【图文】2011无创通气临床应用专家共识(2011)-新2013_百度文库
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2011无创通气临床应用专家共识(2011)-新2013
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&&无​创​通​气​临​床​应​用
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你可能喜欢&&&&参见附件(176kb)。&&&&无创通气
&&&&* 定义：
&&&&无创通气(NIV,non-invasivventilation)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等。此处NIV主要是指经鼻面罩进行的正压通气。
&&&&长期以来，在治疗呼吸衰竭时经气管插管或气管切开连接呼吸机一直是机械通气治疗的首选途径，NIV并未受到重视和发展。至20世纪70年代后期和80年代初期，随着对有创通气所带来严重副作用认识的深入以及传感技术和人-机连接界面材料的不断改进，经面罩实施CPAP和间歇正压通气(IPPV)的应用才逐渐增多。特别是20世纪90年代以来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NIV的有效性和可依从性，认为NIV在各种急性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，正在成为急性呼衰(特别是COPD呼衰)患者的一线治疗方法。
&&&&适应症
&&&&* 以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭；
&&&&* 心源性肺水肿；
&&&&* 对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时NIV也可起到一定的作用；
&&&&* 对严重的肺部感染和ARDS患者早期应用NIV可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件；
&&&&* NIV还可用于重症支气管哮喘、拔管后的急性呼吸衰竭、手术后呼吸衰竭、创伤后呼吸衰竭、肺不张及肺部感染合并呼吸衰竭时的治疗。
&&&&适应症
&&&&临床上在掌握NIV适应症时应根据患者病情轻重，患者对NIV的接受和配合应用情况及使用者对NIV技术操作的熟悉程度等因素综合判断。对大多数患者来说并没有绝对的适应证和禁忌证，不同原因导致的急性呼吸衰竭应区别对待，着重观察对NIV治疗的反应。如病例选择得当，操作技术规范正确，绝大多数急性呼吸衰竭患者能取得良好的效果，避免气管插管。
&&&&禁忌症
&&&&* 心跳、呼吸骤停；
&&&&* 血流动力学不稳定(存在休克、严重的心律失常等)者；
&&&&* 需要保护气道者(如呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血)；
&&&&* 严重脑病患者(应注意神志障碍不是COPD高碳酸血症呼吸衰竭的禁忌证)；
&&&&* 面部手术、创伤或畸形；
&&&&* 上气道阻塞。
&&&&禁忌症
&&&&COPD二氧化碳潴留引起的意识障碍不是NIV的禁忌证，经有效的无创辅助通气后绝大多数患者神志状况会明显改善，当伴有严重的肺感染或心功能不全，呼吸道分泌物多且排出困难时多需首先气管插管，待感染控制，分泌物减少后及早拔管，用无创通气代替有创通气，使疲劳的呼吸肌得到进一步恢复和休息，这种有创到无创的序贯治疗可明显缩短住ICU的时间、减少呼吸机相关肺炎的发生率，降低医疗费用。
&&&&NIV治疗的优缺点
&&&&优点：避免了插管的并发症，如：局部创伤、需要
镇静剂、呼吸机相关肺炎、痛苦不适；声带
功能完好，可以说话，咳痰，进食，不需考
虑紧急插管。
&&&&缺点：面部受压、皮肤坏死；面目漏气；有误吸的
危险；可引起腹胀；连接脱落后导致低氧血
症或CO2潴留；一般缺少完整的监测装置有
时病人难以接受。
&&&&NIV的实施方法
&&&&* 1.人-机界面的选择
&&&&鼻罩的优缺点：优点为死腔小(约105m1)，发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效，对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻累通气，无效时换用鼻面罩。
&&&&鼻面罩的优缺点：优点为漏气较少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼吸衰竭时应首选鼻面罩。缺点为死腔较大(约250m1左右)，进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力>25cmH2O时胃肠胀气发生率高。
&&&&NIV的实施方法
&&&&无论采取那种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入气体的加温和加湿功能并末受到很大影响.因此，气道湿化一般不存在很大问题，可连接湿化器，但不需通电加热。由面罩引起的不适是患者不能耐受NIV治疗的主要原因。因此面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降，固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。当有明显的胃肠胀气时应降低压力并插胃管，可用胶带密封胃管与面罩的交界处。
&&&&NIV的实施方法
&&&&* 2. 呼吸机和通气模式的选择、参数设定及监测
&&&&呼吸机的选择：
&&&&常规急救用呼吸机和专门为NIV设计的便携式小型无创通气机都可用于进行NIV治疗。前者价格昂贵，但报警及监测装置完备是其优点，采用流速触发可减少呼吸功，如存在漏气，则容易出现压力和分钟通气量报警，应注意调整报警限。目前先进的新型呼吸机都具备有创和无创通气的双重功能，以便在无创治疗无效时便利地转换为有创通气。无创通气机(BiPAP，PB-335等)内置自动漏气补偿系统，即便存在一定程度的漏气，呼吸机本身可自动调节流速维持设定的压力。具体选择哪种呼吸机应根据现有条件、医护人员接受训练的情况和习惯等确定，不论哪种呼吸机，如应用得当均能取得良好效果。
&&&&NIV的实施方法
&&&&* 模式选择：
&&&&压力控制(PCV)
&&&&压力支持(PSV)
&&&&PSV十CPAP
&&&&NIV的实施方法
&&&&* 参数设置：
&&&&O2:Sa02>90%
&&&&CPAP:3-5cmH 2O
&&&&PSV:(每次递增2-3cmH20，不超过25cmH20
&&&&RR:25次/min
&&&&VT(呼出):7m1/kg
&&&&NIV的实施方法
&&&&当使用PSV十CPAP存在明显的漏气时应做如下处理：
&&&&1.确定是否有呼气潮气量的改
&&&&2.重新调整面罩的位置并固定头带；
&&&&3.用防护罩或胶带密封漏气处；
&&&&4.在允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平;
&&&&5.换用密封效果好的面罩；
&&&&6.经上述处理仍存在严重的漏气或通气效果不佳时应采 用PCV、A/C、IMV、SIMV，压力报警限小40cmH2O。
&&&&NIV的实施方法
&&&&治疗期间主要的监侧内容包括：
&&&&1.患者的主观反应(呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等)
&&&&2.主要生命体征的客观反应(呼吸频率、血压、心率的改善)；
&&&&3.呼吸生理指标的变化(无创血氧饱和度监测、呼气潮气量及动脉血气改善)；
&&&&4.面罩情况(是否合适、有无漏气及舒适度)；
&&&&5.有无并发症发生(胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等)；
&&&&NIV的实施方法
&&&&6. 通过视诊和触诊确定有无辅助呼吸肌(胸锁乳突肌及胸腹部肌肉的收缩)参与呼吸；
&&&&7.及时评估患者对治疗的反应 ......
