[转载]宋柏杉&&教你把复杂问题简单化
教你把复杂问题简单化
原创宋柏杉中医书友会
讲解者/宋柏杉 ⊙
整理者/若谷
I导读：在这个小讲座中，宋柏杉老师从病例入手，由浅入深，手把手地教大家临床面对疑难病或者说普通疾病的分析思路，很棒！感觉临床若像宋老师这么从容，疑难病也不疑难了。另外小编提醒，文中红字要留心哦，看看你理解的“发热”跟宋老师一样吗？
从一例长期发热案的治疗看中医的诊治思路
日宋老师讲课
先看一个病例：杜某，女，27岁，高热一年余，体温41.3℃，平常体温烧到38℃左右就觉得很正常了，在北京协和医院、宣武医院等，在承德当地承德市医学院附属医院、承德市中心医院共做过一百多次化验检查，拍了颅脑、胸片、腹片、还有骨、踝关节片拍了若干，查不出问题，西医按普通炎症治疗输了大量抗生素无效，又怀疑结核，抗结核治疗无效。协和医院说用排除法，怀疑布什杆菌病治疗无效，最后怀疑斯蒂尔病也治疗无效。患者用冰冻矿泉水放于腋下、腘窝进行物理降温。经同行介绍来我门诊。
刻下症：恶寒，发热，体温38.5℃，无汗，手、膝、踝关节疼痛，小便淡黄夜尿一次，无尿频，平时大便偏稀日一次，但高烧到40℃以上时会腹泻，手足麻木，尤其是晨起四肢麻木严重，舌淡红苔薄白质润，脉虚数，患者伴遍身泛发荨麻疹，面部严重，近几日稍微有点咳嗽。
舌象如下：
对这样一个疑难病，中医的（诊治）思路是怎样的呢？“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，首先要看这是阴证还是阳证，或者阴中挟阳。显然这个患者发热已经一年了，而且有四肢麻木、腹泻、脉虚数、舌淡润、苔薄白，没有什么明显的阳证表现，应该是以阴证为主，兼有少量的阳证。阴阳区分开了，这就好办了。
第二步，要分辨是内伤病还是外感病。如果是内伤病，当用内伤之法；如果是外感，当用外感之法。外感法仲景，内伤法东垣。综合各个病症加上病程的时间，患者体重减轻了30斤，加上乏力，恶寒，手足麻木，其实不是实，都是虚引起来的。为什么睡宿觉手足麻木严重了？因为睡觉了，气虚运行就慢了。因为气能行血，只有气能行血，气虚推动不了血的循环。所以睡一宿觉，手足麻木更厉害了。为什么烧的越高，反到容易腹泻呢？因为体内积攒的正气去抗邪，没有打败邪气，反而被邪气遏制下去了，所以从下边腹泻了。
下面再辨虚实。虚实就比较容易了，这个明显是虚证兼挟了少量的实证。绝对的虚证或实证，临床是没有的。
“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。也许有人要问：这个病人有恶寒，又有发热，应该是表证呀！大家是否有这个疑问？这里我要重申一个观点，西医的体温和中医的发热，不是完全等同的。很多患者在临床上，一量体温39℃多，问患者的表现，患者一点发热的感觉都没有，而患者的表现却是恶寒。有句话叫“寒战”吧？打牙骨的冷，患者的牙齿颤抖，咔咔直响。这个时候，你测他体温，往往在39℃以上，你说患者是发热吗？咱们中医的症状，都是以患者自觉感受为主，而不是医生查体得到的结果。在临床上，我反复摸索，发热不等于体温升高。就本例患者来说，她没有浑身燥热的感觉，她只是恶寒，无热恶寒，当然发于阴，她是个阴证。头痛乏力腹泻，加上病史长，她肯定是个虚证。
阴阳辨清了，内伤外感辨清了，虚实也辨清了，处方就相对简单了。有的同学思维特别活跃，想的很多，这是个好事。但到具体临床上，想的太多，反倒约束了你的思维。我曾经说过，复杂的疾病要简单看，简单的疾病要想一想。对这个患者而言，这是个虚证。虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗。所以这个病人用发汗的办法，我个人认为是不确切的。
