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《金匮要略》痹症病因病机及治法探讨
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《金匮要略》痹症病因病机及治法探讨
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张永杰&海南省中医院党委书记、主任中医师、硕士生导师、广州...
&副院长&&中西医结合主任医师，硕士生...
针灸主任医师&&副院长
1995年毕业于北京中医药大学，从事针...
副院长，主任医师，教授，学科带头人。海南省医学会骨科专业委员会秘书，《中国修复重建外科》编委，...
&&主任医师、硕士生导师，1985&年...
主任中医师,教授,全国老中医药专家学术经验优秀继承人，海南省有突出贡献优秀医学专家，海南省“5...
主任中医师、广州中医药大学兼职教授&,&骨科主任&,&...
儿科主任医师&,&广州中医药大学及海南医学院兼职教授&,长期从事儿科临...
主任中医师、教授&,&第三批全国老中医药专家。广...
&&主任中医师&,&第三批全国老中医药专家&...
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消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)的中医诊疗方案（2013版）
日期： 08:27:51
一、中西医病名
消渴病痹症为消渴日久,或耗伤气阴,或阴损及阳,在此基础上,变生痰瘀,痹阻脉络,临床以以麻、痛、凉、痿为特点的一种常见病。西医认为糖尿病周围神经病变（DPN）为糖尿病慢性高血糖状态及其所致各种病理生理改变而导致的神经系统损伤，可累及全身神经系统任何部分.临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力或萎缩、腱反射减弱或消失等。
（一）、中医诊断标准：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）
1、病史：有消渴病，或消渴久治不愈病史。&
2、主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和和萎缩等。
&&& 3、主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。
&&& 4、辅助检查：物理学检查、神经电生理检查异常改变，QST和NCS中至少两项异常。
5、排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。
（二）西医诊断标准：参照2007年中华医学会《中国2型糖尿病防治指南》
&&& 1、明确的糖尿病病史。
&&& 2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
&&& 3、临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。
&&& 4、以下5项检查如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变；温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；震动觉异常；踝反射消失，神经传导速度有2项或2项以上减慢。
&&& 排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
三、中医综合治疗
（一）中医辨证论治
1、气虚血瘀证
症状：肢体麻木，如有蚁行，肢未时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。
治法：补气活血、化瘀通痹。
方药：补阳还五汤加减。生黄芪30g、当归尾15g、赤芍10g、川芎10g、地龙30g、桃仁10g、红花10g。
2、阴虚血瘀证
症状：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚；五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。
治法：滋阴活血、柔筋缓急。
方药：芍药甘草汤合四物汤加味。生白芍12g、生甘草4g、干地黄10g、当归10g、川芎10g、川木瓜6g、怀牛膝15g、炒枳壳10g等。
3、气阴两虚兼瘀毒内阻证
症状：四肢倦怠，酸软无力，少气懒言，纳呆，口干，夜尿多或正常，或恶寒怕冷，四肢远端麻木疼痛，以夜晚明显，四肢发凉或灼热感，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。
治法：解毒排毒，益气养阴。
方药：养筋解毒汤加减。金银花30g、黄芪20g、当归30、玄参30g、五味子12g、葛根20g、玉竹20g、丹参30g、荔枝仁30g、甘草10g
4、寒凝血瘀证
症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒言，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
治法：温经散寒、通络止痛。
方药：当归四逆汤加减。 当归12g、赤芍10g、桂枝10g、细辛3g、通草10g、干姜10g、制乳香10g、制没药10g、甘草4g等。
5、痰瘀阻络证
症状：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。
治法：化痰活血，宣痹通络。
方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。
6、肝肾亏虚证
症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。
治法：滋补肝肾、填髓充肉。
方药：壮骨丸。龟板10g、黄柏10g、知母10g、熟地黄12g、白芍10g、锁阳10g、牛膝15g、当归12g等
（二）、静脉给药治疗：临床上在严格控制血糖的同时配合应用。
根据病症的不同时期给予可选用丹红注射液、灯盏花素注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、盐酸川芎嗪注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液、苦碟子注射液等。
（三）、内科基础治疗：
1、参照《中国2型糖尿病指南》（2007年）的血糖控制方案。