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谈长期家庭无创机械通气的应用
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&&&&&&&&&病例1：慢阻肺患者患者男性，62岁，既往慢性咳嗽、咳痰史30余年，活动后喘息20余年，肺源性心脏病5~6年，频繁住院治疗。
　　典型病例
　　病例1：慢阻肺患者
　　患者男性，62岁，既往慢性咳嗽、咳痰史30余年，活动后喘息20余年，肺源性心脏病5~6年，频繁住院治疗。
　　2010年患者受凉后出现咳喘加重，发热，&全身浮肿、少尿1个月，入院时已意识不清，考虑&肺性脑病&。给予气管插管呼吸机辅助呼吸，治疗后好转，将有创通气改为无创呼吸机。诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD，慢阻肺），肺源性心脏病。
　　患者出院后继续采用无创呼吸机进行家庭治疗，并转诊至社区卫生服务中心。全科医生定期家庭随访，指导患者正确应用呼吸机。近3年，患者未再住院治疗。
　　病例2：OSAS患者
　　患者男性，54岁，因白天嗜睡2年就诊。既往高血压史20年，吸烟20支/日&30年。发胖、睡觉打鼾10年。近年，其配偶发现患者鼾声不均匀，睡眠时频繁发生呼吸暂停。
　　查体&体温36.6℃，脉搏&84&次/分，呼吸频率&18&次/分，血压165/100&mmHg，体重90&kg。
　　动脉血气分析&血氧分压（PaO2）59&mmHg，&二氧化碳分压（PaCO2）58&mmHg，睡眠呼吸监测诊断为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。
　　治疗&给予家庭应用无创机械通气，双水平压力支持模式（BiPAP），吸气压力12&cmH2O，呼气压力6&cmH2O，每晚入睡前开始至清晨应用鼻罩辅助呼吸，患者白天嗜睡症状显著改善，睡眠良好。复查血气分析显示：&pH&7.383，PaO2&72.3&mmHg&，PCO2&34.6&mmHg，可正常从事日常工作，未再发生白天嗜睡。
　　家庭无创机械通气的适应证和特点
　　近20年来，以家庭机械通气治疗慢性呼吸衰竭的比例在世界范围内快速增长，其中无创机械通气的应用较为普遍。无创通气主要通过鼻罩、口鼻面罩进行无创正压通气（NPPV）。无创正压通气的最大优点是无须建立有创的人工气道。
　　无创正压通气适应证&无创正压通气主要适合于睡眠呼吸障碍、轻中度呼吸衰竭，无紧急插管指征、生命体征相对稳定和无NPPV禁忌证的患者。家用无创呼吸机的应用包括持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）。
　　长期家庭无创正压通气可延缓胸廓疾病和神经肌肉疾病患者肺功能下降的速度、显著减少患者住院时间，并提高患者生存率和生活质量。
　　对于成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊乱和各种原因导致的夜间低通气患者，夜间无创正压通气治疗已成为国内外公认的首选治疗方法。对于慢阻肺等导致的慢性呼吸功能不全患者，&长期无创正压通气可改善重度患者呼吸困难症状、提高患者生活质量和减少住院率。
　　持续气道正压通气的特点&这种通气模式可在整个呼吸周期中提供恒定的低水平压力。&原理是通过持续正向的气压使患者上呼吸道保持通畅。持续气道正压通气可以增加肺容积，提高患者氧合水平。
　　双水平气道正压通气的特点&其属于压力支持通气，工作原理是通过提供两种不同水平的气压辅助自主呼吸。吸气时输出的气压较高，可使患者上呼吸道保持通畅；而呼气时输出的气压较低，使患者容易呼气，帮助肺部排出二氧化碳。
　　吸气相压力（IPAP）是在吸气相提供压力支持。一旦呼吸周期的吸气相被触发，IPAP可向肺内提供正压气流，促使肺扩张。
　　呼气相压力&（EPAP）可复原通气后扩张的肺，也可将呼出的气体从环路呼气口中排出，进而帮助清除掉面罩中残留的气体。EPAP亦可帮助慢阻肺患者克服内源性呼气末正压和触发呼吸机。压力支持水平等于气道正压吸气与气道正压呼气的差值。
　　如何使用家庭呼吸机
　　如何调整呼吸机，使患者感到舒适十分重要。首先应该保证患者能够自主咳痰，清除呼吸道痰液；维持血氧饱和度（SaO2）&95%；IPAP降低患者呼吸功消耗，增加潮气量，提高肺泡气体交换能力。
　　呼吸机参数设置&对于大多数患者，可按照5&ml/kg估算正常潮气量，吸气压的选择范围在10~20&cmH2O。EPAP可以防止肺泡在呼气时塌陷，提高肺泡功能，呼气压的选择范围在4~10&cmH2O，但应考虑患者腹胀和横膈膜的情况。初始呼吸机参数的调整一般从低到高，逐渐上调，以避免人机对抗。只要患者感到呼吸机调整舒适，其自身就能够掌握控制无创通气的方法，并了解呼吸机的工作特点。
　　选择合适面罩&选择合适的面罩可明显提高患者的治疗同步性。临床上常用面罩包括鼻罩、口鼻面罩、鼻塞和全脸面罩。如果面罩不够舒适和密闭，可导致患者放弃无创通气治疗。因此面罩的选择非常重要。
