第12版:西药中药
往期回顾 &
葱白生姜水送服九味羌活丸（基本药物解读）
天津中医药大学中药学院
田栓磊博士
　　九味羌活丸（颗粒）是我国金元时期著名的医家张元素治疗风寒感冒的经典处方，由羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草等九味药物组成，原方名为九味羌活汤。经改变剂型后为九味羌活丸或九味羌活颗粒，为临床常用的治疗风寒感冒的特效中成药。　　九味羌活丸（颗粒）具有解表、散寒、除湿的功效，非常适合用于风寒感冒，即病人除了有鼻塞、喷嚏、咳嗽、头痛等一般症状外，还有发热较轻或不发热、非常怕冷、无汗、全身酸痛、流清涕、吐稀薄白色痰、口不渴或渴喜热饮、苔薄白等特点，通常要穿很多衣服或盖大被子才觉得舒服点。这时候就非常适合应用九味羌活丸（颗粒）。除了治疗风寒感冒之外，九味羌活丸（颗粒）还常用于风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等属外感风寒湿邪的。　　服用时需要注意的是：本药为辛温燥烈之剂，故感冒表现为发热重、怕冷较轻，头痛目胀，或口干欲饮、咳嗽、咯痰黄稠、舌苔薄白微黄、脉数的风热表证不适合使用；平时常常感觉到手脚心发热，口干口渴、舌红少苔的阴虚内热者也不宜使用；另外在服用本药期间应忌烟、酒及辛辣、生冷、油腻食物，饮食宜清淡，不宜在服药期间同时服用滋补性中药；用连须葱白30克、生姜9克，加水500毫升，水开后煎煮5分钟，然后用汤送服本药，效果会更好。葱白能宣通上下阳气，可发散风寒、发汗解表，故主要用于感冒轻症，或配合其他解表药作为辅助药，以助发汗。生姜具有散风寒、暖肠胃、止呕吐等功效，多用治感冒轻症，也可用作预防感冒药物。两者煎汤一般用于送服治疗风寒感冒的中成药。▲副主任医师
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《方剂学》讲座
方剂学 16讲 九味羌活汤(2) 香苏散(转载)
九味羌活汤上一节课谈到九味羌活汤的证候分析，证候的特点和方义分析。我们谈到九味羌活汤的一个意义，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想，这张方我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部份清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药，当然也能清内热，它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药，容易引邪入里，所以两个有一个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样要相配，既有分工合作，又相互制约。配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这个分经论治在九味羌活汤的服法中间明确提出来了，也最早的，直接提出来，要用这个方，视其经络前后左右之不同，这不是头身酸楚疼痛吗，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要从其多少大小轻重之不一，增损用之。那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现。但是从这两个配伍特点，可以反应出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，这一类还是一种相比这个分经来说，这个还是泛指的，这个就具体化，用药当中在止痛方面，根据部位不同，讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。剂型选择九味羌活汤的服法，和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期，也是从某些方面的进步。所以他要求，急汗热服，以羹粥投之，若缓汗温服，而不用汤投之也。就是说，外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭，热开水，所以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方，你可以用调解它的服法来控制功效的发挥。那就用温一点。不要热服，而是温服。吃了以后呢，不用汤投之也，不用吃稀饭喝开水帮助出汗。这根据病情的不同。&剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂。这就是剂型不同，功效主治可以不同。这也是在这个方边里的所出的，这个看作原著，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。因为过去剂型选择这个问题没有在教材里提出，我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重的有区别，所以反应了一种不同剂型，对于主证，主病主证功效的一种影响。&那对于引经问题，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的引经，前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子.那些例子当中多数在这个方里就已经出现，就已经把它固定了.太阳经羌活，阳明经白芷，少阳经黄芩，太阴经苍朮，少阴经细辛，厥阴经川芎。而防风，“风药之卒徒，走十二经” 。这是在宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区，这个认识，后世一般都比较遵从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点，是学习这个方里面的一个重点。因为它有划时代的意义。辨证的要点这个方在运用当中辨证的要点，恶寒发热，头痛无汗，这个是外感风寒的最基本表现，加上肢体酸楚疼痛，才反映出外感风寒挟湿，外感风寒挟湿这一段，是个基本依据，口苦微渴，是原方用于外感风寒夹湿，兼有内热的一个基本表现。口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。所以完整用这个方应该说是有这样一个辨证要点使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然分析是生地、黄芩，主要针对兼有内热，没有内热也能用，量减少，它起到佐治药的作用，这也是一般现在运用当中的共识。使用注意当然这个方比较温燥，阴虚内热，风热表证不能用。这个是因为整方以温燥为主。随证加减它不是风寒挟湿吗？也可以用于痹证，又兼内热，那围绕这几个方面的轻重，灵活用药。所以这加减的项目，都围绕它的辨证要点，病机的几个方面展开。既然风寒挟湿，挟湿轻的那当然像苍朮这些太燥的，苍朮细辛这些发散药，适当减少。如果治痹证，痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下，四肢，独活、灵仙、姜黄这些选用，增加去风寒湿，或者活血，总的来讲，除痹止痛，蠲痹止痛，如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有实邪阻滞气机，湿这个病邪，它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿。