中国孕产妇死亡率及死亡原因地区差异及对策
作者：众佳欣母沛 微信公众号
作者：陈锰 刘兴会 梁娟1摘要：随着我国经济以及医疗卫生事业的快速发展，2014年全国孕产妇死亡率已经从1990年的88.8/105下降到21.7/105，提前1年实现了联合国千年发展目标。经过多年的努力，我国城市和农村的孕产妇死亡率差异已经基本消除，但是全国孕产妇死亡率的地区差异仍然非常明显，西部地区孕产妇死亡率仍明显高于东部和中部地区。进一步缩小孕产妇死亡率的地区差异从而降低我国孕产妇死亡率的的任务依然艰巨。关键词：孕产妇死亡率；地区差异；中国SEE MORE →随着我国经济以及医疗卫生事业的快速发展，我国孕产妇保健水平得到了极大的提升，2014年全国孕产妇死亡率已经下降到21.7/105，较1990年的88.8/105下降了75.6%，提前1年实现了联合国千年发展目标。但是，目前我国孕产妇的死亡率仍远远高于大多数发达国家，仍然有待进一步缩小差距。虽然经过多年的努力，我国城市和农村的孕产妇死亡率差异已经基本消除，但是全国孕产妇死亡率地区间的差异依然明显。目前，我国西部地区的孕产妇死亡率是东部地区的2.6倍，虽然相比10年前的差距已经明显缩小，但近几年差距缩小的趋势已经越来越不明显，形势依旧严峻。如何进一步缩小我国孕产妇死亡率地区间的差异，从而进一步降低我国孕产妇的死亡率，将是一个极具挑战性的艰巨任务。本文将主要依据全国妇幼卫生监测数据结果，对我国孕产妇死亡率的地区差异进行阐述分析，并对如何进一步缩小我国孕产妇死亡率的地区差异以及进一步降低我国孕产妇的死亡率提出可能的处置对策。1我国孕产妇死亡率的地区差异2000年我国孕产妇死亡率高达53/105，10余年来我国孕产妇死亡率逐年下降，2013 年已降至23.2/105（图1），降低了56.2%。虽然我国孕产妇死亡率已经提前1年实现了联合国千年发展目标，但是近几年孕产妇死亡率下降的速度已经明显放缓，孕产妇死亡率的进一步降低已遇瓶颈。图1 年全国城乡孕产妇死亡率随着全国孕产妇死亡率的总体降低，全国城市和农村孕产妇死亡率的差异已经大大缩小，目前两者之间的差异已不明显。截至2013年，我国城市孕产妇死亡率为22.4/105，而农村孕产妇死亡率为23.6/105，差别仅为5%；而在2000年，这一差别高达45%，分别为29.3/105和53/105。近10余年，我国农村孕产妇死亡率下降的平均速度要明显高于城市。城市孕产妇死亡率呈现波动，下降不明显；而农村孕产妇死亡率则呈现逐年下降的态势，但近几年下降速度也明显变缓。同农村和城市孕产妇死亡率差别变化类似，我国西部地区孕产妇死亡率与中、东部地区相比，差距也在逐步缩小，见图2。2000年，我国西部地区孕产妇死亡率高达114.9/105，而东部地区则为21.2/105，前者为后者的5.4倍；而截至2013年，随着西部地区孕产妇死亡率降至33.5/105，西部地区孕产妇死亡率变为东部地区的2.3倍，2014年为2.6倍。近几年，西部地区孕产妇死亡率维持在东部地区的2~3倍之间，差异仍然非常明显，而且东西部地区之间孕产妇死亡率差距缩小的步伐似乎已经戛然而止。图2 年全国三类地区孕产妇死亡率根据2013年全国31个省（自治区、直辖市）各省级孕产妇死亡监测网数据结果，西藏的孕产妇死亡率为全国最高，达到70.7/105，其次为青海（62/105）和新疆（39.7/105），江苏的孕产妇死亡率为全国最低，为4.1/105。