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第四章 产褥期母婴的护理
[教学目标]
1．&掌握产褥期妇女的生殖系统变化及护理评估、护理诊断和护理措施。
2．&掌握产褥期妇女常见症状及护理。
3．&会对产褥期妇女进行健康教育。
[教学重点]
1．&产褥期妇女的会阴护理
2．&产褥期妇女的乳房护理[教学难点]产褥期妇女生殖系统的变化
[教学时数] 2学时
[教学方法] 理论讲授、ＶＣＤ电教
[教学用具] 多媒体
[教学程序]
1．&复习旧课导入新课
（1）决定分娩的因素
（2）阿普加评分的项目
2．讲授内容
第一节产褥期妇女的身心健康
从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳房外）恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期（puerperium），一般为6周。
（一）产褥期妇女的生理调适 产后产妇的机体各生理功能逐渐恢复到非妊娠时的状态，称生理调适。产褥期妇女的变化过程叙述如下：
1．&生殖系统
（1）子宫：子宫是产褥变化最大的器官。胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧(involution of uterus)，主要表现子宫体和子宫颈的复旧。
①子宫体：子宫体的复旧主要是宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。宫体复旧过程不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小，表现肌细胞胞浆蛋白质分解排出，胞浆减少。随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小，产后1周缩小至约妊娠12周大小；产后10日子宫降至盆腔内；产后6周恢复到正常非孕期大小。同时，胎盘排出后，胎盘附着面立即缩小一半，螺旋小血管形成栓塞，出血逐渐减少至停止。创面表层因缺血坏死而脱落，随恶露经阴道排出。子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，这一过程约需3周。但胎盘附着处全部修复的时间约需6周。
②子宫颈：分娩后的子宫颈松软，壁薄，形成皱襞、子宫颈外口呈环状，产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周，子宫颈完全恢复至正常形态。子宫颈外口呈横裂型。
（2）外阴及阴道：产后阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，约在产后3周重新出现粘膜皱襞，恢复至未孕时的紧张度。分娩后外阴轻度水肿，2~3日自行消退。会阴部如有轻度撕裂或会阴切口缝合术后均在3~5日愈合，处女膜因在分娩时撕裂形成痕迹称处女膜痕。
（3）盆底组织，盆底肌及其筋膜在分娩时过度扩张致弹性减弱，且常伴肌纤维部分断裂，如产后能坚持康复运动，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。
2．乳房 产褥期乳房的主要变化是泌乳。胎盘娩出后，胎盘生乳素、雌激素水平急剧下降，体内呈低雌激素、高泌乳激素水平，乳汁开始分泌。以后乳汁的分泌则依赖于哺乳时的吸吮刺激，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。乳汁分泌还与产妇营养、睡眠、情绪和健康状况密切相关。