　　在保证面罩密闭性的前提下，应尽可能放松头带，给予高流量氧气（慢阻肺患者除外），用较低的压力（IPAP&8&cmH2O，EPAP4&cmH2O）让患者逐渐适应双水平无创通气，降低呼吸肌做功。
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> 无创通气应用指南
无创通气应用指南
&什么是无创通气 (non-invasive ventilation,NIV)，它的工作原理是什么
&NIV 的适应症
&NIV 的禁忌症
&如何对接受 NIV 的患者进行监测
&如果 NIV 治疗失败后，应该采取哪些措施
我们为何要撰写本单元
&&&&作为一名预科医生，您很可能是在病房值班时首次接触 NIV。您可能会被要求对正在使用 NIV 的患者或者那些可能受益于开始使用 NIV 的患者进行评估。英国国家健康与临床优化署 (NICE) 在指南中建议，凡收治慢性阻塞性肺疾病患者的医院均应具备 NIV 设施。
&&&&有关证据表明，如果医务人员缺乏这方面的治疗经验，则有可能导致患者预后更差。它会延误合适的治疗时机，延长医务人员与患者商讨治疗方案的时间，并会增加高年资医师会诊的需要。
&单凭书面知识是不够的，您必须亲自管理 NIV 患者，才可以获得相关经验。 这对于熟练掌握 NIV 技术具有至关重要的意义。 知道哪些患者可以受益于 NIV 以及如何设置 NIV 可以为您奠定知识基础，您可以在这个基础上积累经验。
&本单元将重点讲解双水平压力支持通气和简易的持续气道正压通气 (CPAP)，因为这两者是临床工作中最常使用的 NIV，而且也是大多数临床试验所使用的通气方法。
Niall Sullivan 目前是北布里斯托尔法兰查医院 (Frenchay Hospital) 的一名 CT1 矫形外科接受训练的医生。他以前在读重症监护和呼吸医学预科期间积累了无创通气领域的经验。
William Kinnear 是诺丁汉女王医疗中心 (Queen's Medical Centre) 的一名呼吸内科主任医师。
&缺乏 NIV 使用经验可以导致患者预后更差；高年资医生从一开始就应参与进来
&每位患者在开始 NIV 之前均应接受最大限度的药物治疗
&医务人员必须能够判读动脉血气结果
&如果根据临床判断，认为有必要对患者进行气管插管和机械通气，则 NIV 不能延误这两项操作
&控制性氧疗使用的是文丘里面罩，因而可以更灵活更安全地调控吸入氧浓度
&尽早与高年资医师进行商讨，共同制定一个&治疗上限&，以便简化后续的决策过程
&若要对 NIV 患者进行评估，您需要评估患者、仪器以及两者之间的接口
&休息和营养支持对 NIV 患者具有重要意义
什么是 NIV？
无创通气 (NIV) 又称无创正压通气 (NIPPV)，是指使用面罩或类似设备经患者上呼吸道进行的辅助通气。 它不需要使用喉罩、气管内插管或气管切开。 后面这些通气方法属于有创通气。
NIV 有多种类型。 即：
&压力支持通气 (PSV) & 患者通过自主呼吸触发呼吸机，使其提供压力支持（即：辅助自主呼吸）。 如果患者没有自主呼吸，呼吸机就不会提供压力支持，但是大多数呼吸机会设定一个备用呼吸频率，至少为 6-8 次/分。
&压力控制通气 (PCV) & 将气流压力控制在一个预设水平。这种通气模式不再那么强调支持患者的自主呼吸。 这种模式与其说是辅助通气不如说是提供通气
&持续气道正压通气 (CPAP) & 从严格意义上讲，它不属于通气范畴,它是在患者的整个呼吸周期中提供一个低水平的恒定压力。
双水平压力支持通气图
一位患者正在使用 NIV 呼吸机进行双水平压力支持通气
双水平通气是压力支持通气的一种，它的工作原理是辅助自主呼吸。 它采用不同的吸气压和呼气压提供压力支持。
&气道正压吸气 (IPAP) 能够将气流送入肺内，气道正压吸气是指吸气压力支持。一旦呼吸周期的吸气相被触发，IPAP 就会向肺内提供正压气流，以使肺扩张。
&气道正压呼气 (EPAP) 可复原通气后扩张的肺，也可以将呼出的气体从环路的呼气口中强行排出，从而帮助清除掉面罩中呼出的气体，以降低&再呼吸&量。气道正压呼气可帮助慢性阻塞性肺疾病患者通过克服内源性呼气末正压来触发呼吸机
&压力支持水平等于气道正压吸气和气道正压呼气差值
什么是内源性呼气末正压？
&&&&肺内产生的内源性呼气末正压 (PEEPi) 是肺组织发生弹性回缩产生的压力，必须克服这个压力，才可以进行吸气。这好比一个气球，最初需要用一个较高的压力克服它的内源性呼气末正压 ，然后再用一个较低的压力就可以将它吹大。克服内源性呼气末正压的任务由吸气肌承担。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，内源性呼气末正压可高达10至15cm H2O。
&&&&双水平压力支持呼吸机具有一个辅助/控制通气设定。这意味着，如果呼吸频率降低到一定水平（比如 8 次/分），呼吸机会自动启动新的呼吸循环，从而将最低呼吸频率维持在 8 次/分（备用频率）。
&&&&通常来讲，它可以将氧气送入环路内或者直接送入面罩内。
持续气道正压通气
&&&&这种通气模式可在整个呼吸周期中提供一个恒定的低水平压力。 持续气道正压通气可以增加肺容积，并提高氧合水平。 它不能提供通气，因为它提供的压力并不随呼吸节奏上下波动。
