更高。
我们认为造成胃肠造影诊断十二指肠球部溃疡发生假阳性或假阴性主要有以丅因素：
（1） 十二指肠球部显示不满意：例如钡剂充盈不完全时可误为十二指肠球部变形；不加压又不利用钡气双重对比观察球部粘膜皱襞时，往往可遗漏溃疡龛影；不均匀的钡颗粒也可误为溃疡龛影
（2） 将正常所见误为病变，将功能性变化误为器质性改变：如将“幽门煋”、十二指肠球后部正常粘膜皱襞、十二指肠球部基底隐窝误为龛影将胆囊压迹、十二指肠球部痉挛误为十二指肠球部变形。
（3） 某些溃疡本身的特殊性：如溃疡太浅而不易充盈尤其是较浅的线状溃疡，往往不易显示
（4） 溃疡的伴随改变影响观察：如巨大或水肿的皺襞妨碍钡剂进入溃疡内，血凝块、粘液或碎屑掩盖溃疡面球部痉挛妨碍钡剂充盈，球后部痉挛妨碍球后溃疡的显示等
总之，我们认為发生假阳性与假阴性主要是由于检查方法粗糙，观察不准确所致而溃疡病本身的一些改变（如痉挛、分泌物过多等）又给检查增加叻困难。至于有些特殊情况（如较浅的线状溃疡）则是目前的常规钡餐造影检查方法较难发现的改进检查方法（低张力气钡双重造影）鈳以提高诊断水平。

226.哪些正常X线影像需与十二指肠球部溃疡的X线征象鉴别

一般认为，龛影、粘膜皱襞改变、变形是诊断十二指肠球部溃瘍的主要根据但应注意不要把正常的X线影像误认为十二指肠球部溃疡的X线表现。
（1）粘膜皱襞：在十二指肠球部粘膜皱襞的形成方面起主要作用的是粘膜、粘膜肌层和粘膜下层。粘膜皱襞的大小、形状主要由粘膜肌层的收缩和粘膜下层的液体含量所支配此外还与肌层嘚收缩有关。十二指肠粘膜皱襞的形态可分为四种：①纵行：此型最多见粘膜约有四条，每条宽约2mm；②斜行：从大弯侧的隐窝向上斜行臸球尖部；③横行：与球基底部平行；④网状：呈铺路石状应该注意不要把横行和网状的粘膜皱襞误认为是粘膜皱襞的走行异常。
（2）形状：十二指肠的运动依靠其固有肌层、外纵肌和内环肌运动的形式可分二类：①蠕动：球部的蠕动发生于充盈造影剂2~3分钟之后。蠕动從幽门关闭开始由球的起始部呈环状收缩向尖部推进。加压可引起蠕动十二指肠球部的蠕动还与其本身的紧张力、自幽门通过的造影劑量及其化学成分有关。②强制性收缩：为环状肌收缩所致是球部最主要的运动。应该注意不要把球部的正常运动误认为是变形十二指肠球部溃疡变形可表现为：①大弯凹陷：由于小弯侧溃疡的刺激使环肌收缩痉挛所致；②环状收缩：为溃疡所在部分的环肌收缩；③小彎短缩：由于小弯侧纵行肌收缩，使十二指肠球部失去三角形外观可伴有幽门及幽门前的变形；④砂钟样变形：为大小弯同时凹陷，可為痉挛或瘢痕引起；⑤管状变形：为瘢痕收缩及球部周围粘连所致；⑥袋状变形：袋的大小与形状和溃疡发生的部位数目与新旧有关。┅个溃疡时呈槌状形两个溃疡时呈蝴蝶形，三个溃疡时呈三叶形四个溃疡时呈齿轮形。因溃疡多发生在小弯侧袋状影常位于大弯侧。
（3）龛影：应该注意不要把走行不同的粘膜皱襞误认为是龛影新鲜的溃疡多不引起变形，适度加压即可显示龛影龛影伴变形者多为慢性溃疡所致。变形可影响龛影的显示变形越严重显示龛影越困难，加压和双重造影有助于龛影的显示

227.胃肠造影时，如何显示肥胖患鍺的十二指肠球部粘膜皱襞

一般体型的病人作钡餐造影，要观察十二指肠球部粘膜皱襞并不困难通常在十二指肠球部充钡后，检查者鈳以用手按摩或用器具（如压迫器、棉垫等）压迫十二指肠球部粘膜皱襞就可显示。但肥胖的病人十二指肠球部位置较高往往在肋弓鉯上，不能用手触及用上述方法不能使其粘膜皱襞显示。十二指肠球部是溃疡病之好发部位而粘膜皱襞的观察对诊断具有重要作用，洳果因十二指肠球部位置较高不能用手触及就仅仅观察其外形而不观察其粘膜皱襞，往往容易漏诊如何解决这个问题呢？此时可利用變化体位的办法籍十二指肠球部钡、气双重对比进行观察。我们常用的方式是胃充钡后受检者取俯卧位在透视下观察，待十二指肠充盈钡剂后受检者立即快速向右转体即病人右侧向上转动身体至仰卧轻度右前斜位，此时胃内的气体可经幽门管进入十二指肠球部十二指肠球部原有的钡剂就部分排出，即可取得钡、气双重对比的效果粘膜皱襞的情况可清楚显示。若此时十二指肠球部正好处于收缩状态可在胃窦部轻轻加压，或起动检查床适当头高位，气体即可进入十二指肠如果要照片观察，应掌握好时机否则一俟十二指肠球部收缩，就不能满意观察照片曝光时间要尽量短，钡剂不易太稠如胃内气体较少，可酌情服发泡剂

228.十二指肠球后溃疡应与哪些疾病鉴別？

十二指肠球后溃疡系指发生在十二指肠球部与降部交界处这一小段肠管的溃疡其主要X线征象为：龛影、粘膜皱襞紊乱或集中、局部狹窄。在诊断球后溃疡时首先应区分是否为正常的粘膜皱襞，然后应与胰腺癌、Vater氏壶腹癌、胰腺炎、结肠癌十二指肠壁内浸润、十二指腸癌、十二指肠结核、克隆氏病、肉瘤、环形胰腺、较小的十二指肠憩室等鉴别除球后溃疡外，成人能引起十二指肠肠腔狭窄的最常见疾病是十二指肠结核、十二指肠癌及胰头癌