2013年，孕产妇死亡率＜10/105的省（自治区、直辖市）仅有7个，分别是北京、天津、上海、辽宁、江苏、浙江和广东；孕产妇死亡率（10~20）/105的省（自治区、直辖市）有14个，分别是山西、内蒙古、吉林、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广西、重庆、陕西、宁夏；孕产妇死亡率（＞20~30）/105之间的省（自治区、直辖市）有7个，分别是河北、黑龙江、海南、四川、贵州、云南、甘肃；仅有西藏、青海和新疆的孕产妇死亡率＞ 30/105。西部绝大多数地区的孕产妇死亡率仍在20/105以上，而东部绝大多数地区的孕产妇死亡率＜20/105，尚有不少东部地区孕产妇死亡率已降至10/105以下。2孕产妇死亡原因分析及地区差别截至2013年，我国孕产妇死亡的前3位原因几乎同前10余年一样，依次为产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病，三者共占孕产妇死因构成比的53%左右，其次为心脏病和静脉血栓及肺栓塞，见图3。农村孕产妇死亡的前3位原因与全国一致，产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病的死因构成比分别为29.3%、13.8%和12.1%；城市则稍有差别，前两位原因仍为产科出血（25%）和羊水栓塞（11.8%），而妊娠期高血压疾病和心脏病则并列孕产妇死亡原因的第3 位，死因构成比均为9.2%。图3 年全国孕产妇主要死因构成比（%）年，全国和农村产科出血、妊娠期高血压疾病、产褥感染占孕产妇死因构成比呈现下降趋势，城市产科出血死因构成比没有出现下降趋势。10余年间，孕产妇静脉血栓及肺栓塞死因构成比呈现上升。2013年各省级孕产妇死亡监测的死因顺位显示，当前导致我国孕产妇死亡最主要的原因仍然是产科出血。全国共有22个省（自治区、直辖市）的孕产妇死亡的首位原因是产科出血，其中以西部地区最多，包括11个省（自治区、直辖市），东部和中部分别有3个和8个。西藏孕产妇因产科出血死亡的比例最高（100%），其次是四川（58.3%）、宁夏（50%）、贵州（45.9%）、重庆（40.4%）、青海（40%），均超过40%，且均为西部地区。绝大部分西部地区产科出血导致的孕产妇死因构成比在30%以上；而在东部和中部地区，产科出血导致的孕产妇死因构成比大多在10%~30%。值得注意的是，羊水栓塞在东部地区中的辽宁、江苏、浙江和广东4省已成为孕产妇死亡的首位死因，超过了产科出血。3影响孕产妇死亡率的原因分析2000年，全国死亡孕产妇中超过67%产前检查次数低于5次或未产前检查，到2013年这一比例有所下降，但仍高达50%。近10余年，全国死亡孕产妇孕期未做产前检查的比例逐年降低，2013年达最低水平，为11.9%，见图4。图4 年全国死亡孕产妇产前检查情况随着住院分娩的大力推广普及，年，我国死亡孕产妇在家中分娩的比例逐年降低，2013年已低于5%。近几年，死亡孕产妇的分娩地点主要位于县级医院，截至2013年，近一半死亡孕产妇分娩地点为县级医院，其次为省（市）级医院，见图5。图5 年全国死亡孕产妇分娩地点4缩小孕产妇死亡率地区差异的对策目前，我国孕产妇死亡率仍明显高于许多发达国家，且其下降的速度明显变慢，孕产妇死亡率进一步下降已经遇到瓶颈，其中很大部分原因应归结于我国孕产妇死亡率存在的较大地区差异。我国西部地区孕产妇死亡率仍明显高于东部地区，而且西部地区孕产妇死亡率下降的速度也已明显变慢。同时，导致我国孕产妇死亡的主要原因仍然是产科出血、羊水栓塞和妊娠期高血压疾病，尤其以产科出血最为重要，又以西部地区最为突出。