NIV 的适应症有哪些？
英国胸科学会指出&NIV 确实有效 & 循证性结论& （证据等级为 A & 对随机对照试验进行的 meta 分析）。国家指南建议在以下两种情况下使用 NIV：
&一种试验手段，该 NIV 失败后即进行有创通气
&对那些不适合接受有创通气的患者，将 NIV 作为治疗上限。
当决定是否使用 NIV 时，您应该考虑到以下情况：
&患者的发病前状态
&有可能发生哪些结果
&患者的意愿。
到底能否使用 NIV，高年资医务人员才有最终决定权，但他们应该先与重症监护团队商议，然后再做决定。
主要的适应症包括：
&慢性阻塞性肺疾病急性加重并导致呼吸性酸中毒，尽管给予最大限度的药物治疗，呼吸性酸中毒仍然存在
&由胸廓畸形或神经肌肉疾病导致的高碳酸血症型呼吸衰竭
&阻塞性睡眠呼吸暂停综合症失代偿期且伴有高碳酸血症。
其他适应症包括：
&心源性肺水肿导致的缺氧，尽管给予最大限度的药物治疗，缺氧仍不缓解。 （最新证据表明，NIV 可以提高生理功能恢复几率，但是不能改善临床结果）
&肺炎伴缺氧，经最大限度的药物治疗后仍然无效，或者伴有高碳酸血症。 （NIV 在 I 型呼衰患者中的使用仍然非常缺乏证据支持 & 它只能在重症监护室中使用，因为一旦 NIV 治疗失败，重症监护室可随时进行气管插管）。
&&&&您在急诊科接诊了一名 65 岁男性，他因&呼吸短促&前来就诊。他患有慢性阻塞性肺疾病。据他妻子说，最近这 3 天他一直咳嗽，并咳出大量绿色痰液，同时他的呼吸短促症状也越来越严重。 他已经吸烟 40 年，每天大约吸 30 支。
&&&&经检查，他处于嗜睡状态。 他在用辅助呼吸机进行呼吸。 他的体温是 37.8&C。 他的心率是 104 次/分，血压为 137/74 mmHg。 他的呼吸频率为 30 次/分。 以 15 升/分的氧流量吸氧时，他的氧饱和度为 99%。 他的右下肺野叩诊呈浊音，听诊示呼吸音减弱，且闻及粗湿啰音。 哮鸣音遍布整个肺野。 胸部 X 线检查示右下肺野密度增高。 去年，他曾因相同的症状入院两次，但是未曾接受气管插管和机械通气。急诊科医生为他安排了动脉血气检查，并通过一个非再吸入型面罩以 15 升/分的氧流量给患者吸氧。 以下是患者的动脉血气值：
吸入氧分数(FiO2)
动脉氧分压(PaO2)
动脉二氧化碳分压(PaCO2)
28.1mmol/l
碱剩余 (BE)
血氧饱和度(SaO2)
您认为可能的诊断是什么？
最可能的诊断是感染导致慢性阻塞性肺疾病加重。
通过患者的动脉血气结果，您可以得出什么结论？
患者存在 I 型呼衰。 I 型呼衰是指动脉氧分压降低 (PaO2&60mmHg) 且动脉二氧化碳分压 (PaCO2) 处于正常水平 (&50mmHg) 或降低。
学习小知识：I 型和 II 型呼衰
&I 型呼衰的定义为：PaO2&60mmHg，且 PaCO2 正常或降低
&型呼衰的定义为：PaO2&60mmHg，且 PaCO2&50mmHg。
呼衰可分为：急性呼衰、慢性呼衰急性发作，或慢性呼衰。 虽然这三者并无明显的界限，但是这一分类对确定患者的治疗地点以及制定最合理的治疗策略具有重要作用，特别是对于 II 型呼衰患者。
急诊科医生应该对患者采取哪种措施？
1. 通过非再吸入型面罩以 15 升/分的氧流量给患者吸氧
2. 通过鼻导管以 2 升/分的氧流量给患者吸氧
3. 通过 Hudson 面罩以 6 升/分的氧流量给患者吸氧
4. 通过文丘里面罩逐级增加吸氧浓度，以使氧饱和度维持在88%至92%之间
当慢性阻塞性肺疾病患者发生缺氧时，治疗缺氧的最佳方法是给患者定量吸氧，以使外周氧饱和度 (SpO2) 维持在 88% 至 92% 之间。此时，文丘里面罩是理想之选。 Hudson 面罩或鼻导管均无法满足这一要求。
就该病例而言，没必要达到 100% 的血氧饱和度，所以不需要通过非再吸入型面罩以 15 升/分的氧流量给患者吸氧
学习小知识：控制性氧疗
文丘里面罩可以实现&控制性氧疗&。它们有各种大小的活瓣，可以准确地调控患者的吸氧浓度。面罩的活瓣按颜色进行编号（见图 1），不同颜色代表不同的吸氧浓度。
图 1：文丘里面罩的活瓣
现在，让我们回到那位 65 岁的男性患者。刚才说到，他因发生肺部感染导致慢性阻塞性肺疾病加重，同时他也出现了 I 型呼衰。 急诊科医生请您去看这位患者，他已经给患者以 15 升/分的氧流量吸氧。
患者到达时的动脉血气结果为：
28.1mmol/l
您对患者的动脉血气进行了复查结果为：
29.4mmol/l
这个动脉血气结果中最令人担忧的是哪一项？
1. 以 15 升/分的氧流量吸氧时，PaO2 为 145.5mmHg
2. PaCO2 升高至 69mmHg
3. pH 值为 7.36
PaCO2 的升高是上述动脉血气结果中最令人担忧的一项。 这位患者现在出现了二氧化碳潴留和高碳酸血症 (PaCO2&45mmHg)。
虽然 pH 值下降也令人担忧，但是它仍然位于生理范围之内，而且最有可能是由 PaCO2 升高引起的。 患者的 PaO2 水平超出生理范围。
这位患者是否符合 NIV 的上机指标？
这位患者不符合 NIV 的上机指标，因为他的 pH 值不属于酸中毒范围 (pH &7.35)。 对于慢性阻塞性肺疾病患者，启用 NIV 的标准是患者虽然已经接受最大限度的药物治疗但仍然存在呼吸性酸中毒。