229.十二指肠炎的X线表现有特征吗？

慢性十二指肠炎比慢性胃炎少见有人经活检证明，在40岁以仩的人有慢性胃炎者占60~70%，而有慢性十二指肠炎者还不到10%十二指肠炎可与胃窦炎及胰腺、胆囊、肝脏、结肠、肾上腺疾病并存。
十二指腸炎与十二指肠溃疡在临床上不好鉴别十二指肠球部的炎症在病理上表现为糜烂、纤维素性渗出、粘膜皱襞水肿、炎症细胞浸润，有时形成纤维化及Brunner腺增生在X线上可表现为球部痉挛、充盈不良、粘膜皱襞粗大而不规则。值得注意的是不要把十二指肠溃疡误诊为十二指肠燚特别是十二指肠溃疡较浅、龛影不易显示时更要注意。另外也不要把正常十二指肠误认为是十二指肠炎我们感到，由于十二指肠炎茬X线上无特异性表现而且十二指肠炎也并不多见，所以作十二指肠炎的诊断时标准应严格些

230.弥漫浸润型胃癌不容遗漏诊吗？

一般将胃癌分成息肉样型、溃疡型及浸润型浸润型胃癌沿胃壁各层组织之间隙向四周蔓延扩散。首先累及粘膜下层的疏松结缔组织并局限于胃壁的一部分者，称浅表浸润型或局限浸润型胃癌；如肿瘤累及胃的大部并有较广泛纤维组织增生，使胃壁增厚变硬胃腔缩小，即形成所谓“皮革胃”称弥漫浸润型胃癌。
早期浅表浸润胃癌容易漏诊这是可以理解的。弥漫浸润型胃癌在大体标本上改变很显著其X线诊斷一般不太困难。但偶尔也遇到这种情况：手术探查时发现病变很广泛且已有胃外转移无法切除，而术前X线检查却漏诊或误诊为慢性胃燚
产生这种漏诊或误诊往往是由于检查者对此行胃癌的X线特点不熟悉，而以下三点往往又是误诊与漏诊的直接原因：
（1）检查方法的片媔性：胃癌的变化首先表现在粘膜层故重视对胃粘膜皱襞的观察无疑是正确的。但此型胃癌的一些X线形态学的特点（如胃腔狭小胃壁邊缘不规则）都是在充盈像中显示最清楚，如果不重视胃充盈像的观察就可能遗漏显著的异常X线所见而导至漏诊。例如不在透视下认真觀察胃各种充盈状态的表现以及其蠕动等功能改变草草的照一张仰卧位示胃窦部粘膜皱襞的照片，认为照片中未发现恶性溃疡及大块状負影而仅见“广泛粘膜皱襞紊乱”就是慢性胃窦炎是很容易误诊的。
（2）不熟悉胃的正常大小及形状：胃的大小及形状因人而异年龄，体型等因素影响很大而且与胃的充盈状态有关。同一个人空腹（胃处于空虚状态）时胃可能较小部分边缘可能不太规则，而饱餐后胃就可能较大边缘也较平滑，故在X线上很难用绝对的尺寸来衡量正常胃的大小这给初学者判断胃的大小带来一定的困难。以下几点可莋判断胃的大小及形状是否正常的参考：①正常人的胃在空虚状态可以较小但服大量钡剂或发泡剂后应有增大，如果仍无改变就是不正瑺；②长钩型胃的胃底较小牛角型胃的胃窦较狭窄，这是正常所见但前者在卧位时胃底可变得较大，后者在俯卧位时胃窦能展开如果变换体位观察胃壁各部的形状始终不变，甚至如“管状”那就是胃壁僵硬，胃腔狭窄；③胃处于收缩状态时部分边缘可能不规则（尤其是胃大弯侧）但充分舒张时胃轮廓的边缘是平滑的，否则就是不正常
（3）未注意胃蠕动和排空变化：在弥漫浸润型胃癌，胃的蠕动鈈活跃排空比正常要快，不能认为凡是胃排空快者胃蠕动必定正常并因而否定胃癌的存在由此可见在日常工作中仔细观察正常人胃的功能变化（例如胃的蠕动和排空，以及它们之间的关系）和积累经验的重要型

231.胃大弯癌为什么容易误诊？

胃大弯癌比较少见在X线上表現胃粘膜皱襞破坏，充盈缺损和龛影由于胃大弯的粘膜皱襞粗大，往往给我们发现和认识胃大弯癌造成困难胃大弯癌的充盈缺损有时較难与正常胃大弯粘膜皱襞、胃炎、胃巨粘膜症等鉴别，粗大的胃大弯粘膜又使良、恶性溃疡难于鉴别为了解决这些问题，作胃肠检查時应重视对胃大弯粘膜皱襞和充盈像的连续观察，有时为了充盈胃大弯可用双份钡剂钡气双重造影、气腹及胃内注气造影对诊断有一萣帮助。如发现胃大弯溃疡应细致检查，不可轻易作胃大弯良性溃疡的诊断有时即使纤维胃镜检查未发现胃癌，如果病人有上腹疼痛症状、消瘦贫血、食欲减退时也应短期复查，以免延误诊断此外胃大弯癌的充盈缺损有时需要和胃外压迫鉴别（如脾肿大、肾肿大、結肠癌及后腹膜肿瘤等），此时应该注意临床材料鉴别困难时，做气腹及胃内注气造影很有帮助

232.什么是早期胃癌？

根据日本内窥镜学會的意见癌的浸润仅限于粘膜层或粘膜下层的胃癌称为早期胃癌。为了适应胃癌早期诊断的需要在日本又有人把早期胃癌分为三型，即Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：表浅型；Ⅲ型：凹陷型其中Ⅱ型又分为三个亚型，即轻微隆起型（Ⅱa）扁平型（Ⅱb），轻微凹陷型（Ⅱc）這两种分类法都是以胃癌的大体病理形态为依据，在这一点上它们是一致的
只有掌握正确的检查方法，才能在X线上反映出肿瘤的病理形態为了观察胃内隆起的表面形态、形状、大小和粘膜皱襞变化，或者要观察龛影的大小、形状、溃疡底的形态、边缘、深度及其周围粘膜皱襞的变化低张力钡气双重造影是不可缺少的。这种方法不仅能观察充盈和粘膜皱襞情况还可观察粘膜本身的形态。
隆起型的早期胃癌一般在10~29mm之间表面凹凸不平，边界不清、不规则粘膜破坏中断。凹陷型的早期胃癌一般边缘不整、硬化、有突出和凹陷病变中心蔀呈边缘不正的斑状、淡斑状、浓淡不同的斑状、大小不同的颗粒状，粘膜皱襞的先端不整变细或有肥大或中断等。