2、营养神经、改善麻木症状：予维生素B族、甲钴胺、腺苷钴胺、依帕司他治疗。
3、缓解疼痛：可选用常规止痛药治疗。
（四）、熏洗（蒸）法
&& 适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。
禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。
不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。
应对措施：（1）控制水温、熏洗时间；（2）停止使用；（3）烫伤或水疱者可参考外科常规处理；（4）皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；（5）对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
熏洗药方：外洗方加减：透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日1-2次，每次100g，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40度，浸泡20-30分钟，14日为一疗程。
可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。
（五）针灸疗法
&适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。
&禁忌症：空腹血糖》10mmol/l，局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。
&不良反应：晕针甚者晕厥。
&应对措施：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交 ；手法：施捻转之平补平泄法。每日一次，14日为1疗程。
阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泄法。每日1次，14日为1疗程。
阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泄，出针后加灸。每日1次,14次为1疗程。
痰淤阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三阴交、丰隆、解溪、太冲；手法：施捻转平补平泄，出针后加灸。每日1次，14次为1个
肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。
（2）耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2-3穴。手法：中强刺激，留针15-30分钟，每日1次，14日为一个疗程。
（3）电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3-4寸；从风市斜向中渎穴，进针3-4寸；从风市斜向伏兔穴进针3-4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15-20分钟，每日1次，14次为1疗程。
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法诊疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平仪、智能通络治疗仪等。
（六）其他疗法：离子导入治疗
适应证：适用于各种证型，对气虚血瘀证、寒凝血瘀证疗效尤为显著。
禁忌证：对离子导入液过敏者。
不良反应：灼伤、过敏。
应对措施：灼伤者可参考外科常规处理；过敏者给予抗过敏治疗，并停止使用。
离子导入液：川乌、草乌各、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元胡、红花、水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。
（七）推拿疗法
适应证：适用于各种证型。
禁忌证：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。
上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20-30分钟，每日1-2次，14次为1疗程。
下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，揉搓腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20-30分钟，每日1-2次，14次为1疗程。
（八）护理
（1）心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心里症状。
（2）密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。
(3)加强足部护理
& ①足部检查：每天观察双足1-2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。
②促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。
③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。
④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。
⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。
五、本科中医特色治疗方法：
1.1中药熏洗1号
药物组成：生大黄30g&&&& 金银花30g&&& 苏木30g&&&&&&
两面针40g&&&& 乳& 香20g&&& 没 药20g
桃& 仁20&&&&& 红& 花20&&&& 薄荷30g
&&&&& 用&&&&& 法：上药水煮外洗,每日两次,每次20分钟
&&&&& 适 应& 症：糖尿病周围神经炎气阴两虚,瘀热内阻;痛风性关节炎急性发作。
1.2 中药熏洗2号
&&&&&& 药物组成：透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白 芍、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子。
&&&&&& 用法：每日1-2次,温度40度,浸泡20分钟,14日为1疗程.