既然分析到这是一个内伤，定哪个经呢？阳经的发热都有汗，或者表实无汗，这个患者应定在少阴经，所以我选用了麻黄附子细辛汤。另外，这个患者四肢麻木，乏力腹泻，这是典型的中气下陷，所以选用了补中益气汤。另外她近日有些咳嗽，所以加了杏仁。方子的原意就是这样。
处方如下：人参10g
生黄芪60g 白术10g 当归10g 陈皮6g 升麻6g 柴胡6g 炮附子60g（先煎） 细辛10g 麻黄10g 杏仁10g
我在这里讲病例的目的，不是讲一个方剂，更多地是想传递给大家一个方法。遇到疑难病、遇到危重证，我们怎样用中医的思维去思考，把复杂的问题简单化，而不是对一个病，大家去怎么治。
11月10日宋老师反馈该患者复诊情况：
这个患者是10月31日初诊，处方6剂。她吃药第二天体温就降到37℃了，服药期间也没有发烧，就自认为好了，她就不再吃药了，结果呢，8号那天，停药2天后，她又开始烧了，体温38.5℃，烧了半天吧。并且这次发烧没有腹泻，关节疼痛也有所减轻，脸上的荨麻疹也没有再发，刚才复诊，测得体温36.9℃，小便色黄，脉虚略数，怕冷也明显减轻，这诊的处方仍用上方，麻黄减量为6克。(若谷根据宋柏杉老师日在微信群的讲课录音整理)【中医书友会（微信号zhongyishuyou）编校发表】
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。母亲节特辑 | 我用中医报亲恩
中医书友会第964期每天一期，陪伴中医人成长作者/爱妈妈的中医人I导读：今天是母亲节，小编想说，无论你的中医之路走的有多么艰难，一定有那么一个时刻让你觉得庆幸：“还好我学了中医！”因为，你所有的准备都是为了这一刻??用自己所学，为母亲疗疾，缓解她的痛苦。只单单这一个理由，就让你觉得，你所有的付出与牺牲都是值得的。天之大词：陈涛妈妈 月光之下静静地 我想你了静静淌在血里的牵挂妈妈 你的怀抱我一生爱的襁褓有你晒过的衣服味道妈妈 月亮之下有了你 我才有家离别虽半步即是天涯思念 何必泪眼爱长长 长过天年幸福生于会痛的心田天之大唯有你的爱 是完美无瑕天之涯记得你用心传话天之大唯有你的爱 我交给了他让他的笑像极了妈妈宋柏杉：兄弟姐妹都反对，但我用中医治好了母亲的膀胱癌和一氧化碳中毒性脑病2010年5月母亲打电话给我，说排尿不舒服，尿颜色偏红，我建议母亲去医院检查，在北京305医院确诊为膀胱癌。我认为应该中医治疗，但母亲的主治医生认为应该手术、放化疗，家里兄弟姐妹经过投票表决4:1，只有我不同意手术，少数服从多数，我也只好同意手术。母亲术后又接着化疗，化疗后母亲身体承受不住了，再一检查，癌细胞反到更多了，肿块更大了，我非常生气，坚决要求出院改用中医治疗。后来我把母亲接回来用中医治疗，母亲当时的情况是：尿频，尿急，颜色浑浊，排尿不舒服，小肚子有下坠感，大便偏干，饮食尚可，睡眠不好，精神状态和情绪很差，伴见手足凉，每天到傍晚就开始难受，症状加重，舌淡苔水滑，脉弦。我用了四逆散、猪苓汤和下瘀血汤三方合方。四逆散见于《伤寒论》318条“少阴病四逆其人或咳、或悸、或小便不利、或泄泻下利重，或腹中痛，四逆散主之。”首先母亲手足凉即四逆，小便不利加之母亲平素爱生闷气，有些肝郁气滞，肝气失于疏泄，所以选择四逆散。猪苓汤是治疗慢性泌尿系统疾病首选方，黄煌老师曾讲过四逆汤加猪苓汤是治疗各种小便不利，小便不畅，小便失禁的主方。“上焦蓄血则善忘，下焦蓄血则如狂”，母亲有夜晚症状加重的情况，有神志方面的表现，所以选用下瘀血汤。《伤寒论?蓄血病篇》106条“太阳病不解热结膀胱其人如狂血自下，下者愈其外不解者尚未可攻，当先解其外；外解已，单少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。