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ASA 2015 知识更新（二十三）儿科困难气道管理的成功之路
儿科困难气道管理的成功之路
作者：Narasimhan Jagannathan
相比于成年人，儿科气道管理有其独特的挑战。在解剖学上，小儿（新生儿）喉的位置更高、会厌更松弛、舌体更大、张口度更小，由于氧耗速率较高，因此氧饱和度下降更为迅速。在过去的十年里，儿科气道管理经历了许多变化。儿童尺寸设备的进步和儿科专用算法增加了临床医师的可用选项。现有的和进行中的临床试验帮助我们明确这些新设备的作用以及它们在儿科的有效性。从根本上来说，氧合是气道管理最重要的职责。用以保证气体交换的方法应取决于患者的身体状况、临床情境以及可用资源。小儿困难气道可表现为无法面罩通气、直接喉镜暴露困难或者二者兼有。多种因素均可损伤气道并影响通气，包括牵涉气道的疾病。幸运的是，在健康儿科群体中困难气道并不常见。
2困难气道的发生率
未预计的困难气道在儿童中的发生率较成人低。儿童喉镜暴露困难的总发生率（定义为Cormack-Lehane分级Ⅲ和Ⅳ级）为1.35%。相比于较大的儿童（0.7%），困难喉镜检查的发生率在小于一岁的患儿中显著升高（4.7%）。
3可预计的困难气道
儿科的困难气道往往都是可预计的，因其都和某些典型的异形特点相关，通常在术前评估中即可发现。颅面部综合征是儿科困难气道的最常见原因。小下颌是导致新生儿喉镜检查困难的最常见体格检查异常。详尽的病史询问和体格检查可发现重要的异常以预测困难气道，且有助于定位气道梗阻的位置。术前检测潜在的畸形可帮助临床医师在诱导前制定完善的气道管理计划。一个实用的方法就是根据功能上的异常和相关状态对小儿进行分类（表1），明确是否有足够的张口度来置入拟使用的通气装置也至关重要[即：声门上气道（SGA）或视频喉镜]。根据儿童的年龄和综合征的类型，和生长有关的解剖改变可随年龄增长而改善或恶化（表1）。
4未预计的困难气道
未预计的困难气道可能发生于全身麻醉诱导之后，应立刻及早募集额外的资源（呼叫帮助及耳鼻喉科外科医师）。医源性的气道损伤可源于多次尝试插管，即使使用轻柔的设备也可能导致出血和声门上水肿。没有任何一种方法能够被证明对所有儿童均有效；此时，气道管理应根据患儿的特定条件和可用资源进行调整。应限制直接喉镜检查的尝试次数以避免气道创伤，而应用替代设备[包括声门上气道（SGAs）]用于抢救或者作为光纤引导气管插管的导管也可作为备用选择。
在儿童身上实施真正的“清醒”插管是不现实的，且极少应用。除非为可预计的面罩通气困难、静息时严重的上呼吸道梗阻（即黏多糖贮积症和Treacher Collins综合征），且“饱胃”的预防措施也是必需的。在临床实践中，绝大多数可预计的困难气道的处理均在实施全身麻醉诱导之后且保持自主通气。一些药物如七氟烷、氯.胺.酮、右美托咪定及使用局麻药对气道实施表面麻醉，可使气道的反射兴奋性以及呼吸抑制风险降至最低，可能为气道操作提供充分的条件。气道解剖正常的小儿患者，麻醉深度不够可能会增加呼吸不良事件的风险，例如气道反应性增高。此反应在儿童比成人要更加强烈。此时，使用神经肌肉接头阻滞剂（NMBDs）可克服功能性（喉痉挛）及解剖性（增大的扁桃体）气道阻塞，从而有利于面罩通气和气管插管。使用NMBDs抑制或保持自主呼吸，在困难气道儿童的管理中仍是一个有争议的话题。气道解剖正常的儿童在吸入七氟烷之后使用NMBDs与只吸入七氟烷而不使用NMBDs相比，有着更少的气道不良事件。相比之下，气道解剖异常的儿童使用NMBDs效果的证据却很少。在决定使用NMBDs时应考虑是否需要维持原有的肌肉紧张度以维持气道开放（换言之，前纵隔肿瘤）。在这种情况下，不应使用NMBDs。图1是未预计小儿困难气道的推荐处理流程（更新自2013ASA指南）。