水湿都有这种特点，所以说，又见内湿的情况下，表现出胸闷，实邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳这些都是行气药，气行则湿化。像厚朴这些带有芳香可以化湿的，如果兼里热，这有重和不重两个情况。里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，可以制约温燥。里热如果重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减法，所以这随证加减，我一直为了强调围绕这个病机的几个方面，程度这些来展开的。羌防剂与麻桂剂的比较怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用？这是两个时代，产生于两个不同的时代。因为开始过去教方剂学，讨论方剂时候也考虑过这一问题，同学也要问，麻桂剂、羌防剂，这个区别。为什么有些医生擅长麻桂剂，荆防派，也有些号称经方派的老师，习惯开头第一个药总是不外开桂枝，姜桂附这些，很喜欢用。他有这方面一个体会经验，但是同学们在医院实习的时候发现，绝大多数老师羌防又用得多。在这两个运用当中究竟有什么差别？&当然我们从一般这个象麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤、或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。就此而已吗？为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用，不挺好吗？为什么逐渐到宋以后，羌防剂也出来了。而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代，看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中，很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面。和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲，又相当于春秋战国时期的百家争鸣。这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景。&这里也反映一点，就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点，应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我，汉朝什么气候？也没想到那个方面。虽然念书，念到风气，汉初风气尚厚，风寒比较重，所以像仲景用《论》，因为寒很突出。可能跟这有一定关系。但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证或直接证据来说明这一问题呢？不容易。开始引我来解决这个问题的，我觉得不是学医的，是病人。所以我觉得这个跟病人学很重要。所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂、羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂，用得很多。但有的又是光是麻桂剂为主。这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了。那怎么回事？那些高级知识分子，有些他听听很感兴趣，当时有两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，对我帮助很大，气象学院一个老师听了回去，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述。而且有流行病。这个性质应该说是偏寒的，很冷。但由这个启发，就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据。后来地质学院的老师给我提供了，从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千年当中的不同时代，判断它气候特点，因为他们由于搞地质，搞气像研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象，他们说汉朝当兵打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的。所以汉朝建立了，推翻秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的。他的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。还有呢，就从《杂病论》来讲，提到十居其七，提到汉初的风气伤后，这些证据都在说明这地方寒冷。&再后来呢，地质学院的老师说，从植物来看那个时代都是很冷的，通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的。开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域，不是现在的黄土高原。那个时候你看，山西出人参，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面波，那时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来。它都有些基础的。所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖，湿润了，从世界医学史，那个当时我没有看到，直到前年看到了，他们告诉我，不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的十居其七，你从张仲景《论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，对吧？医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子。有谈到了这场灾难性的流行病。而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国，跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国，那时候罗马它的一个发达程度，不亚于我们。罗马城和周围地区，达到两百万人口以上，这我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤，说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前头说的这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方。由西方传到印度，由印度传到中国。这是西方医学史里写的过程。从现代考证，属于这个鼠疫、、。这些那个长的历史时期内都有。这个里边也谈到，那本书叫“细菌与人类的战争”。我们国内没有翻译，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失，也就是说人口大量减少，跑了。那个地方流行病来了，就跑掉，散了。很长时间，经济一蹶不振。