&&&&&&& 褚彩霞（济宁市市中区人民医院　山东　济宁　２７２０００）
　　【中图分类号】Ｒ４７３．６　　　　【文献标识码】Ｂ　　　　【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１　　留置胃管临床上应用广泛，常用于营养支持和胃肠减压。营养支持为昏迷病人或不能经口进食病人提供营养，热量及胃内给药，对防止营养不良，维护和保护重要脏器功能，增强机体抗病能力，促进机体早日康复起到重要作用。长期鼻饲患者由于各种原因，会有许多并发症的发生，误吸返流就是最严重并发症之一。误吸一旦发生往往会增加患者的住院费用及住院天数，对患者及其家庭造成极大的社会、经济损失。因此，了解鼻饲返流误吸的发生原因，及时采取护理措施是十分必要的。１资料与方法１．１一般资料　选取２０１２年９月至２０１４年９月我科收治的各科昏迷患者及不能经口进食患者８０例进行临床分析，选取的所有患者均采取鼻饲管支持肠内营养。其中，男性患者５３例，女性患者２７例，患者年龄最小的为２２岁，最大的为９３岁，平均年龄为５７．５岁。其中，有３８例患者为重度颅脑损伤，有３１例患者为脑卒中，有７例患者为呼吸衰竭，其余４例患者为其他疾病；２５例患者行气管切开。本文选取的患者鼻饲管留置时间最短的为ｌ０天，最长的为２５６天，平均留置时间１３３．０天１．２方法　患者在进入ＩＣＵ２４～４８ｈ内，生命体征没有出现明显变化，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。要根据患者的实际病情，给予适合的肠内营养液，每日给予患者的营养液剂量最少的为５０ＯｍＬ，最多为２００ＯｍＬ，胃内营养液输入采用专用可调节输液器及肠内营养泵进行操作，在１２－２０小时内将患者每日需要摄人的营养液总量分次注入或匀速泵入，避免输入速度太快、营养液温度过低刺激患者。２结果本组患者中，出现明显鼻饲返流的患者有１５例，出现可疑返流的患者有７例，返流率为２７．９％；发生误吸的患者有７例，误吸率为８．７５％，其中，误吸患者中，发生急性呼吸衰竭的患者有１例，误吸性肺炎６例，发生率７．５％。从本组统计的８Ｏ例患者来看，患者的卧床体位、置人胃管粗细、插入深度、胃潴留、腹胀、机械通气等均有可能导致患者返流误吸的发生，咳嗽、呕吐增加误吸可能性。３讨论３．１分析导致发生返流误吸的原因３．１．１鼻饲管的影响因素　由于留置胃管后，病人原有的消化道生理环境被破坏。一方面，异物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加。另一方面，胃管的留置使食管相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽管而误吸入肺［１］。胃管的直径粗细很重要，鼻饲管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张作用越大，发生误吸的可能性越大，导致鼻饲患者发生返流的一个重要原因是胃管置人深度。病人进行鼻饲时常规插管４５～５５ｃｍ，而硅胶管最末侧孔距尖端的长度，一般为５５～７０ｃｍ，常规插入４５～５５ｃｍ的长度，通过解剖学证实管端侧孔不能完全进入胃内，第２、３侧孔在食管下段，如果胃管按照常规置人深度为５０ｃｍ，那么胃管的２个侧孔就会位于患者贲门上的食管内，一旦将流质食物注入胃管，就会很容易导致鼻饲液返流，使患者出现误吸。置人胃管没有牢固固定，如给病人更换体位，病人烦躁时就会导致胃管脱落，易造成胃内容物返流误吸。３．１．２鼻饲体位因素　患者的卧床体位也会对患者鼻饲返流误吸产生影响，鼻饲过程中，如果给予患者后仰卧位或者平卧位，这时患者的胃部、食管位于同一水平线上，影响患者吞咽，病人不能吞咽唾液与分泌物，也无法清洁返流物，则胃部－食管返流的发生率上升。
本组研究２２例中，有３例患者为神经外科昏迷合并腰椎、骨盆骨折，因此，临床治疗中，必须保证患者的体位为平卧位，所以，这３例患者均发生明显的返流。３．１．３胃潴留、由于机体应激影响　患者出现胃肠道灌注急剧下降，胃黏膜水肿、缺氧，致使胃肠蠕动功能减弱，延缓胃肠道排空速度，最终导致患者发生胃潴留；神经外科昏迷患者存在机械通气及烦躁，需要给予患者间断镇静，而肌松剂及镇静剂的使用会造成患者的胃肠道蠕动减慢，发生腹胀、胃潴留，增加返流机会。本文研究中，发生返流的１５例患者中，有１２例患者是由于长期使用镇静剂导致返流的；另外，还有部分患者是因为肠内营养支持不耐受，速度快、营养液温度过低，影响患者胃肠道渗透压，导致肠腔内渗入过多的水分，从而引发胃潴留或者腹胀，使返流误吸发生率升高。３．１．