3．血液循环系统 产后红细胞计数和血红蛋白值增高，血细胞总数增加，可达20&109/L。中性粒细胞和血小板数也增加，血沉于产后3~4周降至正常。妊娠期血容量的增加，于产后2~3周恢复正常。在产后头3日内，由于子宫收缩及胎盘循环停止，大量组织液吸收，使血容量增加15~25%，特别是产后24小时，使心脏的负担加重。
4．消化系统 产后胃液分泌减少，尤其是胃酸分泌减少，使胃肠肌张力及蠕动减弱。
5．泌尿系统 孕期体内潴留的水分在产后由肾脏排出，故产后数日尿量增多。在分娩过程中，膀胱受压致使粘膜水肿，充血及肌张力降低，以及会阴伤口疼痛，容易发生尿潴留。
6．内分泌系统 妊娠期腺垂体，甲状腺及肾上腺增大，功能增强，在产褥期逐渐恢复正常。不哺乳产妇通常在产后6~10周月经复潮。哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4~6个月恢复排卵。
7．腹壁 妊娠期出现的下腹正中线色素沉着在产褥期逐渐消退。紫红色的妊娠纹变成白色妊娠纹和产后腹壁松弛，约需6~8周恢复。
第二节产褥期的护理管理
&& （一）临床表现及常见问题
1．&生命体征：体温大多在正常范围。脉搏略缓慢60~70次/分，呼吸深慢，约14~16次/分，血压无明显变化。
2．&产后宫缩痛，常在产后1至2日出现，常见于经产妇。
3．&恶露（lochia）：产后从阴道内排出的液体称恶露。恶露分为3种：血性恶露（lochiarubra）、浆液性恶露（lochia serosa）、白色恶露（lochia alba）。
4．&会阴切开创口，产后3日内有切口处水肿，拆线后自然消失。
5．胃纳：产后胃液分泌减少，胃肠蠕动减弱，产妇疲劳，食欲不佳，产后10天左右恢复。6．排泄：
（1）褥汗：产后产妇皮肤排泄功能旺盛，大量出汗，一周后好转。
（2）小便：产后由于膀胱粘膜水肿，加至会阴伤口疼痛，可发生排尿困难。
（3）大便：产后容易发生便秘。
7．乳头皲裂：表现乳头红、裂开、出血、疼痛。
8．乳房胀痛，触摸乳房有坚硬感。
9．体重减轻。
10．下肢静脉血栓形成，产后血液处于高凝状态。
11．疲乏。
12．产后压抑，是由于产后体内雌、孕激素水平降低，心理压力，疲劳有关。
（二）处理原则以护理为主，治疗为辅。
（三）护理评估
1．&病史应特别注意分娩过程中出现的异常情况及处理经过。
2．身体评估：
（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、宫缩痛、口渴。
（2）生殖系统：
①子宫，每日应在同一时间内，排空膀胱后，检查宫底的高度，子宫的软硬度；
②会阴：注意会阴伤口有无感染；
③恶露：评估恶露时，应注意色、量、味。
（3）排泄：产后4小时应排尿，产后2天应排便。
（4）乳房：注意乳头、乳汁量、乳房胀痛及乳头皲裂。
3．社会评估
（1）评估产妇对分娩的感受。
（2）评估产妇的自我形象。
（3）评估行为。
（4）评估对孩子行为的看法。
（5）评估影响因素。
4．母乳喂养产妇的评估
（1）生理因素。
（2）心理因素。
（3）社会因素。
（四）护理诊断
1．&便秘或尿潴留。
2．&舒适改变。
3．&母乳喂养无效。
4．&情境性自我贬低。
5．父母不称职（altered parenting）。
（五）护理目标
1．&产妇没有便秘和尿潴留。
2．&产妇舒适感增加。
3．&产妇获得护理自己孩子的知识和技巧。
4．&产妇母乳喂养成功。
5．&产妇表现较高的自尊。
（六）护理措施
1．一般护理 每日2次测体温、脉搏、呼吸及血压。提供良好环境，保持床单的清洁、整齐、干燥。保证产妇有足够的营养和睡眠，产后4~6小时要鼓励产妇排尿。
2．会阴护理 仔细评估会阴切口有无渗血、水肿，如有异常及时报告医生。会阴伤口应每日2次用1/2000新洁尔灭擦洗。会阴水肿应每日2次用50%硫酸镁湿热敷。
3．子宫复旧护理 认真评估恶露情况。入休养室后即刻30分钟、1小时、2小时各观察1次。同时观察宫底位置、软硬度，更换卫生垫。
