请教一例THA假体松动
qww007jj：女性，49岁。1995年因股骨头坏死，于外院行THA。目前假体松动，无局部感染表现。 请教该如何翻修?患者希望知道翻修术后可以使用多长时间？
fanfan035：1、mike9422的帖子没看懂。既然原来是水泥臼。那么，在翻修时，水泥与骨界面的骨溶解和骨硬化怎样处理？把骨水泥搞下来，臼体的骨质少而不良，再次锉臼，有机会吗？下方是四方体啊。那么，不把原来的水泥搞下来，是在原来水泥上做臼?那还是翻修吗?我怀疑原来的骨水泥与残臼已经存在松动，这样做既不符合常规，也不存在可行性。
2、推算一下，该患第一次行THA是在5-36岁，这样的年纪，这样的活动量，14年也算可以了。但翻修增加的复杂性，最初做关节置换的医生想过?现在49岁，就算翻修可以实施，这次假体可以持续多久?应该是小于14年，按14年计算，63岁之前还要进行二次翻修。尽 管评价有些离题，但我还是想知道，当时该患者是怎样的情况，才考虑THA。有没有其他的手术?
3、现在翻修是必须的。将骨水泥尽量取净，从新置入水泥臼。如果按原来的旋转中心，就必须做大臼，但似乎，骨量不够，勉强做成也要植骨。如果。认为让旋转中心上移，术后将发生跛行，和髂部与膝关节周围疼痛，同时，骨盆也会倾斜。
4、希望听听专家们的见解，及二次翻修的时间预测，和将出现的新困难。 boatboat: 这种假体失败病例在我们医院见得很多，每年翻修数量也在增加。主要是髋臼侧的骨溶解和骨缺损问题，髋臼翻修的原则一般是：完整取出髋臼假体，尽可能保留髋 臼骨组织；正确评估骨缺损，决定重建方法；修复缺损骨组织，对假体表面提供最大覆盖；选择合适的髋臼假体和固定方法；提供假体即刻机械稳定性。 具 体针对该病例可以选择大臼杯和结构性植骨，具体可见附图。在技术的操作层面上，还是建议缺乏经验的医师不要贸然去翻修，最好将患者介绍到较好的医院，或者 自己去该专业有名的医院进修学习后再开展翻修手术。否则，效果可能越来越差，不仅给患者带来痛苦，而且也不利于后续的二次翻修手术。翻修之后关节的使用时 间通常比初次置换后的使用时间要短，但具体要因假体的选择、手术医师的经验和假体操作水平等相关。 dr_zdj: 非常感谢mike9422的帖子，这也是我想说的。mike9422说的很具体很详细。非常赞同，顶！
我们医院也做了很多想lz提供的这样的病例，有的使用了19年，效果还是很令人满意的。
这例患者出现严重骨溶解的原因主要是当时的聚乙烯聚合程度低，同时使用的是金属头，金属对聚乙烯的磨损率很高，加之患者活动量又比较大，所以导致出现了大量 的聚乙烯和金属磨屑，聚乙烯磨屑所诱导的巨噬细胞聚集，然后释放各种溶解酶，总而导致了大量的骨溶解，从而出现了松动。
术前查ESR和CRP，除外感染的可能。
仔细阅读病例和X线片，我想到了以下的方法处理这里THA术后松动的病例：（我们医院有这么处理的，效果不错）。
本例病人从片子上看，股骨粗隆下到远端未见明显透亮线，股骨侧假体还未有明显松动，我觉得可以重复照片评估股骨侧假体是否松动。
如果没有松动的话，可以单纯进行髋臼侧的翻修，同时对股骨假体柄周围的骨溶解进行清理，然后植骨，安装能与原假体柄锥度匹配的陶瓷头进行翻修手术。这样的话可以减少股骨侧翻修的创伤，从而保留更多骨质，为将来的二次翻修做好准备。
髋臼侧的翻修是比较复杂的，mike9422已经详细介绍了，我就不再赘述。
wxs010811：骨缺损分类：（这里只列举一种）。 Gross 分类法将髋臼骨缺损分为包容型和非包容型骨缺损两型。 Ⅰ型为包容性缺损, 即腔隙性缺损, 即髋臼壁完整;Ⅱ型为非包容性缺损, 进一步分为 A 与 B 两种亚型。 A型为髋臼顶壁或部分髋臼柱缺损, 髋臼缘部分缺损, 但髋臼壁缺失面积不超过髋臼面积的50%。 B 型为髋臼柱缺失,是指一个或两个髋臼柱缺损, 并伴有髋臼壁缺损, 缺损面积大于髋臼面积的50%。