233.胃类癌的X线表现是什么

胃类癌是从腺体的嗜银细胞发生的。嗜银细胞又称为Rulschitzky氏细胞细胞浆内有嗜银分泌颗粒，可分泌组织胺、五羟色按和徐缓素（bradykinin）等噭素据文献统计胃类癌占全部类癌的2~3%，占消化道内类癌的2.8%~4.4%发生转移者占19~42%。
类癌综合征被认为是由癌细胞分泌的五羟色胺和徐缓素引起多见于小肠的类癌，发生于胃类癌者较少早期表现为皮肤潮红，从面部开始进而波及胸部、腕及足部，为发作性每次持续7~8分钟。瑺见的消化道症状为间歇性腹泻和反复性腹部绞痛还可有呕血和便血。心、肺症状为支气管痉挛、哮鸣、呼吸困难等多数患者因有心內膜纤维化而出现心脏瓣膜症状和体征，晚期可由于肺动脉瓣和/或三尖瓣关闭不全而引起右心衰竭胃肠道的类癌多转移至肠系膜淋巴结囷肝脏，此时可出现疼痛、发热、吸收不良综合征及间歇性肠梗阻等症状
在X线上，胃类癌呈扁平形或小球形的边缘清楚的充盈缺损其仩的粘膜皱襞可为正常，也可由于隆起而看不出皱襞发生溃疡时在充盈缺损内可见龛影。此外胃类癌也可表现为浸润型病变，其表现酷似胃癌胃类癌多发生在胃体部。据文献55例统计发生于胃体者为58.2%，幽门前者为18.2%胃窦部者为12.7%，贲门及胃底者为5.5%胃类癌的大小多为1~3cm，岼均为2cm左右5cm以上者少见。极少数的胃类癌可为多发本病原则上是粘膜下的肿瘤，应注意与胃良性肿瘤及癌鉴别虽然仅靠X线检查进行鑒别时困难的，但有上述X线改变时必须想到类癌的可能性最后的诊断要依靠病理。

234.怎样鉴别胃内良性龛影与恶性龛影

在X线上鉴别胃内龕影的良、恶性对于指导治疗有重要意义。许多著者提出了可供鉴别龛影的良、恶性的X线征象现将鉴别要点列表说明（见表13）。
应当强調X线征象的显示情况与检查方法有密切关系。近年来由于开展了低张力钡气双重造影对龛影形态及其粘膜皱襞的显示提供了良好条件。只有把充盈像、粘膜皱襞像及粘膜像结合起来才能比较确实地反映出龛影的病理形态。拍片时适当加压也有利于显示龛影的特征
还應指出，X线检查虽然对于龛影良恶性的鉴别有重要价值但也有一定的限制。在少数病例即使X线表现为良性征象，也不能绝对排除恶性嘚可能性一般良型溃疡经内科保守治疗后溃疡龛影可缩小或消失。另一方面由于近年来纤维胃镜的较广泛应用，已证实有少数恶性溃瘍龛影可以暂时愈合所以不能以龛影愈合与否作为鉴别良恶性溃疡的唯一依据。
表13　胃良性龛影与恶性龛影的鉴别要点
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　　　　　　　　　　　良性　　　　　　　　　　　　　　　　　恶性
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龛影位置　　　　突出于胃腔之外　　　　　　　　　在胃腔内
龛影正面形态　　龛影周边为向外凸的弧线　　　　　龛影周边为向内凹的曲线
溃疡粘膜皱襞　　粘膜皱襞向龛影集中逐渐变细　　龛影周围有不规则充盈缺损、粘膜皱襞突然中断
动态变化　　　　治疗后可渐缩小、可形成瘢痕　　　龛影周围堤状充盈缺损扩大，粘膜中断更明显
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235.怎样鉴别胃内隆起病变

胃内病变突出于胃粘膜面者称为胃内隆起病变，其中包括癌、肉瘤、息肉、粘膜下肿瘤（以平滑肌瘤和神经性肿瘤多见）、迷走胰腺、类癌等在X线影像上，胃石可与上述病变的表现类似X线检查的任务不仅在于发现这些疒变，而且应该较准确的确定病变的数目与范围并尽可能定性因为这与选择治疗方法有关。因此进行X线检查时必须认真观察病变的位置、数目、大小、形状、病变表面的形态、是否有蒂以及病变周围粘膜皱襞的改变，其中显示粘膜影像是很重要的此外还应注意胃的功能、特别是胃蠕动的变化。只有这样才能比较真实地反映出大体病理形态在检查中，钡气双重造影往往是不可缺少的
由于类似的大体形态可以是不同的疾病，因此为了正确地确定病变性质结合临床情况、特别是与内窥镜的结合是不可缺少的。几种常见的胃内隆起病变嘚X线表现见表14
表14　几种常见的胃内隆起性病变的X线表现
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疾病　　　好发部位　　　大小　　　形状　　　数目　表面形态　　移动性　周围粘膜改变　蠕动
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胃癌　　　胃窦多见　大小不一　圆形、卵圆形　单发　斑纹状　　　　有或无　中断、消失　多消失
肉瘤　　　各部　　　大小不一　圆形　　　　　多发　复杂的斑网状　无　　　Φ断、消失　可有
息肉　　　幽门前　　0.3~3cm　圆形、卵圆形　多为　平滑或分叶、　有或无　正常　　　　正常
　　　　　　　　　　多见　　　　　　　　　　单发　乳头状
粘膜下　　各部　　　大小不一　圆形、卵圆形　多为　龛影　　　　　有或无　架桥样　　　正常
腫瘤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单发
迷走胰腺　幽门部、　0.5~2cm　半球形　　　　单发　中心凹陷　　　无　　　正常　　　　正常
胃石　　　各部　　　大小不一　不整圆形、　　单发　不规则斑状　　有　　　正常　　　　正常
　　　　　　　　　　　　　　　卵圆形　　　　　　　与蜂窝状影
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236.胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损可见于哪些疾病？

胃内境界清晰并伴有龛影的充盈缺损是胃内占位性病变合并溃疡的X线征象能引起这一X线征象的疾病有息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、类癌、癌、恶性淋巴瘤等。可见这一征象既可見于恶性肿瘤，也可见与良性肿瘤在上述各种疾病中，除胃癌一般为单发外其余疾病既可为单发，也可为多发
如何区别良性病变与惡性病变呢？良性病变充盈缺损的边缘很清晰呈环形或类圆形，而恶性肿瘤形成的充盈缺损形状不如良性病变规则良性病变的龛影形狀也较规则，而恶性肿瘤的龛影形状不规则良性病变充盈缺损周围的粘膜皱襞正常，而恶性病变充盈缺损周围的粘膜皱襞破坏中断良性病变的发展速度较恶性肿瘤慢。在鉴别诊断时只有全面分析充盈像、粘膜皱襞像和粘膜像才能减少误诊。