主治：阳虚兼瘀血阻络型糖尿病
2、隔物灸：
2.1气虚血瘀证：选穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交
2.2阴虚血瘀证：选穴：肝俞、肾俞、合谷、足三里、三阴交
2.3气阴两虚兼瘀毒内阻：选穴：气海、合谷、足三里、太溪、三阴交、血海
2.4阳虚寒凝证：选穴：外关、曲池、肾穴、三阴交、命门、肾俞
2.5痰淤阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三阴交、丰隆。
2.6肝肾亏虚证：选穴：肝俞、肾俞、脾俞、足三里、三阴交
以上取穴每日一至二次，15天一个疗程。慎防烫伤。
3、四肢空气压力治疗仪治疗四肢麻木，每天一次，十天一疗程，治疗2-3疗程。
4、桂蜡外敷双涌泉穴：每天一至二次，十天一疗程，治疗2-3疗程。
5、拔罐疗法：功效：调和阴阳，疏通经络
取穴同隔物灸法
以上取穴每日一至二次，15天一个疗程。慎防烫伤。
六、中医难点分析
&糖尿病周围神经病变的基本病因是糖尿病所致高血糖，即“高糖毒性”导致四指末梢神经营养障碍，微血管循环差，所致患者麻木、疼痛，尽管中西药对糖尿病周围神经均有相应的治疗，但部分患者麻木、疼痛改善并不明显，故我科认为糖尿病周围神经病变治疗的难点是“麻木，疼痛”症状改善。
七、解决难点问题的思路和措施：
1、针对糖尿病周围神经病变“麻木，疼痛”症状，在积极控制血糖的基础上，我们针对该病的发病机理为四肢末梢的神经营养障碍，微血管病变导致局部循环差，我科开展了在中医辨证论治的前提下，给予中药局部熏洗按摩，针对不同证型给予中药熏洗1、2、3、4号方，达到促进局部血液循环，营养神经，从而改善临床症状。
2、在配合中药熏洗系列方的基础上，对于部分患者“麻木、疼痛”改善不明显的患者，我科开展空气压力波治疗仪治疗消渴病痹证临床观察，该仪器亦是通过均匀的给予局部压力以促进局部血液循环，营养神经，从而达到改善症状的目的。
3、2013年，针对消渴病痹证“麻木、疼痛”的症状，我科开展了桂蜡外敷疗法，即以肉桂粉均匀撒在一定温度蜡块上，外敷双侧涌泉穴，以肉桂引火归元，通过肾经之涌泉穴达到温肾活血改善循环，营养神经的目的
八、疗效评价
1、证候判定标准
临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，症状积分减少≧90%。
显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，症状积分减少≧70%。
有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，症状积分减少≧30%。
无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚至加重，症状积分减少不足30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%。
2、症状判定标准
（1）单项症状疗效评价标准
显著：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≧70%。
好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≧30%。
无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。
（2）中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算：
疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）/疗前积分]*100%。。
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≧90%。
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≧70%。
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≧30%。
无效：临床症状、体征无明显改善，甚至加重，积分减少不足30%。
（二）评价方法
1、临床症状积分
临床症状积分表（表1）。
&&&&&&&&&&&&&&&&&& 表1 临床症状积分表
偶尔疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内
经常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内
持续疼痛，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解
偶尔发凉，近衣被即可缓解
经常发凉，近衣被30-60分钟可缓解
持续发凉，近衣被60分钟以上不能缓解
行走无力，上2层楼即感下肢发软
行走无力，上1层楼即感下肢发软
行走无力，平地步行即感下肢发软
肢体感觉迟钝，10g尼龙绳试验阴性
肢体感觉迟钝，10g尼龙绳试验阳性
肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉
偶尔麻木，每日2次以下，每次10分钟以内
经常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内
持续麻木，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解
行走无力，平地步行即感下肢发软
肌肉轻度萎缩
肌肉轻度萎缩
日常活动中偶有
介于两者之间
稍有活动就感气短无力
日常活动中偶有
介于两者之间
稍有活动就有
偶有(每周1-2次)
经常（每周2次以上）
反复（每天都有发作）
稍有，不影响活动
较明显，活动减少
症状明显，不欲活动
介于两者之间
需加衣覆盖，比常人穿衣多
稍有，不影响活动
较明显，活动减少
症状明显，不欲活动
偶感（每周1-2次）
经常（每周2次以上）
反复（每天都有发作）→ 痹症是怎么回事，什么症状
痹症是怎么回事，什么症状
健康咨询描述：
痹症是怎么回事，什么症状
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黄花补血草爱心医生
&&&&&&您好，这个情况考虑是感受风湿寒邪导致的，可吃些祛风除痹的中药
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下载APP，免费快速问医生　　是泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病症。&痹&即闭阻不通也。通常多指风、寒、湿三种邪气，侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛，肿大和重着等一类疾患。《素问.痹论》即曰：「风、寒、湿三气杂至，合而为也。」在临床上主要可分&风痹&，&寒痹&，&湿痹&和&热痹&四种。在内经等古籍中，按病变部位又可分为&筋痹&，&骨痹&，&脉痹&，&皮痹&，&热痹&，&肌痹&，&心痹&，&肝痹&，&脾痹&，&肺痹&，&肾痹&，&挛痹&，&阴痹&，&远痹&，&血痹&，&胸痹&，&肠痹&，&胞痹&，&食痹&，&五脏痹&等。详见各条。
　　痹，即痹阻不通。痹症(Bi syndrome)是指人体机表、经络因感受风、寒、湿、热等引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病症。临床上有渐进性或反复发作性的特点。主要病机是气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养所致。
　　古代痹证的概念比较广泛，包括内脏痹和肢体痹，本节主要讨论肢体的痹证，包括西医学的()、、骨性、等。
　　本病与外感风寒湿热之邪和人体正气不足有关。风寒湿等邪气，在人体卫气虚弱时容易侵入人体而致病。汗出当风、坐卧湿地、涉水冒雨等，均可使风寒湿等邪气侵入机体经络，留于关节，导致经脉气血闭阻不同，不通则痛,正如《素问&痹论》所说：&风寒湿三气杂至，合而为痹。&根据感受邪气的相对轻重，常分为行痹(风痹)、痛痹(寒痹)、着痹(湿痹)。若素体阳盛或阴虚火旺，复感风寒湿邪，邪从热化或感受热邪，留注关节，则为热痹。总之，风寒湿热之邪侵入机体，痹阻关节肌肉筋络，导致气血闭阻不通，产生本病。
　　痹证发病原因：
　　即正气不足。所谓&正气&是指人体的抗病、防御、调节、康复能力，这些能力又无不以人的精、气、血、津液等物质及脏腑经络之功能为基础。因此，正气不足，就是人体精、气、血、津液等物不足及脏腑组织等功能低下、失调的概括，由于正气不足是痹症发生的内在因素，所以又说内因正虚。引起正虚的原因不外下述三个方面：
　　1.禀赋不足
　　禀赋是痹症发生不可忽视的重要因素，现在研究也证实，类风湿关节炎的发病与遗传因素有关。
　　2.劳役过度
　　首先，劳力过度致正虚进而可致痹症。
　　其次，劳神过度及房劳过度同样有损正气而致痹症。
　　其三，不仅过劳易伤正气，过逸同样有所遗害。因为生命在于运动，若长期不运动、不锻炼，容易使气血运行迟缓脾胃功能减弱而出现呼气气短，言语无力纳呆食少，倦怠乏力等症状。
　　3.大病、久病、或产后
　　正虚作为引发痹症的主要因素之一，其成因不外上述3个方面，另外饮食失调、外伤亦可以引起正虚，上述诸多因素又往往相互影响，一虚俱虚，不可绝然分开。
　　1.季节气候异常
　　季节气候异常是指季节气候发生异常变化，如&六气&发生太过或者不及，或者非其事儿有其气，春天当温而寒，冬天当寒反热;或气候变化过于急聚，暴寒暴暖，超过了一定的限度，超越了人体的适应和调节能力，此时&六气&即成&六淫&而致弊。从临床上来看，类风湿关节炎[3]患者往往遇寒冷、潮湿、的气候而发病。且往往因气候变化而加重或者缓解，均说明四季气候变化异常是类风湿关节炎的重要外因。
　　2.居外环境欠佳
　　其人居住在高寒、潮湿地区、或长期在高温、水中、潮湿、寒冷、野外的环境中生活工作而易患痹证。
　　3.起居调摄不慎
　　导致邪侵依法痹证的第三个原因是起居不慎。既日常生活不注意防护。如睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，病后及劳后居处檐下、电风扇下，汗出入水中，冒雨涉水等。
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