从上面记载，东汉时期，当时达到五千万人口，东汉那个之前，从秦王朝结束到西汉开始，出现一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝，和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻的赋税，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了西汉偏后期一点，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本。他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了。&后来到东汉，进入这场流行病的中国人口，从五千万，降到两千万。去掉百分之六十。但是政权还保持着，这个国外人家研究这场流行病，给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国。而且整个地方都荒芜了。政治中心后来就转移了。中国由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间，大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辩证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个，非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中，一直到明代恢复到七千万，这个过程现在就找到这类的根据了。但是随着这个时代的过去，到唐代的时候，气候变了。东汉，后面这个三国演义结束，公元265年。到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年。到了盛唐，那就五百多年了。所以大致的气候，四五百年的变化。有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候，这个象隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候，孙思邈他都说南人秘仲景方不传。他都很少看到仲景方。说明说明有一段时间用得较少。后来《千金翼方》这些，才补充很多出来了。到达了宋开始，社会经济这些发展了。当然在唐到宋又有一段时间。公元900多年开始，又过了三百年左右，人口，经济各方面发展。虽然经常南北对峙。北宋杨家将，南宋岳飞传，这些都反映了这个社会的一些不安定。但整体的来说，医学发展比较快。而当时整个的从唐以后的气候变化，决定了临床用方，对风寒这类要考虑到夹湿的问题。寒呢，相对轻一点。这就促使了羌防剂的发展。逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程。平面的看待这种医学史。什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。为什么出现这个，而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血，包括葛根芩连汤、白头翁汤，都是这个治法较单一的。到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就，“活血则便脓自愈，调气则后重自除”。调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题，确实是个很大进步，当然这个并不能反映了。你可以否定白头翁汤，作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢，治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步。组合起来，临床疗效就大大提高了。所以不能够用经方派，时方派，各自也就抱残守缺了。只考虑自己，互相攻击。历来经方派、时方派形成一种对垒。以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好，但他又是派呀，不好数典忘祖。怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中。弄得两面不讨好，两面不承认他。&陶华《六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中，出现的各种学派、学说。所以现在来说，我认为这种羌防剂、麻桂剂，各自有自己很适应的证候，适应的证候用法。你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大优势，实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合，形成了很多规范的东西，后世也用得很多。后世有些说我是派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《论》里面，《金匮要略》里面，大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看。这个问题各有各的适应，各有各的贡献。肯定哪个方面并不等于否定哪个方面。因为现代的时代，容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。现代哲学强调这个分呀，一分为二，过去强调合二为一，就东方哲学。西方哲学一分为二是主要的。东方哲学合二为一主要的。应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼。科学上的东西不能够非此即彼。整个人类时代不断的从综合时代向分析时代，向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了。我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命，在这种场合里是一瞬间。&所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代，各方面因素的背景。这个自己的一些看法，供参考。&下面呢一个二类方，香苏散是二类方。我们比较简要的提一下。&香苏散总的来说，它是一种理气解表的一个基础方。它仍然是外感风寒。从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒。所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现。恶寒发热，头痛无汗。外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围。首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，以它可以作为参照，作为参照比较的学习。我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛，多个气滞嘛。气郁不舒，气机阻滞。它可以有些病人体质基础本来就有气滞的，有这个基础，再感受风寒，由气滞，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主。当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食。它反映出来，主要是从原书主治里反映的，主要是涉及到脾胃系统。从用药来看，也结合到香附可以结合到肝。