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中医证候分类研究进展
作者：郭玉明1,姜淼2,吕爱平2,3　&&&&作者单位：(1.上海中医药大学,上海 .中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700;　3.上海中医药大学上海高校内科中医学E-研究院,上海 201203)
【关键词】& 中医;证候分类;综述
　　辨证论治是中医理论的核心,是中医学诊断和治疗疾病的基本原则。证候是通过望、闻、问、切四诊所获知的在生命过程中表现在整体层次上的机体反应状态及其运动、变化规律,是从时间和空间两个方面反映疾病的过程及其相互依存和联系的复杂关系[1],为辨证论治提供依据。目前对于中医证候分类的研究逐步引入了数学、统计学、现代医学等多种方法,但仍然存在诸多问题,如分类方法的科学性、规范性、一致性等,这都成为中医发展中标准化、国际化的瓶颈。因此,中医证候分类研究成为中医药发展举足轻重的关键环节。笔者现就近年来中医证候分类研究作一综述。
　　1 中医证候的传统定义
　　&证候&中医学传统定义为患者在特定时段所表现出来的能反映疾病部位、性质、程度或发展趋势的一个或一组症状和体征。《伤寒论》指出：&观其脉证,知犯何逆,随证治之。&
　　《金匮要略》则以&病脉证治&为主线;晋代葛洪在《肘后备急方》中有&诸病证候&的描述;元代朱丹溪也有&脉因证治&的论点;清代医家叶天士在《临证指南医案》中提到&医道在乎识证、立法、用方&&识证尤为紧要&。可见,证候的准确判定是辨证论治得以实施的关键。然而,由于缺少合适的方法和途径使中医证候分类研究得到公认,中医证候理论和证候分类的科学基础研究一直没有获得长足的进步,这一缺陷甚至使中医学受到质疑。
　　2 证候分类方法学研究
　　中医证候分类的发展之所以面临瓶颈,主要归结为以下原因：首先是宏观上缺乏证候的明确分类标准,即缺少标准化的概念。中医历来的证候分类方法多是参考中医学教材的概念,过于刻板、典型化,而临床实际与教条化的症状体征并不完全符合;并且,不同版本的教材、不同医家对证候分类的界定范畴各有差异。其次,缺乏科学的研究手段,未能摆脱程式化的实验研究方法,如对于证候分类的动物模型至今存在诸多争议,各种证候的动物模型是否符合中医的临床实际还未可知[2];尤为重要的是,中医学作为一门科学,要与自然科学接轨,加快国际化进程,更需要以科学精准的量化标准取得公认,而证候研究正是缺少标准化的量化研究。因此,尝试从更为科学合理的临床研究着手,采用更为客观的标准量化研究手段,可能会在中医证候分类研究方面取得一定的突破。
　　由氏[3]提出中医症状客观量化方法,首次把判别分析法得到的Y值概率作为证候诊断的依据,将传统的定性辨证方法转化为标准化的定量辨证方法。查氏等[4]在对397例类风湿性关节炎患者随机对照临床研究中,采用因子分析方法将患者分为寒证和热证,分类结果与中医师辨证结果进行对比分析。李氏等[5]利用计算机模式识别法中主成分分析法结合马氏距离判别法,对中医证候类型进行积分法的量化记录和分类判别,再次证实统计学方法判别分类所得出的结果和临床医生判断的结果基本一致,为中医证候量化分类提供了客观依据。陈氏等[6]将808例胃脘痛患者分为4类,并对其证候特征进行量化分析,以聚类分析和Logistic回归分析结合的方法探讨中医证候分类及量化诊断规律。张氏等[7]运用临床流行病学调查方法采集360病例资料,采用&腹泻型肠易激综合征中医证候要素提取表&进行数据挖掘,以传统辨证的证候为纲,以证候要素提取表中的中医症状为目,分别进行各证候中医症状频率、频数分析及聚类分析,探讨腹泻型肠易激综合征的主要证候特征。此外,还有将数学的朴素贝叶斯方法应用于中医证候分类的研究[8]。数学、统计学等多学科的介入,使中医证候分类的方法学研究逐步趋于客观、标准化,为中医研究的规范化发展提供了新思路。