现在您应该做什么？
&使用文丘里面罩对患者进行定量供氧，以降低患者的吸氧浓度，并将血氧饱和度维持在 88% 至 92% 之间（控制性氧疗）
&确保患者已经接受了最大限度的药物治疗
&联系高年资医务人员（值班人员，最好是专科注册医师）。
慢性阻塞性肺疾病患者：治疗
慢性阻塞性肺疾病患者何时可以启用 NIV？
在你考虑启用 NIV 之前，应检查患者的动脉血气，证实患者存在呼吸性酸中毒 (pH &7.35)。 这不代表您可以直接为患者启用NIV。您还应该检查患者所接受的药物治疗。 很多患者在接受合理的吸入氧分数 (FiO2) 和合适的药物治疗后病情迅速改善。
在为慢性阻塞性肺疾病患者启用 NIV 之前，您应该解决以下问题。
&患者的吸入氧浓度是否太高？您能否下调吸入氧浓度并同时维持充分的血氧饱和度？
患者是否按要求定期接受雾化吸入？
&患者的类固醇激素用量（静脉用药或口服）是否充足？
&患者是否需要静脉输注氨茶碱？
&患者是否需要借助理疗清除气道分泌物？
双水平压力支持通气
据显示，对于慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸性酸中毒患者，双水平通气可以降低他们的插管率。您应该时刻记住，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者可能会继发 II 型呼衰，即使是吸氧浓度很低时。
心源性肺水肿：治疗
&&&&心源性肺水肿患者启用 NIV 的标准尚不明确。英国胸科学会 (2002) 建议，当患者经最大限度的药物治疗后仍然存在缺氧时 (PaO2&60mmHg)，可以启用 NIV。
&&&&持续气道正压通气对心源性肺水肿具有很好的效果。只有当最大限度的药物治疗不能纠正由肺水肿引起的呼衰时，才可以启用持续气道正压通气。然而，由Gray等人进行的一项近期研究表明,&虽然与标准氧疗比较，持续气道正压通气可以更快地改善呼吸窘迫和代谢紊乱，&但是&它不能降低短期死亡率。&他们的结论是，NIV 是一种有效的辅助治疗手段，但是持续气道正压通气和双水平通气的效果并无差别。
肺炎：治疗
肺炎患者启用 NIV 的标准尚不明确。英国胸科协会建议，当肺炎患者经高流量吸氧和最大限度的药物治疗后仍然存在缺氧时，可启用 NIV。
在这种情况下，患者通常需要在重症护理病房或重症监护室 (HDU/ICU) 接受治疗，因为患者需要使用呼吸机提供高流量吸氧而且也需要经验丰富的医护人员。
持续气道正压通气(CPAP)
持续气道正压通气已经用于治疗重症社区获得性肺炎。 它可以用于治疗那些虽经最大限度的药物治疗但仍然存在缺氧的肺炎患者。据显示，它可以降低这些患者的呼吸频率，提高氧合水平，并减轻呼吸困难。
双水平压力支持通气
双水平 NIV 已经用于治疗社区获得性肺炎患者，而且据显示，它们可以降低患者的呼吸频率，减少对插管的需求，特别是对于 II 型呼衰患者。 由于大多数研究中的患者属于异质群体，它们有的患有慢性阻塞性肺疾病，有的没有，所以 NIV 在肺炎中的应用仍旧非常缺乏证据支持。
病例解析（续）
现在，让我们再次回到那位 65 岁的男性患者。刚才说到，他因发生肺部感染导致慢性阻塞性肺疾病加重，同时他也出现了 I 型呼衰。 急诊科医生请您去看这位患者，他已经给患者以 15 升/分的氧流量吸氧。
您将患者的治疗改为用文丘里面罩吸氧，并确认他现有的药物治疗已达到最大限度，然后您请值班的专科医生前来会诊。 患者目前的治疗有：
&按需给予沙丁胺醇和异丙托溴铵
&静脉给予抗生素
&氨茶碱输注。
通过文丘里面罩以 28% 的氧浓度吸氧时，他的血氧饱和度为 92%，此时复查动脉血气，结果为：
29.9mmol/l
患者现在是否符合 NIV 的上机指标？
该患者符合 NIV 的上机指标，因为他现在的治疗已经达到了最大限度，而且他出现了呼吸性酸中毒 (pH &7.35)。
您可以立即为患者启用 NIV 吗？
您应该为患者启用 NIV，但是只有当您与重症监护团队商讨患者的病情后，您才可以这样做。 如果患者有可能需要接受有创通气，那么试验性 NIV 治疗最好选在重症护理病房内进行。 但是这一选择有时难以实现，因为重症监护病房内有可能没有病床。
NIV 的禁忌症
1.绝对禁忌症
英国胸科学会的指南中指出，面部外伤或烧伤、固定型上呼吸道阻塞以及呕吐是 NIV 的明确禁忌症。
NIV 的一个绝对禁忌症是：当有创通气可以随时启用，且有创通气适合患者的病情且能够为患者提供更多利益时。
举例来说，当患者出现重度的危及生命的哮喘发作时，则需要接受有创通气。 这种患者不能采用 NIV 进行治疗，因为无创通气难以满足他们的通气需求。
2.相对禁忌症
& 最近曾接受面部、上呼吸道或消化道手术
&无法保护自己的气道
&危及生命的低氧血症
&血流动力学不稳定
&存在严重的合并症
&存在意识障碍
&意识模糊／焦虑不安
&大量呼吸道分泌物
&未行引流的气胸
&&&&当出现上述情况时，如果经大家决定患者无需使用有创通气，而且重症监护团队认为尝试使用NIV不会对患者造成任何损失，那么您可以使用 NIV。
&&&&您需要对患者进行逐个评估，而且在作决定前必须和高年资医务人员进行商议。