因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。&从舌象来讲，它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞。而没有强调气化当中其它不良产物的积累。薄白，脉浮。这是对于香苏散的主证的病机分析。&香苏散的功用，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中。和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里这样的君药。两个作用，既能散风寒，又能理气。所以它是理气解表。过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。&苏叶这味药是比较全面的，能走气分，能走血分。不同用量的话还有不同的作用。用量偏大发散为主。苏叶中等用量，一般用到比如6到9克，用它有理气，疏散，疏理气机，理气。小剂量，一般我有时候使用4到6克，很少。很多治内伤病方子里头如果配这个呢，它能够解郁，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个，苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点。在它自身用量当中偏大一点。用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和。所以这是一个比较好的发散药。&用香附呢，香附是理气药，行气开郁。它当然可以疏肝行气，可以配合之后，象陈皮和它结合呢可以作用于中焦。整体上香附常用于行气开郁。用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布。既有气滞有时候考虑到化湿。祛湿来讲也要看部位。这个袪湿的治法很复杂，要考虑到三焦，后来发展到温病学派的治湿温病这些。治湿，提法上很多。有的说“治湿不利小便，非其治也”。有的很强调芳化。有的强调肺为水之上源，开宣肺气。有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点。上焦开宣。中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿。分别针对寒湿或者湿热。中焦还有芳化，芳香化湿。我们这里讲陈皮这类，它带有芳香化湿特点。中焦要芳化苦燥。苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗。有的时候需要什么开宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消。不外乎这些治法。&这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举。用甘草作为使药，又兼佐药了。因为它有补气和中作用，同时调和药性。因为行气太过容易耗气。它有益气和中作用。&整个方很简单，四味药，用药又很平和。它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方，一种基础。我们把它当作二类方。主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合。又体现了要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化。反过来，除湿药往往除湿祛痰药，又要和行气药相结合。&在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意的。香附、苏叶的配伍。我们这里引了李时珍的一段话，我们用香附更多用于这个理气，或者行气活血，或者妇科方面，或者气滞疼痛这个方面。说它呢香附的作用范围很广。李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤。外面达皮肤，也就是说作用范围很广。说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里特点呢，香附对于解表药有促进作用，所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧。你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒。前人有这种总结就是香附配了，能够协同增强这种发散力量。所以这个方里这两味相配的意义，前人总结过，实践当中这类方也在应用。我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的，配伍关系里，技巧上的一些意义。&在辩证要点方面，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点。用这个基础方，然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。随证加减里面当然就有几种可能性。既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办？气滞重了，光香附这也不够了。而气滞就要造成湿阻。湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子。当然也不是说你偏要这类呢是常用的，象一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒，选择的加味药尽可能平和。所以象生姜、葱白、荆芥这类，发散风寒就够了。除非它风寒很重，那还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷。痞闷来说是一种气滞还较轻。痞闷，胀满，甚至于疼痛，这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药。行气药，厚朴、柴胡、大腹皮。它也适合用不同部位，大腹皮往往走下。柴胡半表半里，两侧。厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞。从部位上行气当中兼有的作用上，有一定区别，这个中药学研究这个范围。湿浊重的，那就结合苦燥芳化，气滞湿阻逐渐造成的。藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，就要宣降肺气，止咳化痰，结合配合，那都是在这种风寒兼气郁以后，继发可能出现的情况。&这举一些例子作为随证加减的一些特点，我们今天解表剂从风寒外感的，用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表，外感风寒表实证的经方表实证的，表虚证的麻黄汤，桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选象风寒方非常多，风寒夹湿这个方，作为这一章，这里的辛温解表这一节，选一些代表性的，历史上有些代表性的基础方，常用方，代表方作为例子。不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举，实际上，这些掌握了以后再去看其它的后世方，就容易分析了。&
副主任医师
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第十二讲《方剂学》剂型更换的功效变化及影响；第五章：剂型，传统汤散丸剂的特点，煎法、服法（内外服法）