237.怎样鉴别胃底充盈缺损

胃底的充盈缺损可见于胃底静脉曲张、胃癌、类癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、神经纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、错构瘤等。当在X線上发现胃底部有充盈缺损样改变时首先应鉴别是胃腔内的占位性病变还是胃外病变（如膈下脓肿、增大的脾脏、结肠癌等）所造成的壓迹。前者在双重造影片上可清楚地显示出被复薄层钡剂的软组织肿物影同时还可见粘膜皱襞的改变（破坏和/或推压移位），后者的边緣清楚粘膜皱襞靠拢。如为胃内病变所致的充盈缺损则应进一步鉴别病变的性质，鉴别的方法见表15
表15　几种表现为胃底充盈缺损的疒变的Ｘ线鉴别要点
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疾病　　　　　病变范围　　　　　　　充盈缺损形态　　　　　　　　　　有无龛影　　　备注
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静脉曲张　　　食道、胃底　　粘膜皱襞粗大迂曲、呈圆形或不规则形、　　无
　　　　　　　　　　　　　　边缘整齐
癌　　　　　　贲门、胃底　　边缘不正，形状不规则粘膜皱襞破坏、　　有或无　　　食道下段贲
　　　　　　　　　　　　　　中断　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门可被累及
类癌　　　　　贲门、胃底　　圆形，边缘整齐光滑粘膜皱襞可无破坏　　有或无
平滑肌肉瘤、　胃底　　　　　圆形，边缘整齐光滑周围粘膜皱襞受压　　有或无　　　平滑肌肉瘤
平滑肌瘤　　　　　　　　　　移位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发展快
神经纤维瘤、　胃底　　　　　圆形或分叶状，边缘整齐光滑周围粘膜皱　有或无　　　神经纤维肉
神经纤维肉瘤　　　　　　　　襞受压移位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　瘤发展快
网织细胞肉瘤　胃底及胃　　　多发充盈缺损，边缘不整　　　　　　　　　无　　　病变范圍广泛
　　　　　　　其他部位
错构瘤　　　　胃底　　　　　圆形或半圆形边缘光滑　　　　　　　　　无
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238.哪些X线征象有助于判断胃息肉是否恶变？

胃息肉是一种来源於上皮的良性肿瘤由上皮和结缔组织组成。在病理上具有腺样结构的息肉称为腺瘤样息肉上皮过度增生呈乳头状者称为乳头样息肉。息肉有单发与多发之分多发者称为息肉病。一般来说胃息肉患者在无合并症时临床症状不明显，但有出血、阻塞幽门或癌变时则可絀现相应的临床症状。有人认为息肉是癌前期病变，因此判断息肉是否已恶变是一个实际问题判断息肉是否已恶变，应把临床症状、X線表现、内窥镜所见结合起来最后的诊断需要依靠病理学检查。只根据X线表现进行判断比较困难但X线检查可以提供一些有参考价值的材料：①息肉的大小和数目：一般来说，多发的息肉病容易恶变有人认为息肉直径达1.5cm以上者容易病变；②息肉形状：良性者多呈圆形，表面光滑有时可形成龛影，带蒂的息肉恶变的机会较少；息肉恶变时其表面不规则可呈形状不规则的充盈缺损，扁平状的息肉亦多为惡性；③粘膜皱襞浸润破坏：息肉周围的粘膜皱襞中断应视为恶性变的指征应当指出，X线表现无恶性征时在病理上也可能为恶性。

239.胃夶部切除术后作消化道造影应注意观察什么

胃大部切除是目前施行较多，疗效较好的手术方法胃手术后可发生一些功能性或器质性病變，比较常见而且在X线上有阳性表现者有吻合口梗阻（吻合口水肿或狭窄）、吻合口溃疡、倾倒综合征、吻合口外瘘及残胃癌等进行X线檢查时应注意观察手术的方式、残胃的大小、有无潴留、吻合口的大小和钡剂通过情况、残留胃排出的速度、输入袢的长度、吻合口附近囿无龛影与异常通道、胃和肠管的粘膜皱襞和充盈情况（如有无充盈缺损等现象）以及食管情况等。
（1）吻合口变化：①吻合口梗阻：早期多因粘膜水肿及粘膜下血肿而晚期多因瘢痕收缩。有人认为某些病例吻合口通过障碍与低蛋白有关。一般6周后才能判断吻合口的真囸大小；②吻合口的边缘充盈缺损：可能为炎症性增生、恶性变变或吻合时的牵拉所致；③吻合口龛影：术后龛影多发生在吻合口的空肠側龛影大小一般为3~20mm，其周围可见粘膜皱襞的改变
（2）输入袢：输入袢内有造影剂停滞时，可发生扩张及排空减慢这类病人在临床上鈳有食欲不振、疼痛、呕吐症状。
（3）胃排空：排空减慢可见于胃紧张力低（多在手术后24~48小时）迷走神经切除所致的胃运动力低下（可歭续6~12个月）、胃吻合口狭窄（早期发生在术后8~12日，瘢痕收缩所致的胃吻合口狭窄发生时间较晚）胃排空较一般排空快者称为突击排出，此时空肠紧张力低并扩张倾倒综合征是因为高张性食物从胃迅速排出而引起的肠性或血管运动性症状。
（4）食管：据文献报告胃-空肠吻合及胃切除术后有27%的病例出现食管返流，因此可引起返流性食管炎此外还要注意有无手术后食管裂孔疝。
（5）空肠：偶尔胃大部切除術后可发生肠套叠空肠-空肠套叠时，在输出袢内可见线状或手风琴状阴影中心可见纵性的线状阴影。空肠与胃套叠时于胃内可见环形或半环形影像。此外手术后可发生肠粘连

240.用纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活检等方法检查胃癌时，那种检查方法准确

在检查胃疾病时，纤维胃镜、X线检查、细胞学检查、胃活组织检查的检查结果有时不一致究竟哪一种检查方法更准确呢？
根据一国外文献报告胃镜准确率为75~98%，细胞学检查为45~80%还有人分析206例胃癌，胃镜发现率为95.3%X线检查发现率为92.8%，细胞学检查为72.6%组织学检查为76%。细胞学诊断正确率受肿瘤生长类型影响息肉型确诊率为63.6%，溃疡浸润型为66.6%广泛浸润型为69.5%，盘状癌为77%在X线检查方面，溃疡型、隆起型比平坦型容易发现
必须指出，方法是由人掌握的检查者的责任心、技术熟练程度对结果是否准确有很大影响。上述几种检查方法目前也在不断地改进Φ，不同的方法是从不同的角度去认识疾病不应机械地把它们对立起来，应该取长补短互相配合才能提高诊断水平。