6处理困难气道的设备
&&&&6.1纤维支气管镜尽管已经有了更新的视频喉镜，纤维支气管镜仍然是处理困难气管插管时保证气道安全的“金标准”。其主要优势在于应用灵活，允许通过经口途径、经鼻途径或者通过SGA进行气管插管。可用于评估下呼吸道，也可辅助定位支气管堵塞器和双腔管插管。表2总结了纤维支气管镜经不同路径行气管插管的优缺点。纤维支气管镜的规格甚至可以适用于新生儿。最小的纤维视野是直径2.2mm（超细型）。超细型支气管镜的局限性在于缺少吸引通道。纤支镜的一个缺点是，图像质量容易受气道中的分泌物和血液的影响。支气管镜的操作也是一个挑战（尤其是超细支气管镜）。它需要练习和定期的使用来学会并保持熟练。
&&&&6.2视频喉镜电子或光学喉镜作为可弯曲的纤维支气管镜的替代设备应用越来越广泛。这些设备把光纤束或摄像头结合到了固定的或者可塑的插管镜片上，从而可在屏幕上或目镜中显示喉部结构。相比于直接喉镜检查（DL），这些设备可更少的移动头部和颈部，因此在颈部不稳定的患者应用具有优势。一些研究表明，相比于传统的DL，视频喉镜可以改善声门视野，但增加气管插管时间。然而，如果考虑到更好的喉部视野分级有助于气管插管成功，更长的插管时间是可以接受的，尤其是在DL失败的情况下。表3列出了视频喉镜和直接喉镜常见的优缺点。现在已经有儿科型号的GlideScope视频喉镜、Airtrach一次性光线喉镜、Pentax AWSTM、Stortz DCITM 视频喉镜、Truview PCD 婴幼儿型、McGrath 气道镜、Bonfils 一次性管芯。
&&&&6.3声门上通气装置（SGA）SGA的有效性确立了其在小儿困难气道处理中地位。SGA可以在声门上水平绕开梗阻，是改善气道开放的有效抢救设备，尤其对于气道梗阻的新生儿（Pierre- Robin综合征），此时SGA可以在清醒状态下置入。这些装置也可用于面罩通气困难的患者，如遇到插管失败或困难也可作为维持通气的暂时或主要手段。另外，它们也可用作纤支镜气管插管的通道。值得注意的是，在放置SGA时，解剖位置不一定和其开放气道的功能相关：即使通气充足时，依然可能存在不同程度的会厌向后卷曲。会厌向后卷曲在SGA很常见，尤其是在小儿（&10kg）中。因此在尝试气管插管时，可视设备（光纤辅助）相比于盲探可能增加成功率。目前市面上有数种SGA；各自具有由其自身特征所决定的优缺点。表4列出了已被研究及应用于儿童的SGA。
7不能插管，不能通气
“不能插管，不能通气”的情况在儿童很罕见，极具挑战性，且往往资源有限。处理小儿此种情形的最佳方法仍不明确。小儿气道特殊的结构特点，如成比例缩小的环甲膜，特别是婴儿和新生儿，严重降低气管导管放置的成功率。当前的环甲膜切开术装置（例如 Melker kit；Cook Medical；）可用于较大龄儿童（&8岁），但是一些动物模型的研究发现这些设备会增加气管损伤。数据表明，细针环甲膜切开术的成功率可能低至65.8%，并且在小儿中应用这些方法进行通气的信息尚不充分。当耳鼻喉科手术不能立即实施时，细针/套管环甲膜切开术已被提议为建立有创气管通路最迅速的方法。即使操作熟练，并发症的发生率仍然很高，包括刺穿气管后壁。当必须实施环甲膜切开术时，应使用为其专门设计的特殊设备，如Ravussin 喷射通气导管（Cook Medical；Bloomington，IN USA）。如果缺少商品化工具包，可使用由留置针（至少18G）、3mL注射器和3.0mm ID气管导管转接器组成的临时设备作为替代品。Enk氧流量调节器TM可用来供氧，按1L/岁调节流量，同时可提供充足的时间来呼气。即使在可控的条件下，通过环甲膜穿刺导管进行喷射通气仍可导致并发症和气压伤的发生率增加。动物实验和实验室研究已证实不使用喷射通气也可通过气管导管充分的给氧。请务必牢记：细针环甲膜切开术仅仅提供一个暂时的吹入氧气的手段，并且可能不能有效地提供通气。