4．乳房护理 乳房应保持清洁、干燥，经常擦洗。第一次哺乳前用温水毛巾清洁乳头和乳晕。提倡母乳喂养，尽早哺乳。乳房胀痛可热敷乳房，按摩乳房。因疾病或其他原因不哺乳者应尽早退乳。
5．母乳喂养指导 调理产妇的饮食注意产妇的休息与活动，保持产妇心情愉快。
6．促进心理适应 与产妇建立良好关系，提供自我护理及新生儿护理知识，培养技能，培养新家庭观念。
（七）护理评价
第三节新生儿的身心健康（结合儿科自学）
第四节新生儿的护理管理（结合儿科自学与实验）
[教学互动]
1．&激励竞争，请四位同学在黑板上写出产后生命体征的正常范围
2．&角色扮演，请一位同学在模型上擦洗会阴伤口
[课后小结] 产后产妇全身各系统发生较大的生理变化，通过学习，应掌握生殖器官的复旧过程，学会会阴伤口的护理，认真地观察产后恶露的情况，发现异常，应及时护理。做好乳房的护理，正确指导产妇哺乳，提倡母乳喂养。推广产褥期保健，确保母婴健康。
[复习思考题]
1．&正常产褥期的时限：A 4周B 6周C 10周D 12周E 14周
2．&产后子宫颈恢复至正常形态所需时间：A 2周B 4周C 6周D 8周E 10周
3．&产褥期妇女的变化下列哪项错误？A 产后24小时内体温略升高B 产后24小时白细胞略升高C 产后呼吸每分钟14~16次D 产后因进食量少，尿量减少E 产后褥汗增多
4．&退奶的方法，下列哪项错误？A 溴隐亭B 雌激素C 孕激素D 生麦芽E 芒硝包扎
5．&正常情况下，产褥期产妇血中激素水平升高的是：A 胎盘生乳素菜B 雌激素C 孕激素D 催乳激素E 绒毛膜促性腺激素
6．&产后恶露，下列哪项是异常的？A 产后3天，恶露有血腥味B 血性恶露中混有坏死蜕膜C 产后第9天仍为血性恶露D 产后第9天仍为浆液性恶露E 产后两周为白色恶露
7．&产后2小时在产房观察及护理，哪项不是急需的？A 宫底高度B 阴道流血多少C 膀胱充盈D 生命体征E 是否进普食
8．&下列哪项是子宫复旧的正常表现？A 产后第二天宫底平脐B 产后1个月子宫恢复正常C 产后10天为红色恶露D 产后宫底每天下降1~2cmE 产后14天宫底在耻上2cm
9．&关于会阴切开伤口的护理，错误的是：A 产后应每日擦洗2次B 伤口水肿，应立即抗感染C 伤口感染早期，应立即抗感染D 伤口有脓液外流，应立即拆线，清创引流E 伤口I期愈合，产后5天应拆线
[参考答案]1．B 2．B 3．D 4．C 5．D6．C 7．E 8．D9．B
[预习题]1．高危妊娠的范畴2．高危妊娠护理诊断
[ 课后记 ]
自学：高危妊娠的管理
[教学目标]
1．&掌握高危妊娠妇女的护理评估及护理措施
2．&理解高危妊娠的监护措施及处理原则
3．&了解高危妊娠的概念、范畴
4．&运用所学知识在妊娠期护理评估中发现高危孕妇
5．&关心高危妊娠妇女，减少焦虑与恐惧
[教学重点]
1．&高危妊娠的护理评估
2．&高危妊娠的护理措施
3．&胎儿窘迫的概念、临床表现及护理。
[教学难点]
1．&高危妊娠的护理评估
2．&高危妊娠的监护方法
[教学时数] 4学时
[教学方法] 多媒体教学、VCD电教、精讲、讨论
[教学用具] 多媒体 VCD光盘
[教学程序]
1．&复习旧课导入新课
2．讲授内容
第一节高危妊娠及监护管理
&&& （一）概念高危妊娠是指妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。High~risk pregnancy : pregnancy in which the mother , fetus , or newborn is or will be at increased risk for morbidity or mortality before or after delivery.