绝大部分孕产妇死亡是可以避免或创造条件可以避免的这一观点基本已成为共识，尤其是产科出血和妊娠期高血压疾病。因此，从理论上讲，我国孕产妇死亡率尚有较大的进一步下降的空间。但要进一步降低我国孕产妇的死亡率，应该把重心放在进一步缩小甚至逐步消除我国孕产妇死亡率的地区差异上，尤其以降低西部地区的孕产妇死亡率最为重要。要完成上述艰巨的任务，需要从国家政策、医疗机构和个人家庭3个层面着手，以病人和家庭为中心，相辅相成，缺一不可。4.1从国家政策层面上加大投入
国家政策层面上，由于我国不同地区经济水平、知识水平及文化差异较大，政府应该以西部地区、少数民族地区和边穷地区为重点，加大定点投入。首先，应该进一步加强我国孕产妇保健体系的建设，着重人员培训和技术推广，不断提高孕产妇保健水平；第二，还需以实施基本公共卫生服务项目和妇幼重大专项为载体，提高孕产妇健康管理率，规范服务行为，改善服务质量，提高服务公平性和可及性；第三，继续加强孕产妇健康信息管理，积极推进信息化建设，加强数据分析利用，为完善政策措施、提高服务质量提供科学依据。4.2加强医务人员知识技能培训，提高医院急救能力
医疗机构层面上，应主要针对孕产妇死亡的几大重要原因开展工作，重心放在提高各级医疗机构和医务人员对产科重大疾病的识别、规范化处理和救治能力上，当然，这也需要国家政策的大力支持和投入。第一，应建立省（市）级孕产妇急救网络，逐渐实现孕产妇的分级管理，合理转诊；第二，以国内外临床诊疗指南或共识为主要载体，加强相关专业人员的知识和技能培训及考核，同时推广相关适宜技术，尤其是产科止血的多样化技术、产科大量输血方案流程、子痫前期的预防和风险预警、羊水栓塞的预防等；第三，强调学科间交流，加强多学科协作能力，提高危重孕产妇整体救治水平。上述工作均应渗透到基层单位，创造条件尽量多开展定点、定期的基层帮扶项目。4.3进一步提高孕妇及家庭的重视程度
个人家庭层面上，应围绕提高孕产妇及家庭对孕产期保健重要性的认识着手，进一步加强对产前保健、住院分娩等重要内容的宣传讲解和培训。影响我国孕产妇死亡的主要问题中，个人家庭的知识技能也是非常重要的因素，加强这方面的技能需要靠政府部门和医疗机构的共同努力。政府部门适合的政策和制度才能够保障西部落后地区和边穷地区的孕产妇获得良好的孕产期保健服务，加之医疗机构积极的宣传和培训，也能提高孕产妇个人及家庭的知识水平和技能，从而间接地达到降低我国西部地区孕产妇死亡率的目的。总之，目前我国孕产妇死亡率存在的地区差异仍然非常明显，西部地区孕产妇死亡率还明显高于东部和中部地区；鉴于我国孕产妇死亡率的进一步下降已经遇到瓶颈，应该把重心放在降低西部地区的孕产妇死亡率上。END下期预告下期内容来自中华妇产科临床杂志2016年1月第17卷第1期的《子宫肌瘤对妊娠并发症的影响》，内容摘要：近年来，随着女性生育年龄的推迟、超声技术的发展及辅助生殖技术的应用，子宫肌瘤在妊娠期的检出率呈上升趋势。据统计，子宫肌瘤在妊娠期的发生率约为1.６％～10.７％。虽然大部分子宫肌瘤患者能够安全度过妊娠期，但子宫肌瘤仍与1０％～2８％的不良产科并发症有关。子宫肌瘤可能会引起流产、腹痛、胎位异常、产后出血、剖宫产、早产、低出生体重儿等。目前子宫肌瘤对产科并发症的影响尚有争议，且其具体机制尚不清楚。敬请期待～文献出处：中华实用妇科与产科杂志2015年12月编辑：周余
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