&&&&您也可以在重症护理病房中对存在致命性缺氧或血流动力学不稳定的患者启用 NIV 治疗，前提是病房内具备进一步的辅助用药（如正性肌力药物/血管加压药物）。
当您决定某位患者符合有创通气的指标时，您应该将他们分成以下 5 个小组：
1. 需要立即进行气管插管和机械通气
2. 适于接受 NIV，如有必要，可以转入重症监护室并接受有创通气
3. 适于接受 NIV，但不适于转入重症病房
4. 不适于接受 NIV，但仍适于接受全面积极的治疗
5. 最适于接受姑息治疗。
上述分层依据的是：
&生理功能紊乱的严重程度
&急性疾病的可逆转性
&是否存在相对禁忌症
&患者的意愿（如果可能）
通常来讲，是否启用 NIV 应该由有经验的注册医师或主任医师决定，而且事先要与重症监护室进行商议。 以下是为患者启用 NIV 时所要遵守的&必要条件&：
&患者应该取坐位或半卧位
&您应该在最初 24 小时内使用全罩式面罩，然后视情况换成鼻罩
&您应该调整吸入氧浓度，以便将血氧饱和度维持在目标范围之内（通常为 88% 至 92%）
&最好是在 NIV 之外单独给予支气管扩张药，但是也可以通过 NIV 装置给药。 它们的给药浓度会随着 NIV 设定的改变而改变
&最开始时，您应该将 NIV 设定为气道正压通气10 cm H2O 和 气道正压呼气4 cm H2O
&气道正压通气应该以每10分钟 2cm H2O 的速度升高。您也可以将气道正压通气的目标值设为 20cm H2O，然后按照较小的增量升高气道正压通气，直到达到治疗水平或患者无法耐受的水平。
&&&&现在，让我们再次回到那位 65 岁的男性患者。刚才说到，他因发生肺部感染导致慢性阻塞性肺疾病加重，目前已经达到了启用 NIV 的标准。由于重症护理病房或重症监护室没有病床，所以患者被转到了呼吸科病房，并启用了 NIV。
您将如何对呼吸机进行初始设置？
&&&&对于标准的双水平 NIV 呼吸机，建议使用以下初始设置：气道正压吸气设为 10cm H2O，气道正压呼气设为 4cm H2O，备用呼吸频率设为 15次/分 （也就是说，即使当患者不能以这个频率触发呼吸机时，呼吸机也会每分钟至少提供 15 次呼吸）。
在启用NIV之前，患者的动脉血气分析结果为：
29.9mmol/l
启用 NIV 一小时后，患者的病情未见任何改善，他使用的 NIV 设置是：气道正压吸气14 cm H2O，气道正压呼气4 cm H2O，氧流量为 5 升/分。 您再次复查了患者的动脉血气，结果示：
29.8mmol/l
就第一个小时而言，这种改善是否令人满意？
这种改善并不令人满意，因为患者的 pH 值和 PaCO2 几乎没有发生变化，虽然动脉血氧饱和度 (SaO2) 有所升高，但是超出了必要水平（英国胸科学会指南建议将血氧饱和度维持在 88% 至 92% 之间）。
您应该检查患者与 NIV 面罩之间的接口。 这包括确保患者的面部与面罩之间密封良好。 如果两者之间的接口符合要求，您应该考虑更改呼吸机设置。
只要患者的病情未见改善，医务人员就应该将患者和呼吸机看成一个整体进行检查，而不能只检查吸入氧浓度或呼吸机设置。
如何更改呼吸机？
1.增加患者的吸入氧浓度
2.提高 气道正压吸气
3.提高 气道正压呼气
增加患者的吸入氧浓度会对患者不利，因为如果他对此敏感的话，他会继续潴留二氧化碳。
由于患者的 动脉血氧饱和度已达到 94%，所以可以降低吸入氧浓度，同时因为患者的 PaCO2 仍旧很高，所以明智的做法是尝试提高气道正压吸气，以改善通气。
如果患者能够与呼吸机保持同步，并能够触发每一次呼吸，那么就没有必要提高 气道正压呼气。 如果怀疑存在较高水平的二氧化碳再吸入，那么提高气道正压呼气将有助于从面罩中清除掉呼出的气体。（一定要注意维持有效的总体压力支持；即防止将呼吸机设置为 气道正压吸气20 cm H2O 和气道正压呼气16 cm H2O，因为在这种情况下，两者的压力差只有 4 cm H2O）
学习小知识：NIV的影响因素
双侧胸部扩张不对称&这可能提示患者存在气胸。
胸部扩张度小&这可能提示气道正压吸气不够大，不足以提供充分的通气。（值得注意的是，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者可能存在胸部过度充气，这会影响胸部扩张度的判断）
与NIV呼吸机的同步性&如果患者不能与NIV呼吸机保持同步，那么他们就不会从NIV中受益。 如果患者的自主吸气/呼气不能触发 NIV 呼吸机发生相应的压力改变，则说明患者与呼吸机不同步。 若要解决这一问题，需要高级技术支持。
呼吸频率 & 启用 NIV 后，患者的呼吸急促症状应该出现缓解。 因为 NIV 呼吸机能够支持频率在 40 次/分以下的呼吸，所以这应该不成问题。 呼吸急促是呼吸窘迫的明显指征，但是它在短期内不会对治疗带来重大影响。 如果呼吸急促始终存在，则可能表明试验性 NIV 治疗出现失败。
面罩周围密封不严 & 这会降低压力支持的效果，因为传入气道内的压力不能达到预期水平。 您需要重新调整面罩。 气流泄漏量应不超过 20 至 25 升/分钟。
过多分泌物 & 这是 NIV 的相对适应症。 它的处理措施包括：暂停呼吸机以清除分泌物、胸部理疗和吸引。
