鼻窦球囊扩张术ryujin plus怎么区分预扩还是后扩鼻窦球囊扩张术

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-03-31 09:08 标签： 球囊扩张导管
关键词：2009介入并发症特刊&&&& 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中发生主动脉夹层是较罕见并发症，尽管其发生率仅为0.02％～0.15％，但约40％主动脉夹层可迅速向升主动脉延展，有报道其住院死亡率高达20％。PCI术中主动脉夹层多由冠状动脉近端夹层沿内膜下腔隙逆向延展至主动脉所致，称之为主动脉-冠状动脉夹层（Aortocoronary dissection）。Dunning等根据主动脉受累范围将主动脉-冠状动脉夹层分为三种类型，Ⅰ型：夹层局限在Valsalva 窦内；Ⅱ型：夹层延伸至升主动脉但长度＜40Ⅲ型：夹层延伸至升主动脉，长度超过40mm，预后最差。本文报道一例CTO PCI术中主动脉-冠状动脉夹层患者，探讨该并发症防治策略。&1　病例报告&&& 女患，76岁，因“阵发性心前区疼痛1个月”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)史20余年，缺血性脑卒中病史5年伴偏瘫。心电图示：V2-V5导联T波低平。冠脉造影显示：LAD近端弥漫严重狭窄，中段可见自发夹层，LCX开口85％狭窄，RCA近端完全闭塞（图1、2、3）。由于多年COPD病史，肺脏功能差，需长期氧疗，属冠状动脉旁路移植术（CABG）高风险患者。我们决定先对RCA先行PCI。将Amplatz-L1指引导管送至RCA开口，在Finecross微导管协助下将Miracle 6导引导丝送至RCA远端血管真腔，交换Runthrough导丝，依次送入Ryujin 1.25mm×15mm和Saphire 2.0mm×20mm球囊预扩张后，造影见RCA开口处夹层蔓延至主动脉根部（图4）。鉴于患者生命体征尚平稳，且RCA病变已充分预扩张，立即由RCA远端至近端置入两枚Partener 2.5mm×36mm（14atm）和一枚Partener 3.0mm×36mm支架（14atm）。此时见主动脉根部造影剂滞留更加明显并延展（图5），患者出现胸痛症状。于RCA开口处立即置入Partener 3.0mm×18mm支架16atm释放（图6），观察30分钟，复查造影未见主动脉根部造影剂滞留面积扩大（图7）。1月后复查造影，RCA血流通畅，主动脉根部血肿消失（图8）。经股动脉途径将7Fr JL4.0指引导管送至左主干开口，2根Runthrough 指引导丝分别送至LAD 和 LCX 远端。Sapphire 2.0mm×20mm 球囊于LAD病变部位处（8～10atm）预扩张,于LAD 中段置入Excel 2.75mm×36mm支架（14atm）。对LCX开口病变及LAD开口病变采用“V”支架治疗策略，分别送入Excel 3.0mm×28mm 和Excel 3.0mm×14mm支架于 LAD、LCX开口处，先扩张LAD内支架（16atm），再扩张LCX内支架（16atm），然后两支架内球囊同时扩张（10 atm）。此时造影见LCX内支架膨胀不良，采用Kongou 3.5mm×10mm 球囊送至LCX 近端支架内（20 atm）行后扩张，Avita 3.25mm×10mm 球囊送至LAD近端支架内（18 atm）后扩张，最后两球囊行对吻扩张（12 atm），完成PCI(Figure 9，10)。&2　讨论&&& PCI术中发生主动脉-冠状动脉夹层通常是由于冠状动脉近端内膜撕裂，血肿沿中膜逆向延展所致。主动脉中层结构退变能够促进血肿延展，常见于老年人、严重动脉粥样硬化或高血压患者。Goldstein等报道8例主动脉-冠状动脉夹层患者中有2例经组织学检测证实存在主动脉中层囊性坏死。年轻患者PCI术中出现主动脉-冠状动脉夹层并发症者多同时合并马凡氏综合症或先天性主动脉瓣二叶、单叶畸形。Robinowitz等发现，AMI患者冠状动脉管壁内存在大量嗜酸粒细胞浸润，能够分泌水解酶和碱性蛋白等可造成血管中层结构破坏，促使主动脉-冠状动脉夹层发生和扩展。&&& Goldstein等分析28例发生主动脉-冠状动脉夹层并发症患者，发现29％（n＝8）是由指引导管损伤血管内膜所致；14％（n＝4）是由于导丝操作造成，多见于CTO病变PCI术中使用较硬导丝误入血管内膜下腔，形成内膜下假腔，加之用力推注对比剂造成夹层并发症；还有39％（n＝11）病例是在球囊扩张后出现。Dunning等发现，在指引导管所致PCI夹层并发症患者中，44％是使用Amplatz指引导管。本病例并发主动脉-冠状动脉夹层可能是Amplatz-L1指引导管在回撤预扩球囊过程中进一步深插，损伤RCA近端血管内膜，导致RCA开口处夹层，并逆向延伸至主动脉所致。&&& 上述引起主动脉-冠状动脉夹层并发症的危险因素中，有些是可以控制的，如指引导管的选择和操作技巧等，应慎重选择合适大小和形状的指引导管，避免头端过度紧密接触斑块，特别是选择强支撑指引导管时，要根据血管解剖和病变位置权衡利弊。初次推注造影剂时不宜过于用力，应确认指引导管与血管开口同轴。当推注造影剂有阻力时，宜调整指引导管位置。PCI术中，应避免病人用力深呼吸。Biel等报道由于患者过度深吸气导致导管头端反复碰撞血管壁，加之用力推注造影剂的压力，造成血管内膜撕裂出现夹层并发症一例患者。&&& 有文献报道的68例PCI术中患者(见表1)，其中87％（59例）发生在RCA，8例发生在LM，1例发生在大隐静脉桥血管PCI术中。研究发现在左冠状动脉开口周围和左冠窦与血管连接处有丰富的螺旋形平滑肌细胞和大量Ⅰ型胶原纤维，而右冠状动脉血管中膜结构较薄弱，因此RCA较LCA更易发生主动脉-冠状动脉夹层并发症 。