植骨分类：
1、 碎屑性移植骨（morseled graft）： 碎屑性移植骨为直径5～10 mm 的碎的松质骨,主要用于包容性缺损,起充填支架的作用。它可允许血管快速长入以进行再血管化和再塑形,能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点, 并且其强度随着时间的推移逐渐加强。术后12 个月时松质骨已与宿主骨融合,36 个月时已有重新塑形。 2、结构性植骨： A、仿结构性移植骨(simulated structural graft ) ：它是指取自另一解剖部位, 被修成骨缺损部位形状的移植骨。如股骨远端可以修成一个髋臼,其中股骨髁可以被磨成髋臼形状以容纳髋臼杯, 而干骺端可以提供与骨盆固定的骨质。 B、 解剖性结构移植骨(anatomical structural graft ) ： 它是指取自相同解剖部位的同种移植骨。如髋臼移植骨可被部分地或整体地用于髋臼骨缺损的修复。这种移植骨与仿结构性移植骨相比,更易修整。理论上讲,解剖 性结构移植骨能更好地耐受力学负荷。 移植骨在髋臼骨缺损修复中的应用原则：对于包容性骨缺损, 意见趋于一致,即可用碎屑性移植骨修复骨缺损。对于节段性缺损或非包容性缺损,由于其缺损面积较大, 且自体骨来源有限,所以常需应用结构性异体骨。尽管对其应用存在较多争议, 但大多数同意通过增大髋臼杯与宿主骨的接触面积来提高手术的成功率。如果能获得宿主骨对髋臼杯50 %以上的支持, 可以极大地提高手术成功率, 并降低再次翻修率。 对于腔性缺损,可用移植骨块、碎屑性移植骨、骨水泥或特殊形状的假体来修复缺损。如果髋臼杯与宿主骨接触面积大于50 % ,可选用非骨水泥髋臼杯,并且需用螺钉固定。如果髋臼杯与宿主骨接触面积小于50 % , 就应用带有顶加强环(roof - reinforcement ring) 的髋臼杯, 并且需用骨水泥固定; 也可用打实移植骨的骨水泥技术来固定。对非包容性缺损或节段性缺损来说,为获得对假体的支持,骨块重建是必需的。结构性移植骨块需用螺钉固定,固定之前, 需将移植骨块的形状进行修整,以获得与宿主骨之间最紧密的接触。由于结构性移植骨可因骨吸收和塌陷而致手术失败, 所以应尽量增大髋臼杯与宿主骨的接触面积。髋臼杯跨越移植骨与宿主骨接触非常重要, 这样可使移植骨与宿主骨形成桥式连接而保护了移植骨。由于异体骨的骨诱导能力差,所以在应用结构性移植骨的同时, 应用自体碎屑骨, 并将其植于宿主骨和异体骨交界面,以增加骨融合发生的可能性。但若移植骨对髋臼杯的支持面大于50 % ,建议用骨水泥髋臼杯,同时加用髋臼顶环,可取得良好效果。 小金豆：对于一个34岁的青年人采用混合型全髋关节置换，不知道是出于什么考虑的，至少可以判断在假体选择上是不够严谨的。 X线见：聚乙烯臼顶毁损，臼顶骨磨蚀明显，但范围较局限。假体柄侧似乎也有松动，股骨近端骨质明显疏松，骨领高度明显降低。有两点可以判断： 1、如果没有近期明确外伤史，患者出现假体松动症状应该有一定时日了。 2、骨领高度降低的原因与假体性状，假体-骨界面的应力传递，假体松动下沉等等因素有关。 对 髋臼的处理需要下一番力气。从X线表现来看应该属于不典型的空腔型，臼内存留有大量骨水泥。如果将原有假体及骨水泥取出，仅存的骨量很有限。个人看法采取 植骨手段是关键，单纯臼顶植骨可能难以满意，钛网打压植骨安装异型髋臼假体可能更安全。