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《中医方剂学》讲座（82讲） 成都中医药大学 邓中甲
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药品服务许可证(京)-经营-[转载]九味羌活汤释义【草根一生】
&九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，发汗祛湿可见功。&&&
&&&九味羌活汤是一张有代表性的，划时代的方剂。很重要的。典型性意义：
以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。张元素为代表这个时代开始，这个时代包括宋、金，这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来。
形成了治外感风寒里面的，羌防剂为主流的一个治法。经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派，这是它的第一个意义。以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。
它体现了分经论治理论。从方的角度，体现分经论治理论。它是个最典型的代表方。而分经论治的理论，就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使。张元素提出来的。而这个方又是他制定的。此方出处是王好古的《此事难知》，此方最早用在哪个书里，还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生。王好古注清楚，这是张元素方。里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。
主证病机分析
外感风寒湿邪，内又蕴热证。
主证病机和典型的外感风寒表实证有两个不同。麻黄汤的典型意义－伤寒正局最标准的风寒表实证。学到其他风寒表实证，就可以用麻黄汤证作为参照，比较。这样来掌握。利用这种典型意义。
&&&&既然这说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒，性质上仍然是表实，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的。由于风寒引起了寒性收引凝滞，营阴郁滞布通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是挟湿的。那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了。它是挟湿的。所以他这种疼痛，带有酸楚疼痛的特点。酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿重的特点。可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是挟湿的特点。所以从这个病机的主证方面，
病机主要方面，它是一种风寒挟湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别。
主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有点像麻黄汤证配套的大青龙汤，大青龙汤证里有蕴热，外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表，仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病。这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向。所以从麻黄汤到大青龙汤，这里呢，外感风热湿，也有发热，内热。当然九味羌活汤运用当中有内热、没内热都可以用。调整药味、药量就可以了。原方主治，是外来风寒湿邪，内有郁热的。内有热，反映在口苦微渴，我们说过口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志。正常人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。这个还是一种兼证。主要证候还是外感风寒湿邪为主。这是一种兼证，它不是属
于这种用和法的寒热并用，表里同治。不是这个。仍然有绝对为主要矛盾的一个方面。
从舌像、脉像来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较。从脉浮来说，一样的。从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白或微黄是动态的，反映了内热的程度。因为纯表证一般不影响整体气化的，舌质舌苔不变。都说苔是薄白的，舌淡红。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重。所以苔白或微黄是动态地反映一种你入里的一个程度。
外感风寒表实证
恶寒发热，无汗，头痛项强。
风寒挟湿证
肢体酸楚疼痛
脉浮，苔白或微黄
从主指证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，就是说整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。
发汗祛湿，兼清里热。(要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这里用发汗祛湿来归纳它，谈到发汗，针对风寒才用发汗，发散风寒，或发汗解表，这是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根，包括石膏的透热都是解肌。桂枝有解肌发表，发汗在这里是发散风寒的意思。通过出汗发散风寒。祛湿的意思，这个风寒是挟湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。
发散风寒湿邪，止痛
风中润剂，祛风除湿，散寒止痛
发汗祛湿，善祛太阴寒湿
祛风散寒，宣痹止痛
防诸辛温燥烈之品伤津
&羌活为君，从汉唐，到宋金时代，羌活用得越来越多。《神农本草经》羌活、独活不分的。它主要名字叫独活。异名羌活。从羌活的用法来讲，唐开始用了，宋多了，后来走向羌防剂的时代，那羌活很多了，很多方了。所以用它发散风寒湿止痛，作为君药，羌活临床常用，很好的一味药，不是说张仲景用药，把什么中药全都用过了，都认识到了。那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及。同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认羌防剂的出现。所以羌活，它的发散和麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪。能够散风寒，能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类，要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个九味羌活汤里用药的一个跟麻桂剂不同的特长。针对它还可以兼顾湿邪，止痛较突出。
&臣药防风、苍术，防风是风中之润剂，它归经可以归肺经，用于表证。肝经、脾经，是用