“小便不利知不在血。”小便即不利，应该在水，我母亲既在血又在水，属于血水同病的诊断。本来应该应用桃核承气汤，唯恐桃核承气力量不足就用了下瘀血汤。母亲服药一周后各种症状明显减轻，排尿异常的尿道刺激征、尿的颜色、自觉症状都有明显改善，大便也通畅了。效不更方，继续服用，连服一个月后各种症状体征都十分舒服。一个月后，辨证调方，改用达原饮，透达膜原。膀胱病属于三焦膜原病变加用猪苓汤，调整一个月后复查，癌肿块明显缩小，前后服用三个月，癌细胞彻底消失，母亲恢复了健康，癌细胞至今没有再发现。转眼到了2012年11月，母亲去走亲戚，亲戚家屋内生了一盆炭火，半夜两个人都一氧化碳中毒了，但母亲当时神志是清醒的，她不停晃动那个亲戚直到天亮，期间母亲不停拨打亲戚朋友电话，可能由于是半夜或者打错号码一直到天亮才打通，亲戚们把两个人送去医院，那个症状危重的就送去抢救了，医生建议母亲也用点药治疗，但母亲一直坚持说自己没事，母亲是一个要强的人。这样又大约过了二十多天，有一天母亲突然走丢了，兄弟姐妹们不停寻找并拨打母亲手机，终于在下午四点时打通了，是路边一个好心人接的，当时好心人说母亲已经在这个十字路边站了很长时间了。我们开车去接母亲并把她送进了怀柔区第一医院，医院诊断母亲为“一氧化碳中毒迟发性脑病”，直接进了ICU病房，医生说母亲这种情况是不可能恢复的，即便能行动了大脑的智力也基本跟傻子一样了。在医院做高压氧舱，输液醒脑营养神经的药物治疗，每天花费都在元之间，治疗两周病情渐重，我坚持后转回承德治疗。回到承德后，由于看护人给母亲翻身不及时，导致母亲左腿髂静脉、股静脉、?窝静脉全部栓死塞，左腿肿的比腰还要粗，于是把母亲送到承德市医学院附属医院，血管外科，经血管多普勒超声确诊母亲左下肢“髂静脉、股静脉、?窝静脉大面积栓塞”要求手术治疗。我以前在临床上治愈过很多下肢静脉栓塞病例，我要求中医治疗不同意手术，但家庭投票其它兄弟姐妹都要求手术，我又是唯一反对的人，我也只好同意。但不凑巧，医院没有床位要求排床，只好让母亲回家等待，为方便照顾让母亲住到了我的诊所。当时母亲神志不清，大小便完全失禁，只是能叫醒张嘴吃点东西，其它什么都不知道。我想既然干等着，不如先用中医治疗看看效果。当时受西医静脉栓塞诊断的影响，我认为应该先活血化瘀，所以开了桂枝茯苓丸加下瘀血汤和穿山甲。母亲吃了几天没什么效果，当时母亲也不能说话，只能看见母亲舌头上有着厚厚的黑苔，这是我行医这么多年第二次见到黑苔，由于舌苔太厚都看不清舌质，脉濡偏数。所以我抛开西医诊断的影响，运用中医辨证思路，大胆改用三仁汤，服用三剂后，母亲就奇迹般清醒了很多，左腿肿胀也消了很多，正在这时医院打电话说有床位了，我跟兄弟姐妹们说：“既然中医效果这么好，先不要手术，给我一周时间”，大家勉强同意。于是效不更方，继续用三仁汤原方原剂量比例。一个月后，母亲可以站立走几步，并能说简单的几个字了，这时医院打电话催住院，兄弟姐妹们看中医效果这么好，就一致同意不再手术了，继续中医治疗。这样治疗一个月后，母亲神志也清楚了，也能自主走路了，母亲回怀柔后带了二十剂的三仁汤，服完后就能生活自理，也能干简单家务了。然后让母亲停药恢复，两个月后母亲已经恢复到从前的状态了。