从年龄考虑假体柄同意不带颈领的生物型加长柄。术中注意清除关节周 围骨水泥碎屑。 zhanggq301：本人浏览了一下各位高手的回帖以及该病例术前术后的X线片情况，首先，在进行髋关节翻修前要明确初次失败的原因、骨缺损的类型。然后对翻修手术制定手术方案和假体选择，同时要预计术中会出现的情况。 该 病例属因聚乙烯磨屑引起骨溶解进而导致假体松动。髋臼侧骨缺损属Paprosky2B型。髋臼前后壁及柱对假体的支撑还是稳定的，所以可以将髋臼的旋转中 心适当抬高（1cm），使用大的半球形翻修臼杯，对穹顶部骨缺损可用颗粒骨打压植骨填充。股骨侧必须翻修，否则无法应用陶瓷头，这是原则！ 从术后片子上看，钛网的应用是不恰当的，钛网在翻修中的作用是将原来非包容性骨缺损变为包容性骨缺损再进行植骨。其次股骨侧的翻修我没看懂，首先，股骨侧可直接选用远端固定型翻修柄即可。如果选用水泥柄，所选择的柄太短，违反了原则。为什么要用钛网？ 水泥柄的翻修与生物柄不同，无需两倍直径的远端骨长入来达到生物固定，只要恢复股骨近端包容性完整，足以把持水泥柄即可。另外，近端充分打压松质骨植骨，可以恢复骨水泥与松质骨的微交锁作用。
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锥形钛合金非骨水泥股骨柄全髋关节置换术34例随访一年X线结果分析
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锁骨长恶性肿瘤
『打印』个合金的换掉它(图)
在西安，3名患者分别换上了3D打印的假体锁骨、假体肩胛骨、假体右髂骨，和原来的骨头尺寸完全一样
日 01:51:28　
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3D打印的肩胛骨、锁骨、骨盆钛合金假体（从上至下）
昨日，植入钛合金右髂骨假体的55岁患者党平（化名）借助工具能走路 本组图片由本报记者 王警 摄
　　20岁女孩右锁骨长了恶性肿瘤，切除锁骨后，装上了一个“不一般”的假体锁骨。
　　近日，西京医院成功将3个采用3D打印技术制作的钛合金假体，分别植入3名骨肿瘤患者体内，修复了他们不同部位的骨骼缺损。目前，患者躯体外形和功能得到恢复。
　　20岁的魏凤是青海人，一年前，她的右锁骨长了个包块，前不久到西京医院就诊，被诊断为右锁骨尤文肉瘤，这是一种骨内原发的恶性肿瘤，如不及时治疗会对生命造成威胁。最终，医院决定将魏凤长了肿瘤的右锁骨切掉。
　　切掉了锁骨，就得找个替代品再装上，按照传统的办法，一般是用异体骨修补，或者切割、浇筑假体再安上，但对于锁骨这样的复杂部位，传统的假体无法满足患者缺损部位的精细化要求，经常发生假体重建不匹配导致功能障碍。这次，西京医院用3D技术“打印”出一个和魏凤原来锁骨尺寸、形状完全一样的假锁骨，为患者做了骨骼缺损修补术。
　　和魏凤一样，来自陕西华县的杨萍被诊断为右肩胛骨尤文肉瘤，右肩胛骨被切除，医生为她植入了一个打印的钛合金右肩胛骨；来自内蒙古的党平被诊断为右髂骨软骨肉瘤，同样也用3D打印技术制备了一个右髂骨。经过两三个月的观察，目前三名患者躯体外形和功能都得到了较好恢复。
　　据西京医院介绍，该院此次做的3D打印肩胛骨钛合金假体和锁骨钛合金假体的临床应用属全球首次。
　　（为保护患者隐私，文中所用均为化名）
　　揭秘3D打印骨骼
　　电脑设计模型 用钛合金粉打印
　　第一步：术前，医生根据患者影像资料，在电脑上设计出解剖形状、结构与肿瘤切除后骨缺损完全匹配的模型。第二步：模型交给制作公司，原材料是钛合金粉，采用选择性激光熔化或电子束熔融3D打印技术将钛合金粉粘合在一起，制造出钛合金假体。