４机械通气　使用机械通气更易引起腹胀、肝淤血、消化道出血等消化系统并发症，患者胃肠蠕动功能减弱，胃排空延迟易导致发生误吸；气管导管的不耐管引起的咳嗽、呕吐，易引起食物返流，增加误吸的可能性；气管切开患者由于气管套管的压迫和长期留置胃管的刺激，病人的环括约肌受到不同程度的损伤和功能障碍，易发生食物返流误吸、吸入性肺炎的危险。３．２鼻饲返流误吸的护理对策３．２．１鼻饲体位护理措施　患者正确体位是预防误吸的关键。鼻饲时应取半坐卧位，如果患者的病情允许，鼻饲时可抬高床头３０－４５度，鼻饲后３０ｍｉｎ内不可翻身。鼻饲前吸痰，鼻饲后１小时内尽量不吸痰，以防止因咳嗽反射、体位改变及其他因素造成返流引起误吸；半坐卧位是借助于在重力作用下，使患者胃肠道的排空速度加快，从而能够降低返流误吸率。３．２．２鼻饲管护理措施　应该使用内径小、柔韧性好的细腔鼻饲管，管径越粗，越容易返流；同时还要检查胃管插入的深度，插入的深度通常为４５－５５ｃｍ，但个人认为应该根据不同身高的患者灵活的调整插入胃管的深度，本人临床实际工作中应用：在常规插管４５～５５ｃｍ基础上深插７－１０ｃｍ，使胃管前端在胃体部或幽门处，可有效的减少鼻饲返流。另外，妥善固定鼻饲管，预防移位或脱出，烦燥的病人应适当约束；胃造口管及空肠造口敷料应定时更换；同时，保持导管通畅，预防阻塞。每次喂养前要确定喂养管位置，输注过程中，每４～６ｈ用２５～５０ｍｌ无菌水冲洗１次，输注完毕后，亦应冲洗导管，鼻肠管２－４ｈ冲洗。如出现管路不通，应查找原因，并注入温水冲洗，确定阻塞，需要及时更换喂养管的，操作过程中严格遵守无菌原则。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛。３．２．３鼻饲方式护理措施　护理人员要掌握各种喂养管的理化性质，开始管饲前，全面评估患者营养、生命体征、检查液体和电解质平衡等情况；决定注入途径，方式与速度，要确定管饲的营养配方，时间，次数和数量，确定需要的设备，选择合适的体位，掌握胃肠营养开始时间，准确记录出入量，调节营养液输注的速度。先以５０ｍｌ／ｈ的速度开始，如果病人耐受性良好，则可以２５ｍｌ／ｈ的速度递增，开始输注时，每４－６ｈ检查胃残留量，，如果残留量&２００ｍｌ，可维持原速度，如果残留量&１００ｍｌ增加输注速度２０ｍｌ／ｈ，如果残留量&２００ｍｌ，应暂时停止输注或降低输注速度。胃渚留可增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。
　　如果患者胃潴留严重，应暂停鼻饲喂养，可以给予患者使用促进胃动力药物，如莫沙必利或者胃复安等，促进胃排空。３．２．４气管切开患者鼻饲的护理　首先，做好气道的管理。鼻饲前套管气囊应充满气体，彻底吸痰，取合适体位，翻身、扣背尽量安排在鼻饲前。鼻饲期间要仔细观察痰液量与性质的变化，如确定是胃内容物返流引起痰液增加，应停止鼻饲；鼻饲后１小时内尽量不吸痰，鼻饲期间如需要吸痰，应停止鼻饲，吸痰时尽量减少对患者的刺激，防止因咳嗽反射造成食物返流。以免加重肺部感染；鼻饲后２小时气囊放气，气囊放气前应吸净呼吸道分泌物，减少误吸，减低肺部感染。
　　鼻饲返流误吸是临床护理中的一个棘手问题，发生往往会增加患者的住院费用及住院天数，对患者及其家庭造成极大的社会、经济损失。因此，总结鼻饲返流误吸的发生原因，在临床护理中针对这些原因给予相应的护理，是能够有效降低返流误吸率，减少发生并发症，提高患者的生存质量。
　　参考文献［１］吴春亚．ＩＣＵ患者鼻饲误吸的原因分析及护理对策［Ｊ］．黑龙江医药学， ２００９，１２（６）：６．
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好大夫在线电话咨询服务病人在什么状态下用鼻饲？_百度知道
病人在什么状态下用鼻饲？
病纪行自走路摇摇晃晃每吃东西少几乎吃两非消瘦医院直打吊针输液理盐水葡萄糖直没使用鼻饲呢
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希望应用鼻饲跟医沟通般情况能经口进食或者昏迷病用鼻饲比较普遍鼻饲营养能颗粒渣能肠胃刺激足所您家说能自尽能吃进点食物更且插着鼻饲管确实非难受随能愿意忍受自行管拔掉至于输液输纯理盐水或者糖水用盐水糖水作溶剂面溶解些每必需剂量电解质制剂营养药物
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鼻饲要鼻腔擦根管胃面且灌进都比较稀米糊、高级营养液、汁类比较痛苦通昏迷病、极度营养良才用
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