对接受 NIV 的患者进行监测
一旦启用 NIV 后，您就应该对患者进行一次初步评估，以确保呼吸机设置满足要求并且能够维持良好的肺泡通气。 这可以通过胸壁运动度的增加来判断。 完成初步评估后，您还应该通过以下措施对患者进行定期监测：
&对患者进行临床评估
&检查患者的动脉血气
&检查脉搏血氧饱和度临床评估
您应该评估患者的：
&面罩舒适度
&胸壁运动度/扩张度
&与呼吸机的协调性
&辅助呼吸肌使用情况
评估血氧饱和度和脉搏氧饱和度
研究表明，NIV 可以早期改善患者的血氧饱和度。
在启用 NIV 的最初 24 小时内，您最好持续监测患者的血氧饱和度。 您应该将患者的血氧饱和度维持在 85% 至 90% 之间，如有必要，可给予补氧。 在某些医院的病房内，可以使用经皮二氧化碳监测仪对患者进行监测。 这有助于减少动脉血气的检查次数，因为 PaCO2 与经皮读数具有很好的关联性。 但是，它不能替代动脉血气评估。
知道患者的动脉血气结果对监测患者的病情进展至关重要。 针对 NIV 进行的大多数研究均是在第 0、1 和 4 小时后进行动脉血气测定，然后再依据患者的病情每隔一段时间测定一次。 英国胸科学会建议医务人员按照以下时间点测定动脉血气。
凡接受 NIV 的患者均应该在以下时间点接受动脉血气测量：
&如果患者出现了明显改善 （这是预后良好的指征；此时就没有必要频繁地复查动脉血气，因为这些患者通常缺乏睡眠，所以多让他们休息，会对他们有利）
&如果患者未见改善或改善甚微，则应在大约 4 到 6 个小时后复查动脉血气
4到6小时后
&此时，如果呼吸机设置均处于最佳水平，而患者仍未出现任何改善或者出现了恶化，则表明预后不良。在这种情况下，医生需要根据预先设定的治疗上限决定是否撤除 NIV 或升级为气管插管进行有创通气
更改吸入氧分数或呼吸机设置后
&您应该在更改参数后 1 小时重新评估患者，以确定患者是否有所改善。 这包括进行动脉血气检查。
呼吸机设置
对于II型呼衰患者，以下是常用的NIV初始设置：
气道正压呼气
气道正压吸气
备用呼吸频率
15 次/分(当 IPAP:EPAP 的时间比为 1:3 时，即呼气相的时间是吸气相时间的三倍)
通气模式（NIV 模式）和备用频率通常属于预设值，只能由具备 NIV 操作经验的高年资医师进行更改。
病例解析（续）
现在，让我们再次回到那位 65 岁的男性患者。刚才说到，他因发生肺部感染导致慢性阻塞性肺疾病加重，同时他也出现了 I 型呼衰。 您已经为这位患者启用了NIV，但是他的病情未见明显改善。 于是，您将气道正压吸气提高至 16cm H2O，并将吸入氧流量降低至 4 升/分。
您应何时再次评估患者？
1. 1 小时后
2. 2 小时后
3. 4 到 6 小时后
更改患者的吸入氧浓度和/或呼吸机设置后，您应该在 1 个小时后检查患者的动脉血气，以评估新设置的效果。
1 小时后进行观察，结果大体如前。 动脉血气示：
29.4mmol/l
这是他之前的动脉血气结果：
29.9mmol/l
患者完全能够耐受 NIV。 是否有必要更改呼吸机设置？
不需要更改呼吸机设置，因为患者对当前的设置反应良好。患者的pH值和二氧化碳分压正朝着正确的方向发生改变，他的血氧饱和度也位于推荐范围之内，即 85% 至 90% 之间。
英国胸科学会(British Thoracic Society)建议，如果患者能够耐受，最好将气道正压吸气的目标值设为 20cm H2O。 虽然没有必要提高气道正压吸气，但是如果患者能够耐受，提高气道正压吸气水平会使患者受益 （因为它可以提高动脉血气张力的改善速度）。
您何时应再次复查动脉血气？
&&&&您应该在 4 到 6 小时后再次复查动脉血气。其目的是：在确保患者得到必要休息的同时，确认患者的病情是否出现持续的改善。
该患者能否暂时中断 NIV，以便进食？
&&&&这位患者可以暂时中断 NIV，以便进食、吃药或者接待访客。 然而，在最初 24 小时内，患者应尽量延长 NIV 带机时间。
治疗是否失败的评估标准取决于最初治疗时制定的决策。这些决策将决定每位患者的治疗上限，并会影响患者的病情改善情况和治疗措施的选择。
当评估患者对 NIV 的反应时，应考虑以下因素
&患者病情的整体恶化程度
&新出现的临床问题，如气胸、痰液潴留或面罩导致的损伤
&动脉血气未能改善或者出现恶化（这是预后不良的指征）
&患者的呼吸节奏与呼吸机不协调
&NIV 未能缓解患者的症状
&患者想停用 NIV
如果治疗即将失败，您应采取哪些措施？
是否为基础疾病采取了最佳治疗方案？
&检查患者的用药医嘱，并确认医嘱已执行
&考虑采用理疗方法处理痰液潴留
是否发生任何并发症？
&查看患者是否存在并发症，如气胸或吸入性肺炎等
PaCO2水平仍然高于正常值
&患者的吸入氧浓度是否太高？
&调整 吸入氧分数，以便将 外周氧饱和度维持在 85% 和 90% 之间
&是否存在过度漏气？
&检查面罩的大小是否合适
&如果使用的是鼻罩，可以考虑在下巴上系一条带子，或换用全罩式面罩
&环路的安装是否正确？
&检查连接是否正确
&检查环路是否存在漏气
&是否存在再呼吸现象？
&检查呼气活瓣（如果已安装）是否畅通。 （呼气活瓣是指面罩上的单向活瓣，呼出的气体可以通过活瓣流出面罩，从而防止它们被再次吸入肺内）