表1&&和困难气道有关的功能异常分类功能分类
声门上畸形上颌骨发育不良：阿佩尔氏综合征克鲁松综合征法伊福综合征尖头并指综合征Ⅲ型迪乔治综合征下颌发育不良：Pierre Robin序列征Treacher Collins综合征goldenhar综合征Sticklers 综合征Mobius综合征小颌畸形CHARGE 相关包括声门的整个气道畸形黏多糖贮积症：Hurler 综合征Hunter综合征Sanfilipo综合征Morquio 综合征Maroteaux-Lamy 综合征血管淋巴管畸形：Beckwith-Wiedemann 综合征慢性声门下畸形声门下狭窄喉狭窄气管狭窄喉/气管软化包块（颈/咽旁）张口困难或颌颈移动困难Freeman-SheldonNoonan 综合征脊柱融合颈椎狭窄颈椎不稳其他畸形感染烧伤混合因素Sturge-Weber 综合征Robinow 综合征
表2&&纤维支气管镜引导气管插管不同路径的比较经口与经鼻入路相比，到达喉的路径更短避免擦伤腺体和鼻衄患者可能咬住纤支镜操作技术需求高经鼻经中线操作较简单到达喉的路径相对较直操作技术相对简单当小儿张口受限时较具优势避免患儿咬住纤支镜存在鼻衄和擦伤腺体的可能鼻窦炎声门上通气设备辅助可提供不需手辅助的气道到达喉的路径相对较直可解决上呼吸道梗阻在插管期间可供给氧及吸入麻醉药具有特制的可插管的SGAs型号（即air-Q， Ambu Aura-i）某些SGAs（如经典LMA）需要特制的一起设备，尤其是使用TT管时
表3&&儿童视频喉镜和直接喉镜的优势和局限性
视频喉镜直接喉镜优势对于已知的困难气道可改善声门暴露可使用更小的力量来移动软组织以看到声门可暴露声门更前方的视野具备输氧端口（某些型号）允许声门视野显示在一个外接显示器上更少的撬动上颌牙齿不需移动舌体在儿科气道有效管理中历史悠久对于正常气道可快速气管插管具有数种型号的镜片缺点正常气道气管插管需要更长的时间手眼协调能力要求高无法在张口度小的患者中使用价格昂贵被污染的气道（血、呕吐物）视野模糊并发症：有报道可能贯穿损伤咽腭弓软组织在已知的困难气道中声门暴露差需要到声门形成直线以获得充分的视野需要更大的力气难以移开较大的舌体无法在张口度小的患者中使用并发症：牙齿损伤——撬动上颌牙齿
表4&&可用于儿童的声门上气道装置器材优点缺点经典LMA/ LMA UniqueTM（Teleflex， Triangle Park， NC）安全有效，历史悠久大量的循证基础婴儿：延迟气道梗阻（&10kg）用于光纤插管时必须调整没有胃液引流装置ProSeal LMATM（Teleflex， Triangle Park， NC）安全有效，历史悠久大量的循证基础具有胃液引流管泄漏压力高于经典LMA应用于小儿较稳定没有一次性的型号较狭窄的内腔使经由这个装置插管更加困难air-QTM（Mercury Medical Clearwater， FL）设计用于气管插管大量用于困难插管的证据可以适应带套囊气管导管应用于小儿较稳定没有胃液引流装置Supreme LMATM（Teleflex， Triangle Park， NC）一次性使用有胃液排出装置泄漏压力高于经典LMA由于管径较细，不适于光纤引导下插管i-GelTM（Intersurgical， Wockingham， UK）更高的泄漏压力有胃液引流装置有利的光纤视野在小儿中后易于自行脱出小儿喉部皱折小号（1、1.5）不能容纳带套囊气管导管