　　价格比传统假体便宜近一半
　　西京医院骨科教授郭征介绍说，3D打印技术制作假体只需要3天，而制作传统假体经常需要1~2个月。
　　3D打印技术做出的骨骼，可以精确到和患者原来的骨骼尺寸、形状都完全一样。这就意味着患者手术时，不需要再进行任何的填补，能减少患者的痛苦和手术风险。郭征说，从造价上看，3D打印技术比传统假体要低近一半。以换锁骨为例，以前通过机械加工定做假体需要7万元，现在通过3D打印只需要4万元。
　　患者能用多长时间还不好说
　　打印出来的假体骨骼能使用多久？
　　郭征表示，目前还很难说，金属假体跟机械一样，在使用过程中可能出现磨损等，有可能10年、20年就需要更换。
　　能减少术后感染和并发症
　　打印出来的假体骨骼用在人体，对人有没有什么不良影响？郭征说，3D打印技术制造的假体，大小形状都与原骨一致，严丝合缝地接在人体骨骼上，能减少术后感染和并发症。
　　钛合金假体比原骨骼轻
　　钛合金假体，听上去就觉得很重。郭征表示，植入患者体内的钛合金假体都是经过特殊处理的，表面上能看到很多小洞洞。这样做的目的，一是为了减轻假体重量；二是有利于软组织贴附。从目前来看，为三位患者制作的钛合金假体都比原骨骼轻。
　　3D打印适合用于复杂部位的骨头
　　3D技术能打印任何骨骼，是否意味着只要患者确诊骨肿瘤，都可以用这种技术来替代骨骼？郭征表示，理论上说是这样的，但在临床上，要根据患者的实际情况看有无必要使用3D技术打印骨骼。
　　一般情况下，这种技术应用在复杂部位的骨头上，比如骨头形态结构不规则等，简单的肱骨、股骨等，用传统技术做成的假体就可以使用；其次，要看患者的身体情况。如果患者的骨肿瘤还在发展，那就不适合用传统假体。
　　除了骨骼，能打印脏器吗？
　　郭征介绍说，从理论上说，3D技术可以打印出各种类型的物品，也可以打印出肾脏、脾脏等脏器，但目前还没有运用到临床上，这些脏器的功能问题还有待解决。由于人体骨骼起的就是支撑作用，只要找到能起同样作用的适合人体的原材料，就可以代替发病骨骼，所以，3D打印技术很适合用在骨科。
　　本版稿件除署名外均由本报记者段晓宁采写
　　延伸阅读
　　3D打印技术还能置换肘关节
　　昨日，一名接受3D打印技术进行双肘关节置换手术的患者在吉林长春康复出院，彻底摆脱肘关节疼痛的折磨。
　　3D打印技术用于医疗的案例还有：去年，北京大学第三医院将3D打印技术运用到脊柱外科手术中，一位盆骨严重粉碎性骨折的病人得到了一个与自己盆骨解剖结构完全吻合的钛合金植入物。今年4月，荷兰一家医院成功进行了全球首例3D打印头盖骨移植手术。
据《城市晚报》
　　3D打印技术还能造房屋汽车
　　3D打印作为一项革命性新型制造技术，正应用于各个领域。它是以数字模型文件为基础，运用粉末状金属或塑料等可粘性材料，通过逐层打印方式构造物体的技术。打印出的房子、眼镜、扩音器、雕像等等可谓是五花八门。
　　3D打印手枪 还能射击
　　国外用户早就已经在互联网上爆出过某型号手枪的3D打印图纸，并使用3D打印机完整地“打印”出了一把手枪，装上子弹就能够射击。
　　3D打印房屋 一天十栋
　　今年4月初，上海曾出现过从头到尾全都是用3D打印材料构成的房屋，打印十栋房屋只用了不到24小时，而构成这些房子的主要材料都是建筑废料重新加工而成，经济环保。
　　3D打印汽车 非常省油
　　世界上第一款用3D打印技术制造的汽车，是2013年诞生的，只有三个车轮，采用后轮驱动方式，开起来非常省油。
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c2型股骨柄对股骨近端应力遮挡..