（二）范畴
（三）监护措施
1．人工监护
（1）确定孕龄。
（2）测定宫底高度及腹围。
（3）高危妊娠评分。
（4）胎动计数。
3．仪器监护
（1）B超。
（2）胎心听诊。
（3）电子胎心监护。
（4）胎儿心电图监测。
（5）羊膜镜检查。
4．实验室检查
（1）雌三醇测定：检查胎盘功能。
（2）孕妇血清胎盘泌乳素（HPL）测定：查胎盘功能。
（3）孕妇血清催产素酶值测定：查胎盘功能。
（4）阴道脱落细胞检查：查胎盘功能。
（5）羊水分析：检查胎儿成熟度。
（6）胎儿头皮血PH测定：检测胎儿缺氧情况。
（7）甲胎蛋白测定：检查胎儿有无开放性神经管畸形。
第二节高危妊娠妇女的处理原则及护理
&& （一）处理原则
1．一般处理
（1）增加营养。
（2）卧床休息。
2．病因处理
（1）积极消除引起高危妊娠的因素。
（2）积极治疗妊娠合并症，病情严重者应及时终止妊娠。
3．产科处理
（1）提高胎儿对缺氧的耐受力。
（2）间歇吸氧。
（3）预防早产。
（4）加强胎儿监护、严密观察胎心及胎动变化。
（5）适时终止妊娠。
（6）自阴道分娩者，应注意缩短第二产程，同时做好抢救新生儿的准备。
（7）加强高危儿的产时及产后监护。
（二）护理评估
1．病史了解年龄、生育史、疾病史，早期妊娠有无病毒感染史。
2．身体评估
（1）症状：了解有无并发症的相应症状。
（2）体征：
①了解身高、步态、体重；
②测量宫底高度；
③了解胎位有无异常；
④测血压、评估心脏杂音及心功能；
⑤估计孕龄，描绘妊娠图；
⑥勤听胎心音、计胎动。
（3）辅助检查：
①实验室检查；
②B超检查；
③电子胎心监护；
④胎儿心电图；
⑤羊膜镜检查等。
3．心理社会评估
（三）护理诊断
1．&恐惧（fear）与现实或设想的对胎儿及自身健康的威胁有关。
2．自尊紊乱自尊紊乱（self-esteem disturbance）与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关。
（四）护理目标
1．&孕妇安全、胎儿健康。
2．&孕妇恐惧感减轻或消失。
3．&孕妇维持良好的自尊。
4．孕妇正确面对自己及孩子的危险。
（五）护理措施
1．&心理护理。
2．&一般护理。
3．&健康指导。
4．&病情观察。
5．检查及治疗配合。
（六）护理评价日期：正常情况下由于产后宫腔容积缩小，肌纤维收缩加强，使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血，与此同时血窦关闭，出血停止。同时由于孕产妇的血液呈高凝状态，粘在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓，纤维蛋白沉积在血小板栓上，形成更大的血凝块，有效地堵塞子宫血管，使肌纤维收缩后放松时也不再出血。若胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离、血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩...同时由于孕产妇的血液呈高凝状态的相关内容日期：许多孕产妇观念仍存在误区 由于缺乏孕期保健知识，受传统不正确观念影响，许多孕产妇对自身和婴儿出现的非正常症状常常不能引起足够重视。专家提醒，千万别让谬论危害母子健康。 孕产妇保养十大误区 误区一：产前检查没有用 目前，很多孕妇忽视常规产前检查，对孕期出现的非日期：德研究人员：孕产妇贪食薯条宝宝大脑易受损 德国研究人员日前发布最新的研究成果表明：怀孕妇女和哺乳期的妈妈们应当尽量少食、甚至禁食法式炸薯条、薯片或其他含有化学物质丙烯酰胺的食物。 主持这项研究工作的是位于纽伦堡的“生物医学和药物研究所”的弗立兹?泽格尔博士日期：什么时候建立孕产妇保健手册 怀孕3个月内(12周)要主动到相应医院进行孕妇登记，医生要给你做早孕期检查，并给你建立和填写孕产妇保健手册。 日期：血液甲胎蛋白数值的多少对胎儿发育有影响 问：我是个30多岁的初孕孕妇。怀孕后一直担心胎儿的发育问题。曾做血液甲胎蛋白测试，结果数值很高，复查后仍很高。但医生说：不能确认胎儿发育不正常，要我等到孕6个半月至7个月时做b超判...日期：哪些毒物对孕产妇有害，铅、二硫化碳、苯等 怀孕后母体发生一系列生理变化，新陈代谢加快，能量消耗增大，对氧气的需要量增加可导致对毒物的吸收量增加；同时肝、肾的负担加大，解毒、排毒的能力下降，容易受到损害。毒物不仅...日期：母婴血型不同时胎儿如何发育 血型不合，会发生凝血，危及生命。可是母婴血型不同，胎儿为何能在母腹内安然无恙呢？功劳要归功于胎盘。 胎盘是胎儿与母体进行物质交换的器官。胎盘的胎儿部分由丛密...日期：心肌缺血大多数由于心肌的供血不足引起的 时间：日 16:13D16:27 提问：guest 回答：余志庆(上海儿童医学中心小儿心内科副主任医师) guest：请问：心肌缺血是因为营养不够引起的吗？它属于心脏病之类的吗？(16:13:59) 余志庆：心肌缺血大多数由于心肌的供血不足
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