它散肝疏脾，这种方法，过去用得还少，认为防风从归经，肺经，可以归肝经、脾经，有的说得很
宽，这个风药走十二经，又把它叫风药之卒徒，疗效又挺好，副作用小。风药多燥，防风是
风中之润剂，又不燥，所内证外证它都可以用。对肝它可以散肝，脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿。又能疏脾，实际上是湿困脾土这种提法，舒展，燥湿，内外之
湿兼顾。在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛。祛风除湿，散寒止痛，和苍术相配，苍术也是表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作
用。发汗除湿，同时它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强。苍术是比较燥的，这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪
作用。增强止痛作用，针对主病主证。
佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是说你风寒之
邪阻滞了，不通则痛，引起的气血痹阻疼痛，这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散，这三味结合除了散寒之外，有行气活血止痛，川芎可以活血行气，也体现一种治风先治血。治风、调血相结合。
佐药第二组，生地和黄芩，生地善长于清泄里热，还有生津润燥，防止羌活、苍术、白芷；细辛、川芎温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点。毕竟风药容易性燥，其性多燥，生地既能够清里热，又能防止温燥，生津止
渴，针对兼证。在没有内热情况下，生地黄芩用来制约辛温燥类的药。防止过于温燥。黄芩清热，三黄中间它善长于清上焦之热，或者肝胆之热。所谓上焦这个病位概念，也包括在表里之
间，入里的初期，最浅，里之表。所以小柴胡汤会把它看作清半里之热，内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩，较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩。所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦，这样生地黄芩相配。
使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性。避免过于辛温燥烈也容易伤津。保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热。所以说它调和诸药。
&&&&九味羌活汤是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂。又有分经论治这个思想，这张方的配伍特点，它既用升散药为主，又结合部份清热药，这张元素说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很声势太过，清热药得到升散药，当然能清内热，它这种苦寒，因为过多用内_的苦寒药容易引邪入里，所以两个有一个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样要相配，既有分工合作，又相互制约。
&&&&配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这个分经论治在九味羌活汤的服法中间明确提出来了，要用这个方，视其经络前后左右之不同，这不是头身酸楚疼痛吗，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要，从其多少大小轻重之不一，增损用之。
服法和剂型选择
&急汗热服，以羹粥投之，若缓汗温服，而不用汤投之。剂型来讲，外感风寒湿邪表证为主，宜用汤剂，治内伤，杂病像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。《此事难知》里提出来的用法，剂型选择。这个方既可以用于外感，又可以用于痹证。
&引经问题，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的引经，太阳经羌活，阳明经白芷，少阳经黄芩，太阴经苍术，少阴经细辛，厥阴经川芎。而防风,“风药之卒徒,走十二经”所以这个配伍特点，是学习这个方里面的一个重点。因为它有划时代的意义。
辨证的要点
&恶寒发热，头痛无汗，这个是外感风寒的最基本表现，加上肢体酸楚疼痛，才反映出外感风寒挟湿，外感风寒挟湿这一段，是个基本依据，口苦微渴，是原方用于外感风寒夹湿，兼有内热的一个基本表现。口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。生地、黄芩，主要针对兼有内热，没有内热也能用，量减少，它起到佐治药的作用。
这个方比较温燥，阴虚内热，风热表证不能用。这个是因为整个方以温燥为主。
&用于痹证，又兼内热，那围绕这几个方面的轻重，灵活用药。加减都围绕它的辨证要点，病机的几个方面展开。
&#9312;既然风寒挟湿，挟湿轻，当然像苍术太燥，苍术细辛发散，适当减少。
&#9313;痹证疼痛剧烈的，根据不同部位，上下，四肢，独活、灵仙、姜黄这一类可以选用增加，去风寒湿，或者活血，总的来讲，蠲痹止痛，
&#9314;外有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内有实邪阻滞气机，湿这个病邪，它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点，所以说，又见内湿的情况下，表现出胸闷，实邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类，由于敛湿可以减少或不用，加一些行气药，像厚朴(芳香化湿)、枳壳(行气药)，气行则湿化。
&#9315;如兼里热，只有重和不重两种情况，里热不明显的，可减量用一点，可以制约温燥，里热如果重，加石膏、知母，是通常的一个里热还在气分的加减法。
1．本方为主治四时感冒风寒湿邪，表实无汗而兼有里热证的常用方剂。以恶寒发热，头痛无汗，肢体痠楚疼痛，
口苦微渴为证治要点。方中虽有生地、黄芩之寒，但总属辛温燥烈之剂，故风热表证及阴虚内热者不宜使用。
2．常用于治疗感冒、急性肌炎、风湿性关节炎、偏头痛等病，属外感风寒湿邪，兼有里热证候者。
《医方考》：“触冒四时不正之气
而成时气病，憎寒壮热，头疼身痛口渴，人人相似者，此方主之。谓春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有
其气，是以一岁之中，长幼之病多相似也。药之为性，辛者得天地之金气，于人为义，故能匡正而黜邪。羌防苍辛芎芷，皆辛物也，分经而主治，邪在太阳者治以羌
活，邪在阳明者治以白芷，邪在少阳者治以黄芩，邪在太阴者治以苍术，邪在少阴治以细辛，邪在厥阴者治以川芎，而防风者又诸药之卒徒也。用生地所以祛血中之热，而甘草又所以和诸药而除气之中热也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。用之以治四时瘟疠，诚为稳
当，但于阴虚、气弱之人，在所禁尔。
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