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中医书友会第791期每天一期，陪伴中医人成长讲解者/宋柏杉 ⊙ 整理者/若谷编辑/王超 ⊙ 校对/阿珓、霜石I导读：在这个小讲座中，宋柏杉老师从病例入手，由浅入深，手把手地教大家临床面对疑难病或者说普通疾病的分析思路，很棒！感觉临床若像宋老师这么从容，疑难病也不疑难了。另外小编提醒，文中红字要留心哦，看看你理解的“发热”跟宋老师一样吗？从一例长期发热案的治疗看中医的诊治思路日宋老师讲课先看一个病例：杜某，女，27岁，高热一年余，体温41.3℃，平常体温烧到38℃左右就觉得很正常了，在北京协和医院、宣武医院等，在承德当地承德市医学院附属医院、承德市中心医院共做过一百多次化验检查，拍了颅脑、胸片、腹片、还有骨、踝关节片拍了若干，查不出问题，西医按普通炎症治疗输了大量抗生素无效，又怀疑结核，抗结核治疗无效。协和医院说用排除法，怀疑布什杆菌病治疗无效，最后怀疑斯蒂尔病也治疗无效。患者用冰冻矿泉水放于腋下、腘窝进行物理降温。经同行介绍来我门诊。刻下症：恶寒，发热，体温38.5℃，无汗，手、膝、踝关节疼痛，小便淡黄夜尿一次，无尿频，平时大便偏稀日一次，但高烧到40℃以上时会腹泻，手足麻木，尤其是晨起四肢麻木严重，舌淡红苔薄白质润，脉虚数，患者伴遍身泛发荨麻疹，面部严重，近几日稍微有点咳嗽。舌象如下：对这样一个疑难病，中医的（诊治）思路是怎样的呢？“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，首先要看这是阴证还是阳证，或者阴中挟阳。显然这个患者发热已经一年了，而且有四肢麻木、腹泻、脉虚数、舌淡润、苔薄白，没有什么明显的阳证表现，应该是以阴证为主，兼有少量的阳证。阴阳区分开了，这就好办了。第二步，要分辨是内伤病还是外感病。如果是内伤病，当用内伤之法；如果是外感，当用外感之法。外感法仲景，内伤法东垣。综合各个病症加上病程的时间，患者体重减轻了30斤，加上乏力，恶寒，手足麻木，其实不是实，都是虚引起来的。为什么睡宿觉手足麻木严重了？因为睡觉了，气虚运行就慢了。因为气能行血，只有气能行血，气虚推动不了血的循环。所以睡一宿觉，手足麻木更厉害了。为什么烧的越高，反到容易腹泻呢？因为体内积攒的正气去抗邪，没有打败邪气，反而被邪气遏制下去了，所以从下边腹泻了。下面再辨虚实。虚实就比较容易了，这个明显是虚证兼挟了少量的实证。绝对的虚证或实证，临床是没有的。“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。也许有人要问：这个病人有恶寒，又有发热，应该是表证呀！大家是否有这个疑问？这里我要重申一个观点，西医的体温和中医的发热，不是完全等同的。很多患者在临床上，一量体温39℃多，问患者的表现，患者一点发热的感觉都没有，而患者的表现却是恶寒。有句话叫“寒战”吧？打牙骨的冷，患者的牙齿颤抖，咔咔直响。这个时候，你测他体温，往往在39℃以上，你说患者是发热吗？咱们中医的症状，都是以患者自觉感受为主，而不是医生查体得到的结果。在临床上，我反复摸索，发热不等于体温升高。就本例患者来说，她没有浑身燥热的感觉，她只是恶寒，无热恶寒，当然发于阴，她是个阴证。头痛乏力腹泻，加上病史长，她肯定是个虚证。阴阳辨清了，内伤外感辨清了，虚实也辨清了，处方就相对简单了。有的同学思维特别活跃，想的很多，这是个好事。但到具体临床上，想的太多，反倒约束了你的思维。我曾经说过，复杂的疾病要简单看，简单的疾病要想一想。对这个患者而言，这是个虚证。虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗。所以这个病人用发汗的办法，我个人认为是不确切的。既然分析到这是一个内伤，定哪个经呢？阳经的发热都有汗，或者表实无汗，这个患者应定在少阴经，所以我选用了麻黄附子细辛汤。另外，这个患者四肢麻木，乏力腹泻，这是典型的中气下陷，所以选用了补中益气汤。另外她近日有些咳嗽，所以加了杏仁。方子的原意就是这样。处方如下：人参10g
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