　　3 辨证分型研究
　　李氏等[9]采用统一辨证标准和资料处理方法的大样本临床流行病学调研方案,临床调查原发性肝癌2060例。结果表明,原发性肝癌病机复杂,其常见证候分布依次为肝血瘀阻、脾气虚、肝郁气滞、脾虚湿阻等;不仅对肝癌的证候分类进行了研究,并且为临床治疗提供了依据。廖氏等[10]对45例临床诊断扩张型心肌病的患者采用虚实辨证进行辨证分型,并根据证型分布特征归纳扩张型心肌病的中医证候特点。刘氏等[11]对618例原发性高血压病患者采用临床问卷调查,以中医证候分级量化表辨证分型为无症状者、肝火亢盛型、阴虚阳亢型、痰湿壅盛型、阴阳两虚型、证型不明确者,发现原发性高血压病患者肝火亢盛证型发生率明显高于其他证型。衷氏[12]对64名医家论及高血压辨证分型相关文献进行频数统计和证候要素分析,涉及证候名称56种,包含15个证候要素,有限数量证候要素的应用组合构成了高血压病丰富多样的证候类型。
　　4 证候分布规律研究
　　谢氏等[13]通过对561例肺癌患者进行临床观察,参照《浙江省中医(中西医结合)单病种诊疗规范》[14]并结合肿瘤科诊治肺癌经验分型,分为肺脾气虚证、气阴两虚证、阴虚内热证、痰浊壅肺证、热毒蕴肺证5种证型;通过TNM分期的证候特点,揭示中医证型与TNM分期之间的相关性。何氏等[15]对全国9所医院339例类风湿性关节炎患者辨证分型,总结出不同年龄、病程、X线分期的证候分布特点。仝氏等[16]研究肥胖2型糖尿病(T2DM)的中医症状分布、证型特征,临床观察2518例肥胖T2DM患者,肝胃郁热证占52.9%,胃肠实热证占14.6%,气滞痰阻证占6.8%,脾虚痰湿证占8.7%,其他证型占17%;中满内热者占74.3%,其中肝胃郁热证占71.2%;非中满内热者占25.7%。魏氏等[17]采用二次因子分析和聚类分析对脂肪肝证候分布规律研究,结果发现,其以单个证型和2～4个基本证型组合形式多见,病机较为简单时脾虚湿阻型最为常见,病机较复杂时肝肾不足型最为常见。刘氏等[18]采用流行病学横断面调查方法,对1010例支气管哮喘患者的调查结果表明,哮喘发作期证候类型以热哮、风哮为主,病位主要涉及肺、脾、肝,病机以气郁、痰阻为特征,哮喘缓解期体质特点与其发作期证候表现类型存在一定关系。
　　5 实验研究
　　5.1 动物实验
　　采用动物模型进行证候研究,由于造模的评价指标和可重复性存在极大争议,且动物模型的证候研究能否解释人体证候的问题也不得而知,尤为关键的是科学建立动物模型尚需进一步探索。证候研究几种现行的动物模型主要有病因造模、药物造模、病理造模、病因病理结合模型、病证结合模型等[19]。张氏等[20]以中医&气虚则血行缓慢&为理论依据,采用小鼠8 ℃冷水负重游泳模拟临床气虚血瘀证动物模型。朱氏等[21]采用左颈动脉结扎加电凝法造成所谓&中风后遗症&气虚血瘀模型,以模型动物的行为变化、神经功能评分和脑组织中的能量代谢物质的变化为判定模型成立的基本指标。高氏等[22]分别采用中药煎剂及束缚刺激法对大鼠进行脾虚、肝郁、胃肠燥热证候类型的造模,观察慢性胃炎不同证型的病理变化。全氏等[23]通过对氯苯丙氨酸(PCPA)大鼠失眠模型的证候属性研究腹腔注射建立大鼠失眠模型,采用不同药物以方测证,证实大鼠失眠模型与中医心肾不交证型类似。王氏等[24]结扎大鼠心脏前降支动脉造成心肌梗死(心力衰竭)模型,采集四诊信息,进行脏腑气血虚实辨证,将中西医临床和基础研究中规范的、成熟的、统一的标准和方法引入中医动物模型研究。刘氏等[25]以2,4-二硝基苯酚诱导热病证候模型,并借助代谢组学对大鼠尿液进行分析,从机体内源性代谢产物变化角度对动物模型进行微观水平的评价,显示造模的成功,同时也为动物模型评价提供了研究方向。