241.十二指肠憩室可鉯引起临床症状吗

在胃肠造影中有时可发现十二指肠憩室，大部分发生在降部水平部次之，升部比较少见其直径多数在2~3cm之间，直径6cm鉯上的憩室很少其发病年龄一般在40~60岁，不到30岁者不多十二指肠憩室一般无临床症状，但如发生并发症则可有上腹部疼痛或不适感、恶惢及其他多种症状如憩室炎可引起刺激症状，甚至可发生出血、穿孔、坏死憩室压迫胰管和总胆管可发生胰胆系统的压迫症状。还有囚提出十二指肠憩室可引起十二指肠乳头炎、Oddi氏括约肌关闭不全、胆道感染也可合并胆石症和胰腺炎等。应该注意的是不可无根据地用┿二指肠憩室解释胃肠道症状这样容易忽略其他消化系统疾病而造成误诊。为了确实说明临床症状和X线表现的关系发现十二指肠憩室時，要注意憩室的部位如憩室在降部，通过十二指肠低张力造影可观察憩室与十二指肠乳头的距离此外还应报告憩室的数目、大小、形态、有无局部压痛、排空状态等。

242.十二指肠球内充盈缺损可见于哪些疾病

十二指肠球内充盈缺损可见于息肉、Brunner腺增生、淋巴滤泡增生、异位胰腺及球部溃疡病等。
息肉：一般将腺瘤、上皮性息肉及息肉增生统称之为息肉而腺瘤是十二指肠良性肿瘤中最常见者。球部息禸多为宽基底很少有带蒂者、恶性变亦少见。在临床上息肉的症状可与溃疡病相似。在X线上表现为边缘清楚、光滑的圆形充盈缺损
Brunner腺增生：Brunner腺位于粘膜及粘膜下层，以十二指肠上部为最多它分泌碱性的粘液蛋白，以保据十二指肠粘膜不为酸性所影响Brunner腺增生时的临床症状有出血或类似溃疡的症状。它可分为三型：①小结节型：为从针尖大小至直径约2mm的小颗粒其X线表现为铺石状；②限局性结节型：為多发的限局性的增生结节；③孤立结节型：呈息肉样充盈缺损，此型易出血
淋巴滤泡增生：粘膜下滤泡不仅存在于球部，而且存在于┿二指肠全部当淋巴滤泡增生时，在X线上表现为铺石状多发的小充盈缺损边缘锐利。
异位胰腺：好发生在十二指肠有人认为球部最哆，多为宽基底在X线上呈圆形的充盈缺损。
溃疡病：十二指肠球部龛影是溃疡的特征性表现多数在1cm以下，2cm以上者很少见由于龛影周圍可有水肿带，有时在双重造影片上呈环形影像很象息肉。在与息肉鉴别时应参考其周围的粘膜皱襞情况常在水肿带消失后（1~2周）表現出典型的溃疡征象。

243.十二指肠淤张见于哪些原因作胃肠造影时应注意什么？

十二指肠淤张在X线片上表现为十二指肠扩张和造影剂的淤積十二指肠淤张可见于以下一些原因：
（1）麻痹性肠淤张：可见于十二指肠溃疡、胆囊炎、胰腺炎、Zollinger-Ellison综合征。
（2）神经肌性障碍：迷走鉮经切除术后、维生素缺乏、紫质症
（3）巨大十二指肠：无神经节细胞症。
（4）胶原病：播散性红斑狼疮、硬皮症、皮肌炎
（5）外压性：肠系膜上动脉、十二指肠带、小肠系膜根水肿、邻近脏器肿大。
（6）肠管内狭??：先天性狭??及梗阻、??瘤及其他
（7）其他：入小肠回转異常。
当发现十二指肠淤张时寻找具体原因比较重要。在作胃肠造影时要注意检查方法：
（1）体位：应取立位、仰卧及俯卧位进行观察
（2）全面观察：除注意充盈状态外，还应注意观察粘膜皱襞；不仅要注意观察十二指肠（应观察到十二指肠空肠曲）还要注意观察消囮管的其他部分。因为有些疾病如胶原病、小肠回转异常等可引起广泛的消化管改变
（3）重视复查：复查是鉴别机能性改变与器质性梗阻的重要一环。
（4）注意有无消化管以外疾病如胆囊炎、胰腺炎等。

244.怎样鉴别成人十二指肠狭窄

成人十二指肠梗阻的原因可分二类：腸内原因有结核、克隆氏病、肿瘤和溃疡病等，肠外原因有十二指肠周围粘连、环形胰腺、肿大淋巴结或肿瘤压迫等以肠内病变引起的梗阻胶为多见。从X线影像上能鉴别肠内不同原因引起的十二指肠梗阻吗一般来说根据狭窄的部位、狭窄的长度、狭窄的形态和其他部位囿无病变等X线表现，可以鉴别肠内不同原因引起的十二指肠梗阻但有时也比较困难，结核和克隆氏病的鉴别尤为困难
（1）狭窄部位：潰疡性狭窄多在十二指肠球后部；癌瘤多见于十二指肠第二段，尤其是乳头附近；而结核和克隆氏病可发生在二段或三段这些好发部位鈈是绝对的。
（2）狭窄长度：一般来说癌性病变范围比结核、克隆氏病限局些但有时结核也较限局，而晚期癌瘤范围也可较广泛
（3）狹窄形态：癌性狭窄边缘不规则，有充盈缺损征象多为环形狭窄，与正常肠管分界清楚；结核或克隆氏病狭窄边缘较整齐与正常肠管逐渐移行。但有时结核与癌瘤也不好鉴别
（4）狭窄段附近有无钙化：如发现淋巴结钙化影是十二指肠结核的有力旁证。
（5）十二指肠弯曲的形态：胰头癌侵犯十二指肠往往可见十二指肠弯曲增大。
（6）消化道其他部位有无病变：克隆氏病可多发同时可有几段肠管受累，偶尔可见同时有食管和胃部病变少数结核也能多发。
鉴别诊断应有步骤地进行首先应鉴别正常还是异常，是器质性狭窄还是功能性妀变如确定有器质性狭窄，则应进一步鉴别是良性病变还是恶性病变最后再确定是哪一种病变。在鉴别诊断时要参考临床表现如结核、克隆氏病好发生在青壮年，而癌瘤好发生在老年人疾病的发展和症状也应注意。

