Zhang's改良鼾症微创手术揭密中山六院睡眠打鼾微创手术中山大学附属第六医院睡眠呼吸障碍诊疗中心近年经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究，针对不同病因和类型，开创一系列治疗鼾症的微创手术（ZHANG`S改良鼾症微创手术），进一步提高疗效，减少损伤，获得突破性进展，引起国内外业界关注。 一、ZHANG`S鼻中隔矫正加鼻整形术
适应症：鼻中隔偏曲并外鼻形态欠佳者，歪鼻、鞍鼻、驼峰鼻、翘鼻及鼾症等。优点：对鼻中隔偏曲并外鼻形态欠佳者一次微创手术完成，改善鼻通气功能治疗鼾症同时兼作整形美容。利用切除的鼻中隔软骨进行鼻整形，减少其它材料植入排斥反应的风险，同时节省费用。临床体会：笔者开展各种鼻中隔矫正及鼻整形手术有30余年时间，病例数百。按教科书进行的鼻中隔矫正术其实多属鼻中隔软骨和骨粘膜下部分切除术，切除组织多废弃。作鼻整形术多需要植入人造材料或取自身体其它部位的软骨，费用大，风险高或增加创伤。对于外鼻形态欠佳并有鼻中隔偏曲者，现行的方法常采用分别手术，鼻整形多由整形美容的医疗单位进行，而鼻中隔矫正则多由综合医院或专科医院的耳鼻咽喉科医生进行。选择合适病例一次微创手术完成，既解除鼻阻塞症状又改善外鼻形态还可治疗鼾症。利用自体切除的鼻中隔骨和软骨进行鼻整形，可减少使用其它植入材料，降低不良反应，节省费用。
二、ZHANG`S下鼻甲外移加射频消融术
适应症：鼾症，慢性鼻炎，下鼻甲肥大并有鼻塞症状，经药物治疗或其它微创手术治疗无效者。
优点：能减少进针点减少粘膜损伤和出血，能对下鼻甲前端充分外移及消融，可获得较好疗效并保存鼻粘膜功能。临床体会：用于改善鼻通气功能的下鼻甲手术方法有多种，从较传统的下鼻甲部分切除术、下鼻甲骨粘膜下切除术到现时比较流行的低温等离子射频消融术，笔者均为多例病人实施过，其中创伤最小的当属下鼻甲外移术。对下鼻甲粘膜较肥厚的病例，按上述方法同时加作低温等离子射频消融，可提高疗效，减少粘膜损伤。电凝法简便经济出血少，能减轻鼻后滴漏症状，可酌情用于下鼻甲特别肥厚、易出血或经济条件较差的患者。低温等离子射频消融、激光及电凝等方法都不得过度滥用，鼻甲部分切除术也应慎行，以免术后出现鼻干燥不适等症状。 三、ZHANG`S软腭射频消融术适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅰ级～Ⅱ级。重度OSAHS多平面手术之一。
优点：能减少进针点，避免粘膜切开损伤，创伤小，术后反应轻。进针方向呈放射状交叉能使软腭粘膜下组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕硬化并收缩，可起到与改良UPPP类似的效果。临床体会：由于临床检查提示OSAHS阻塞平面多见于腭咽部，所以腭部手术历来倍受重视。由日本学者Fujita创立的曾被誉为治疗OSAHS里程碑的经
典手术UPPP（悬雍垂腭咽成型术），经30余年临床验证，国际睡眠医学学会得出的结论是：疗效十分有限（远期有效率不足40%），适应症非常狭窄，不良反应及并发症多，不推荐为一线治疗方法。后人虽对UPPP进行了多种改良，但仍应严格选择适应症（如扁桃体Ⅲ°～Ⅳ°肥大者），才有可能获得较好疗效。对于扁桃体不大的轻中度的OSAHS及单纯鼾症患者，可选择软腭植入术、射频消融术及软腭硬化剂注射等方法。但这些创伤较小的治疗方法疗效多较欠佳。为提高疗效，笔者对软腭射频消融技术进行改良，提高射频消融的程度，形成疤痕后可增加软腭硬度，同时因采用放射状进针及消融方向，疤痕纤维的力学收缩方向可使腭咽通气截面进一步扩大。
四、ZHANG`S改良舌射频消融术适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅲ级。重度OSAHS多平面手术之一。