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图1&&未预计的小儿困难气道的推荐处理流程（更新自2013ASA指南）
翻译：李号令& &审校：孟岩&&
第二军医大学附属长海医院麻醉科介绍
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第二军医大学附属长海医院麻醉科由王景阳教授创建于1961年，经过半个世纪的不懈努力与奋斗，长海医院麻醉科已成为在国内具有一定规模和重要影响力的学科。科室已形成了以临床医疗为主体，科研、教学并重的“一体两翼”式综合发展模式。亚学科专业齐全有序，学科人才梯队建设完备，在临床、教学和科研等领域均完成了大量工作。科室目前为全军麻醉学与危重病医学中心、上海市麻醉住院医师和专科医师规范化培训基地，是麻醉学硕士和博士学位授予单位。2015年，科室入选国家临床重点专科军队建设项目和上海市重要薄弱学科建设计划。目前，长海医院麻醉科在复旦大学版麻醉专科排行榜上位列全国第11名。科室目前已形成了临床麻醉、ICU、疼痛诊疗、麻醉学教研室、麻醉学实验室等亚专科齐全的综合布局。坚持“一切以患者为中心”的服务理念，现有医疗人员112人，正高职称3人，副高职称14人，中级职称28人；博士学位22人，硕士32人，麻醉护士19人，工程技术员3人。团队业务技术精湛，密切协作，作风优良。科室目前有手术室47间，住院患者年手术量5万例次，其中，智能臂辅助腹腔镜手术麻醉年均200余例，各种心脏与大血管手术麻醉2000余例；还参与门诊无痛消化内镜、支气管镜及计划生育的麻醉保障工作。中心ICU病房床位22张，收治以外科为主的各类危重患者2000余例/年。常年开设疼痛门诊，实施各类痛点阻滞、超激光治疗、超声引导下神经阻滞等4500余例/年。目前承担麻醉学专业博士、硕士、学士和麻醉科住院医师规范化培训与专科医师培训以及进修医师的教学工作。我科为博士后流动站，有博士研究生导师3人，硕士研究生导师7人。主编或副主编著作30余部，其中包括国家“十一五”、“十二五”重点图书三部。科室已形成脓毒症和神经病理性疼痛两大科研主攻方向。近5年累积获得国家自然科学基金21项，省部级基金10项，总科研经费约2000余万元。科室拥有200m2的麻醉学实验室，已发表SCI收录论文60余篇，5分以上SCI论文13篇。我们将奋力发展，持续建设，在医疗、教学、科研、学术及人才培养等方面，形成关键性突破，带动学科的跃进式发展，力争国内一流、国际先进，我们的目标是建设成为综合性的围手术期处理科。
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&&&&人终究只是渺小的部分，再普通不过，然而在历史面前，总有人勇往直前，总有人拔剑而起，总有人毫无惧色，总有人脱颖而出，总有人傲立天地！
&&&&为己，为民，为国，为地位，为权力，为荣耀，为内心，他们，称之为英雄。
&&&&滚滚长江东逝水，浪花淘尽英雄，是非成败转头空，青山依旧在，几度夕阳红，白发渔樵江渚上，惯看秋月春风，一壶浊酒喜相逢，古今多少事，都付笑谈中。
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