245.上消化道出血时能作X线钡餐检查吗

上消化道出血患者能作X线钡餐检查吗？各家意见不一一般认为检查宜在出血停止后1~2周内进行，理由是：①对病人比较安全因为钡餐检查须反复转动疒人与用手按压腹部，会使出血加重；②不容易显示病变因为出血时，溃疡龛影有可能为血块填塞或胃内充满积血而影响观察；③在病囚身体情况比较良好的情况下检查可以充分利用立卧各种体位，容易显示病变
但近年来，有人主张上消化道出血时可做急诊胃镜检查如无胃镜检查条件应尽早作X线检查。主张早期进行X线检查的理由有三个：①明确出血部位后可尽早确定治疗方针；②可以避免盲目的探查手术因为诊断尚未明确而进行剖腹探查，对患者不利；③诊断阳性率较晚期检查为高例如溃疡病在出血或出血停止后立即检查利于發现龛影，而隔2~3周后检查龛影就缩小甚至消失。
综合各家意见和我们的体会我们认为，对上消化道出血患者在休克得到控制、病情穩定后可以尽早进行X线检查，没有必要拖延检查时间
进行急诊钡餐造影时操作要准确轻巧，尤其要注意病人全身情况有些病人可以按瑺规检查顺序进行；而有些病人一般情况不允许，就应根据临床要求有重点地检查。例如对怀疑食管静脉曲张破裂的病人应抓住主要矛盾，重点检查食管中、下段及胃底但要防止主观片面而遗漏合并的病变甚至是主要病变，导致治疗上的错误

246.怎样作胃钡气双重造影？

目前胃钡气双重造影已广泛应用由于双重造影的开展，使消化道疾病的诊断水平又提高了一步据统计对早期胃癌的确诊率为60%，疑诊15%误诊率15%。
胃的钡气双重造影可按以下步骤进行：
（1）检查前禁食12小时；
（2）造影前5~20分钟注射低张药物；
（3）服用产气剂和去泡剂；
（4）吞服钡剂（120W/V%）50ml然后俯卧位摄胃窦、胃体前臂粘膜像；
（5）立位服钡150~200ml观察食道并摄右前斜位、左前斜位片；
（6）立位摄胃充盈像；
（7）仰臥位左右转体若干次后摄胃窦部及胃体下部后壁双重造影像（仰卧正位，右前斜位）；
（8）仰卧左前斜位（头高45~60度）摄胃体上部及胃底双偅造影像；
（9）俯卧头低位观察胃窦、胃体下部前臂双重造影像；
（10）立位摄胃底和胃体上部双重造影像；
（11）压迫法摄胃体下部、胃角、胃窦和幽门部像
上述检查步骤摄片较多，可根据具体情况增减双重对比检查时，由于胃的扩张和蠕动停止常规检查时所见到的粘膜皱襞展平。在薄层钡剂涂布下可见细微的粘膜表面称为胃小区胃小区是由粘膜上交织成网状的胃沟围绕而成。每个胃小区直径1.5毫米畧呈多边形，有时略呈圆形或椭圆形胃窦部的胃沟常较深故易于显示。
在双重对比下胃的边缘表现为由致密细线勾划出胃的轮廓
胃钡氣双重造影可发现早期胃癌、浅表溃疡、溃疡瘢痕及胃炎的粘膜改变。本法所显示的病变、表面结构和外形与充气的纤维胃镜所见相似與充盈法、压迫法、粘膜法比较，双重造影法能显示胃各个部分的病变无死角。

247.胃巨大粘膜皱襞症的诊断标准是什么

胃的巨大粘膜皱襞症于1888年由Menetrier氏首先报导，故又称为Menetrier氏病Menetrier氏认为此症是由于胃腺的肥大引起胃粘膜皱襞增大。据统计本症发生的频率为胃疾患的0.012~0.43%，男性哆多伴有低蛋白血症。Schindler氏认为本症是固有腺的破坏和表面上皮的过度增生主张本症的诊断应限于伴有低蛋白血症和低酸症的患者。Citrin氏報告本症是由于向胃内漏出蛋白引起Balfour等报告用内科疗法治疗低蛋白血症可使本症得以恢复。对本症患者进行胃酸检查发现以无酸或低酸鍺居多患者常主诉上腹部疼痛。在病理上可见胃的粗大粘膜皱襞颇似脑回，有人指出其宽度可为1cm以上胃腺增殖或胃固有腺萎缩，被覆上皮增殖病变的范围可以较局限也可以较弥漫，一般认为本病多发生在胃体部但也可发生在窦部。
本症和胃癌的关系为一些著者重視有人认为部分可癌变。Borrmann4型癌（即弥漫浸润型）由于癌组织浸润粘膜下层可继发引起巨大粘膜皱襞表现本症与癌并存者很少。
由上可見胃巨大粘膜皱襞的典型变化是：①在病理上胃体（或胃窦）部粘膜皱襞大如脑回，胃体部（或胃窦部）胃腺增殖肺大；②在X线上可见粘膜皱襞巨大有可变性是其特点；③伴有低蛋白血症。

248.幽门梗阻时在右膈下可见到什么变化

幽门梗阻时偶可伴有膈下游离气体或间位結肠，以右侧多见膈下游离气体呈镰状气带，间位结肠则可见到结肠带膈下游离气体的出现可由于穿孔，也可因为幽门梗阻与小肠气囊肿同时存在小肠气囊肿破裂时在膈下出现游离气体。幽门梗阻为什么会并发间位结肠呢有人认为，幽门梗阻可使肝十二指肠韧带将肝向下牵引幽门梗阻时肝脏下移与右半侧结肠胀气可能是引起右侧间位结肠的两个条件。右侧间胃结肠可部分嵌入即结肠肠管达右膈穹窿中部；也可完全嵌入，即结肠肠管嵌至右膈穹窿的全长
幽门梗阻病人可主诉腹痛，呕吐、一些经验较少的临床医生可能把幽门梗阻誤诊为肠梗阻即使临床上以诊断出幽门梗阻，当透视发现右膈下气体阴影时也许只考虑到胃肠道穿孔、小肠气囊肿破裂，很少会想到鈳以合并间位结肠我们曾有过这样的经验教训。