优点：仅1个进针点，且位于口外皮肤，避免粘膜损伤和感染。沿中线进针可避免损伤舌动脉和舌神经。放射状线性消融，能使舌组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕纤维化并收缩，而且收缩方向与颏舌肌张力方向接近，疗效较好。临床体会：经深入进行OSAHS相关解剖、影像及发病机制等方面研究发现：虽然多种定位检查方法均提示OSAHS阻塞平面常见于腭咽部，并且随着病情由轻到重，阻塞部位也呈现为以腭咽为中心向上下扩大，但阻塞的病因却多为舌肥大松弛所导致。所以针对舌肥大松弛的各种手术治疗应更受重视。射频消融旨在减小舌的体积增强舌的硬度，并且具备微创手术特点，近年获得广泛应用。但临床观察表明：现行的舌射频消融方法对舌体减容非常有限，疤痕硬化的部位对减轻舌松弛后坠的作用也较弱，因此治疗效果并不理想。改良舌射频消融基于对舌解剖及生物力学的研究，选择从颌下中线入路，沿近似颏舌肌纤维收缩力学方向，呈放射状对组织进行射频消融凝固，以期形成舌中线的疤痕纤维收缩，减轻舌松弛后坠，缓解咽部狭窄阻塞。舌中线血管神经少，进路比较安全。按上述方法进行手术操作，可减少出血和水肿，并且因避免口内创伤，可减少术后感染和疼痛。
五、ZHANG`S舌根会厌射频紧缩牵拉术适应症：鼾症，中重度OSAHS，舌扁桃体肥大，会厌松弛阻塞者。可作为OSAHS多平面手术之一。
优点：下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除，创伤小，效果较好。
临床体会：对于鼾症伴舌扁桃体肥大者，现行的手术方法是直接用电刀或低温等离子射频将其切除或消融，手术创面较大，术后反应较重。而对于会厌松弛阻塞者则多采用会厌部分切除，术后易出现误咽及呛咳，严重者可致吸入性肺炎。采用本文介绍的方法，下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除作用，创伤小，效果较好。对会厌谷松弛粘膜射频凝固，形成疤痕收缩，可解除睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道。自开展诱导睡眠下咽喉内镜检查，这种睡眠时会厌松弛呈单向瓣样关闭阻塞气道的情况并不少见。对于经常规手术或舌手术后疗效仍然欠佳的病例，应进行诱导睡眠下咽喉内镜检查，查明气道阻塞部位和原因。对于严重病例舌扁桃体肥大明显者，仍以直接切除为佳，或加作舌骨悬吊术。会厌宽大松弛严重者，可作部分切除，也可切除部分会厌谷粘膜后将会厌与舌根缝合，或作会厌牵拉。术后如局部水肿出血反应较重，应带管进ICU观察，或作预防性气管切开。六、ZHANG`S改良舌牵拉术适应症：鼾症，中重度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅳ级，舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。
优点：此术式系国外舌悬吊手术的改良，增大舌牵拉面积，提高牵拉组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部，兼有整形美容效果。临床体会：舌根牵拉或舌悬吊手术用于治疗伴有舌根平面阻塞的OSAHS病例已有近20年历史，根据近期一篇基于询证医学的文献综述，单行舌根牵拉的手术成功率为36.6%，舌根牵拉结合UPPP的手术成功率为62.3%。我们通过解剖、模拟手术及力学测试和临床观察发现：国外技术采用单线对舌根组织进行牵拉，受力面积小，压强大，易产生切割效应。特别是当患者作吞咽动作时，舌根及舌背可产生约2kg与牵拉力方向相反的作用力，出现刀割样痛。手术中对牵拉线进行打结固定时（打结后就不能再对松紧度进行调节），如较紧，术后反应重，如较松、则疗效欠佳。而且由于组织切割效应，远期疗效必然下降。而本文介绍的改良舌牵拉术就是针对上述问题进行改进，在舌粘膜下植入钛板，增大舌牵拉面积，提高牵拉组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。经近8年的临床观察和不断改进，技术趋于成熟，未出现严重并发症和不良反应，对吞咽及言语基本无影响，有效率达90%以上。
七、ZHANG`S舌背弹性牵拉术适应症：单纯鼾症及轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅲ级。可与改良UPPP和射频治疗联合进行。
优点：微创，快速，可在局麻下进行。安全，可逆，如想终止使用，停止牵拉即可，创面两周内愈合，几不见疤痕。
临床体会：经动物实验及舌的解剖及生物力学研究，发现舌尖、舌背、舌根及舌腹所能承受最大拉力分别平均为：1000g、2000g、2000g及500g。舌背粘膜下具有坚韧的腱膜，可承受较大牵拉力，且无重要神经血管，手术进路安全微创，术后病人耐受性较好。舌背弹性牵拉可有效防止睡眠时舌根松弛后坠，维持咽部气道通畅，起到治疗OSAHS的作用。该技术相关手术器械经药监局批准，现正在进行临床试验。笔者是第一位临床试验志愿者。初步观察结果表明：术后两周内舌背伤口轻微疼痛，隧道口粘膜轻充血，白膜附着。术后两月隧道基本上皮化，牵拉固定隧道的硅胶管无明显疼痛不适，但进食时偶有带纤维食物