&&& 表1&PCI相关血管治& 疗（例）&&& 药物/支架/外科 死& 亡（例）&&& 药物/支架/外科RCA&&& （例）LMCA&&& （例）大隐静脉桥血管&&& （例）夹层局限＜40mm&&& （38例）352&&&& 011/27/00/0/0夹层延展＞40mm&&& &&（30例）246&&&& 14/14/122/0/3总例数&&& （68例）598&&&& 115/41/122/0/3对于PCI术中主动脉-冠状动脉夹层并发症的治疗策略选择仍有争议，多数学者主张应首先考虑置入支架封闭夹层入口，阻断夹层通路，避免夹层继续向主动脉延展，减少外科手术机会。也有学者认为如果主动脉-冠状动脉夹层局限在Valsalva 窦内，远端血管灌注良好，病人血流动力学稳定，也可采用保守措施，包括应用β-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂和硝酸酯类药物等控制血压和心率，可应用经食道超声心动图、CT或MRI等非侵入性检查手段追踪病情，部分主动脉-冠状动脉夹层可自行消退。&&& 有学者提出，在冠状动脉内夹层入口处置入支架适用于Ⅰ、Ⅱ型主动脉-冠状动脉夹层，而对于延伸至升主动脉，长度超过40mm的Ⅲ型夹层应考虑外科手术治疗。但从表 1 病例回顾分析中发现68例主动脉-冠状动脉夹层患者中有41例接受支架治疗，无一例死亡。30例Ⅲ型夹层患者中，14例可通过置入支架成功封闭夹层入口。Makoto等新近报道一例右冠状动脉PCI术中发生主动脉-冠状动脉夹层延展至左Valsalva 窦造成RCA和LCA同时闭塞，患者出现心源性休克，立即于RCA和LCX开口置入支架，患者冠状动脉血流回复，7天后CT扫描未见夹层进展。Patel TM等和Wykrzykowska JJ等也报道两例LCA夹层延展至升主动脉超过80mm的患者，经左主干置入支架仍得到成功救治。Carstensen等主张，一旦出现主动脉-冠状动脉夹层并发症应立即于冠状动脉开口夹层处置入支架，防止夹层扩展，如果采取观望（Wait and see）态度，可能丧失最佳治疗时机，增加外科手术机会和死亡风险。&&& 现有研究仍未确定何种支架更适用于主动脉-冠状动脉夹层并发症，理论上闭环设计支架可能更有效，但多数病例报道使用的是开环设计支架。我们认为如果夹层入口在冠状动脉开口以远，可选择普通药物洗脱支架；如果夹层入口恰好在冠状动脉开口处或破口较大且开口处无大的分支血管，可选择覆膜支架，确保完全覆盖夹层入口。2003年Akram等首次报道应用覆膜支架成功治疗一例RCA开口处夹层延展至升主动脉患者。本病例没有应用覆膜支架，是因为该患者冠状动脉夹层破口距开口尚有一段距离，且在RCA开口处有较大的窦房结动脉发出，使用覆膜支架可能封闭窦房结动脉，引起严重并发症。对于该并发症患者支架置入术后抗血小板药物应用，Bae和Jeffrey等认为，如果夹层局限并且置入支架后无血流继续进入假腔，可继续应用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物。本例病人术后继续接受阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物治疗。&&& 支架置入后仍需进一步评价主动脉夹层是否继续延伸，可以在导管室内行经食管超声心动图检查（TEE）确认无血流继续进入假腔，并定期复查TEE、CT或MRI。如果发现夹层扩展，尤其是夹层涉及大分支血管、出现急性主动脉瓣反流或主动脉的任何分支出现缺血表现、病人血流动力学不稳定，应行急诊外科治疗。&&& 发生主动脉-冠状动脉夹层行急诊外科手术风险较大，特别是在AMI病人和已接受充分抗栓治疗的紧急情况下，同时完成CABG和主动脉根部或升主动脉置换风险极高。即使采取升主动脉保守治疗策略的CABG术，也难免因需夹持主动脉壁造成损伤使手术难度增加，死亡率很高。表 1 病例回顾分析中发现，68例患者中12例夹层延展患者接受外科治疗，其中3例死亡且均为AMI患者。Carstensen等认为只有在支架封闭夹层失败或是在慢性闭塞病变PCI术中出现主动脉-冠状动脉夹层并发症时，才首选外科手术，可以同时完成主动脉夹层修补和闭塞病变的血运重建。&&& 总之，主动脉-冠状动脉夹层虽然是PCI术中少见并发症，但可造成临床严重预后不良，应提高警惕，预先分析其危险因素，做到谨慎操作、充分预防，一旦发生应迅速识别并及时采取相应处理措施，避免夹层迅速扩展危及生命。&&& &&&&&&&&&&&&&&&&& &图 1&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & 图 2&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图 3&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图 4&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &图5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &图6&& &&&&&&&&&&& 图& &7&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图 8&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&& 图 9&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&& 图 10
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