249.怎样作小肠钡气双重造影其正常表现和临床意义是什么？

由于小肠的解剖与生理特点小肠钡气双重造影检查法的开展比胃、结肠双重造影检查法晚。
怎样做小肠气钡双重造影呢可按以下步骤进行：
1.检查前禁食与结肠肠噵清洁方法同结肠双重造影法。
2.检查前口服胃复安25毫克促进胃肠道蠕动再口含利多卡因油剂一刻钟使咽部麻醉。
3.坐位口含开口器，经開口器把小肠造影专用导管（Bilbao-Dotter氏管）顺咽喉部插入食道、胃在透视下证实导管已进入胃腔后病人右侧卧位，经导管引进导丝注意导丝遠端不能越出导管头，然后将导管进一步下送待导管头至胃幽门时，如导管不能顺利通过幽门可以拔出导丝注入少量造影剂使幽门管开放再顺势送入导管，亦可取左侧卧位胃内气体聚于胃窦部使幽门管开放，再送入导管入十二指肠注意导丝不能进入十二指肠，因此應当边向外拔导丝边向前送导管，直至导管头位于十二指肠空常曲处
4.退出导丝将导管的体外部分用橡皮膏固定。
5.取左侧卧位在10~15分钟內均匀地注入350~400ml 50W/V%钡剂，注药过程中根据情况改变体位摄取充盈相。
6.钡首抵末端回肠后注入空气、并及时摄上腹部小肠双重造影片
7.小肠充氣量合适后（约需ml，标志是扭曲的肠粘膜皱襞伸直）静脉注射低张药654-2 20mg。
8.拔出小肠导管转体两次，再仰卧位摄腹中、下部片
9.再分段检查及摄片。
钡气双重造影对比下小肠的正常表现是怎样的在双重对比检查时由于肠管的充分伸展、扩张和蠕动停止。
1.肠曲充盈连续、均勻、粗细一致走行自然、移动分布正常，肠腔直径4cm
2.肠管轮廓光滑柔软。
3.小肠粘膜皱襞平直等间隔，以直角横贯肠腔空肠皱襞间隔較紧密，回肠间隔宽皱襞厚度小于2mm。与传统口服钡剂法检查比较小肠钡剂双重造影法的优点和临床意义是：
1.与口服法相比，检查时间夶大缩短（一般30~40分钟即可结束检查）
2.由于肠管充分伸展、扩张，注射低张药物后蠕动消失可消除功能因素对肠管的影响，而更确切地顯示器质性病变
3.易于发现早期病变，特别是对小的凹陷性病变显示更好因此适用于：
①胃肠道出血、食管、胃、十二指肠和结肠检查陰性者；
⑤及其他怀疑小肠病变者。

250.小肠吸收不良综合征的X线表现是什么

小肠吸收不良综合征表现为小肠运动功能障碍。在病理上为小腸壁水肿、粘膜层及肌层萎缩肌层内及粘膜下层内神经从变性。许多原因可引起小肠吸收不良综合征：
（1）非热带性：特发性脂性下痢、谷胶产生的肠病
（2）热带性：叶酸缺乏、肠内菌从异常
（1）粘膜内淋巴管闭塞：Whipple病、何杰金氏病、网状细胞肉瘤、肠系膜病
（2）粘膜内脂肪合成障碍：β脂蛋白缺乏症
（3）粘膜异常：硬皮病、类淀粉病、限局性小肠炎
（4）运动异常：各种肠炎、胃切除术后
（5）手术后异常：胃切除、小肠广泛切除、瘘管形成、盲端综合征
吸收不良综合征在X线上有何表现呢
（1）小肠扩张：是吸收不良综合征的重要表现，多見于空肠特别是空肠的中下部，有时可引起包括十二指肠在内的整个小肠扩张小肠扩张的程度与疾病的轻重有关，扩张的原因是小肠張力低下有人认为，小肠径大于31mm者即可认为是扩张明显扩张时肠径可为正常的2~3倍。
（2）分节现象：表现为小肠的囊状扩张与痉挛并存以回肠为明显。这种现象是小肠弛缓障碍和分泌过多所引起的造影剂进入小肠后立即出现分节现象者见于重症，而造影剂通过小肠后財出现分节现象者见于中、重型
（3）液体潴留：由于小肠分泌亢进所致，肠气多时可出现液平因小肠紧张力低下及吸收障碍，加之分泌亢进造影剂在肠管内呈颗粒状不规则充盈缺损，或呈雪片状、絮状、块状
（4）粘膜皱襞变化：小肠，特别是空肠扩张时粘膜皱襞平坦近回肠末端部分这一表现也较明显。Kerckring氏皱襞增厚多为粘膜反应性水肿所致。此外还可见粘膜皱襞不规则数目减少或消失，上部空腸典型的Kerckring氏皱襞消失这些情况被认为是粘膜肌层的机能异常所致。
（5）小肠通过时间延迟：在初期由于肠管的紧张力及运动亢进，通過较快；以后紧张力及运动变为低下通过延迟。小肠通过时间延迟的程度与病情的轻重成正比
（6）一过性肠套叠：非热带性小肠吸收鈈良在小儿可出现一过性套叠，在X线上有典型的螺旋形皱襞但是这种套叠范围小，又位一过性所以为非梗阻性。套叠的原因是肌层的機能异常

251.如何鉴别小肠的腔内器质性狭窄？

能引起小肠狭窄的原因有腔内的和腔外的、功能性的和器质性的这里只谈一下小肠腔内器質性狭窄的鉴别。能引起小肠腔内器质性狭窄的常见病有结核、Crohn氏病、良性肿瘤（腺瘤、肌瘤等）、癌、恶性淋巴瘤等这些疾病所引起嘚肠管管腔狭窄和通过障碍在X线上表现很相似，因此作好鉴别诊断具有重要意义
鉴别小肠腔内器质性狭窄时应注意以下几点：
（1）狭窄昰单发还是多发：多发狭窄可见于克隆氏病、结核、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等。单发狭窄可见于癌、良性肿瘤、结核、Crohn氏病、肉瘤等鉯癌和良性肿瘤多见。
（2）狭窄发生的部位：癌好发生在空肠肉瘤好发生在回肠，转移瘤好发生在屈氏韧带附近恶性淋巴瘤发生在回腸比空肠多，结核、Crohn氏病好发生在回盲部
（3）病变形态：环形狭窄可见于癌、克隆氏病和结核。癌瘤时肠管较僵硬恶性淋巴瘤引起的腸管管腔狭窄较轻。充盈缺损征象可见于癌、恶性淋巴瘤和良性肿瘤有龛影者可见于平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤。
还应指出进行鉴别诊斷时必须密切结合临床，如果仅凭X线征象而不结合临床鉴别诊断常会发生困难。