牵挂。使用牵拉装置睡眠后打鼾等症状有所缓解。作多导睡眠监测并行舌背拉力滴定测试，当受试者睡眠出现鼾声及呼吸暂停或低通气时，逐渐提高舌背拉力，观察到拉力达70g左右时，鼾声消失，呼吸气流恢复。拉力达100g左右易出现觉醒。清醒状态下拉力达180g时觉舌背不适，拉力达240g时出现舌背后牵拉疼痛感。未发生因食物进入隧道导致炎症。舌运动、吞咽及言语均基本如常。
八、ZHANG`S舌中隔筋膜牵拉术
适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅰ级～Ⅲ级，舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。
优点：此术式系根据舌生物力学和解剖新发现设计的一新型微创手术，咽腔内无切口，减少感染机会，牵拉舌中隔及两侧筋膜，提高舌组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部，兼有整形美容效果。临床体会：笔者近期经解剖发现双侧颏舌骨肌和颏舌肌之间存在一潜在间隙（暂称舌中间隙），两侧为薄层肌筋膜，内为疏松纤维，易于分离，两端分别止于颏舌骨肌和颏舌肌的起点及止点。间隙侧面形态与颏舌骨肌和颏舌肌的矢状面投影相同，呈扇子形，顶端位于颏棘，底端呈弧形白线，位于双侧颏舌肌和颏舌肌的联结处。舌白线、舌中隔与舌横筋膜均可承受较大拉力。舌中间隙及舌白线几无神经血管通过，可成为比较安全的舌手术进路。经下颌舌中间隙进路进行舌中隔筋骨膜牵拉，入路安全，创伤小，可获得较佳的牵拉效果。基于解剖新发现而设计的新型手术方法及手术器械已申请专利，即将开发生产。现暂时使用具备医疗器械注册证的代用品进行手术。
九、ZHANG`S咽侧壁牵拉术适应症：重度OSAHS，扁桃体Ⅰ°～Ⅲ°，舌位Ⅰ级～Ⅲ级，咽侧壁肥厚松弛为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一，多与改良UPPP联合手术。优点：此术式系根据咽侧生物力学和解剖研究设计的一新型微创手术，向两侧牵拉腭咽肌，扩大腭咽平面的左右径，可调节张力，结合改良UPPP，提高疗效。临床体会：该术式也是根据解剖研究和OSAHS发病机制设计的一种新型手术方法，临床应用例数尚少。但相近的手术方法有各种咽侧壁成型术，多采用将腭咽肌切断或用缝线将其向两侧牵拉缝合在咽侧粘膜上。咽侧粘膜并不能承受较大的牵拉力。本文介绍的方法是将钛钉固定在上颌结节上，再将咽侧牵拉线与钛钉连接，可调节松紧度，疗效应将进一步提高。该新型手术方法及手术器械也已申请专利，即将开发生产。现暂时使用具备医疗器械注册证的代用品进行手术。
十、ZHANG`S环甲膜造孔术适应症：高齡重度OSAHS并有心脑血管和代谢障碍等高危因素，无法使用PAP治疗者。已行气管插管或气管切开并需长期开放气道者。
优点：此术式系根据喉解剖研究设计的一新型微创手术，较传统气管切开创伤小，术后反应轻，对气管粘膜刺激小。日间可取下支撑管，瘘口呈横行皮纹状闭合，外观不明显。也可用胶贴或饰品摭盖，对生活质量影响小。睡前安装简单，舒适。
临床体会：对于较严重的OSAHS病例，最有效而且最传统的手术方法是气管切开术。但该术式降低生活质量，且易导致下呼吸感染，日常护理十分不便，因此也就很难得到患者及其家人认可和接受。目前仅应用于危重病例抢救或高风险手术的围手术期维持通气。而对于重度OSAHS合并严重心脑血管并发症的患者，如抢救成功进入康复期，既不能长期气管插管又不愿意长期气管切开，而且不适合使用无创通气呼吸机治疗者，可考虑采用本文介绍的手术方法。此法可短时间应用，也可长期应用。如康复情况良好，可改行舌牵拉或其它微创手术，也可重新试用CPAP呼吸机。
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魏崴，1996年毕业于上海医科大学，年就读于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，获硕士学位。2007年晋升为...
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