&可以考虑提高气道正压呼气（如果采用的是双水平压力支持通气）&这有助于将呼出的气体从面罩中排出
&请记住，压力支持的水平等于气道正压吸气与气道正压呼气的差值，所以为了维持相同的压力支持水平，也必须同时提高气道正压吸气
患者是否与呼吸机保持同步？
&观察患者的呼吸运动
&调整呼吸频率和/或 I:E 比值（在辅助/控制模式下）
&检查吸气触发水平（是指呼吸机识别患者吸气的灵敏度），如果它可以调节
&检查呼气触发水平（是指呼吸机识别患者呼气的灵敏度），如果它可以调节
&可以考虑提高气道正压呼气（当对慢性阻塞性肺疾病患者进行双水平压力支持通气时）
&所有这些措施只能在高年资医师的指导和协助下进行
是否存在通气不足？
&观察患者的胸部扩张程度
&增加目标压力（或气道正压吸气）或容积水平
&考虑延长吸气相时间
&考虑增加呼吸频率（以增加每分通气量[Vm = 呼吸频率 x 潮气量]）
PaCO2 有所改善，但是 PaO2 仍然低于正常值
&增加吸入氧分数
&考虑提高气道正压呼气（当采用双水平压力支持通气时）& 提高气道正压吸气，以维持压力支持水平
1.所有类型的辅助通气都应在重症监护室内进行吗？
2.进行 NIV 时，您既可以使用面罩也可以使用喉罩，对吗？
3.以下哪种情况适于在病房接受NIV？
A.心源性肺水肿患者
B.重症哮喘发作患者
C.因慢性阻塞性肺疾病急性加重而导致 II 型呼衰的无意识患者
4.您接诊了一位慢性阻塞性肺疾病急性加重患者。虽然经过一个小时的极限药物治疗，他的各项指标仍未见明显缓解：其中 PaO2 为 8.2 kPa，pH 值为 7.36，PaCO2 为 7.5 kPa。他是否具备 NIV 上机指征？
5.一位整形外科预科一年级医生请您到整形外科病房会诊一位胫骨骨折患者。 他担心患者的动脉血气情况，并问您是否需要将患者转入呼吸科病房进行 NIV。 患者是一名 75 岁男性，已患慢性阻塞性肺疾病25年。他的呼吸系统症状比较稳定。他的动脉血气结果如下所示：
31.2mmol/l
这位患者是否需要 NIV？
6.当为某位患者启用NIV时，应采用哪些标准参数(cm H2O)？
A.IPAP 20 和 EPAP 4
B. IPAP 10 和 EPAP 4
C. IPAP 6 和 EPAP 16
7.启用 NIV 后，您应该何时对患者进行重新评估并检查动脉血气？
C.4到6小时后
8.您接诊了一位 69 岁的男性患者，他因出现感染导致慢性阻塞性气道疾病加重，他现在已接受 NIV 12 小时。 他的动脉血气值正在逐渐改善。 他想知道自己是否可以摘掉面罩吃饭。您应该告诉他什么？
A.是的，他可以摘掉面罩吃饭。
B.如果他摘掉面罩，他的病情可能会再次急速恶化
1.NIV 可以在病房内进行，前提是医务人员在 NIV 的使用及患者管理方面接受过相关培训。 如果 NIV 失败后患者还可以接受有创通气，那么试验性 NIV 治疗应该在重症护理病房或重症监护病房进行。
2.进行 NIV 时，您只能使用面罩或鼻罩。使用喉罩进行通气属于有创通气。
3.如果能够满足特定标准，这类患者适于在病房接受 NIV。重症哮喘是 NIV 的相对禁忌症。NIV 对&高碳酸血症性昏迷&患者可能有一定的效果，但是患者存在误吸风险。 如果您想对无意识患者进行 NIV 治疗，您应该在 HDU/ICU 环境下进行。
4.只有当慢性阻塞性肺疾病急性加重患者出现呼吸性酸中毒后，才具备 NIV 上机指征。 您应该观察患者在未来几个小时中的病情变化，如果他的病情恶化，他就具备了 NIV 上机指征。
5.这位患者不存在酸中毒，但有可能出现慢性呼吸性酸中毒，所以他不需要 NIV。
患者存在多年的慢性阻塞性肺疾病病史，但是他的呼吸系统症状一直未发生任何改变。 从临床角度讲，他有可能存在慢性呼吸性酸中毒，他的动脉血气结果也支持这一诊断。患者存在高碳酸血症，但是没有酸中毒。 患者的 PaCO2 和碳酸氢盐浓度 (HCO3) 均升高。 对于慢性疾病，代偿的幅度会更大，从而更好地维持 pH 值。 可以降低患者的吸入氧浓度，但是必须注意确保充分的止痛措施，但不要过度使用鸦片类制剂（并防止它的呼吸抑制作用）。
6.NIV 的标准初始参数是 IPAP 10 和 EPAP 4。 如果将初始 IPAP 设定为 20 cm H2O，患者有可能无法耐受。 较为容易的做法是，开始先采用较低的压力，然后逐渐增加压力，这样有助于维持患者和呼吸机的同步性。
7.您应该在启用 NIV 一小时后重新评估患者并检查动脉血气。 接下来，您应该按照患者的病情进展情况对患者进行重新评估。 您应该检查患者的胸壁扩张度、血氧饱和度、患者的舒适度（面罩大小是否合适，患者是否与呼吸机同步）、辅助呼吸肌的使用以及心率。
8.在接受 NIV 的最初几个小时内，患者最好尽量不要中断 NIV。 但是，能够让患者吃药、做雾化吸入以及吃饭也同样重要。 应尽一切可能让患者吃饭。 根据患者所需氧流量，可在用餐期间使用鼻导管给氧。
因为患者已经使用 NIV 达 12 小时，他的动脉血气也在逐渐改善，所以仅仅摘掉面罩吃一顿饭，不会导致病情发生急速恶化。 应尽一切可能让患者吃饭。
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