　　5.2 临床实验室指标
　　何氏等[15]对339例类风湿性关节炎患者的证候研究中,X线检查结果显示,寒湿阻络证与肝肾亏损兼痰瘀互结证除Ⅰ期为较多外,寒湿阻络证Ⅰ期多、Ⅲ期少,肝肾亏损兼痰瘀互结证Ⅰ期少、Ⅲ期多,两证候在X线分期的构成上差异有统计学意义,而除X线外的其他指标尚不能反映类风湿性关节炎的证候特点。韦氏等[26]选择103例经肾活检的狼疮性肾炎患者,发现中医分型与病理损害的轻重有一定的关系,所有中医证候均有病理学及实验室特征。刘氏[27]对中医辨证属实热证患者27例、虚热证患者35例进行血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、IgE及循环免疫复合物和血清补体C3、C4、CH50测定。结果表明,虚热证、实热证的体液免疫功能有所不同,实热证以免疫功能亢进为主,虚热证以免疫功能低下为主。李氏等[28]将75例行冠心病介入术后患者据辨证分型为气虚痰瘀和气虚血瘀,气虚痰瘀患者的胆固醇较气虚血瘀患者高。洪氏等[29]对524例冠心病患者进行辨证分型,并分别检测患者的血中白细胞计数、C反应蛋白、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-6含量等指标,结果提示,痰热血瘀和气虚血瘀为冠心病的常见中医证候,炎症因子与中医证候密切相关,部分炎症指标可作为冠心病辨证的参考指标。陈氏等[30]采用多中心流行病学现场调查的方法,收集了1016例IgA肾病患者的人口学、中医证候学及实验室检查资料,研究发现,中医证型与尿蛋白、高血压、肾功能损害等预后指标密切相关。彭氏等[31]采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法检测类风湿性关节炎患者和健康人的外周血IL-6和IL-18的血清水平,分析不同证型两指标之间及其与C反应蛋白、类风湿因子含量的相关性。结果表明,两者与中医辨证分型存在一定的联系。谭氏等[32]采用序贯随机化方法纳入98例肺癌病例和86例乳腺癌病例,采集常见症状并检测外周血T淋巴细胞亚群,分析各自证候分类与T淋巴细胞亚群的相关性。陈氏等[33]选择90例慢性再生障碍性贫血患者,以15例健康志愿者为对照,采用ELISA法检测其血清、骨髓单个核细胞培养上清TNF-&、干扰素&(IFN-&)分泌水平,反转录酶聚合酶链反应(RT-PCR)法检测骨髓单个核细胞TNF-&、IFN-&信使核糖核酸(mRNA)表达水平;发现TNF-&、IFN-&在不同证候有不同的表达水平,可见,TNF-&、IFN-&可以作为慢性再生障碍性贫血中医辨证分型的客观化依据。
　　6 系统生物学研究
　　6.1 基因组学研究
　　马氏等[34]以病证结合方式,严格按照诊断标准选取160例高血压病和2型糖尿病血瘀证和非血瘀证患者,用血液生化指标和实验技术,进行血小板P-选择素(CD62p)基因、白细胞热休克蛋白70(HSP70)基因的表达的观察、对比、分析,并以健康人为对照,证实CD62p基因和HSP70基因为与血瘀证有密切相关的基因。杨氏等[35]临床选择冠心病血瘀证患者,采用外周血mRNA差异显示结合反向Northern法,筛查病证结合证候相关基因,并进行临床验证。生物信息学分析显示,其中有5条与人类98%以上同源的基因序列,它们与冠心病血瘀证病理改变密切相关,这为筛查病证结合证候基因的研究提供了参考。