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c2型股骨柄对股骨近端应力遮挡影响的临床研究
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人工髋关节假体发展史
全网发布： 20:36
&&& 什么是人工关节（又称人工假体）?人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。 &&& 什么是人工关节生物材料?具有耐磨性、耐腐蚀性、生物相容性（无毒性、无热源、无致癌、无过敏、不破坏周围组织）好的内植入材料。 人工髋关节发展简史&&& 从早期的探索阶段至今较成熟发展阶段已有100余年历史。一、人工髋关节的早期探索阶段& （1822年~1937年）&& 1822年& 英国人Anthony.White医生施股骨大粗隆下5cm截骨术，以改善髋关节功能，缓解疼痛，12个月后形成假关节。&& 1876年& 美国人Barton施股骨小粗隆上截骨术，术后3个月扶单拐行走。&& 1840年-1860年& 美国JM.Carnochan首先进行了下颌关节成形术，橡木片（非生物材料）置入，关节可以活动，但后来橡木片被排出而失败，这一手术应该说是人工假体置换术的开端 。&& 1880年& ollier利用关节周围软组织形成新的关节面，首创了关节面成型术，以后相继有人利用周围筋膜，皮肤施行隔离型关节成形术。实际上国内在1960年代尚有用此法者。&& 1919年& Beel在美国用经铬处理的猪膀胱施行关节成形术。&& 1891年& Gluck在德国用象牙股骨头与髋臼首次进行了全髋术用镀镍螺钉固定假体，他还使用了骨胶作为粘合剂来固定假体，这也为骨水泥型全髋关节置换应用技术起到了启蒙作用。&& 1895年& Jones设计了金铂关节成形术。&& 1910年& 德国Dethert用橡胶假体施行了全髋关节置换术。&& 1923年& Smith Petersen设计了玻璃杯关节成形术，被认为是髋关节置换术的鼻祖 ，以后用了许多不同材料做的杯效果均不佳。&& 1934年& Rehn用不锈钢杯置入髋关节脱位患者的髋臼。二、人工髋关节的初步形成阶段& （1938年~1957年）&& 1938年& Smith Petersen 发现牙科医生使用的钴铬钼合金材料生物惰性较强，在人体内生物相容性较好，将其做成钟状开口的金属杯，全股骨头在杯内活动做了1000例，长期疗效不佳，金属杯与股骨头摩擦增加，股骨头坏死疼痛。&& 1940年&& Haboush首次在实验室用水做润滑剂钴铬钼合金头和丙烯酸酯髋臼假体进行磨损实验研究。&& 1940年& 美国Valls在美国进行了短弯柄型股骨头假体的半关节置换术。&& 1941年& 美国Moore和F.R.Thompson分别设三、现代人工髋关节的发展阶段&& （1958年~1970年）置了长直柄人工股骨头和长弯柄股骨头假体。后来成了Muller，Harris全髋股骨头假体的原形 。&& 1946年~1958年& Judet兄弟在法国采用了短柄的股骨头假体进行了半关节置换术，假体由丙烯酸酯热压成型直柄。由大粗隆下穿出，这在当时的欧洲特别流行，术后早期效果满意，后来由于假体的磨损、松动、断裂的并发症，长期疗效不佳。&& 1950年&& Moore在美国设计了自锁式钴铬钼合金的股骨头假体。&& 1951年&& Leventhal用钛股骨头，进行尝试宣布骨可以长入钛合金假体。&& 1952年-1957年间Willse等人用冷固化丙烯酸酯骨水泥进行动物试验获得了大量数据，为人工关节的骨水泥技术做出了贡献 。&& 1950年& Charnley进行了关节摩擦和润滑机制研究的设想，做了动物试验，他认为生物关节面，类似海绵具有弹性，内含滑液，使关节保持低摩擦系数。那么采用润滑液润滑假体关节面以获得低摩擦效应是不能的，应当寻求低摩擦系数的生物材料来制作假体以达目的，从而确立了人工关节低摩擦理论 。