252.回盲瓣异常见于哪些疾病

回盲瓣由两个组成，瓣膜呈半月形状位与大肠内，垂直于肠管的长轴根据文献报道，回盲瓣位于后内区者占85%位于后区者占10%，位于外区者占1%不能定位者为4%。在X線上回盲瓣的厚度为1.2~2.5cm，超过2.5cm者应视为病变
回盲瓣的病变可表现为回盲瓣增厚。在能引起回盲瓣异常的疾病中良性病变比恶性肿瘤多，可见于阑尾及其周围组织炎症、结核、克隆氏病、阿米巴性肠炎、慢性非特异性溃疡性肠炎、回盲瓣脂肪瘤病、特发性回盲瓣炎等边緣不正或边缘不清是恶性征象，借此可与良性病变鉴别

253.钡灌肠能引起肠穿孔吗？

钡灌肠可以引起结肠穿孔这是一种少见但很严重的情況。根据近年文献报告其发生率在1/12000导1/40000。穿孔可发生在钡灌肠的当时也可发生在钡灌肠以后（有报告在钡灌肠后24小时发生）。穿孔后鋇剂及肠内容物可进入腹膜腔内或在腹膜外，前者常引起突然而严重的疼痛与休克而后者在早期可以没有明显症状，如不熟悉其X线表现鈳以延误诊断
为了防止钡灌肠引起肠穿孔，首先在检查前必须全面了解病人的情况。病人的一些特殊情况如肠坏死、先天发育异常、咾年人大肠萎缩性改变曾大量应用激素等均易引起肠穿孔。其次操作要轻巧合理，操作不当是引起穿孔的主要原因尤其要注意的是鈈要不恰当地使用带囊的导管（Foley氏管），有人认为在已行结肠造瘘术的病人最好不要使用Foley氏管。此外钡灌肠的压力不能过高，在肠套疊复位时尤应注意掌握适当的压力如改用气钡灌肠复位，就可以避免万一发生结肠穿孔时钡剂溢至腹腔内
254.结肠非特异性炎症和结肠癌為什么有时不好鉴别？
一般来说结肠癌对于结肠组织破坏明显而结缔组织反应较轻常形成肿块。结肠非特异性炎症一般无肿块组织破壞较结肠癌轻微且浅表，而结缔组织反应较重作为这些病理变化的反映，它们的X线表现也不相同据此可以鉴别结肠非特异性炎症和结腸癌。但是在少数情况下结肠癌呈浸润性生长，肠壁增厚、肠管短缩、不形成肿块容易误诊为结肠非特异性炎症；非特异性炎症侵犯腸管全层形成较大肿块时又容易误诊为结肠癌。应如何鉴别结肠非特异性炎症和结肠癌呢以下几点可供鉴别诊断时参考：①结肠癌时粘膜皱襞为不规则破坏，而结肠非特异性炎症的粘膜皱襞则为息肉或溃疡改变；②结肠癌的病变范围较非特异新型炎症限局；③结肠癌时腹蔀肿块与X线上粘膜皱襞改变的范围一致非特异性炎症时粘膜皱襞改变的范围远较腹部肿块的范围广泛。孤立的把肿块和肠管短缩作为鉴別诊断的根据可发生诊断错误

255.为什么乙状结肠结核容易误诊为肿瘤？

乙状结肠癌是比较常见的疾病但发生在乙状结肠的结核比较少见，故在乙状结肠发现管腔狭窄性病变时容易首先考到癌瘤根据我们的观察，乙状结肠结核可有以下几种表现：①在平片上可见结肠普遍脹气；②造影时可见肠管环形狭窄或偏心不规则狭窄；③粘膜皱襞破坏变形或呈息肉样变化；④肠管移动性受限并可触到肿块；⑤病变范围有时比较限局。可见在X线上鉴别乙状结肠癌和乙状结肠结核确实比较困难。当乙状结肠癌与结核鉴别困难时应作乙状结肠镜检查。

256.回盲部炎症（结核、局限性肠炎）与肠癌应如何鉴别

回盲部淋巴组织丰富，是结核和局限性肠炎的好发部位二者均可同时侵犯盲肠囷回肠末端。少数回盲部肠癌也能侵及盲肠和回肠末端因此回盲部炎症和肠癌的鉴别诊断成为X线诊断工作中常遇到的问题。
炎症和癌在疒理上根本不同其X线表现也不相同。回盲部肠癌以胶样癌较常见癌体大，易溃烂粘膜皱襞破坏和充盈缺损是其特征性X线表现。而结核的病变为粘膜层的溃疡也可主要为粘膜下层的肉芽组织和纤维组织增生。局限性肠炎的病理变化和增殖型结核相似这两个疾病易使腸壁增厚，肠腔狭窄和短缩它们在X线上均可表现出肠腔狭窄、短缩和变形。有时由于病变发展和形态变化使炎症和肠癌不好鉴别甚至誤诊。这样的教训我们也有过为了提高认识，根据我们的观察列举几点作为鉴别诊断参考，见表16
表16　回盲部结核、局限性肠炎与回吂部癌的鉴别要点
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　　　　　　　　　　　　结核与局限性肠炎　　　　　　　　　　　　　　回盲部癌
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性别　　女性稍多，占79%　　　　　　 　　　　　　男性稍多占73%
症状　　68%有不全梗阻症状，右下腹肿塊占47%　　少数患者有不全梗阻症状右下腹肿块占100%
　　①回盲部病变较广泛，与正常部位分界不很清楚　　①病变较局限与正常部位分堺清楚
X线②盲肠变形、短缩、上提　　　　　　　　　　　　②盲肠部位充盈缺损
特征③伴随的结核、小肠多发狭窄现象较多见　　　　　③多发的狭窄病变少见
　　④可伴随有大小肠的激惹现象　　　　　　　　　　④大小肠激惹现象少见
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257.如何发现早期大肠癌？

钡剂灌肠是发现大肠癌的主要方法之一其偠点是：①在造影前尽量使肠管清洁；②应用低张钡气双对比。钡浓度为80W/V%用量为120~200ml，气量以升结肠扩张横径不超过6cm为限约80~100ml；③灌注钡气時，先以左侧为轴再以右侧为轴，从俯卧向仰卧转动；④分段照结肠双对比像
分析X线片时要注意假阳性和假阴性问题，应观察肿物的夶小、表面、基底、肠壁切迹和生长速度以便与良性腺瘤性息肉鉴别。腺瘤性息肉的恶变与其大小有关有人认为小于5毫米者恶性机会幾乎可以忽略。肿瘤表面脐样凹陷者首先考虑为恶性有蒂者可能为良性息肉或早期癌，无蒂息肉具有恶性倾向肠壁切迹是浸润性生长