吕氏等[36]采集类风湿性关节炎寒热证候患者及正常人空腹静脉血,纯化得到CD4+T淋巴细胞,利用基因芯片检测和分析技术,探索类风湿性关节炎寒热证候患者及正常人CD4+T淋巴细胞基因表达差异点。结果发现,寒热证候类风湿性关节炎患者的基因表达谱存在差异,这种差异与类风湿性关节炎患者和正常人之间的差异有所不同,提示中医证候分类学具有基因表达谱依据生物学途径。赵氏等[37]将115例冠心病心绞痛患者分为气阴两虚、阴虚阳亢、痰瘀交阻3组,检测其血管紧张素转化酶(ACE)基因型(ⅠⅠ、DD、ID),发现ACE I/D基因多态性可能与冠心病(心绞痛)发病相关,且其中ⅠⅠ基因型可能与阴虚型相关。
　　6.2 代谢组学研究
　　证候是一个多因素参与的、多层次的、具有整体涌现性的复杂系统,面对的是复杂生命现象的功能层面、整体层面、动态层面,具有典型的开放性、层次性、涌现性和高维性特征[38]。这些特点同时造成其又具有模糊、笼统的缺点,缺乏统一、客观、定性或定量指标。代谢组学研究方法则可以从整体出发,认识和把握细节,寻找可分析、观测的层级结构基础和可认识、推理的层级涌现规律,从中提取有意义的功能信息,进行归纳和整合,研究证候的内在发病机制,对证候及辨证的规范化具有重要的意义[39]。
　　Chen等[40]采用代谢组学方法研究肾阳虚模型,发现此模型动物的代谢网络明显偏离正常组动物,而温阳中药干预后,模型动物的代谢谱回归至正常范围,呈现代谢网络修复的作用。罗氏等[41]通过慢性束缚应激造成肝郁脾虚大鼠模型,代谢组学研究发现血浆中醋酸、乳酸、酪氨酸、低密度脂蛋白等变化显著,这可以作为肝郁脾虚证的生物标志物做进一步的研究。Zhao等[42]研究发现,心迪软胶囊可使急性血瘀大鼠尿样生化代谢谱趋向到正常状态,相关的生物标记物包括胆酸、苯丙氨酸和犬尿烯酸。徐氏等[43]利用核磁共振技术对&肝郁证&大鼠模型进行了初步代谢组学研究,给出了&肝郁证&代谢组学的特征,论证了代谢组学用于证候研究的可行性。王氏等[44]同时以冠心病患者为研究对象,选取痰阻心脉和气阴两虚两种证型的临床患者,运用代谢组学方法研究不同中医证型冠心病间的血浆代谢物变化规律,并建立了两种证型的代谢组学诊断模型,可基于代谢组学研究结果进行中医辨证分型。汪氏等[45]采用基于超高效液相色谱-时间飞行质谱的血浆代谢组学方法,运用多维数据分析来研究类风湿性关节炎的疾病分型,主成分分析的方法能够区分对照组和疾病组,进一步采用正交滤噪并结合偏最小二乘判别分析明显区分类风湿性关节炎的不同病程以及中医特定证候等疾病亚型。这标志着代谢组学在阐明传统中医理论促进中医与现代医学的交流上有着广泛的应用前景。
　　7 结语
　　中医证候分类研究,除了对证候概念的标准化分类的探索,更在临床证候分型、分布规律、实验动物证候模型、临床实验室指标,以及系统生物学方面开展了大量研究工作,并且引入数学、统计学等其他学科的方法学手段,对于中医证候分类研究进展助以极大的推动力。
　　为确保中医学辨证论治精髓的弘扬,借鉴以往研究的成果,今后更应尝试将证候分类研究赋予科学、创新的内涵与外延。采用病证结合研究手段,将疾病与证候两种分类方法结合,运用创新生物医学,即在现代医学明确疾病诊断的基础上,收集中医证候表型信息,确定证候表型之间的关联,采用数据分析技术进行再分类,实现中医学和系统生物学的研究方法并举。这将使得中医证候分类研究的成果更具有可操作性和真实可信性,同时促进现代医学个体化诊疗的发展,从而达到中西医结合,优势互补,充分发挥中医证候分类研究的理论指导作用和临床应用价值。
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　　(编辑：梅智胜)
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