&& 1962年& 经过大量的生物材料摩擦试验，设计出直径22.5mm的金属股骨头和超高分子聚乙烯髋臼组合的假体，用聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）固定。从而创建了低摩擦的人工关节置换术。此后人工关节生物力学研究迅速发展，开创了人工关节置换的新纪元 。骨科医生和生物力学工程师互相合作在全世界建立了许多研究中心。如材料磨损，金属延展和疲劳性能测定，人工关节假体的设计固定技术等方面的研究，自从Charnley的低摩擦关节问世后，各类型人工关节相继出现，但临床效果都不如Charnley髋关节置换术。Charnley假体具有低摩擦稳定较少发生松动等优点。至今Charnley人工关节置换术已成为衡量其他髋关节置换术的金标准 。&&& 60年代& 人工髋关节置换术最严重的并发症是，Charnley人工髋关节置换术的感染率为7%，1966年Charnley首先使用了空气层流净化手术间，个人空气隔离系统，预防性抗生素，使术后感染率大大降低。由于Charnley对人工关节作出的重大贡献，被公认为现代人工关节之父 。四、骨水泥型与非骨水泥型共同发展阶段&&& 从人工关节发展历史来看，假体从最初的压力配合过度到Charnley骨水泥型全髋关节置换术。70年代以来由于骨水泥界面的老化、破裂而引起假体松动等并发症，非骨水泥假体再度兴起，部分学者探索生物固定方式。1971年表面微孔型钴铬钼股骨头假体在巴黎出现，其特点为假体柄全长都布满了空隙。由于远端孔隙内骨长入牢靠而产生应力遮挡效应。使股骨近端骨质萎缩。因此被迫放弃了，对本类型假体的应用，至今正广泛采用假体柄近端设计为微孔，孔径直径100-500um。&&&& 70年代后期出现了一些根据严密紧压原则（full-fit，press-fit）设计的假体。假体与骨之间隙不大于1mm无颈领，柄上宽下窄，使其更适合髓腔形状而紧密相贴，以达固定牢靠目的。在臼的方面假体分旋入型和非旋入型。 &&& 近年来出现了混合型固定的全髋关节置换术，1994年美国发展与共识会议正式提出，骨水泥型假体柄和非骨水泥臼。目前很多专家都把混合型人工关节置换作为首选模式。60岁以上的患者多用，可早期离床活动，近10年来，非骨水泥型应用较多，优点常用于年轻病人。骨水泥型假体近年来又变热，由于骨水泥技术的提高和进步，如Exeter假体长期随诊，最长者达33年，最小年龄18岁。光面、无领、第三代骨水泥加压后中置。五、有关对磨部分&&& 目前存在的形式有超高分子聚乙烯（高交链）臼对钴铬钼头、陶瓷头对超高分子聚乙烯臼，陶瓷头对陶瓷臼，金属头对金属臼。六、人工髋关节目前的发展状况&& 我国应用人工关节置换术已有30年历史，较国外晚20年，但技术水平已逐渐在接进，已积累起大量的经验，成功与失败的经验也可做一总结。所以应该说，自21世纪开始以来，在人工关节应用技术上进入了翻修时代，翻修的原因主要有感染、假体松动、假体磨损、假体断裂。由于我国在人工关节应用方面发展不平衡，技术水平参差不齐，如对适应症选择，手术置换技术水平，假体类型的选择，感染的预防措施，手术室的条件，都能直接影响人工关节的使用寿命。&& 当前人们公认，手术技能的提高和改进是提高人工关节置换术效果的关键之一，很多专家认为，手术技术对置换技术成功占60%，而假体优劣占40%。&& 目前，应该说人工关节置换术是最好的关节成形术，置换术给许多患者带来了生活希望，它保留了关节功能，解决了疼痛，改善了生活质量。今后要不断的提高专业队伍技术水平，研制出更好的、使用寿命更长的人工关节，造福于人类。 &&& 由于人工关节置换术在全球已经推广的基础上，以便总结置换术的效果，现代普遍采用了评分标准，如Harris评分标准，正被广泛使用于术前、术后，以此来评定专业人员的技术水平和手术效果，以便学术交流和促进人工关节事业的发展。
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